Osteoporose Flashcards
Definição
- Doença esquelética sistêmica
- Baixa densidade (massa) óssea e defeitos de micro arquitetura do tecido ósseo > compromete resistência óssea
- Resultado: aumento da fragilidade óssea e susceptibilidade a fraturas
Epidemiologia?
Principalmente:
- Mulheres menopausadas
- Raça branca
- Idosos
Quase 20/1000 mulheres > 50 anos sofrem fraturas
Quase 9/1000 homens > 50 anos sofrem fraturas
Determinantes da resistência óssea?
- Densidade mineral óssea
- Tamanho e formato do osso
- Renovação óssea
- Microarquitetura óssea
- Mineralização óssea
Etiologia?
- ↓ massa óssea: baixo pico de massa óssea ou perda de massa óssea com o envelhecimento
Osso é um tecido ativo, em constante remodelação. Principais estímulos a esse remodelamento ósseo? (2)
- Estresses mecânicos
- Alterações hormonais
Célula fundamental para a iniciação do remodelamento ósseo?
- Osteócitos
estimula osteoclastos e osteoblastos
Como ocorre o remodelamento ósseo?
- Inicia com reabsorção óssea na superfície do osso (osteocl) > buraco de reabsorção
- Osteoclastos terminam a função com apoptose e estímulo dos osteoblastos
- Osteobl: sintetizam matriz óssea
- Matriz óssea sofre mineralização
Relação da Hipercalciuria e Nefrolitíase na Osteoporose?
- ↑ risco de fraturas: ↓ osteoblastos e mineralização
Substâncias estimuladoras da reabsorção óssea?
- Citocinas (IL 1, 6, 11, TNF) > ↑ RANK L
- PTH
- Vit D
- Calcitriol
- Estrogênio
Quem espressa o RANK L e o RANK?
- Osteoblastos > RANK L
- Precursor de osteoclastos > RANK
RANK L interage com receptor (RANK) nos precursores de osteoclastos
Qual o resultado da estimulação do RANK receptor nos Osteoclastos?
- Facilita formação, função e diferenciação de osteoclastos
Quem secreta a osteoprotegerina? Qual a função a OPG?
- Osteoblastos
- Inibir ligação RANK C/ RANK L
OPG é inibida por corticóides e TNF
Quais mudanças ocorrem no osso em mulheres pós menopausa?
- Deficiência de estrogênio > superexpressão da atividade de RANK L > anula atividade da OPG
Fisiopatologia da Osteoporose?
- Desequilíbrio no processo de remodelamento ósseo (predomínio da atividade de reabsorção óssea)
Apresentações da doença?
assintomática se ausência de fraturas
- Fratura vertebral assintomática (2/3)
- Fratura após traumas míninos (quadril, rádio)
- Cifose da coluna vertebral
- Dorsalgia
- Fratura espontânea do quadril
- Dispneia: ↓ volume intra torácico
Elementos importantes na avaliação clínica (história)?
- Idade
- Sexo
- Etnia
- Menopausa?
- Fratura prévia?
- História de imobilização?
- Doença celíaca?
- Tabaco, álcool, anticonvulsivantes, heparina, corticóides, Inibidores da aromatase (mulheres), terapia anti androgenica (homens), artrite reumatóide
- Alterações na altura, peso, dieta, dor
O que se deve avaliar no exame físico?
- IMC ↓
- Cifose de coluna vertebral
- Risco de quedas: visão, equilíbrio, marcha, força MMII
Exame a se solicitar se suspeita de Osteoporose?
- Densitometria óssea
Indicações de densitometria óssea?
- Mulheres ≥ 65
- Homen ≥ 70
- Homens ≥ 50 ano com fatores de risco
- Mulheres > 40 anos na transição menopausal
- Antecedente de fratura por fragilidade
- Condição clínica ou medicamentos associados a baixa massa óssea
- Monitoramento Osteoporose (2/2 anos)
- Mulheres interrompendo terapia hormonal pós menopausa
- Quando se considera intervenção com medicamentos para Osteoporose
- Mulheres com Amenorréia secundária > 1 ano
- Mulheres com Deficiência de estrogenio
- Evidência radiológica de osteopenia ou fratura vertebral
- Perda de altura ou hipercifose torácica
Alternativa a DMO para quantificar assa óssea? (2)
- Ultrassonografia quantitativa do calcanhar
melhor pra medir residência óssea
- TC quantitativa
Achados na Radiografia na Osteoporose?
- Osteopenia
- Fraturas
Considerar em pacientes com dor na coluna toracolombar, perda de altura, cifose torácica
Utilização da dosagem laboratorial dos marcadores bioquímicos da reabsorção óssea? (3)
- Predizer risco de fraturas
- Decisão de iniciar o tratamento
- Assegurar que não existia outras causas subjacentes da doença
junto com DMO
Utilização da dosagem laboratorial dos marcadores de renovação óssea?
- Monitorar resposta ao tratamento
Exames laboratoriais iniciais?
- Cr (afastar DRC: PTH ↑)
- Cálcio
- Albumina
- Fósforo
- Vitamina D
- Testosterona (homens jovens)
- TSH
- PTH
Resultados que sugerem causas adjacentes de Osteoporose?
- Vit D < 20
- ↓ testosterona nos homens
- Hipertireoidismo
- ↑ PTH (Hiperpara)
- ↑ cortisol urinário (Cushing)
- Eletroforese de proteina anormal (MM)
Fatores de risco FORTES?
- Fratura prévia por fragilidade (↑ risco de novas fraturas)
- Mulheres
- Raça branca
- Idade avançada (↑ 50 M, ↑ 65 H)
- Baixo IMC (menor estresse mecânico?)
- HF de fratura no quadril
- Perda de altura (pode ser por fraturas vertebrais)
- Pós menopausa
- Amenorréia secundária (baixo estrogenio antes da menopausa) - Exercícios ou Anorexia nervosa
- Hipogonadismo
- Tabagismo
- Álcool em excesso (consumo moderado melhora densidade mineral óssea)
- Imobilização prolongada (paralisia, repouso no leito) - redução do estimulo mecânico
- Baixa ingestão de cálcio
- ↓ Vit D > ↑ PTH > ↑ reabsorção óssea
- Corticoides (excesso ou uso)
Por que as mulheres têm mais susceptibilidade a Osteoporose?
- Atingem menor pico de massa óssea
- Variações hormonais
- Menopausa
- Maior perda de massa óssea ao longo do tempo
Por que o uso de Corticoides leva a maior susceptibilidade a Osteoporose?
- ↓ OPG
- ↑ RANK L
- Ativação de osteoclastos
- Inibição dos osteoblastos
- ↓ absorção intestinal e renal de cálcio
- ↓ gonadotrofinas
Fatores de risco fracos para Osteoporose?
- Hipertireoidismo
- Uso de heparina (pp HNF) - ativação de osteoclastos, efeito PTH like
- Anticonvulsivantes (↑ risco de fraturas)
- Perda de peso > 10%
- Tto privação de androgenios (H)
- Tto inibidor aromatase (M) (oncologia) - ↓ estrogenio
- Nefrolitíase
Por que o Hipertireoidismo é fator de risco para Osteoporose?
- ↑ atividade dos osteoclastos
- ↑ risco de fraturas
De que forma os Anticonvulsivantes podem aumentar os riscos de fraturas? (3)
- Perda de massa óssea
- Trauma durante convulsão
- Efeitos neurotoxicos: ↑ risco de quedas
Principais achados na anamnese e exame físico que falam a favor de Osteoporose?
ANAM: fatores de riscos, dorsalgia, déficit visual (aumenta risco de quedas), fraturas
EF: cifose, Alterações de marcha, equilíbrio, fraqueza e MMII (↑ risco de quedas), dor a palpação vertebral (fratura)
Achados na Densitometria óssea?
- >
- DP: normal
- -1 e -2.5: Osteopenia
- T-score ≤ - 2.5: Osteoporose
- T-score ≤ 2.5 + fratura por fragilidade: Osteoporose grave
Melhor local para realização da DMO?
- Quadril
Locais de realização de raio x para avaliação Osteoporose?
- Punho, calcanhar, coluna e quadril
Marcadores de remodelamento ósseos mais indicados para se dosar?
Monitorar tratamento
- Propetideo amino terminal do procolageno tipo 1 (PINP) serico > marcador de formação óssea
- Telopeptideo C-terminal do colágeno tipo 1 ( CTX) - renovação óssea
Preferível utilizar DMO
Se fosfatase alcalina serica elevada, o que pode indicar? Como está na Osteoporose?
- Osteomalacia
- Osteoporose: normal
Por que dosa-se albumina sérica? (2)
- Marcador do estado nutriciona
- Cálculo cálcio serico
Na Osteoporose: possivelmente reduzida
Dosagem do fosfato serico baixo pode indicar? Como está na Osteoporose?
- Osteomalacia
- Osteoporose: normal
Quando deve-se realizar Eletroforese de proteínas sericas/urinárias?
- Idosos com múltiplas fraturas + anemia + dor óssea
Diagnósticos diferenciais?
- Mieloma múltiplo
- Osteomalacia (déficit de mineralização, ^ PTH,
- DRC
- Hiperpara 1°
- Doença óssea metastatica (história câncer, DMO normal, TC > tumor, Cintilografia óssea, biópsia óssea)
- Deformidades vertebrais (Osteoartrite, escoliose, RX)
Achados que falam a favor de Mieloma múltiplo?
- CARO (cálcio ↑, anemia (<10), Insuficiência renal (Cr > 2), Anormalidades ósseas (dores ósseas))
- Eletroforese prot urinárias: prot Bence Jones
- Eletroforese prot sericas: gamopatia monoclonal
Padrão ouro para Diagnóstico de Osteomalacia?
- Biópsia óssea
# mineralização ↓ (Deficiência de Vit D) # Diarréias crônicas # Fenitoína, Fenobarbital
Achados no hiperpara primário?
- HIPERCALCEMIA: Anorexia, náuseas, Constipação, dor abd, poliúria, depressão
- Frequentemente assintomático
- ↑ PTH + ↑ Ca
Objetivos do tratamento?
Prevenção de fraturas
Conduta pertinente a todas as pessoas com risco ou diagnóstico de Osteoporose?
- Suplementação de cálcio
- Suplementação vitamina D
Tratamento com dieta e estilo de vida?
- Cálcio 2x/d nas refeições*
- Vitamina D 1x*
- Treinamento equilíbrio e resistência: ↓ quedas
- Remover riscos ambientais: ↓ quedas
- Exercícios físicos e com peso
- Estudos não mostram benefícios na redução do risco de fraturas mas é recomendável suplementar. Pode ↑ risco de IAM
Quais são as duas classes utilizadas para manejo da Osteoporose?
- Agentes anti reabsorção óssea
- Agentes q estimulam a formação óssea (anabólicos)
Quais os agentes anti reabsorção mais favoráveis?
- Bifosfonatos # ^ densidade mineral óssea e ↓ fraturas
Efeitos adversos ósseos no uso a longo prazo de Bifosfonatos? (2)
- Fraturas atípicas (subtrocantérica/diáfise)
- Necrose de mandíbula
outros: fibrilação atrial
Como tratamento com estrogenio não é tão indicado, qual o modulador do receptor de estrogenio pode ser utilizado na Osteoporose?
Raloxifeno (menos eficaz que Bifosfonatos)
Reduz risco de fraturas apenas nas VÉRTEBRAS
Considerações do uso da calcitonina?
- Somente se outros agentes falharem/inviáveis
- ^ risco de câncer: utilizar menor dose possível
- Avaliar segurança periodicamente
Agentes anabolicos para a Osteoporose?
- Teriparatida (PTH)
# Eficácia superior aos Bifosfonatos na melhora da densidade mineral óssea # Eficácia inferior aos Bifosfonatos na melhora do risco de fraturas # Bifosfonatos tem melhor custo benefício
Tratamento de primeira linha para mulheres na menopausa com fraturas ou Osteoporose?
- Bifosfonatos
Quais os Bifosfonatos orais mais indicados para essas mulheres?
- Ácido alendronico
- Risedronato
- Ibandronato
Agente intravenoso que demonstrou maior eficácia que os via oral?
Ácido zoledronico (1x/ano)
* Opção IV: Ibandronato 3/3 anos
efeito rápido na prevenção de fraturas VERTEBRAIS
Uso de raloxifeno aumenta o risco de? (2)
- TVP
- AVC
Quando indica-se o PTH (Teriparatida) na Osteoporose pós menopausa? (3)
- DMO muito baixa
- Fraturas múltiplas
- CI Bifosfonatos ou n tolerados
Como é o uso do PTH na Osteoporose pós menopausa?
- INTERMITENTE: ↑ massa óssea
EXPOSIÇÃO continua: perda óssea
Quando indica-se a TRH para Osteoporose pós menopausa?
- Alto risco de fratura osteoporotica
- Medicamentos sem estrogenio são inadequados
TRH aumenta quais riscos?
- TVP
- Câncer de mama
- AVC
- DAC
- Câncer endometrial (usar junto com progesterona)
Indicação do Denosumabe nas mulheres pós menopausa? Considerações?
- Segunda linha: utilizar se alto risco de fraturas
- 2x/ano
- Anticorpo anti RANK L
- ^ DMO porém ↓ renovação ossea (necrose mandíbula, ↓ Cicatrização fraturas, ^ Fraturas atípicas)
- Avaliar risco benefícios
Tratamento geral das mulheres pós menopausa com Osteoporose?
Não induzida por corticoides
1 - Bifosfonatos + Ca + Vit D
2 - Raloxifeno ou Denosumabe + Ca + Vit D
Bifosfonatos/Raloxifeno com CI/não tolerados:
1 - Teraparatida + Ca + D
2 - TRH/Denosumabe + Ca + D
Tratamento de primeira linha na Osteoporose em homens (sem ser por Corticoides)?
- Bifosfonatos
Bifosfonatos aprovados para esses homens?
- Ácido alendronico
- Risedronato
- Ácido zoledronico (evitar se deficiência de testosterona)
Outras opções para o tratamento de homens com Osteoporose?
- Testosterona (se ↓)
- PTH intermitente (alto risco de fraturas)
- Denosumabe (alto risco)
Tratamento geral dos homens com Osteoporose?
# não induzida por Corticoides e test nl 1 - Bifosfonatos + Ca + D (adjunto: ac zoledronico)
# ↓ test 1 - Bifosfonatos + Test + Ca + D
# Bifosfonatos/Testosterona CI/n tolerados 1 - Denosumabe ou PTH + Ca + D
Tratamento da Osteoporose induzida por Corticoides?
fratura em 30-50% pcts uso crônico de Corticoides
1 - Bifosfonatos + Ca + D (alendronato, Risedronato)
2 - Denosumabe (alto risco) + Ca + D
menos eficaz: teriparatida
Como são tomados os Bifosfonatos orais?
- Pela manhã, em jejum
- Pelo menos 240ml
- Não comer/beber nada depois de 30 minutos que tomou o remédio
alimentos ↓ absorção
Principais EA Bifosfonatos orais?
- Dificuldade deglutição
- Esofagite
- Úlceras gástricas
- Dor muscular e articular
- Osteonecrose de mandíbula
- Fraturas atípicas
- FA (ácido zoledronico)
EA Suplementação cálcio?
- Constipação, distensão abdominal, flatulência, Nefrolitíase
Em quem deve se evitar o Denosumabe?
Alto risco de Hipocalcemia
- ↓ Vit D
DRC grave
Gestantes
Via adm teriparatida?
SC (coxa ou abdômen) # não recomendado uso por mais de 2 anos
Novidades?
- Estrogenios conjugados/bazedoxifeno
- Calcitonina de salmão
- Romosozumabe
- Abaloparatida
Monitoramento?
- 2/2 anos > DMO
- Marcadores de renovação óssea
Instruções ao paciente?
- Atividades físicas diárias (caminhada, evitar alto impacto)
- Diminuir consumo de sal
- Cessar tabagismo
- Consumir adequadamente proteínas
- Aumentar ingestão de frutas e vegetais
Complicações?
- Fraturas de vértebras (alta)
- Fraturas de quadril (alta)
- Fraturas de costelas (alta)
- Fraturas de punho (média)
- Fraturas de fêmur por Bifosfonatos 7 anos ± (baixa) - dor na coxa/inguinal
- Síndrome de dor crônica (média) - geralmente se houver fratura
- TVP/TEP - raloxifeno/TRH (média) - maio risco nos primeiros 4 meses de uso
- Necrose mandíbula por Bifosfonatos/Denosumabe - pp uso IV, higiene ruim, procedimentos dentários
Prognóstico?
- Tratamento adequado: bom prognóstico
- Prevenção em pcts de risco: bons resultados
Prevenção?
PRIMÁRIAS
- Alcance do pico de massa óssea adequada (em torno dos 30 anos)
- Suplemento com cálcio e vitamina D (^ 50 anos)
- Raloxifeno em mulheres com esteopenia com T -2 a -2,5 > avaliar riscos
- Bifosfonatos + Ca + D em usuários de glicocorticóides
SECUNDÁRIAS
- Exercícios
- Cálcio + vitamina D
- Fisioterapia ocupacional (se fraqueza ou marcha deficiente)
- Cessar tabagismo e excesso de álcool
Rastreamento?
Indicações de DMO
Qual (is) parte (s) do osso são afetadas na Osteoporose?
- Cortical: reduz a espessura
- Trabecular: ^ porosidade (perda trabecular é maior)
Classificação da Osteoporose?
- Primária (95% M, 80% H) [Insuficiência gonádica, ↓ ingestão de cálcio, ↓ vitamina D, Hiperpara)
- Secundária (MM, DPOC, medicamentos, tabaco, DRC, Hipercalciuria, Hipervitaminose A, hepatopatia, imobilização, Artrite reumatóide, síndromes de má absorção)
Quando avaliar Osteoporose Secundária?
- Escore Z ≤ - 2 ou suspeita clínica de doença secundária
