Pancreatites Flashcards
Quando está indicada a necrosectomia?
- Necrose sintomática (febre, anorexia, SIRS)
2. Necrose infectada (TC sugestiva ou cultura)
Principal causa de pancreatite aguda
Litíase biliar
Sinais semiológico que podem se manifestar na pancreatite aguda
Cullen
Grey-Turner
Fox (equimose base do pênis)
Principais sintomas da pancreatite aguda
Dor abdominal (superior, irradiação para dorso) + náuseas + vômitos
Escotomas e perda súbita da visão em paciente com pancreatite aguda
Retionopatia de Purtscher
*Pancreatite Putscher
Diagnóstico de pancreatite aguda
Pelo menos 2 de:
- Clínica compatível
- Elevação de enzimas
- Exame de imagem
Enzima pancreática mais sensível e específica para pancreatite aguda
Lipase (demora mais para normalizar: 7-8 dias)
Alterações laboratoriais comuns na pancreatite aguda
Leucocitose > 30.000 (inflamação sistêmica)
PCR
Hiperglicemia
Hipocalcemia (saponificação pela gordura peripancreática)
TGP > 150 U/L
Valores de normalidade da amilase e lipase e de quanto é seu incremento na pancreatite aguda
Lipase: < 140
Amilase: < 160
Na pancreatite: estão 3x o normal
Melhor exame de imagem para avaliar complicações da pancreatite aguda
TC de abdome COM CONTRASTE
Característica das áreas de necrose na TC da pancreatite aguda
Não há captação do contraste
Indicações para TC na pancreatite aguda e melhor momento para realizá-la
- Diagnóstico duvidoso
- Critérios de gravidade (distensão, febre, leucocitose)
- Piora clínica
Quando pedir >72h do início do quadro (momento em que as complicações estarão melhor visíveis) ou imediatamente se gravidade
Exame de imagem SEMPRE indicado na pancreatite aguda e porquê
USG de abdome: avaliar presença de litíase biliar
Exame empregado para a procura de microlitíase biliar
USG endoscópico
Critérios de Ranson e quantos presentes indicam gravidade
Importante ( Idade >55) Lembrar (leuco > 16mil) TOtalmente (TGO >250) Grande (Glicemia >200) Lista (LDH>350) -- 48h: Para (Po2<60) Evitar (excesso de base 6l) Homes (Ht reduzido em mais de 10%) Ur (Ureia elevação >10) Ca (Cálcio<8)
*Grave: 3 ou mais
Comprometimento pulmonar na pancreatite aguda
Derrame pleural esquerdo
Atelectasia
Gravidade no escora APACHE II
8 ou mais pontos
Medidas terapêuticas iniciais na pancreatite aguda
Hidratação + analgesia + dieta zero
Causas de pancreatite aguda (12)
Litíase biliar Álcool Drogas (sulfonamidas, valproato, tetraciclinas) CPRE Trauma de grande impacto Obstrução não litiásica (ex pancreas divisum) Hipertriglicediremia Hipercalcemia Autoimune Genética Envenenamento por escorpião Idiopática (microlitíase? disfunção do esfíncter de oddi?)
Comportamento da amilase
Elevação: 2-12h
Mantém-se alta por 3-5 dias
Única condição em que está indicada cirurgia na pancreatite aguda
Necrose infectada ou necrose sintomática (febre, anorexia, SIRS)
Terceiro hormônio das ilhotas pancreáticas
Somatostatina
Uso de morfina na pancreatite aguda: permitido ou contraindicado? Por quê?
Permitido. Há relato de que pode aumentar o tônus do Oddi, mas não há impacto direto na evolução do doença (conforme o Sabiston)
Opiode de escolha: meperidina , fentanil
Modalidades de necrosectomia, qual é o padrão ouro e qual a mais utilizada
- Endoscópica (melhor para encapsulada) - mais utilizada
- Percutânea via TC (serve como “ponte” para a cirurgia)
- Cirúrgica aberta ou vídeo ( padrão ouro, porém elevada mortalidade)
Quando deve ser idealmente realizada a necrosectomia cirúrgica e por quê?
3 a 4 semanas após início do quadro, quando o pâncreas já está mais estruturado (facilita a ressecção)
Complicação mais temível do pseudocisto pancreático
Hemorragia e pseudoaneurisma: cisto invade parede de artéria adjacente, que sangra para o seu interior, podendo ocasionar HDA, ascite hemorrágica e choque
Critérios para abordagem terapêutica dos pseudocistos
- Sem complicações ou expansão: aguardar 6 semanas (maioria regride)
- Com expansão / sintomas / complicação: intervir
Cirurgia de escolha para os pseudocistos
Drenagem interna: cistogastrostomia ou cistoduodenostomia ou cistojejunostomias
Quando não está indicada a colecistectomia VLC na mesma internação em que foi manejada a pancreatite?
Nos casos de pancreatite aguda grave
Conduta na coleção líquida aguda
Acompanhar e repetir TC em algumas semanas
*difere da lógica do pseudocisto (>4 semanas)!!!
A partir de que momento a PCR passa a apresentar maior valor prognóstico
2o dia
Comportamento da lipase
Eleva-se entre 2-12h (junto com a amilase)
Permanece alta por 7-10 dias (mais do que a amilase)
Germes implicados na infecção da pancreatite aguda e ATB de escolha
G- e anaeróbios; carbapenêmicos
Classificação de gravidade da pancreatite pela TC
Baltazar: A- pancreas normal B- pancreas auementado C-inflamação peripancreatica D- única coleção líquida E- duas ou mais coleções
Objetivo da intervenção cirúrgica na pancreatite crônica
- Alívio da dor (ocasionada pelo aumento da pressão intersticial secundária a obstrução dos ductos)
- Tratar complicações (pseudocisto)
- Fazer diagnóstico diferencial com CA
Paciente candidato a cirurgia na pancreatite crônica: o que não se deve esquecer?
CPRE antes
Técnica cirúrgica indicada na pancreatite crônica com doença de grande ducto (>7mm)
Puestow-Parrington -Rochelle (pancreatojejunostomia latero-lateral)
Técnica cirúrgica indicada na pancreatite crônica quando não há comprometimento de grandes ductos
Whipple modificada = pancreatoduedenotomia com preservação do piloro
Pancreatectomia subtotal distal
Principal fator de risco implicado na pancreatite crônica
Etilismo
3 tipos de pancreatite crônica e etiologias
- Calcificante crônica - etilismo
- Obstrutiva crônica - adenocarcinoma intraductal
- Inflmatória crônica - autoimunes (raro)
Tríade clássica da pancreatite crônica
Esteatorreia (insuf. pancreática exócrina) + DM (insuficiência endócrina) + calcificações
* as duas primeiras são manifestações tardias da doença
Principal sintoma da pancreatite crônica, suas características e base fisiopatológica
Dor abdominal em epigástrio, que irradia pra dorso, intermitente, que aparece ou acentua após refeições e 2 a 3 dias após libação alcoólica
Causas de pancreatite crônica
Alcoólica Pancreatite tropical - crianças (desnutrição?) Crônica hereditária Autoimune Crônica idiopática
Teste de função pancreática mais específico e sensível para pancreatite crônica
Teste da secretina: estimula a secreção pancreática > coletada por cateter duodenal
Melhor exame de imagem para pancreatite crônica e alternativa quando este não detecta doença
TC helicoidal com contraste
Se não detectou: USG endoscópica (preferível : não tem risco de induzir pancreatite aguda e permite realizar biópsia se suspeita de CA) ou CPRE
Tratamento clínico da pancreatite crônica (para todos os pacientes)
Cessar etilismo e tabagismo
Fracionar refeições e reduzir ingestão de gorduras
Suplementar enzimas pancreáticas + IBP
Analgesia farmacológica escalonada
