P4 Flashcards
Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych (F60-F69)
Podział:
F60 - Specyficzne zaburzenia osobowości
F61 - Zaburzenia osobowości mieszane i inne
F62 - Trwałe zmiany osobowości nie wynikające z uszkodzenia ani
z choroby mózgu (po katastrofie lub po chorobie psychicznej)
F63 - Zaburzenia nawyków i popędów (impulsów)
F64 - Zaburzenia identyfikacji płciowej
F65 - Zaburzenia preferencji seksualnych
F66 - Zaburzenia psychologiczne i zaburzenia zachowania związane z
rozwojem i orientacją seksualną
Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych (F60-F69)
Charakteropatie:
- organiczne zaburzenia osobowości (F07.0),
- najczęściej w wyniku uszkodzenia płatów czołowych lub
połączeń podkorowo-czołowych mózgu.
Osobowość - definicja
Zespół względnie stałych postaw, cech i mechanizmów obronnych
pozwalających utrzymać równowagę między światem
wewnętrznym a zewnętrznym.
Określa zachowanie, myśli i emocje jednostki.
Osobowość - objawy
Egosyntoniczne
akceptowane przez daną osobę,
„zgodne z ego”.
Egodystoniczne
uważane przez daną osobę za niepożądane,
„niezgodne z ego”.
Specyficzne zaburzenia osobowości (F60)
Paranoiczna (F60.0)
Schizoidalna (F60.1)
Dyssocjalna (F60.2)
Chwiejna emocjonalnie (F60.3)
Histrioniczna (F60.4)
Obsesyjno-kompulsyjna / Anankastyczna (F60.5)
Unikająca / Lękliwa (F60.6)
Zależna (F60.7)
Narcystyczna (F60.8
Osobowość paranoiczna (F60.0) - opis:
- podejrzliwość, brak zaufania (np. dotyczące wierności współmałżonka)
- odbieranie obojętnych działań innych jako wrogich lub pogardliwych,
- długotrwałe przeżywanie przykrości, niewybaczanie zniewag,
- wrażliwość na niepowodzenia i odrzucenie,
- sztywne poczucie własnych praw,
- przecenianie własnego znaczenia, postawa ksobna,
- pochłonięcie wyjaśnieniami wydarzeń, często „spiskowymi”.
- NASILENIE zaburzeń ZWIĘKSZA SIĘ z wiekiem
(w przeciwieństwie do pozostałych typów)
Osobowość schizoidalna (F60.1) - opis:
- brak odczuwania POTRZEBY relacji międzyludzkich,
- tendencja do samotności,
- chłód emocjonalny,
- brak lub znikome działania służące przyjemności,
- słabe zainteresowanie doświadczeniami seksualnymi,
- tendencja do fantazjowania i introspekcji,
- niewrażliwość wobec norm społecznych,
- początek w wieku młodzieńczym.
Osobowość dyssocjalna F60.2 - opis:
- nieliczenie się z uczuciami innych,
- lekceważenie norm społecznych, IMPULSYWNOŚĆ, łamanie prawa,
- niemożność utrzymania związków, przy zachowanej zdolności do ich nawiązywania,
- niska tolerancja frustracji i niski próg wyzwalania agresji,
- niezdolność przeżywania winy i uczenia się na negatywnych doświadczeniach,
- skłonność do obwiniania innych i racjonalizacja swojego postępowania,
- od 15. roku życia,
- dotyczy 5% mężczyzn, 1% kobiet,
- podobne zaburzenia u ojca są istotnym czynnikiem predysponującym.
Osobowość chwiejna emocjonalnie (F60.3)
Typu borderline (graniczna) - opis:
- niestabilność własnego wizerunku i poczucia tożsamości,
- uczucie pustki wewnętrznej,
- intensywne, niestabilne związki prowadzące do kryzysów emocjonalnych,
- groźby lub działania samobójcze i samouszkadzające,
- próby uniknięcia potencjalnego porzucenia,
- brak precyzyjnych celów i preferencji (również seksualnych).
Osobowość chwiejna emocjonalnie (F60.3)
Typ impulsywny - opis:
- konfliktowość oraz kłótliwość,
- skłonność do działań impulsywnych,
- niestabilny i kapryśny nastrój,
- częste reagowanie gniewem lub przemocą,
- trudności z podtrzymaniem działań, które nie przynoszą
szybkiej satysfakcji.
Osobowość histrioniczna (F60.4) - opis:
- starania o zwrócenie na siebie uwagi,
- teatralność,
- płytka i chwiejna uczuciowość,
- sugestywność,
- niestosowna uwodzicielskość,
- koncentracja na atrakcyjności fizycznej,
- początek w wieku młodzieńczym.
Osobowość obsesyjno-kompulsyjna / anankastyczna (F60.5) - opis:
- perfekcjonizm mogący przeszkadzać w wypełnianiu zadań,
- pochłonięcie przez szczegóły, regulaminy, harmonogramy,
porządek lub schematy postępowania, - sztywność i upór,
- nadmiar wątpliwości i ostrożności,
- pedanteria, uległość wobec konwencji społecznych,
- nadmierna sumienność z zaniedbaniem przyjemności i relacji międzyludzkich,
- irracjonalne przekonanie, że inni podporządkują swe działania sposobom
działania pacjenta lub niechęć do przyzwalania innym na działanie, - natarczywe, niechciane myśli i impulsy
( NIE osiągające nasilenia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych), - początek w wieku młodzieńczym.
Osobowość unikająca (lękliwa) F60.6 - opis:
- poczucie własnej nieatrakcyjności, niższości społecznej,
- nadwrażliwość na negatywną ocenę,
- niechęć do wchodzenia w bliższe związki, gdy nie mają
pewności zaakceptowania, - ograniczony styl życia – zapewnianie sobie bezpieczeństwa,
- stałe napięcie i niepokój,
- unikanie kontaktów społecznych/zawodowych z obawy przed krytyką,
brakiem akceptacji, odrzuceniem, - początek w wieku młodzieńczym.
Osobowość zależna (F60.7) - opis:
- obawa przed opuszczeniem,
- ograniczona zdolność podejmowania decyzji bez radzenia się innych
(zarówno w sprawach błahych jak np. smak lodów, jak i dużych życiowych - wyprowadzka, ślub), - przenoszenie odpowiedzialności na innych,
poczucie bezradności w sytuacji osamotnienia z powodu nadmiernej
obawy przed niezdolnością do zatroszczenia się o siebie,
- uległość wobec innych,
- początek w wieku młodzieńczym
Osobowość narcystyczna (F60.8) - opis:
- nastawienie wielkościowe występujące w sposób STAŁY
( NIE pod wpływem epizodu podwyższonego nastroju), - uprzywilejowane przekonanie co do własnej osoby,
- potrzeba bycia podziwianym, nadmierna wrażliwość na krytykę,
- zawyżone poczucie własnej wartości,
- skupienie na sobie i egocentryzm,
- fantazjowanie o własnych sukcesach,
- tendencja do wykorzystywania innych do własnych celów,
- zazdrość i arogancja.
Osobowość schizoidalna, a zaburzenia schizotypowe
Zaburzenia osobowości
Leczenie
Podstawą jest PSYCHOTERAPIA (długoterminowa).
W przypadku borderline objawową skuteczność wykazują:
normotymiki, LPP II gen. oraz SSRI.
Leczenie farmakologiczne stosować w przypadku:
- silnego niepokoju i pobudzenia,
- tendencji samobójczych,
- gwałtownych zachowań.
Trwałe zmiany osobowości nie wynikające z uszkodzenia,
ani choroby mózgu (F62)
Do tej kategorii zaburzeń wlicza się zmiany osobowości w następstwie KATASTROFY
(wroga lub nieufna postawa, wycofanie, uczucie pustki lub stałego napięcie/rozdrażnienia)
lub cierpienia związanego z CHOROBĄ PSYCHICZNĄ
(zależność, roszczeniowa postawa, przekonanie o stygmatyzacji przez chorobę co prowadzi do trudności w nawiązywaniu bliskich relacji i izolacji społecznej).
Utrzymują się co najmniej 2 lata.
Zaburzenia nawyków i popędów (impulsów) (F63)
Piromania (patologiczne podpalanie) :
– uporczywe zainteresowanie ogniem/pożarem,
- podpalenie lub jego próby,
- związane z uczuciem napięcia przed podpaleniem, a po nim z uczuciem przyjemności i ulgi.
Zaburzenia nawyków i popędów (impulsów) (F63)
Kleptomania (patologiczne kradzieże) :
– powtarzająca się chęć kradzieży nie ze względu na chęć
posiadania danej rzeczy/materialną korzyść,
- napięcie przed kradzieżą i ulga/przyjemność po niej.
Zaburzenia nawyków i popędów (impulsów) (F63)
Patologiczny hazard :
– prawie wyłącznie u mężczyzn.
Zaburzenia nawyków i popędów (impulsów) (F63)
Trichotillomania:
– impulsywne wyrywanie sobie włosów z postępującą ich utratą,
- napięcie przed wyrwaniem, ulga/przyjemność po.
Zaburzenia identyfikacji płciowej (F64)
Transseksualizm:
- pragnienie życia i bycia akceptowanym jako osoba płci przeciwnej,
- niezadowolenie z własnych anatomicznych cech płciowych i chęć poddania się
leczeniu hormonalnemu i operacji zmiany płci.
Zaburzenia identyfikacji płciowej (F64)
Transwestytyzm o typie podwójnej roli:
- przebieranie się w odzież płci przeciwnej w celu odczuwania przyjemności,
ale bez chęci trwałej zmiany płci i bez podniecenia seksualnego.
Zaburzenia identyfikacji płciowej (F64)
Zaburzenia identyfikacji płciowej w dzieciństwie:
- zaczynające się przed pokwitaniem uporczywe niezadowolenie
z własnej płci i chęć posiadania cech płci przeciwnej.
Zaburzenia preferencji seksualnych (F65)
Fetyszyzm:
- konieczność posiadania jakiegoś przedmiotu jako najważniejszego lub
niezbędnego bodźca do osiągnięcia podniecenia i satysfakcji seksualnej.
Zaburzenia preferencji seksualnych (F65)
Transwestytyzm fetyszystyczny:
- przebieranie się w odzież płci przeciwnej w celu uzyskania podniecenia seksualnego.
Zaburzenia preferencji seksualnych (F65)
Ekshibicjonizm:
- uporczywa tendencja do pokazywania narządów płciowych obcym osobom w
miejscach publicznych bez dążenia do bliższego kontaktu w celu uzyskania podniecenia, - często z masturbacją.
Zaburzenia preferencji seksualnych (F65)
Oglądactwo
(skoptofilia, voyeurism):
- uporczywa tendencja do podglądania osób w czasie zachowań intymnych
w celu uzyskania podniecenia.
Zaburzenia preferencji seksualnych (F65)
Sadomasochizm:
- dominującym lub niezbędnym do osiągnięcia zaspokojenia seksualnego bodźcem jest
zniewolenie, zadawanie bólu i upokorzeń, - gdy osoba woli być wykonawcą – jest sadystą, ofiarą – masochistą,
- masochizm - jedyna z dewiacji seksualnych o równej częstości u kobiet i u mężczyzn.
Zaburzenia preferencji seksualnych (F65)
Pedofilia:
- dominująca skłonność do aktywności seksualnej z dziećmi w wieku przed dojrzewaniem,
- sprawca ma co najmniej 16 lat i jest przynajmniej 5 lat starszy od dziecka,
- hebefilia - stosunki płciowe z dziećmi w wieku 11 - 14 lat,
które osiągnęły już dojrzałość płciową.
Pedofilia:
Sprawcy i leczenie
- Wśród sprawców pedofilii dominują mężczyźni między 40. a 70. rokiem życia.
- Ich ofiarami najczęściej są dziewczynki w wieku 8-10 lat lub chłopcy w wieku 10-13 lat
- leczenie: leki obniżające popęd seksualny (najczęściej stosowana metoda),
psychoterapia indywidualna lub grupowa.
Zab. psychologiczne i zachowania związane z rozwojem i orientacją seksualną (F66)
Zaburzenia dojrzewania seksualnego:
- osoba cierpi z powodu niepewności dotyczącej własnej
tożsamości płciowej lub orientacji seksualnej
(hetero-, homo-, biseksualna).
Orientacja seksualna niezgodna z ego:
- tożsamość płciowa lub orientacja seksualna nie budzą wątpliwości,
ale dana osoba z powodu współistniejących zaburzeń
psychologicznych i behawioralnych chciałaby,
by było inaczej i pragnie leczyć się w celu zmiany płci.
Zaburzenia zachowania
Zaburzenia pozorowane (F68.1)
Świadome, lecz wywoływane impulsywnie, wytwarzanie lub udawanie
objawów chorobowych, w celu przyjęcia roli chorego.
Osoba pozorująca nie czerpie wtórnych korzyści natury ekonomicznej.
zespół Münchhausena– wywoływanie objawów w celu otrzymania pomocy medycznej.
zespół Münchhausena by proxy = per procuram = przeniesiony – jw. tylko objawy są wywoływane u osoby bliskiej, zależnej (najczęściej matki indukują objawy dzieciom).
ADHD (zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi) - opis:
Wg ICD-10 określane jako zaburzenie hiperkinetyczne (F90)
Należy do zaburzeń zachowania i emocji rozpoczynających się
zwykle w dzieciństwie i wieku młodzieńczym (F90-F98).
3 grupy objawów:
deficyt uwagi + nadruchliwość + impulsywność
Objawy występują w co najmniej dwóch środowiskach, utrzymują się przez minimum 6 miesięcy
Wykluczyć całościowe zaburzenia rozwojowe, epizod:
maniakalny/depresyjny, zaburzenia lękowe.
Zaburzenie musi znacznie wpływać na funkcjonowanie dziecka.
ADHD - epidemiologia
W zależności od użytych kryteriów diagnostycznych
rozpowszechnienie: 4-6%.
Początek objawów przed 7. rokiem życia (zazwyczaj przed 5. r.ż.)
Częściej rozpoznawane u chłopców
Badania wskazują, że dziewczęta równie często cierpią na to zaburzenie.
Różnice wynikają z tego, że chłopcy częściej zgłaszają się do specjalistów,
z powodu uciążliwych dla otoczenia objawów związanych z nadruchliwością i impulsywnością.
U dziewcząt natomiast częściej dominują zaburzenia koncentracji i
mogą przez to zostać nieprawidłowo zdiagnozowane
(zwykle jako osoby o słabszych możliwościach intelektualnych).
Natomiast nadal diagnoza ta częściej stawiana jest u chłopców i płeć męska jest uważana jako czynnik ryzyka
ADHD - etiologia
Czynniki genetyczne - determinują występowanie w 75% przypadków.
Czynniki epigenetyczne - palenie papierosów, alkoholizm, zażywanie leków przez
matkę w ciąży, urazy okołoporodowe, bardzo niska masa urodzeniowa, ekspozycja na ołów.
Czynniki neurorozwojowe – odmienność struktur i funkcji OUN.
ADHD - obraz kliniczny
Nadruchliwość:
- jest pobudzone - wierci się, porusza rękami i nogami,
- dziecko nie umie dostosować swojego zachowania do okoliczności,
- nie potrafi „wysiedzieć w jednym miejscu”,
- podczas zabawy często zachowuje się głośno,
nie umie odpoczywać w ciszy i spokoju.
ADHD - obraz kliniczny
Zaburzenia uwagi
- koncentruje się tylko na krótko (szczególnie w sytuacjach dla niego nieciekawych),
- łatwo rozprasza się pod wpływem bodźców zewnętrznych,
nie potrafi wybrać najistotniejszego w danej sytuacji bodźca,
- przerywa wykonywanie zadań lub obowiązków i nie kończy ich,
przechodzi do następnych czynności,
- unika zadań wymagających długotrwałego wysiłku umysłowego,
- podczas nauki, wykonywania obowiązków dziecko
nie zwraca uwagi na szczegóły, - gubi rzeczy,
- często zapomina o codziennych obowiązkach (np. pościeleniu łóżka).
ADHD - obraz kliniczny
Impulsywność
- podejmuje działania bez przewidywania konsekwencji
(wiąże się to z upadkami, urazami), - jest gadatliwe, mówi to co myśli bez zastanowienia,
- w sytuacjach grupowych (np. w grach) nie umie spokojnie czekać
na swoją kolej, - przerywa innym rozmowę lub czynność.
ADHD - przebieg, rokowanie
Początkowo w obrazie klinicznym dominują objawy nadruchliwości i
impulsywności. Gdy dziecko podejmuje obowiązek szkolny - na pierwszy
plan wysuwają się objawy deficytu uwagi.
Zaburzenia zachowania współwystępują w 30-80%.
Nadpobudliwość u chłopców jest czynnikiem ryzyka rozwinięcia się
osobowości antyspołecznej.
Dzieci te wcześniej kończą edukację szkolną.
Narażenie na urazy i wypadki komunikacyjne.
ADHD - leczenie
Psychoedukacja i interwencje behawioralne.
Psychoterapia poznawcza, trening umiejętności społecznych, zastępowania agresji.
Farmakoterapia:
- gdy powyższe są nieskuteczne,
- w praktyce leki są odstawiane na okres wakacji,
- stosuje się monoterapię:
- leki psychostymulujące – 1 rzut: METYLOFENIDAT i dekstramfetamina (mogą wywołać tiki),
- ATOMOKSETYNA (może powodować tachykardię i myśli samobójcze),
- inne: TLPD, bupropion, klonidyna, guanfacyna.
Zaburzenia tikowe (F95)
Podział
Tiki ruchowe:
- spontaniczne nierytmiczne mimowolne ruchy,
- najczęściej dot. twarzy, głowy, szyi, barków, rąk, tułowia,
- mogą być: proste (np. mrużenie oczu) lub złożone (np. wąchanie swoich rąk).
Tiki wokalne:
- spontaniczne mimowolne wydawanie dźwięków, słów, zdań,
- proste (np. chrząkanie) lub złożone (np. koprolalia, palilalia).
Tiki czuciowe:
- krótkotrwałe doznania somatyczne, zlokalizowane w konkretnej części ciała,
np. mrowienie skóry, swędzenie.
Zaburzenia tikowe - obraz kliniczny
Początek zwykle między 2. a 15. rokiem życia.
Objaw początkowy u 50% to pojedynczy tik ruchowy.
Zaburzenia tikowe - obraz kliniczny
Podział:
Przemijające - tiki głosowe i/lub ruchowe, co najmniej 1 mies., ale krócej niż 1 rok.
Przewlekłe tiki ruchowe albo wokalne - co najmniej 1 rok
Zespół tików głosowych i ruchowych (zespół Gillesa de la Tourette’a) - dłużej niż 1 rok.
Z wiekiem tiki stabilizują się lub znikają.
Współwystępują z nimi: OCD (20-60%), ADHD (40-70%).
Zaburzenia tikowe - epidemiologia
Przemijające: 3-15%
Przewlekłe ruchowe lub wokalne: 2-5%
Zespół Tourette’a (choroba tikowa): 0,1-0,2%
Zaburzenia tikowe - etiologia:
- czynniki genetyczne - wyższa penetracja u chłopców,
- czynniki epigenetyczne związane z ciążą,
- zakażenia (gł. paciorkowce).
Zaburzenia tikowe - leczenie
Psychoedukacja:
- tiki nasilane są przez: zaburzenia snu, kofeinę, substancje dopaminergiczne.
Psychoterapia:
- metody behawioralne, metody relaksacyjne.
Farmakoterapia:
Należy unikać leków psychotropowych u dzieci,
czasem jednak jest to konieczne w przypadku uciążliwych tików.
Zaleca się małe dawki leków przeciwpsychotycznych II generacji, np. risperidon
Całościowe zaburzenia rozwoju (F84) – należą do zaburzeń rozwoju psychicznego (F8).
Opóźnienie lub nieprawidłowości w 3 sferach:
- komunikacja,
- interakcje społeczne,
- zachowanie i zabawa.
Całościowe zaburzenia rozwoju (F84)
Z wiekiem u większości dzieci następuje poprawa funkcjonowania
wynikająca z uczenia się zachowań społecznych.
U 10-20% - pogorszenie objawów.
Całościowe zaburzenia rozwoju - etiologia
Nieprawidłowy rozwój / wczesne uszkodzenie przez czynniki:
- genetyczne,
- infekcyjne,
- powikłania w ciąży i okołoporodowe.
Wśród wad chromosomalnych najczęstszą przyczyną
całościowych zaburzeń rozwoju jest
zespół kruchego chromosomu X.
Całościowe zaburzenia rozwoju - obraz kliniczny
Okres niemowlęcy i wczesnodziecięcy:
- brak zabaw z naśladowaniem,
- brak dzielenia uwagi (podążania wzrokiem za wzrokiem rodziców)
- brak wskazywania protodeklaratywnego
(dziecko nie wskazuje palcem na przedmiot, którym jest zainteresowane), - obojętność, unikanie kontaktu fizycznego, brak reakcji na głos rodziców,
- nieprawidłowy rozwój mowy: echolaliczna, wymyślanie własnych słów,
monotonna – bez intonacji, odwracanie zaimków osobowych, - część dzieci autystycznych nigdy nie zaczyna mówić.
Całościowe zaburzenia rozwoju - obraz kliniczny
Okres przedszkolny i szkolny:
- brak zainteresowania uczestnictwem w zabawach grupowych,
- wąskie zainteresowania,
- stereotypowe zabawy,
- brak rozumienia sytuacji społecznych,
- brak umiejętności podtrzymania rozmowy,
- braki w myśleniu abstrakcyjnym,
- opór przed zmianami.
Całościowe zaburzenia rozwojowe
Autyzm dziecięcy (F84.0)
Objawy ujawniają się przed 3. rokiem życia.
Objawy ze wszystkich 3 grup – upośledzenie:
1) komunikacji (werbalnej i pozawerbalnej),
2) interakcji społecznych,
3) zachowania (ograniczone, stereotypowe, powtarzające się) i zabawy.
Upośledzenie umysłowe w 65-88% przypadków.
Często występują:
fobie, zaburzenia snu i odżywiania,
(auto-)agresja, napady złości.
Autyzm atypowy (F84.1)
Różni się WIEKIEM w którym się pojawia
(zazwyczaj dopiero po 3. roku życia )
oraz nie spełnia wszystkich 3 kryteriów diagnostycznych.
Zespół Aspergera (F84.5)
Występują zaburzenia w zakresie interakcji społecznych, zachowania
i zabawy - SŁABE zrozumienie stanów psychicznych innych osób.
Przy prawidłowym funkcjonowaniu intelektualnym
i bez ewidentnych zaburzeń rozwoju mowy.
Objawy widoczne dopiero w wieku przedszkolnym lub szkolnym.
Nasilone, wyizolowane zainteresowania oraz ograniczone
stereotypowe zachowania.
Osoby chore są często postrzegane jako dziwacy, źle wychowane.
Zespół Retta (F84.2)
Uwarunkowany genetycznie - mutacja genu na chrom. X,
występuje u dziewczynek, dla chłopców w większości jest wadą letalną.
Początkowo prawidłowy rozwój dziecka, zaburzenia pojawiają się zwykle pomiędzy 7. a 24. miesiącem życia.
Zespół Retta (F84.2)
Po ok. 5. miesiącach:
- częściowa/całkowita utrata mowy,
- utrata umiejętności lokomocyjnych i posługiwania się rękami - stereotypie (klaskanie, zacieranie)
- zahamowanie wzrostu czaszki
- regres lub zanik umiejętności komunikacyjnych i społecznych
- – 10. rok życia – poprawa kontaktu wzrokowego, maleje obojętność.
U ok. 80% - napady padaczkowe.
Zespół Hellera (Dziecięce Zaburzenie Dezintegracyjne)
2 letni okres prawidłowego rozwoju.
Początek zwykle ostry, przebieg postępujący.
Pierwsze objawy między 3. a 4. rokiem życia - utrata umiejętności w co najmniej 2 obszarach:
- ekspresja i rozumienie mowy,
- zabawa,
- umiejętności społeczne,
- kontrola oddawania moczu i stolca,
- umiejętności ruchowe.
Całościowe zaburzenia rozwojowe - leczenie:
- psychoedukacja
- interwencje behawioralne
- leczenie logopedyczne
Farmakoterapia
- jedynie wspomagająco, np. w przypadkach znacznej agresji.
Niepełnosprawność intelektualna (F70)
Zahamowany lub niepełny rozwój umysłowy charakteryzujący się
upośledzeniem umiejętności stanowiących o poziomie inteligencji:
poznawczych, mowy, motorycznych, społecznych.
W teście Wechslera – IQ poniżej 70 pkt.
(ma znaczenie orientacyjne, niezbędna jest całościowa ocena funkcjonowania).
Niepełnosprawność intelektualna - epidemiologia
Częstość - 1- 3 % populacji.
85% to niepełnosprawność w stopniu lekkim.
Klasyfikacja ICD-10 wciąż jeszcze używa zwrotu “upośledzenie umysłowe”.
Należy pamiętać, że nie jest on już stosowany!
Niepełnosprawność intelektualna - etiologia
Czynniki genetyczne
– np. zespół Downa (najczęściej).
Czynniki w okresie ciąży i okołoporodowym
– infekcje, alkoholizm matki, niedotlenienie OUN dziecka.
Czynniki działające we wczesnym okresie rozwojowym
(np. zapalenia mózgu i opon mózgowych, urazy głowy).
Zaniedbania fizyczne, emocjonalne, brak stymulacji rozwoju.
Niepełnosprawność intelektualna - podział
Stopnie:
Lekki (F70), IQ 50-69
Wiek mentalny w dorosłości 9-12 lat.
Umiarkowany (F71), IQ 35-49
Wiek mentalny w dorosłości 6-9 lat
Znaczny (F72), IQ 20-34
Wiek mentalny w dorosłości 3-6 lat
Głęboki (F73), IQ < 20
Wiek mentalny w dorosłości < 3 lat
Niepełnosprawność intelektualna - opis
Przy IQ < 50 częściej występują zaburzenia somatyczne,
np. wady rozwojowe oraz psychiczne.
Zaburzenia psychiczne występują 3-4x częściej:
– zaburzenia zachowania i emocji, nastroju, lękowe, nadruchliwość
- problemem są zaburzenia kontroli impulsów, zachowania agresywne
i stereotypowe, także o typie samouszkodzeń.
Niepełnosprawność intelektualna - leczenie
Głównie rehabilitacja.
Psychoedukacja.
Farmakoterapia w zależności od współwystępowania innych zaburzeń,
np. agresja - atypowe neuroleptyki.
Prodrom
= stan prepsychotyczny
Prodrom i stan prepsychotyczny to synonimy - określeń tych używa się zamiennie.
Prodrom - stan poprzedzający bezpośrednio
wybuch 1-ego epizodu schizofrenii.
Jego objawami, wg Young i McGorry’ego są:
- upośledzenie koncentracji, osłabienie napędu i motywacji,
- nastrój depresyjny, drażliwość, zaburzenia snu, lęk,
- wycofanie społeczne, podejrzliwość,
- upośledzenie pełnienia ról.
Paragnomen
- impulsywne, nieumotywowane, gwałtowne czyny.
Występuje w przebiegu schizofrenii.
Np. chory z niezrozumiałych powodów brutalnie atakuje obcą mu osobę.
Kryteria diagnostyczne prepsychozy wg DSM-V:
Co najmniej 1 z poniższych w „atenuowanej” postaci, zaburzający ocenę rzeczywistości, w takim nasileniu
lub częstości, że nie może być ignorowany lub niezgłaszany:
- urojenia,
- omamy,
- zaburzenia komunikacji,
- objawy te występowały w ciągu ostatniego miesiąca przynajmniej raz
w tygodniu,
- objawy te rozpoczęły się lub nasiliły w ostatnim roku,
- objawy te spowodowały cierpienie/niepełnosprawność/potrzebę
poszukiwania pomocy u pacjenta i/lub jego rodzica/ opiekuna, - wystąpienia objawów nie można wytłumaczyć innym niż psychoza zaburzeniem psychicznym, w tym użyciem SPA,
- nie stwierdzono objawów pełnej psychozy.
UHR - stan dużego ryzyka rozwoju psychozy
Kryteria diagnostyczne:
1) APS = łagodne objawy psychotyczne
2) BLIPS = krótkotrwałe przemijające objawy psychotyczne (objawy ustępujące samoistnie i obecne przez >1 tydzień w ciągu ostatniego roku)
3) Cechy osobowości i czynniki konstytucjonalne: osobowość schizotypowa lub krewny I stopnia, u którego rozpoznano zaburzenia psychotyczne oraz pogorszenie funkcjonowania w ciągu ostatniego roku
U osób spełniających kryteria UHR wdrożenie wczesnych interwencji psychofarmakologicznych może zmniejszyć ryzyko rozwinięcia się pełnoobjawowego epizodu psychotycznego.
Stan prepsychotyczny
Słabe objawy psychotyczne (Attenuated Psychotic Symptoms)
- obecność co najmniej 1-go z podanych objawów: idee odnoszące,
dziwne przekonania lub myślenie magiczne, zaburzenia postrzegania, ideacje paranoidalne ,
dziwne myśli, wypowiedzi, zachowania lub wygląd, - częstotliwość objawów - kilka razy w tygodniu,
- stwierdzenie objawów - ostatni rok,
- czas trwania - tydzień do 5 lat,
Ograniczone w czasie objawy psychotyczne:
- przemijające objawy psychotyczne - obecność co najmniej jednego z następujących objawów:
idee odnoszące, dziwne przekonania ,
myślenie magiczne, zaburzenia postrzegania,
ideacje paranoidalne , dziwne myśli, wypowiedzi, - czas trwania obecnego epizodu - tydzień,
- częstotliwość objawów - kilkakrotnie w ciągu tygodnia,
- objawy ustępują samoistnie,
- stwierdzenie objawów - w ostatnim roku.
Stan prepsychotyczny
Czynniki ryzyka:
- osobowość schizotypowa lub krewny pierwszego stopnia z psychozą,
- znaczące pogorszenie funkcjonowania psychicznego w okresie
od tygodnia do 5 lat.
Stan prepsychotyczny
Opis
Obserwacje wykazują, że tylko u 40-50% osób z rozpoznanym
za pomocą wstępnych testów prodromem nastąpiła konwersja w psychozę.
Czynniki zwiększające ryzyko konwersji:
objawy depresyjne, negatywne i zaburzenia funkcji poznawczych.
Najczęstsze „fałszywie dodatnie” rozpoznania dotyczą:
- nastolatków
- młodych dorosłych z objawami psychotycznej
depresji lub manii w ChAD - osób z psychozami pointoksykacyjnymi (np. poamfetaminowymi).
Właściwa interwencja może opóźnić o co najmniej rok przejście w
psychozę.
Liczba osób z grupy ryzyka, u których należałoby ją wdrożyć, by
zapobiec psychozie u 1 osoby to 4–5.
Należy uwzględnić działania socjo-psychologiczne, głównie
terapię poznawczo-behawioralną przez co najmniej 6 miesięcy.
Wczesna interwencja farmakologiczna
DUP (duration of untreated psychosis) - czas nieleczonej psychozy - im dłuższy, tym gorsze wyniki farmakoterapii, częstsze hospitalizacje i mniej korzystny przebieg choroby (więcej objawów negatywnych, zaburzeń poznawczych).
LP IIG (olanzapina, risperidon, amisulpryd, aripiprazol) w niskich dawkach, gdy:
- istotne pogorszenie funkcjonowania, wrogość i (auto-)agresja, pacjent sam szuka pomocy,
- istnieją doniesienia, że olanzapina i klozapina mogą hamować progresję
zmian patomorfologicznych w OUN.
SSRI, gdy:
- objawy depresyjne, przypominające negatywne, ryzyko samobójstwa.
- glicyna i d-seryna (agoniści NMDA)
- wielonienasycone kwasy tłuszczowe
Stany nagłe w psychiatrii
Zachowania agresywne i stany pobudzenia
Napady paniki
Majaczenie
Złośliwy zespół poneuroleptyczny
Zespół serotoninowy
Zachowania agresywne - czynniki ryzyka
- niski poziom wykształcenia, niski status socjoekonomiczny, słabe
wsparcie społeczne, brak zatrudnienia, konflikty z prawem,
agresja w relacjach rodzinnych, - zachowania agresywne w przeszłości (najważniejszy), samouszkodzenia,
znęcanie się nad słabszymi (np. zwierzętami), - majaczenie, otępienia, zatrucie alkoholem/SPA, ostre objawy psychotyczne,
pobudzenie katatoniczne, drażliwość w manii, zespół depresyjny
z obecnością dużego niepokoju, zaburzenie stresowe pourazowe,
osobowość dyssocjalna, upośledzenie umysłowe,
zaburzenia hiperkinetyczne, - guzy, urazy, zapalenia, stany poudarowe (szczególnie, gdy dotyczą płatów czołowych i
skroniowych), SM, niedotlenienie OUN w POChP, SLE,
hipoglikemia, nadczynność tarczycy, - paradoksalne reakcje na BDZ, powikłania GKS, akatyzja,
zatrucie cholinolitykami.
Zachowania agresywne - postępowanie
Interwencje psychologiczne
- zebrać jak najwięcej informacji o pacjencie przed badaniem,
- należy się starać nawiązać z nim kontakt słowny oraz ten kontakt
podtrzymać, - ważna jest umiejętność stosowania słownej deeskalacji, techniki mającej
na celu redukcję wrogości, napięcia emocjonalnego i rozdrażnienia pacjenta, - rozpocząć od tematów neutralnych,
- należy spokojnie, ale zdecydowanie, poinformować pacjenta, że
zachowanie agresywne i stosowanie przemocy jest niedopuszczalne, - wypowiedzi powinny być spokojne, do pacjenta nie należy podchodzić
od tyłu, ani za blisko (strefa intymności 4x większa, zachować min. 2m),
unikać długotrwałego kontaktu wzrokowego, - zaoferować pomoc w odzyskaniu samokontroli oraz alternatywnych do
agresji form radzenia sobie z trudnymi emocjami.
Zachowania agresywne - postępowanie
Interwencje farmakologiczne
- głównym celem jest uspokojenie pacjenta, dlatego lekami z wyboru są
BDZ, w miarę możliwości p.o.
np. 5—20 mg diazepamu, 1-2,5 mg lorazepamu, - ponieważ podanie p.o. z reguły nie jest możliwe,
i.m. podaje się: 50 mg klorazepatu, - nie zaleca się podawania diazepamu domięśniowo, ponieważ źle
się wchłania z mięśni, - należy unikać podawania i.v. ze względu na:
ryzyko depresji OUN, problemu z uzyskaniem dostępu i wyższe ryzyko powikłań, - BDZ mogą być nieskuteczne u pacjentów z rozwiniętą tolerancją,
- podawanie leków uspokajających osobom pozostającym pod wpływem
alkoholu oraz zatrutym lekami psychotropowymi jest przeciwwskazane, - u pacjentów w podeszłym wieku należy unikać BDZ,
- w przypadku przeciwwskazań do podania BDZ można podać
50—100 mg hydroksyzyny,
Interwencje farmakologiczne
- w przypadku ostrej psychozy: i.m. klasyczny LPP,
np. 2,5—10 mg haloperidolu
(kolejne dawki można powtarzać co 4–6 godzin, nie należy przekraczać dawki 18 mg/d),
Interwencje farmakologiczne
- w celu opanowania pobudzenia w przebiegu psychoz schizofrenicznych
oraz epizodu maniakalnego preferuje się
stosowanie im. LPPIIG:
olanzapinę lub arypiprazol.
Przymus bezpośredni
Można go zastosować wobec osób z zaburzeniami psychicznymi, które:
- Dopuszczają się zamachu przeciwko:
- życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby,
- bezpieczeństwu powszechnemu. - W sposób gwałtowny niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące się
w ich otoczeniu. - Poważnie zakłócają lub uniemożliwiają funkcjonowanie zakładu
psychiatrycznej opieki zdrowotnej, innego zakładu leczniczego
lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej.
Napady paniki
Wykluczyć przyczyny somatyczne:
- choroba niedokrwienna i zawał serca,
- zespół hiperwentylacji,
- hipoglikemia,
- przełom tarczycowy,
- zespół rakowiaka,
- guz chromochłonny,
- zaburzenia rytmu i przewodnictwa mięśnia sercowego,
- wypadanie płatka zastawki dwudzielnej
(często współwystępuje z napadami lęku).
Napady paniki
Choroby i zaburzenia psychiczne, w których występują napady paniki:
- zaburzenia depresyjne,
- ChAD,
- zaburzenia psychotyczne,
- inne zaburzenia lękowe,
- zaburzenia adaptacyjne,
- PTSD.
Napady paniki
Substancje, mogące wywołać napady paniki:
- zatrucie: amfetamina i jej pochodne, kokaina, halucynogeny, kofeina, teofilina,
α-adrenomimetyki (pseudoefedryna), johimbina, wczesny okres stosowania SSRI
(szczególnie u młodych dorosłych i młodzieży, tzw. zespół aktywacyjny), - odstawienie: alkohol etylowy, BDZ, opiaty, kofeina.
Napady paniki - postępowanie
Interwencja farmakologiczna:
- szybko i krótko działające BDZ (preferowana droga p.o.),
np. alprazolam 0,25-1 mg p.o., lorazepam 1-4 mg p.o.,iv.,im., - jeśli istnieją przeciwwskazania do BDZ – stosować hydroksyzynę.
Majaczenie niewywołane alkoholem ani SPA
Majaczenie to zespół z przewagą jakościowych zaburzeń świadomości.
Orientacja autopsychiczna jest zachowana, natomiast allopsychiczna najczęściej jest zaburzona.
Występują iluzje wzrokowe, słuchowe lub cenestetyczne, rzadziej omamy.
Zwykle występuje lęk i pobudzenie psychoruchowe, zaburzenia snu.
Zaburzenia spostrzegania układać się mogą w sceniczne, przypominające film obrazy, którym towarzyszą urojenia “dziania się” (chory ma poczucie uczucie uczestnictwa w rozgrywających się przed jego oczami wydarzeniach)
Równie często występuje urojeniowa interpretacja omamów lub iluzji (np. zabrudzenie na ścianie wydaje się być siedliskiem pająków).
Należy zwrócić uwagę na halucynacje słuchowe o charakterze imperatywnym (mogą skłonić pacjenta do dziwacznych zachowań - skok z okna, samookaleczenie, zabójstwo).
Pacjent jest bardzo podatny na sugestię.
Praktycznie nigdy nie występują pseudohalucynacje.
Po ustąpieniu stanu majaczeniowego stwierdza się zwykle częściową lub całkowitą niepamięć okresu chorobowego.
Ważne: Objawy nasilają się wieczorem/nocą, są charakterystyczne dla osób w wieku podeszłym. Jest to stan zagrożenia życia! Wskazana jest hospitalizacja, nawet bez zgody pacjenta.
Psychiatria zajmuje się zespołami majaczeniowymi tylko w przebiegu zaburzeń abstynencyjnych w uzależnieniach. Majaczenie w przebiegu innych lub wieloprzyczynowych zaburzeń świadomości powinny być bezwzględnie leczone na oddziałach internistycznych lub intensywnej opieki medycznej - konieczne leczenie przyczynowe.
Stany nagłe w psychiatrii
Majaczenie (delirium) niewywołane alkoholem ani SPA
Opis
Ostry stan, będący przejawem załamania się homeostazy organizmu.
Charakteryzuje się występowaniem zaburzeń świadomości, uwagi,
myślenia i zachowania.
W patogenezie największe znaczenie ma
upośledzenie transmisji cholinergicznej.
Majaczenie niewywołane alkoholem ani SPA
Czynniki ryzyka:
STARSZY WIEK, wcześniejsze upośledzenie funkcji poznawczych,
otępienie, przewlekła choroba somatyczna.
Szczególnie zagrożone majaczeniem są osoby w starszym wieku,
po rozległych zabiegach chirurgicznych.
Objawy nasilają się głównie wieczorem lub nocą.
Majaczenie niewywołane alkoholem ani SPA - przyczyny
- neurologiczne: infekcje mózgu i opon MR, krwawienia wewnątrzczaszkowe,
udar niedokrwienny, nowotwory mózgu, padaczka, urazy głowy, choroby demielinizacyjne, - odwodnienie, hipo/hiper-glikemia, hipo/hiper-natremia, hiperkalcemia, hipoksja,
porfiria, kwasica, niedobór tiaminy, nadczynność i niedoczynność tarczycy,
nadczynność przytarczyc, zespół Cushinga, - infekcje dróg oddechowych i moczowych, niewydolność wątroby i nerek,
- leki antycholinergiczne, odstawienie leków,
- CO, rozpuszczalniki, metale ciężkie,
- ból (przy złamaniach),
- zaparcia, zatrzymanie moczu,
- stres psychologiczny (śmierć bliskiego, hospitalizacja).
Leki o działaniu antycholinergicznym o dużym
potencjale wywoływania majaczenia:
- diazepam,
- kaptopril,
- hydralazyna,
- deksametazon,
- kortykosteron,
- ampicylina,
- klindamycyna,
- tobramycyna.
(unikać u osób starszych z zaburzeniami poznawczymi, rozpoczynać terapię od małych dawek i powoli je zwiększać)
Majaczenie niewywołane alkoholem ani SPA - podział
Ze względu na zmiany napędu psychomotorycznego:
- hiperaktywne - pobudzenie, niepokój, agresja,
- hipoaktywne - apatia, spowolnienia funkcji motorycznych, osłabienia koncentracji i myślenia,
co może być mylnie traktowane jako nadmierna senność bądź stan depresyjny, - mieszane - chory bywa okresowo pobudzony, a okresowo podsypiający.
Majaczenie niewywołane alkoholem ani SPA - objawy
- zaburzenia rytmu snu i czuwania (wczesne objawy): bezsenność, odwrócenie rytmu,
przykre marzenia senne, - zaburzenia funkcji poznawczych: orientacji, uwagi, pamięci
(upośledzeniu ulega pamięć świeża), myślenia, spostrzegania (iluzje i omamy głównie wzrokowe) - zdezorganizowana aktywność ruchowa,
- chwiejność emocjonalna,
- brak poczucia choroby i wzmożona sugestywność
Majaczenie niewywołane alkoholem ani SPA - przebieg
Trwa krótko, do kilku dni u większości.
Objawy narastają wieczorem i w nocy.
Przebieg – falujący.
Majaczenie niewywołane alkoholem ani SPA - rokowanie
Jest obarczone dużym ryzykiem zgonu – u osób po 65. r.ż.
śmiertelność wynosi 20-70%.
Majaczenie niewywołane alkoholem ani SPA - postępowanie niefarmakologiczne
JEST TO STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA
i wskazanie do przyjęcia pacjenta do szpitala nawet jeśli nie wyraża zgody.
Ustalenie etiologii:
- badania internistyczne, laboratoryjne, obrazowe.
Odstawienie leków mogących powodować zaburzenia świadomości.
Monitorować stan pacjenta.
Odizolowanie od hałasu i innych zbędnych bodźców, redukcja deprywacji
sensorycznej (okulary), ułatwienie odzyskania orientacji (kalendarz),
umożliwienie odwiedzin bliskich.
Majaczenie niewywołane alkoholem ani SPA - postępowanie
Farmakologiczne:
- LPP klasyczne – haloperidol (0,5-3 mg)
W przypadku silnego pobudzenia dawkę 1/2 amp. 5mg podawać im. 1-3 razy na dobę. - LPP IIG – risperdon (0,5-2mg), olanzapina (2,5-10mg), kwetiapina (25-50mg)
- LPP są przeciwwskazane w majaczeniu drżennym i
wywołanym odstawieniem leków uspokojających i nasennych, - BDZ – tylko, gdy stan pobudzenia pacjenta tego wymaga
(stosować możliwie NISKIE dawki np Diazepam do 40 mg, Oksazepam 10-20 mg).
Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN) - opis
Złośliwy zespół neuroleptyczny/poneuroleptyczny (ZZPN)
jest zagrażającym życiu zespołem związanym z zaburzeniem
transmisji dopaminergicznej w prążkowiu i podwzgórzu,
rozwijający się jako efekt blokady receptorów dopaminergicznych.
Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN) -opis
Może być powikłaniem leczenia
każdym lekiem o działaniu antydopaminergicznym:
- LPP (najczęściej; zarówno klasyczne, jak i atypowe)
- metoklopramid (przeciwwymiotny),
- prometazyna (przeciwhistaminowy),
- rezerpina.
Może rozwinąć się także po nagłym odstawieniu leku nasilającego
transmisję dopaminergiczną (np. L-DOPA).
Częstość: występuje u około 1% chorych leczonych neuroleptykami,
a w około 10% przypadków prowadzi do zgonu.
ZZPN - czynniki ryzyka:
- wiek (młodzi mężczyźni),
- płeć męska,
- wystąpienie ZZPN w przeszłości lub u osoby spokrewnionej (najsilniejszy) ,
- organiczne uszkodzenie OUN (współistnienie parkinsonizmu),
- ciężkie choroby somatyczne,
- odwodnienie, choroby z gorączką,
- nadczynność tarczycy,
- niedobór żelaza
- stosowanie terapii łączonej z litem,
- parenteralna droga LPP (podanie dożylne, domięśniowe), wysokie dawki LPP, szybkie zwiększanie dawek LPP,
- stosowanie przymusu bezpośredniego w formie długotrwałego unieruchomienia,
stosowanie silnych klasycznych neuroleptyków, np. haloperidol, - uzależnienie od alkoholu i SPA,
- nasilone pobudzenie.
ZZPN - objawy - obraz kliniczny
- sztywność mięśniowa ( najwcześniejszy objaw) ,
- objawy „koła zębatego”, „rury ołowianej”,
- drżenie mięśniowe,
- dystonie, dyskinezy, opistotonus,
- hipertermia, zlewne poty,
- tachykardia, wahania ciśnienia tętniczego krwi,
- tachypnoë,
- nietrzymanie moczu,
- mutyzm,
- zaburzenia świadomości.
ZZPN - objawy - badania laboratoryjne
- leukocytoza (> 10 000/mm3),
- ↑ CPK,
- wzrost: AST, aldolazy oraz LDH,
- mioglobina we krwi i w moczu,
- kwasica metaboliczna,
- niedobór żelaza.
ZZPN - przebieg
Występuje zwykle nagle, narasta w ciągu 1–3 dni.
Ustępuje zazwyczaj po 5–10 dniach; utrzymuje się dłużej,
jeżeli wystąpił po podaniu LPP w formie depot im.,
może się samoograniczać (gdy jest miernie nasilony).
ZZPN - powikłania:
- rabdomioliza, mioglobinuria, DIC,
- niewydolność oddechowa,
- zachłystowe zapalenie płuc,
- niewydolność wielonarządowa i śmierć.
W przypadku wystąpienia rabdomiolizy śmiertelność wzrasta do 50 %
ZZPN - postępowanie:
- natychmiast odstawić lek antydopaminergiczny,
- monitorowanie parametrów życiowych, diurezy,
stanu: neurologicznego i świadomości,
wskazane leczenie na oddziale intensywnej terapii, - bierne ochładzanie,
- nawadnianie – wyrównywanie gospodarki
wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej,
- alkalizacja moczu w przypadku mioglobinurii,
- założenie zgłębnika żołądkowego w ciężkiej postaci,
- tlenoterapia w przypadku hipoksji,
- leczenie przeciwzakrzepowe (HDCz) w razie potrzeby.
ZZPN - postępowanie farmakologiczne:
Benzodiazepiny – pierwszy wybór
- lorazepam 1—2 mg po co 6–8h,
- diazepam 5—10 mg po lub iv co 4–6h.
Leki dopaminergiczne
- amantadyna,
- bromokryptyna.
Dantrolen – obniża napięcie mięśniowe.
Elektrowstrząsy
- przy braku skuteczności powyższych,
- ok. 6-10 zabiegów,
- unikać sukcynylocholiny do zwiotczenia.
ZZPN - ważne informacje
Występowanie nasilonych objawów pozapiramidowych (sztywność, drżenie)
oraz
objęcie procesem chorobowym mięśni szkieletowych stanowią
przeciwwskazania
do fizycznego unieruchamiania pobudzonych psychoruchowo pacjentów
- w tym przypadku z wyboru stosuje się sedację farmakologiczną.
Po ustąpieniu objawów zespołu, jeżeli istnieje konieczność kontynuowania
leczenia przeciwpsychotycznego, należy co najmniej po 2-tygodniowym okresie wash-out
podać klozapinę, ew. kwetiapinę, arypiprazol, powoli dochodząc do najmniejszej skutecznej dawki.
Który z wymienionych leków ma zastosowanie w leczeniu złośliwego zespołu neuroleptycznego i hipertermii złośliwej?
Dantrolen - lek o działaniu miorelaksacyjnym oraz ośrodkowo obniżający temperaturę ciała, stosowany w złośliwej hipertermii, przez większość autorów uważany za skuteczny w leczeniu złośliwego zespołu neuroleptycznego. Lek niezarejestrowany w Polsce, dostępny w niektórych klinikach anestezjologii i intensywnej terapii.
Stany nagłe w psychiatrii
Zespół serotoninowy (ZS) - opis
Zespół serotoninowy to potencjalnie groźna dla życia konsekwencja nadmiernej aktywacji
ośrodkowych i obwodowych receptorów serotoninowych
(głównie 5HT2A, w mniejszym stopniu 5HT1A).
Nie jest nigdy idiopatyczny – spowodowany jest wzmożeniem transmisji serotoninergicznej
lekami i ich wzajemnymi interakcjami.
Zespół serotoninowy (ZS)
Leki zwiększające aktywację serotoninergiczną:
- SSRI– fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina, citalopram, escitalopram,
- inhibitory MAO - moklobemid,
- klomipramina i inne TLPD, wenlafaksyna, trazodon, buspiron, lit,
- dekstrometorfan, ergotamina, difenhydramina,
- tramadol, fentanyl, pentazocyna,
- linezolid, rytonawir,
- L-tryptofan, wyciągi z dziurawca, żeń-szenia,
- metoklopramid, ondansetron, granisetron,
- sumatryptan (przeciwmigrenowy),
- sibutramina (zmniejszający masę ciała),
- kwas walproinowy,
- MDMA, LSD, amfetamina.
Ok. 1% przypadków stosowania grupy SSRI (dot. postaci umiarkowanej i ciężkiej).
Zespół serotoninowy - obraz kliniczny
- zaburzenia świadomości , pobudzenie, niepokój, wzmożenie nastroju
(hipomania), euforia, lęk, drażliwość, dysforia, - wzrost napięcia mięśniowego, drżenie mioklonie, sztywność, ataksja,
- wzmożenie odruchów ścięgnistych, klonus stopy i rzepki
(najbardziej czułe i swoiste) , - wahania ciśnienia tętniczego, tachykardia, zlewne poty, ślinotok,
rozszerzone źrenice, tachypnoe, hipertermia (w ciężkich zespołach >40 st. C),
zaczerwienienie twarzy, dreszcze, biegunka, wymioty.
Zespół serotoninowy - badania laboratoryjne:
- ↑ CPK,
- ↑ AST,
- ↑ D-dimerów,
- mioglobiny we krwi i w moczu,
- ↑ kreatyniny i mocznika,
- kwasica metaboliczna.
Zespół serotoninowy - przebieg
Wyróżnia się ZS o przebiegu: łagodnym (często nierozpoznawane),
umiarkowanym i ciężkim.
Objawy występują nagle, w ciągu kilku godzin od rozpoczęcia lub zmiany
leczenia, utrzymują się w zależności od t0,5 leku serotoninergicznego,
w łagodnych przypadkach ustępują po 24–72 godzinach od
odstawienia leków serotoninergicznych.
Zespół serotoninowy - powikłania
- DIC,
- rabdomioliza z mioglobinurią,
- niewydolność nerek.
Zespół serotoninowy - postępowanie
- odstawić lek serotoninergiczny,
- płukanie żołądka, węgiel medyczny – przy krótkim czasie od połknięcia leków,
- monitorowanie parametrów życiowych, diurezy,
stanu: neurologicznego i świadomości, - bierne ochładzanie,
- nawadnianie – wyrównywanie gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej,
- alkalizacja moczu w przypadku mioglobinurii,
- tlenoterapia w przypadku hipoksji.
Zespół serotoninowy - postępowanie
Nie stosować:
- leków przeciwgorączkowych
(hipertermia jest wynikiem wzmożenia napięcia mięśni a nie stanu zapalnego), - propranololu (ryzyko hipotonii),
- bromokryptyny, dantrolenu (nasilają objawy).
Zespół serotoninowy - postępowanie:
Kontrola pobudzenia:
- nie stosować fizycznego unieruchomienia,
- BDZ (lorazepam, diazepam),
W umiarkowanych i ciężkich ZS (OIOM):
- antagoniści rec. 5HT2A – cyproheptadyna po. 12-32 mg/d,
- LPP blokujące 5HT2A – olanzapina sl., chlorpromazyna im.
Zespół serotoninowy - postępowanie
Obniżenie temperatury:
- ograniczenie aktywności mięśniowej (BDZ, LPP),
- znieczulenie ogólne, zwiotczenie (wekuronium, unikać sukcynylocholiny).
Zespół serotoninowy - postępowanie
Kontrola niestabilności autonomicznej:
- przy hipotensji - presory, np. NA,
- przy hipertensji: esmolol, nitroprusydek sodu.
Uwaga na hiperkaliemię wynikającą z rabdomiolizy (zaburzenia rytmu serca).
