Pancreatites Flashcards by João Santana

Quando está indicada a necrosectomia?

Necrose sintomática (febre, anorexia, SIRS)

2. Necrose infectada (TC sugestiva ou cultura)

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Principal causa de pancreatite aguda

Litíase biliar

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Sinais semiológico que podem se manifestar na pancreatite aguda

Cullen
Grey-Turner
Fox (equimose base do pênis)

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Principais sintomas da pancreatite aguda

Dor abdominal (superior, irradiação para dorso) + náuseas + vômitos

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Escotomas e perda súbita da visão em paciente com pancreatite aguda

Retionopatia de Purtscher

*Pancreatite Putscher

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Diagnóstico de pancreatite aguda

Pelo menos 2 de:

Clínica compatível
Elevação de enzimas
Exame de imagem

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Enzima pancreática mais sensível e específica para pancreatite aguda

Lipase (demora mais para normalizar: 7-8 dias)

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Alterações laboratoriais comuns na pancreatite aguda

Leucocitose > 30.000 (inflamação sistêmica)
PCR
Hiperglicemia
Hipocalcemia (saponificação pela gordura peripancreática)
TGP > 150 U/L

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Valores de normalidade da amilase e lipase e de quanto é seu incremento na pancreatite aguda

Lipase: < 140
Amilase: < 160
Na pancreatite: estão 3x o normal

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Melhor exame de imagem para avaliar complicações da pancreatite aguda

TC de abdome COM CONTRASTE

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Característica das áreas de necrose na TC da pancreatite aguda

Não há captação do contraste

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Indicações para TC na pancreatite aguda e melhor momento para realizá-la

Diagnóstico duvidoso
Critérios de gravidade (distensão, febre, leucocitose)
Piora clínica

Quando pedir >72h do início do quadro (momento em que as complicações estarão melhor visíveis) ou imediatamente se gravidade

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Exame de imagem SEMPRE indicado na pancreatite aguda e porquê

USG de abdome: avaliar presença de litíase biliar

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Exame empregado para a procura de microlitíase biliar

USG endoscópico

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Critérios de Ranson e quantos presentes indicam gravidade

Importante ( Idade >55)
Lembrar (leuco > 16mil)
TOtalmente (TGO >250)
Grande (Glicemia >200)
Lista (LDH>350)
-- 48h:
Para (Po2<60)
Evitar (excesso de base  6l)
Homes (Ht reduzido em mais de 10%)
Ur (Ureia elevação >10)
Ca (Cálcio<8)

*Grave: 3 ou mais

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Comprometimento pulmonar na pancreatite aguda

Derrame pleural esquerdo

Atelectasia

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Gravidade no escora APACHE II

8 ou mais pontos

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Medidas terapêuticas iniciais na pancreatite aguda

Hidratação + analgesia + dieta zero

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Causas de pancreatite aguda (12)

Litíase biliar 
Álcool 
Drogas (sulfonamidas, valproato, tetraciclinas)
CPRE
Trauma de grande impacto 
Obstrução não litiásica (ex pancreas divisum)
Hipertriglicediremia 
Hipercalcemia 
Autoimune
Genética 
Envenenamento por escorpião
Idiopática (microlitíase? disfunção do esfíncter de oddi?)

Comportamento da amilase

Elevação: 2-12h

Mantém-se alta por 3-5 dias

Única condição em que está indicada cirurgia na pancreatite aguda

Necrose infectada ou necrose sintomática (febre, anorexia, SIRS)

Terceiro hormônio das ilhotas pancreáticas

Somatostatina

Uso de morfina na pancreatite aguda: permitido ou contraindicado? Por quê?

Permitido. Há relato de que pode aumentar o tônus do Oddi, mas não há impacto direto na evolução do doença (conforme o Sabiston)
Opiode de escolha: meperidina , fentanil

Modalidades de necrosectomia, qual é o padrão ouro e qual a mais utilizada

Endoscópica (melhor para encapsulada) - mais utilizada
Percutânea via TC (serve como “ponte” para a cirurgia)
Cirúrgica aberta ou vídeo ( padrão ouro, porém elevada mortalidade)

Quando deve ser idealmente realizada a necrosectomia cirúrgica e por quê?

3 a 4 semanas após início do quadro, quando o pâncreas já está mais estruturado (facilita a ressecção)

Complicação mais temível do pseudocisto pancreático

Hemorragia e pseudoaneurisma: cisto invade parede de artéria adjacente, que sangra para o seu interior, podendo ocasionar HDA, ascite hemorrágica e choque

Critérios para abordagem terapêutica dos pseudocistos

- Sem complicações ou expansão: aguardar 6 semanas (maioria regride) - Com expansão / sintomas / complicação: intervir

Cirurgia de escolha para os pseudocistos

Drenagem interna: cistogastrostomia ou cistoduodenostomia ou cistojejunostomias

Quando não está indicada a colecistectomia VLC na mesma internação em que foi manejada a pancreatite?

Nos casos de pancreatite aguda grave

Conduta na coleção líquida aguda

Acompanhar e repetir TC em algumas semanas | *difere da lógica do pseudocisto (>4 semanas)!!!

A partir de que momento a PCR passa a apresentar maior valor prognóstico

2o dia

Comportamento da lipase

Eleva-se entre 2-12h (junto com a amilase) | Permanece alta por 7-10 dias (mais do que a amilase)

Germes implicados na infecção da pancreatite aguda e ATB de escolha

G- e anaeróbios; carbapenêmicos

Classificação de gravidade da pancreatite pela TC

``` Baltazar: A- pancreas normal B- pancreas auementado C-inflamação peripancreatica D- única coleção líquida E- duas ou mais coleções ```

Objetivo da intervenção cirúrgica na pancreatite crônica

- Alívio da dor (ocasionada pelo aumento da pressão intersticial secundária a obstrução dos ductos) - Tratar complicações (pseudocisto) - Fazer diagnóstico diferencial com CA

Paciente candidato a cirurgia na pancreatite crônica: o que não se deve esquecer?

CPRE antes

Técnica cirúrgica indicada na pancreatite crônica com doença de grande ducto (>7mm)

Puestow-Parrington -Rochelle (pancreatojejunostomia latero-lateral)

Técnica cirúrgica indicada na pancreatite crônica quando não há comprometimento de grandes ductos

Whipple modificada = pancreatoduedenotomia com preservação do piloro Pancreatectomia subtotal distal

Principal fator de risco implicado na pancreatite crônica

Etilismo

3 tipos de pancreatite crônica e etiologias

1. Calcificante crônica - etilismo 2. Obstrutiva crônica - adenocarcinoma intraductal 3. Inflmatória crônica - autoimunes (raro)

Tríade clássica da pancreatite crônica

Esteatorreia (insuf. pancreática exócrina) + DM (insuficiência endócrina) + calcificações * as duas primeiras são manifestações tardias da doença

Principal sintoma da pancreatite crônica, suas características e base fisiopatológica

Dor abdominal em epigástrio, que irradia pra dorso, intermitente, que aparece ou acentua após refeições e 2 a 3 dias após libação alcoólica

Causas de pancreatite crônica

``` Alcoólica Pancreatite tropical - crianças (desnutrição?) Crônica hereditária Autoimune Crônica idiopática ```

Teste de função pancreática mais específico e sensível para pancreatite crônica

Teste da secretina: estimula a secreção pancreática > coletada por cateter duodenal

Melhor exame de imagem para pancreatite crônica e alternativa quando este não detecta doença

TC helicoidal com contraste Se não detectou: USG endoscópica (preferível : não tem risco de induzir pancreatite aguda e permite realizar biópsia se suspeita de CA) ou CPRE

Tratamento clínico da pancreatite crônica (para todos os pacientes)

Cessar etilismo e tabagismo Fracionar refeições e reduzir ingestão de gorduras Suplementar enzimas pancreáticas + IBP Analgesia farmacológica escalonada