PANCREATITE AGUDA E CRONICA Flashcards
O QUE É PANCREATITE AGUDA ?
PROCESSO DE AUTODIGESTÃO ENZIMÁTICA DO PÂNCREAS;
-MECANISMOS DE ESTRESSE (ALCOOL,DROGA, LITIASE BILIAR…) FAZ COM QUE AS ENZIMAS PRODUZIDAS PELO PANCREAS SEJAM ATIVADA, AINDA NO PROPRIO PANCREAS, PROMOVENDO A AUTODIGESTÃO PANCREÁTICA;
->NÃO SE SABE AINDA O MECANISMO DESSE PROCESSO;
QUAL É A ETILOGIA ?
-PRINCIPAL CAUSA: LITIASE BILIAR (PEDRAS PEQUENAS, < 5 mm, CAPAZES DE OBSTRUIR A PAPILA DUODENAL, GERANDO O ESTRESSE LOCAL, ALTERANDO PH, PRESSÃO, ATIVANDO O MECANISMO DE AUTODIGESTÃO PANCREATICA);
-ALCOOL (SEGUNDA CAUSA MAIS COMUM);
-DROGAS, HIPERTRIGLICERIDEMIA (>500), INFECÇÕES …
OBS) A PANCREATITE AGUDA PODE OCORREM EM PACIENTES PÓS CPRE;
QUAL É A CLINICA DA PANCREATITE AGUDA ?
->CLINICA:
-DOR ABDOMINAL ALTA + IRRADIAÇÃO PARA O DORSO + VOMITOS; (DOR EPIGASTRICA/MESOGASTRICA QUE IRRADIA PARA O DORSO (DOR EM BARRA/FAIXA));
OBS) O PANCREAS É UM ORGÃO RETROPERITONEAL;
->PRESENÇA DE MANCHAS NO EXAME FISICO:
-SINAL DE CULLEN (HEMATOMA AO REDOR DO UMBIGO);
-SINAL DE GREY TURNER (HEMATOMAS PRESENTE NAS LATERAIS /FLANCO DO CORPO);
-SINAL DE FOX (HEMATOMAS NA BASE DO PENIS);
OBS) ESSES SINAIS REPRESENTAM HEMORRAGIA RETROPERITONEAL (QUALQUER OUTRA PATOLOGIA QUE GERE HEMORRAGIA RETROPERITONEL, APRESENTAM ESSES SINAI);
OBS) NÃO SÃO PATOGNOMÔNICO DE PANCREATITE;
QUAL É O HISTORICO DO PACIENTE COM PANCREATITE AGUDA ?
-MULHERES, OBESOS COM HISTORICO DE LITIASE BILIAR, INICIA COM DOR ABDOMINAL ALTA QUE DURA UM BOM TEMPO, IRRADIANDO PARA O DORSO E CAUSANDO VÔMITOS;
COMO É O DIAGNÓSTICO DA PANCREATITE AGUDA ?
->PRESEÇA DE 2 OU 3 DOS SEGUINTES CRITERIOS:
1) PRESENÇA DE CLINICA SUGESTIVA;
2) AUMENTO DE AMILASE/LIPASE (> 3x VALOR NORMAL);
-A LIPASE É MAIS PANCREATO ESPECIFICA QUE A AMILASE; ALÉM DISSO, A LIPASE PERMANECE ALTA NO SORO DO PACIENTE POR MAIS TEMPO QUE A AMILASE (SOBEM PRATICAMENTE JUNTAS E CAI PRIMEIRO);
-AMILASE E LIPASE NÃO SÃO ESPECÍFICAS DE PANCREATITE AGUDA E TAMBÉM NÃO TRADUZEM GRAVIDADE E PROGNÓSTICO;
3) IMAGEM SUGESTIVA;
-USG: PRIMEIRO A SE SOLICITADO PARA AVALIAÇÃO DA VESICULA DO PACIENTE E PROCURA DE LITIASE BILIAR; NÃO AVALIA BEM O PANCREAS;
-TC COM CONTRASTE: AVALIAÇÃO DO PANCREAS (AVALIAR PRESENÇA DE EDEMA E NECROSE); PODE SER SOLICITADO QUANDO > 48h, POIS O PROCESSO DE NECROSE E EDEMA DEMORAM PARA SE FORMAR;
OBS) EVENTUALMENTE, A TC PODE SER SOLICITADO DE MANEIRA IMEDIATA, QUANDO O PACIENTE É GRAVE, PIORA SIGNIFICATIVA DO QUADRO CLINICO, DUVIDA DO DIAGNÓSTICO;
COMO SABER A GRAVIDADE DA PANCREATITE AGUDA?
ESTADIAMENTO DA PANCREATITE (CONSENSO DE ATLANTA). DIVIDE A PANCREATITE EM 3 GRAUS:
->LEVE:
-MAIS COMUM;
-LEVE AUSENCIA DE FALENCIA ORGÂNICA E AUSENCIA DE COMPLICAÇÕES EM TC (APRESENTA APENAS AMILASE E LIPASE ALTERADOS; EXAMES DE FUNÇÃO RENAL PRESERVADOS, LACTEADO DESIDROGENASE NORMAL, PH SANGUINEO NORMAL. AUSENCIA DE NECROSE OU PSEUDOCISTO EM IMAGEM);
-EXAMES NORMAIS: GASOMETRIA, HEMATOCRITO, UREIA, CREATININA, LACTATO.
->MODERADAMENTE GRAVE
-PRESENÇA DE COMPLICAÇÕES LOCAIS E/OU FALÊNCIA ORGANICA TRANSITORIA (< 48h);
-PACIENTE QUE APRESENTOU MELHORA DO QUADRO GRAVE, APÓS INICIO DO TRATAMENTO (APRESENTOU MELHORA DA GASOMETRIA, DA FUNÇÃO RENAL…);
->GRAVE:
-APRESENTA FALÊNCIA ORGÂNICA PERSISTENTE (> 48h);
-PACIENTE NÃO APRESENTA MELHORA DO QUADRO APÓS INICIO DO TRATAMENTO;
OBS) A PANCREATITE PODE SE APRESENTAR EDEMATOSA OU NECROSANTE (PIOR QUADRO). PIOR AINDA SE FOR UMA NECROSE INFECTADA (MUITO GRAVE);
OBS) DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO DE PETROV, O PACIENTE GRAVE (FALENCIA ORGANICA PERSISTENTE) + NECROSE INFECTADA, É CHAMADO DE PACIENTE CRITICO;
-MORTALIDADE DESSES PACIENTE É DE 40%;
->PROTEÍNA C REATIVA ≥ 150 mg/dl (CONSIDERA-SE QUADRO GRAVE);
COMENTE SOBRE OS CRITÉRIOS DE RANSON
->Serve como preditor precoce de gravidade nas 48 horas iniciais de hospitalização; e após as 48h de hospitalização;
->10 CRITERIOS;
->CRITERIOS DA ADMISSÃO:
-LEUCOCITOSE > 16 - 18.000/mm3;
-ENZIMAS HEPÁTICAS (TGO/TGP) > 250 UI/L;
-GLICOSE > 200 - 220 mg/dl;
-AGE (IDADE) > 55 -70 ANOS;
-LDH > 350 - 400 UI/L;
OBS) (VALORES DE ALGUNS CRITEIRIOS MUDAM DE ACORDO COM A ETIOLOGIA NÃO LITIASE OU LITIASICA. A PANCREATITE ALCOOLICA É A MAIS GRAVE. COM ISSO UTILIZA-SE O MENOR VALOR DE REFERENCIA QUANTO MAIS GRAVE É);
->CRITÉRIOS 48h APÓS ADMISSÃO:
-FLUIDOS PERDIDOS > 6 - 4 LITROS (MEDE-SE PESANDO O PACIENTE);
-EXCESSO DE BASE MAIS NEGATIVO QUE -4/-5;
-CALCIO < 8 mg/dl (PANCREATITE FAZ PERDER CALCIO);
-HEMATÓCRITO REDUZIDO > 10% (PÓS HIDRATAÇÃO);
-OXIGÊNIO (PaO2) < 60 mmHg - NÃO AVALIADO NA LITIASICA;
-UREIA > 10 - 4 mg/dl;
->CRITÉRIOS DE RANSON ≥ 3 “LEGAL? FECHOU?” = PACIENTE GRAVE;
(TANTO PARA A ADMISSÃO QUANTO APOS 48 HORAS);
COMENTE SOBRE O TRATAMENTO DA PANCREATITE AGUDA
- INTERNAÇÃO ENFERMARIA (LEVE) OU UTI (GRAVE);
- DIETA ZERO OU SUPORTE NUTRICIONAL;
(A DIETA ZERO TEM O OBJETIVO DE FAZER O PANCREAS A NÃO PRODUZIR ENZIMAS PANCREATICAS, O QUE PRODUZ O DANO PANCREATICO. O MAIS RAPIDO QUE PUDER, LIBERAR DIETA. EM PACIENTES COM QUADRO DE PANCREATITE LEVE, SEM DOR, A DIETA PODE SER LIBERADA, MAS QUE SEJA COM BAIXO TEOR LIPIDICO. OUTRO PARAMETRO PARA LIBERAÇÃO DE DIETA É SE O PACIENTE APRESENTAR FOME, ISSO INDICA DIMINUIÇÃO DO PROCESSO INFLAMATÓRIO);
OBS) EM PACIENTES GRAVE, UTILIZAR SNG PARA ALIMENTAÇÃO, SE PACIENTE TIVER FOME;
3.HIDRATAÇÃO + CORREÇÃO ELETROLITICA
(PACIENTE COM PANCREATITE TENDE A PERDER LIQUIDO PARA O TERCEIRO ESPAÇO, DEVIDO AO QUADRO INFLAMATÓRIO).
4.ANALGESIA (OPIODE -TRAMAL/MORFINA) + ANTI-EMÉTICOS;
5.CPRE = EM CASOS DE COLANGITE OU ICTERÍCIA
(NA MAIORIA DAS VEZES, NAS PANCREATITES, POR SE TRATAR DE PEDRAS DA VESICULA PEQUENAS, A PEDRA NAO ESTA MAIS PRESENTE NA PAPILA, ISTO É, ELA JÁ FOI EXPULSA. LOGO, NÃO HÁ NECESSIDADE DE CPRE. REALIZA-SE O PROCEDIMENTO, CASO O PACIENTE APRESENTE ICTERICIA / COLANGITE, INDICANDO AINDA A OBSTRUÇÃO.)
6.ANTES DA ALTA = REALIZAR USG (CONFIRMA A LITIASE BILIAR) + COLECISTECTOMIA VIDEOPLAROSCÓPICA;
(FAZ A COLECISTECTOMIA PARA EVITAR OUTROS QUADROS DE PANCREATITE, QUE TENDEM A SER MAIS GRAVES);
COMENTE SOBRE AS COMPLICAÇÕES DA PANCREATITE AGUDA
COLEÇÃO SOLIDO MISTA:
->COMPLICAÇÕES AGUDAS ( < 4 SEMANAS);
#COLEÇÃO FLUIDA:
-ESTERIL: TC -> PRESENÇA DE EDEMA AO REDOR DO PANCREAS / COLEÇÃO COM ASPECTO MAIS HOMOGENEO
-INFECTADA: TC -> PRESENÇA DE EDEMA AO REDOR DO PANCREAS / COLEÇÃO COM ASPECTO MAIS HOMOGENEO, ASSOCIADO A BOLINHA PRETA AO REDOR “GÁS” INDICA INFECÇÃO BACTERIANA);
-NECROSE: TC -> INVASÃO DO PARENQUIMA PANCREÁTICO / NECROSE APRESENTA ASPECTO HETEROGENIO “CLARO E ESCURO” /
-NECROSE INFECTADA: TC -> INVASÃO DO PARENQUIMA PANCREÁTICO / NECROSE APRESENTA ASPECTO HETEROGENIO “CLARO E ESCURO”, ASSOCIADO A BOLINHA PRETA “GÁS”, INDICANDO INFECÇÃO BACTERIANA;
->COMPLICAÇÕES CRÔNICAS ( > 4 - 6 SEMANAS);
(APÓS 4 A 8 SEMANAS, ESSA COLEÇÃO “NECROSE/LIQUIDO” É MAIS ORGANIZADA, FORMADO UM PSEUDOCISTO “NÃO É CISTO POIS A PAREDE É DE DEBRIS INFLAMATORIO E NAO DE TECIDO”);
#COLEÇÃO FLUIDA:
-PSEUDOCISTO: TC -> COLEÇÃO FLUIDA COM A PRESENÇA DE CAPSULA
-PSEUDOCISTO INFECTADO: TC -> COLEÇÃO FLUIDA E HOMOGENEA COM A PRESENÇA DE CAPSULA AO REDOR, ASSOCIADO A GÁS;
-WALLED OFF NECROSIS “WON”: TC -> NECROSE EMPAREDADA (PRESENÇA DE CAPSULA), ASPECTO HETEROGENEO;
-WON INFECTADO: TC -> NECROSE EMPAREDADA (PRESENÇA DE CAPSULA), ASPECTO HETEROGENEO, ASSOCIADO A GÁS.
OBS) O QUADRO DE PSEUDOCISTO, NORMALEMNTE OCORRE JÁ NOS QUADROS DE PANCREATITE MAIS GRAVES;
COMENTE SOBRE O TRATAMENTO DE CADA COMPLICAÇÃO DA PANCREATITE AGUDA;
COLEÇÃO FLUIDA: ACOMPANHAMENTO, NORMLAMENTE MELHORA ESPONTÂNEA;
->A PRINCIIPIO NÃO TEM INTERVENÇÃO. SÓ É TRATADO, QUANDO A COMPLICAÇÃO DA PANCREATITE COMPLICA.
->TEORICAMENTE OCORRE ABORDAGEM QUANDO UMA COMPLICAÇÃO SE APRESENTA INFECTADA;
OBS) VIGIA-SE ESSE PACIENTE, QUANDO ELE APRESENTA FEBRE, LEUCOCITOSE, ANOREXIA ARRASTADA, PCR ELEVADA. NESSE CASO REALIZA-SE PUNÇAO DA COLEÇÃO PARA VERIFICAR INFECÇÃO;
OBS) VIGIA-SE ESSE PACIENTE, QUANDO ELE APRESENTA FEBRE, LEUCOCITOSE, ANOREXIA ARRASTADA, PCR ELEVADA. NESSE CASO REALIZA-SE PUNÇAO DA COLEÇÃO PARA VERIFICAR INFECÇÃO;
OBS) NÃO HÁ INDICAÇÃO DE ATB PROFILATICO EM PACIENTE COM PANCREATITE COM COMPLICAÇÃO (COELÇAO FLUIDA / NECROSE). REALIZA-SE APENAS SE FOR INFECTADO;
COMENTE SOBRE A PANCREATITE CRÔNICA
DIABETES: HIPOGLICEMIANTE ORAL OU INSULINOTERAPIA;
->PATOGENIA:
-APRESENTA CALCIFICAÇÃO;
-INFLAMAÇÃO CRÔNICA DO PANCREAS + FIBROSE / CALCIFICAÇÕES + INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA (PRINCIPALMENTE FUNÇÃO EXOCRINA DO QUE A ENDOCRINA);
->ETIOLOGIA:
-ALCOOL (80%) E FIBROSE CISTICA (CRIANÇAS);
OBS) LITIASE BILIAR NÃO CAUSA PANCREATITE CRONICA !!
->CLINICA:
-DOR ABDOMINAL (DOR EM EPIGASTRIO / MESOGASTRIO QUE IRRADIA PARA O DORSO) + ESTEATORREIA + DIABETES MELLITUS (O DIABETES APARECE QUANDO O PANCREAS ESTIVE > 97% DESTRUIDO);
-EMAGRECIMENTO SIGNIFICATIVO;
->DIAGNÓSTICO:
-CLINICA + IMAGEM COM CALCIFICAÇÕES (TOMOGRAFIA / USG ENDOCOPICO)+ TESTE DA SECRETINA (VERIFICA INSUFICIENCIA PANCREATICA PARTE EXÓCRINA) / GLICEMIA (VERIFICAR INSUFICIENCIA PANCREATICA PARTE ENDOCRINA);
->DIAGNÓSTICO DIFERENCIAIS:
-CANCER DE PANCREAS;
->TRATAMENTO:
-NÃO HÁ CURO, MAS O OBJETIVO É EVITAR PROGRESSÃO DA DOENÇA;
-FATOR CAUSAL: CESSAR ETILISMO / TABAGISMO (MESMO QUE O PACIENTE PARE DE BEBER, MAS CONTINUAR A FUMAR, MANTEM A PROGRESSÃO DA CALCIFICAÇÃO PANCREATICA);
-MELHORA DOS SINTOMAS: ESTEATORREIA (DEVIDO A INSUFICIENCIA EXOCRINA) E A DOR;
#ESTEATORREIS: FRACIONAR REFEIÇÕES (AJUDAR DIMUIR A DOR) + INIBIDOR BOMBA PROTON (EVITAR O MEIO MUITO ACIDO, A FIM DE POTENCIALIZAR A AÇÃO DAS ENZIMAS PANCREATICAS FORNECIDAS EXTERNAMENTE, VISTO QUE ELAS FUNCIONAM MELHOR EM PH MENOS ACIDO) + ENZIMAS (FORNECER ENZIMAS PANCREATICAS);
1.REALIZA-SE ANALGESIA REGULAR (AUMENTANDO A ANALGESIA COM TROCANDO MEDICAMENTO CONFORME A NECESSIDADE (SEMPRE INCIIA COM A DOSE MAXIMA DE CADA MEDICAMENTO));
2.QUANDO A DOR É REFRATÁRIAO: ESFINCTEROTOMIA (POR CPRE- QUANDO A OBSTRUÇÃO ESTA NA CABEÇA E NA VIA BILIAR DISTAL) OU CIRURGIA ( CIRURGIA DE PUESTOW);
OBS) QUANDO A OIBSTRUÇÃO ESTA DO CORPO E CAUDA, A CPRE NÃO ALCANÇA, SENDO INDICADO CIRURGIA DE PUESTOW;
