Osteoporose Flashcards

1
Q

Definição

A
  • Doença esquelética sistêmica
  • Baixa densidade (massa) óssea e defeitos de micro arquitetura do tecido ósseo > compromete resistência óssea
  • Resultado: aumento da fragilidade óssea e susceptibilidade a fraturas
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2
Q

Epidemiologia?

A

Principalmente:

  • Mulheres menopausadas
  • Raça branca
  • Idosos

Quase 20/1000 mulheres > 50 anos sofrem fraturas
Quase 9/1000 homens > 50 anos sofrem fraturas

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3
Q

Determinantes da resistência óssea?

A
  • Densidade mineral óssea
  • Tamanho e formato do osso
  • Renovação óssea
  • Microarquitetura óssea
  • Mineralização óssea
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4
Q

Etiologia?

A
  • ↓ massa óssea: baixo pico de massa óssea ou perda de massa óssea com o envelhecimento
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5
Q

Osso é um tecido ativo, em constante remodelação. Principais estímulos a esse remodelamento ósseo? (2)

A
  • Estresses mecânicos

- Alterações hormonais

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6
Q

Célula fundamental para a iniciação do remodelamento ósseo?

A
  • Osteócitos

estimula osteoclastos e osteoblastos

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7
Q

Como ocorre o remodelamento ósseo?

A
  • Inicia com reabsorção óssea na superfície do osso (osteocl) > buraco de reabsorção
  • Osteoclastos terminam a função com apoptose e estímulo dos osteoblastos
  • Osteobl: sintetizam matriz óssea
  • Matriz óssea sofre mineralização
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8
Q

Relação da Hipercalciuria e Nefrolitíase na Osteoporose?

A
  • ↑ risco de fraturas: ↓ osteoblastos e mineralização
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9
Q

Substâncias estimuladoras da reabsorção óssea?

A
  • Citocinas (IL 1, 6, 11, TNF) > ↑ RANK L
  • PTH
  • Vit D
  • Calcitriol
  • Estrogênio
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10
Q

Quem espressa o RANK L e o RANK?

A
  • Osteoblastos > RANK L
  • Precursor de osteoclastos > RANK

RANK L interage com receptor (RANK) nos precursores de osteoclastos

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11
Q

Qual o resultado da estimulação do RANK receptor nos Osteoclastos?

A
  • Facilita formação, função e diferenciação de osteoclastos
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12
Q

Quem secreta a osteoprotegerina? Qual a função a OPG?

A
  • Osteoblastos
  • Inibir ligação RANK C/ RANK L

OPG é inibida por corticóides e TNF

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13
Q

Quais mudanças ocorrem no osso em mulheres pós menopausa?

A
  • Deficiência de estrogênio > superexpressão da atividade de RANK L > anula atividade da OPG
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14
Q

Fisiopatologia da Osteoporose?

A
  • Desequilíbrio no processo de remodelamento ósseo (predomínio da atividade de reabsorção óssea)
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15
Q

Apresentações da doença?

A

assintomática se ausência de fraturas

  • Fratura vertebral assintomática (2/3)
  • Fratura após traumas míninos (quadril, rádio)
  • Cifose da coluna vertebral
  • Dorsalgia
  • Fratura espontânea do quadril
  • Dispneia: ↓ volume intra torácico
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16
Q

Elementos importantes na avaliação clínica (história)?

A
  • Idade
  • Sexo
  • Etnia
  • Menopausa?
  • Fratura prévia?
  • História de imobilização?
  • Doença celíaca?
  • Tabaco, álcool, anticonvulsivantes, heparina, corticóides, Inibidores da aromatase (mulheres), terapia anti androgenica (homens), artrite reumatóide
  • Alterações na altura, peso, dieta, dor
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17
Q

O que se deve avaliar no exame físico?

A
  • IMC ↓
  • Cifose de coluna vertebral
  • Risco de quedas: visão, equilíbrio, marcha, força MMII
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18
Q

Exame a se solicitar se suspeita de Osteoporose?

A
  • Densitometria óssea
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19
Q

Indicações de densitometria óssea?

A
  • Mulheres ≥ 65
  • Homen ≥ 70
  • Homens ≥ 50 ano com fatores de risco
  • Mulheres > 40 anos na transição menopausal
  • Antecedente de fratura por fragilidade
  • Condição clínica ou medicamentos associados a baixa massa óssea
  • Monitoramento Osteoporose (2/2 anos)
  • Mulheres interrompendo terapia hormonal pós menopausa
  • Quando se considera intervenção com medicamentos para Osteoporose
  • Mulheres com Amenorréia secundária > 1 ano
  • Mulheres com Deficiência de estrogenio
  • Evidência radiológica de osteopenia ou fratura vertebral
  • Perda de altura ou hipercifose torácica
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20
Q

Alternativa a DMO para quantificar assa óssea? (2)

A
  • Ultrassonografia quantitativa do calcanhar

melhor pra medir residência óssea

  • TC quantitativa
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21
Q

Achados na Radiografia na Osteoporose?

A
  • Osteopenia
  • Fraturas

Considerar em pacientes com dor na coluna toracolombar, perda de altura, cifose torácica

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22
Q

Utilização da dosagem laboratorial dos marcadores bioquímicos da reabsorção óssea? (3)

A
  • Predizer risco de fraturas
  • Decisão de iniciar o tratamento
  • Assegurar que não existia outras causas subjacentes da doença

junto com DMO

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23
Q

Utilização da dosagem laboratorial dos marcadores de renovação óssea?

A
  • Monitorar resposta ao tratamento
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24
Q

Exames laboratoriais iniciais?

A
  • Cr (afastar DRC: PTH ↑)
  • Cálcio
  • Albumina
  • Fósforo
  • Vitamina D
  • Testosterona (homens jovens)
  • TSH
  • PTH
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25
Resultados que sugerem causas adjacentes de Osteoporose?
- Vit D < 20 - ↓ testosterona nos homens - Hipertireoidismo - ↑ PTH (Hiperpara) - ↑ cortisol urinário (Cushing) - Eletroforese de proteina anormal (MM)
26
Fatores de risco FORTES?
- Fratura prévia por fragilidade (↑ risco de novas fraturas) - Mulheres - Raça branca - Idade avançada (↑ 50 M, ↑ 65 H) - Baixo IMC (menor estresse mecânico?) - HF de fratura no quadril - Perda de altura (pode ser por fraturas vertebrais) - Pós menopausa - Amenorréia secundária (baixo estrogenio antes da menopausa) - Exercícios ou Anorexia nervosa - Hipogonadismo - Tabagismo - Álcool em excesso (consumo moderado melhora densidade mineral óssea) - Imobilização prolongada (paralisia, repouso no leito) - redução do estimulo mecânico - Baixa ingestão de cálcio - ↓ Vit D > ↑ PTH > ↑ reabsorção óssea - Corticoides (excesso ou uso)
27
Por que as mulheres têm mais susceptibilidade a Osteoporose?
- Atingem menor pico de massa óssea - Variações hormonais - Menopausa - Maior perda de massa óssea ao longo do tempo
28
Por que o uso de Corticoides leva a maior susceptibilidade a Osteoporose?
- ↓ OPG - ↑ RANK L - Ativação de osteoclastos - Inibição dos osteoblastos - ↓ absorção intestinal e renal de cálcio - ↓ gonadotrofinas
29
Fatores de risco fracos para Osteoporose?
- Hipertireoidismo - Uso de heparina (pp HNF) - ativação de osteoclastos, efeito PTH like - Anticonvulsivantes (↑ risco de fraturas) - Perda de peso > 10% - Tto privação de androgenios (H) - Tto inibidor aromatase (M) (oncologia) - ↓ estrogenio - Nefrolitíase
30
Por que o Hipertireoidismo é fator de risco para Osteoporose?
- ↑ atividade dos osteoclastos | - ↑ risco de fraturas
31
De que forma os Anticonvulsivantes podem aumentar os riscos de fraturas? (3)
- Perda de massa óssea - Trauma durante convulsão - Efeitos neurotoxicos: ↑ risco de quedas
32
Principais achados na anamnese e exame físico que falam a favor de Osteoporose?
ANAM: fatores de riscos, dorsalgia, déficit visual (aumenta risco de quedas), fraturas EF: cifose, Alterações de marcha, equilíbrio, fraqueza e MMII (↑ risco de quedas), dor a palpação vertebral (fratura)
33
Achados na Densitometria óssea?
- > - DP: normal - -1 e -2.5: Osteopenia - T-score ≤ - 2.5: Osteoporose - T-score ≤ 2.5 + fratura por fragilidade: Osteoporose grave
34
Melhor local para realização da DMO?
- Quadril
35
Locais de realização de raio x para avaliação Osteoporose?
- Punho, calcanhar, coluna e quadril
36
Marcadores de remodelamento ósseos mais indicados para se dosar?
Monitorar tratamento - Propetideo amino terminal do procolageno tipo 1 (PINP) serico > marcador de formação óssea - Telopeptideo C-terminal do colágeno tipo 1 ( CTX) - renovação óssea Preferível utilizar DMO
37
Se fosfatase alcalina serica elevada, o que pode indicar? Como está na Osteoporose?
- Osteomalacia | - Osteoporose: normal
38
Por que dosa-se albumina sérica? (2)
- Marcador do estado nutriciona - Cálculo cálcio serico Na Osteoporose: possivelmente reduzida
39
Dosagem do fosfato serico baixo pode indicar? Como está na Osteoporose?
- Osteomalacia | - Osteoporose: normal
40
Quando deve-se realizar Eletroforese de proteínas sericas/urinárias?
- Idosos com múltiplas fraturas + anemia + dor óssea
41
Diagnósticos diferenciais?
- Mieloma múltiplo - Osteomalacia (déficit de mineralização, ^ PTH, - DRC - Hiperpara 1° - Doença óssea metastatica (história câncer, DMO normal, TC > tumor, Cintilografia óssea, biópsia óssea) - Deformidades vertebrais (Osteoartrite, escoliose, RX)
42
Achados que falam a favor de Mieloma múltiplo?
- CARO (cálcio ↑, anemia (<10), Insuficiência renal (Cr > 2), Anormalidades ósseas (dores ósseas)) - Eletroforese prot urinárias: prot Bence Jones - Eletroforese prot sericas: gamopatia monoclonal
43
Padrão ouro para Diagnóstico de Osteomalacia?
- Biópsia óssea ``` # mineralização ↓ (Deficiência de Vit D) # Diarréias crônicas # Fenitoína, Fenobarbital ```
44
Achados no hiperpara primário?
- HIPERCALCEMIA: Anorexia, náuseas, Constipação, dor abd, poliúria, depressão - Frequentemente assintomático - ↑ PTH + ↑ Ca
45
Objetivos do tratamento?
Prevenção de fraturas
46
Conduta pertinente a todas as pessoas com risco ou diagnóstico de Osteoporose?
- Suplementação de cálcio | - Suplementação vitamina D
47
Tratamento com dieta e estilo de vida?
- Cálcio 2x/d nas refeições* - Vitamina D 1x* - Treinamento equilíbrio e resistência: ↓ quedas - Remover riscos ambientais: ↓ quedas - Exercícios físicos e com peso * Estudos não mostram benefícios na redução do risco de fraturas mas é recomendável suplementar. Pode ↑ risco de IAM
48
Quais são as duas classes utilizadas para manejo da Osteoporose?
- Agentes anti reabsorção óssea | - Agentes q estimulam a formação óssea (anabólicos)
49
Quais os agentes anti reabsorção mais favoráveis?
``` - Bifosfonatos # ^ densidade mineral óssea e ↓ fraturas ```
50
Efeitos adversos ósseos no uso a longo prazo de Bifosfonatos? (2)
- Fraturas atípicas (subtrocantérica/diáfise) - Necrose de mandíbula outros: fibrilação atrial
51
Como tratamento com estrogenio não é tão indicado, qual o modulador do receptor de estrogenio pode ser utilizado na Osteoporose?
Raloxifeno (menos eficaz que Bifosfonatos) Reduz risco de fraturas apenas nas VÉRTEBRAS
52
Considerações do uso da calcitonina?
- Somente se outros agentes falharem/inviáveis - ^ risco de câncer: utilizar menor dose possível - Avaliar segurança periodicamente
53
Agentes anabolicos para a Osteoporose?
- Teriparatida (PTH) ``` # Eficácia superior aos Bifosfonatos na melhora da densidade mineral óssea # Eficácia inferior aos Bifosfonatos na melhora do risco de fraturas # Bifosfonatos tem melhor custo benefício ```
54
Tratamento de primeira linha para mulheres na menopausa com fraturas ou Osteoporose?
- Bifosfonatos
55
Quais os Bifosfonatos orais mais indicados para essas mulheres?
- Ácido alendronico - Risedronato - Ibandronato
56
Agente intravenoso que demonstrou maior eficácia que os via oral?
Ácido zoledronico (1x/ano) * Opção IV: Ibandronato 3/3 anos efeito rápido na prevenção de fraturas VERTEBRAIS
57
Uso de raloxifeno aumenta o risco de? (2)
- TVP | - AVC
58
Quando indica-se o PTH (Teriparatida) na Osteoporose pós menopausa? (3)
- DMO muito baixa - Fraturas múltiplas - CI Bifosfonatos ou n tolerados
59
Como é o uso do PTH na Osteoporose pós menopausa?
- INTERMITENTE: ↑ massa óssea EXPOSIÇÃO continua: perda óssea
60
Quando indica-se a TRH para Osteoporose pós menopausa?
- Alto risco de fratura osteoporotica | - Medicamentos sem estrogenio são inadequados
61
TRH aumenta quais riscos?
- TVP - Câncer de mama - AVC - DAC - Câncer endometrial (usar junto com progesterona)
62
Indicação do Denosumabe nas mulheres pós menopausa? Considerações?
- Segunda linha: utilizar se alto risco de fraturas - 2x/ano - Anticorpo anti RANK L - ^ DMO porém ↓ renovação ossea (necrose mandíbula, ↓ Cicatrização fraturas, ^ Fraturas atípicas) - Avaliar risco benefícios
63
Tratamento geral das mulheres pós menopausa com Osteoporose?
Não induzida por corticoides 1 - Bifosfonatos + Ca + Vit D 2 - Raloxifeno ou Denosumabe + Ca + Vit D Bifosfonatos/Raloxifeno com CI/não tolerados: 1 - Teraparatida + Ca + D 2 - TRH/Denosumabe + Ca + D
64
Tratamento de primeira linha na Osteoporose em homens (sem ser por Corticoides)?
- Bifosfonatos
65
Bifosfonatos aprovados para esses homens?
- Ácido alendronico - Risedronato - Ácido zoledronico (evitar se deficiência de testosterona)
66
Outras opções para o tratamento de homens com Osteoporose?
- Testosterona (se ↓) - PTH intermitente (alto risco de fraturas) - Denosumabe (alto risco)
67
Tratamento geral dos homens com Osteoporose?
``` # não induzida por Corticoides e test nl 1 - Bifosfonatos + Ca + D (adjunto: ac zoledronico) ``` ``` # ↓ test 1 - Bifosfonatos + Test + Ca + D ``` ``` # Bifosfonatos/Testosterona CI/n tolerados 1 - Denosumabe ou PTH + Ca + D ```
68
Tratamento da Osteoporose induzida por Corticoides?
fratura em 30-50% pcts uso crônico de Corticoides 1 - Bifosfonatos + Ca + D (alendronato, Risedronato) 2 - Denosumabe (alto risco) + Ca + D menos eficaz: teriparatida
69
Como são tomados os Bifosfonatos orais?
- Pela manhã, em jejum - Pelo menos 240ml - Não comer/beber nada depois de 30 minutos que tomou o remédio alimentos ↓ absorção
70
Principais EA Bifosfonatos orais?
- Dificuldade deglutição - Esofagite - Úlceras gástricas - Dor muscular e articular - Osteonecrose de mandíbula - Fraturas atípicas - FA (ácido zoledronico)
71
EA Suplementação cálcio?
- Constipação, distensão abdominal, flatulência, Nefrolitíase
72
Em quem deve se evitar o Denosumabe?
Alto risco de Hipocalcemia - ↓ Vit D DRC grave Gestantes
73
Via adm teriparatida?
``` SC (coxa ou abdômen) # não recomendado uso por mais de 2 anos ```
74
Novidades?
- Estrogenios conjugados/bazedoxifeno - Calcitonina de salmão - Romosozumabe - Abaloparatida
75
Monitoramento?
- 2/2 anos > DMO | - Marcadores de renovação óssea
76
Instruções ao paciente?
- Atividades físicas diárias (caminhada, evitar alto impacto) - Diminuir consumo de sal - Cessar tabagismo - Consumir adequadamente proteínas - Aumentar ingestão de frutas e vegetais
77
Complicações?
- Fraturas de vértebras (alta) - Fraturas de quadril (alta) - Fraturas de costelas (alta) - Fraturas de punho (média) - Fraturas de fêmur por Bifosfonatos 7 anos ± (baixa) - dor na coxa/inguinal - Síndrome de dor crônica (média) - geralmente se houver fratura - TVP/TEP - raloxifeno/TRH (média) - maio risco nos primeiros 4 meses de uso - Necrose mandíbula por Bifosfonatos/Denosumabe - pp uso IV, higiene ruim, procedimentos dentários
78
Prognóstico?
- Tratamento adequado: bom prognóstico | - Prevenção em pcts de risco: bons resultados
79
Prevenção?
PRIMÁRIAS - Alcance do pico de massa óssea adequada (em torno dos 30 anos) - Suplemento com cálcio e vitamina D (^ 50 anos) - Raloxifeno em mulheres com esteopenia com T -2 a -2,5 > avaliar riscos - Bifosfonatos + Ca + D em usuários de glicocorticóides SECUNDÁRIAS - Exercícios - Cálcio + vitamina D - Fisioterapia ocupacional (se fraqueza ou marcha deficiente) - Cessar tabagismo e excesso de álcool
80
Rastreamento?
Indicações de DMO
81
Qual (is) parte (s) do osso são afetadas na Osteoporose?
- Cortical: reduz a espessura | - Trabecular: ^ porosidade (perda trabecular é maior)
82
Classificação da Osteoporose?
- Primária (95% M, 80% H) [Insuficiência gonádica, ↓ ingestão de cálcio, ↓ vitamina D, Hiperpara) - Secundária (MM, DPOC, medicamentos, tabaco, DRC, Hipercalciuria, Hipervitaminose A, hepatopatia, imobilização, Artrite reumatóide, síndromes de má absorção)
83
Quando avaliar Osteoporose Secundária?
- Escore Z ≤ - 2 ou suspeita clínica de doença secundária