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@ Reumatologia > Osteoporose > Flashcards

Osteoporose Flashcards

1
Q

Definição

A
  • Doença esquelética sistêmica
  • Baixa densidade (massa) óssea e defeitos de micro arquitetura do tecido ósseo > compromete resistência óssea
  • Resultado: aumento da fragilidade óssea e susceptibilidade a fraturas
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2
Q

Epidemiologia?

A

Principalmente:

  • Mulheres menopausadas
  • Raça branca
  • Idosos

Quase 20/1000 mulheres > 50 anos sofrem fraturas
Quase 9/1000 homens > 50 anos sofrem fraturas

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3
Q

Determinantes da resistência óssea?

A
  • Densidade mineral óssea
  • Tamanho e formato do osso
  • Renovação óssea
  • Microarquitetura óssea
  • Mineralização óssea
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4
Q

Etiologia?

A
  • ↓ massa óssea: baixo pico de massa óssea ou perda de massa óssea com o envelhecimento
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5
Q

Osso é um tecido ativo, em constante remodelação. Principais estímulos a esse remodelamento ósseo? (2)

A
  • Estresses mecânicos

- Alterações hormonais

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6
Q

Célula fundamental para a iniciação do remodelamento ósseo?

A
  • Osteócitos

estimula osteoclastos e osteoblastos

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7
Q

Como ocorre o remodelamento ósseo?

A
  • Inicia com reabsorção óssea na superfície do osso (osteocl) > buraco de reabsorção
  • Osteoclastos terminam a função com apoptose e estímulo dos osteoblastos
  • Osteobl: sintetizam matriz óssea
  • Matriz óssea sofre mineralização
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8
Q

Relação da Hipercalciuria e Nefrolitíase na Osteoporose?

A
  • ↑ risco de fraturas: ↓ osteoblastos e mineralização
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9
Q

Substâncias estimuladoras da reabsorção óssea?

A
  • Citocinas (IL 1, 6, 11, TNF) > ↑ RANK L
  • PTH
  • Vit D
  • Calcitriol
  • Estrogênio
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10
Q

Quem espressa o RANK L e o RANK?

A
  • Osteoblastos > RANK L
  • Precursor de osteoclastos > RANK

RANK L interage com receptor (RANK) nos precursores de osteoclastos

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11
Q

Qual o resultado da estimulação do RANK receptor nos Osteoclastos?

A
  • Facilita formação, função e diferenciação de osteoclastos
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12
Q

Quem secreta a osteoprotegerina? Qual a função a OPG?

A
  • Osteoblastos
  • Inibir ligação RANK C/ RANK L

OPG é inibida por corticóides e TNF

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13
Q

Quais mudanças ocorrem no osso em mulheres pós menopausa?

A
  • Deficiência de estrogênio > superexpressão da atividade de RANK L > anula atividade da OPG
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14
Q

Fisiopatologia da Osteoporose?

A
  • Desequilíbrio no processo de remodelamento ósseo (predomínio da atividade de reabsorção óssea)
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15
Q

Apresentações da doença?

A

assintomática se ausência de fraturas

  • Fratura vertebral assintomática (2/3)
  • Fratura após traumas míninos (quadril, rádio)
  • Cifose da coluna vertebral
  • Dorsalgia
  • Fratura espontânea do quadril
  • Dispneia: ↓ volume intra torácico
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16
Q

Elementos importantes na avaliação clínica (história)?

A
  • Idade
  • Sexo
  • Etnia
  • Menopausa?
  • Fratura prévia?
  • História de imobilização?
  • Doença celíaca?
  • Tabaco, álcool, anticonvulsivantes, heparina, corticóides, Inibidores da aromatase (mulheres), terapia anti androgenica (homens), artrite reumatóide
  • Alterações na altura, peso, dieta, dor
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17
Q

O que se deve avaliar no exame físico?

A
  • IMC ↓
  • Cifose de coluna vertebral
  • Risco de quedas: visão, equilíbrio, marcha, força MMII
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18
Q

Exame a se solicitar se suspeita de Osteoporose?

A
  • Densitometria óssea
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19
Q

Indicações de densitometria óssea?

A
  • Mulheres ≥ 65
  • Homen ≥ 70
  • Homens ≥ 50 ano com fatores de risco
  • Mulheres > 40 anos na transição menopausal
  • Antecedente de fratura por fragilidade
  • Condição clínica ou medicamentos associados a baixa massa óssea
  • Monitoramento Osteoporose (2/2 anos)
  • Mulheres interrompendo terapia hormonal pós menopausa
  • Quando se considera intervenção com medicamentos para Osteoporose
  • Mulheres com Amenorréia secundária > 1 ano
  • Mulheres com Deficiência de estrogenio
  • Evidência radiológica de osteopenia ou fratura vertebral
  • Perda de altura ou hipercifose torácica
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20
Q

Alternativa a DMO para quantificar assa óssea? (2)

A
  • Ultrassonografia quantitativa do calcanhar

melhor pra medir residência óssea

  • TC quantitativa
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21
Q

Achados na Radiografia na Osteoporose?

A
  • Osteopenia
  • Fraturas

Considerar em pacientes com dor na coluna toracolombar, perda de altura, cifose torácica

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22
Q

Utilização da dosagem laboratorial dos marcadores bioquímicos da reabsorção óssea? (3)

A
  • Predizer risco de fraturas
  • Decisão de iniciar o tratamento
  • Assegurar que não existia outras causas subjacentes da doença

junto com DMO

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23
Q

Utilização da dosagem laboratorial dos marcadores de renovação óssea?

A
  • Monitorar resposta ao tratamento
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24
Q

Exames laboratoriais iniciais?

A
  • Cr (afastar DRC: PTH ↑)
  • Cálcio
  • Albumina
  • Fósforo
  • Vitamina D
  • Testosterona (homens jovens)
  • TSH
  • PTH
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25
Q

Resultados que sugerem causas adjacentes de Osteoporose?

A
  • Vit D < 20
  • ↓ testosterona nos homens
  • Hipertireoidismo
  • ↑ PTH (Hiperpara)
  • ↑ cortisol urinário (Cushing)
  • Eletroforese de proteina anormal (MM)
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26
Q

Fatores de risco FORTES?

A
  • Fratura prévia por fragilidade (↑ risco de novas fraturas)
  • Mulheres
  • Raça branca
  • Idade avançada (↑ 50 M, ↑ 65 H)
  • Baixo IMC (menor estresse mecânico?)
  • HF de fratura no quadril
  • Perda de altura (pode ser por fraturas vertebrais)
  • Pós menopausa
  • Amenorréia secundária (baixo estrogenio antes da menopausa) - Exercícios ou Anorexia nervosa
  • Hipogonadismo
  • Tabagismo
  • Álcool em excesso (consumo moderado melhora densidade mineral óssea)
  • Imobilização prolongada (paralisia, repouso no leito) - redução do estimulo mecânico
  • Baixa ingestão de cálcio
  • ↓ Vit D > ↑ PTH > ↑ reabsorção óssea
  • Corticoides (excesso ou uso)
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27
Q

Por que as mulheres têm mais susceptibilidade a Osteoporose?

A
  • Atingem menor pico de massa óssea
  • Variações hormonais
  • Menopausa
  • Maior perda de massa óssea ao longo do tempo
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28
Q

Por que o uso de Corticoides leva a maior susceptibilidade a Osteoporose?

A
  • ↓ OPG
  • ↑ RANK L
  • Ativação de osteoclastos
  • Inibição dos osteoblastos
  • ↓ absorção intestinal e renal de cálcio
  • ↓ gonadotrofinas
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29
Q

Fatores de risco fracos para Osteoporose?

A
  • Hipertireoidismo
  • Uso de heparina (pp HNF) - ativação de osteoclastos, efeito PTH like
  • Anticonvulsivantes (↑ risco de fraturas)
  • Perda de peso > 10%
  • Tto privação de androgenios (H)
  • Tto inibidor aromatase (M) (oncologia) - ↓ estrogenio
  • Nefrolitíase
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30
Q

Por que o Hipertireoidismo é fator de risco para Osteoporose?

A
  • ↑ atividade dos osteoclastos

- ↑ risco de fraturas

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31
Q

De que forma os Anticonvulsivantes podem aumentar os riscos de fraturas? (3)

A
  • Perda de massa óssea
  • Trauma durante convulsão
  • Efeitos neurotoxicos: ↑ risco de quedas
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32
Q

Principais achados na anamnese e exame físico que falam a favor de Osteoporose?

A

ANAM: fatores de riscos, dorsalgia, déficit visual (aumenta risco de quedas), fraturas

EF: cifose, Alterações de marcha, equilíbrio, fraqueza e MMII (↑ risco de quedas), dor a palpação vertebral (fratura)

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33
Q

Achados na Densitometria óssea?

A
  • >
    • DP: normal
  • -1 e -2.5: Osteopenia
  • T-score ≤ - 2.5: Osteoporose
  • T-score ≤ 2.5 + fratura por fragilidade: Osteoporose grave
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34
Q

Melhor local para realização da DMO?

A
  • Quadril
35
Q

Locais de realização de raio x para avaliação Osteoporose?

A
  • Punho, calcanhar, coluna e quadril
36
Q

Marcadores de remodelamento ósseos mais indicados para se dosar?

A

Monitorar tratamento

  • Propetideo amino terminal do procolageno tipo 1 (PINP) serico > marcador de formação óssea
  • Telopeptideo C-terminal do colágeno tipo 1 ( CTX) - renovação óssea

Preferível utilizar DMO

37
Q

Se fosfatase alcalina serica elevada, o que pode indicar? Como está na Osteoporose?

A
  • Osteomalacia

- Osteoporose: normal

38
Q

Por que dosa-se albumina sérica? (2)

A
  • Marcador do estado nutriciona
  • Cálculo cálcio serico

Na Osteoporose: possivelmente reduzida

39
Q

Dosagem do fosfato serico baixo pode indicar? Como está na Osteoporose?

A
  • Osteomalacia

- Osteoporose: normal

40
Q

Quando deve-se realizar Eletroforese de proteínas sericas/urinárias?

A
  • Idosos com múltiplas fraturas + anemia + dor óssea
41
Q

Diagnósticos diferenciais?

A
  • Mieloma múltiplo
  • Osteomalacia (déficit de mineralização, ^ PTH,
  • DRC
  • Hiperpara 1°
  • Doença óssea metastatica (história câncer, DMO normal, TC > tumor, Cintilografia óssea, biópsia óssea)
  • Deformidades vertebrais (Osteoartrite, escoliose, RX)
42
Q

Achados que falam a favor de Mieloma múltiplo?

A
  • CARO (cálcio ↑, anemia (<10), Insuficiência renal (Cr > 2), Anormalidades ósseas (dores ósseas))
  • Eletroforese prot urinárias: prot Bence Jones
  • Eletroforese prot sericas: gamopatia monoclonal
43
Q

Padrão ouro para Diagnóstico de Osteomalacia?

A
  • Biópsia óssea
# mineralização ↓ (Deficiência de Vit D) 
# Diarréias crônicas
# Fenitoína, Fenobarbital
44
Q

Achados no hiperpara primário?

A
  • HIPERCALCEMIA: Anorexia, náuseas, Constipação, dor abd, poliúria, depressão
  • Frequentemente assintomático
  • ↑ PTH + ↑ Ca
45
Q

Objetivos do tratamento?

A

Prevenção de fraturas

46
Q

Conduta pertinente a todas as pessoas com risco ou diagnóstico de Osteoporose?

A
  • Suplementação de cálcio

- Suplementação vitamina D

47
Q

Tratamento com dieta e estilo de vida?

A
  • Cálcio 2x/d nas refeições*
  • Vitamina D 1x*
  • Treinamento equilíbrio e resistência: ↓ quedas
  • Remover riscos ambientais: ↓ quedas
  • Exercícios físicos e com peso
  • Estudos não mostram benefícios na redução do risco de fraturas mas é recomendável suplementar. Pode ↑ risco de IAM
48
Q

Quais são as duas classes utilizadas para manejo da Osteoporose?

A
  • Agentes anti reabsorção óssea

- Agentes q estimulam a formação óssea (anabólicos)

49
Q

Quais os agentes anti reabsorção mais favoráveis?

A 
- Bifosfonatos
# ^ densidade mineral óssea e ↓ fraturas
50
Q

Efeitos adversos ósseos no uso a longo prazo de Bifosfonatos? (2)

A
  • Fraturas atípicas (subtrocantérica/diáfise)
  • Necrose de mandíbula

outros: fibrilação atrial

51
Q

Como tratamento com estrogenio não é tão indicado, qual o modulador do receptor de estrogenio pode ser utilizado na Osteoporose?

A

Raloxifeno (menos eficaz que Bifosfonatos)

Reduz risco de fraturas apenas nas VÉRTEBRAS

52
Q

Considerações do uso da calcitonina?

A
  • Somente se outros agentes falharem/inviáveis
  • ^ risco de câncer: utilizar menor dose possível
  • Avaliar segurança periodicamente
53
Q

Agentes anabolicos para a Osteoporose?

A
  • Teriparatida (PTH)
# Eficácia superior aos Bifosfonatos na melhora da densidade mineral óssea
# Eficácia inferior aos Bifosfonatos na melhora do risco de fraturas
# Bifosfonatos tem melhor custo benefício
54
Q

Tratamento de primeira linha para mulheres na menopausa com fraturas ou Osteoporose?

A
  • Bifosfonatos
55
Q

Quais os Bifosfonatos orais mais indicados para essas mulheres?

A
  • Ácido alendronico
  • Risedronato
  • Ibandronato
56
Q

Agente intravenoso que demonstrou maior eficácia que os via oral?

A

Ácido zoledronico (1x/ano)
* Opção IV: Ibandronato 3/3 anos

efeito rápido na prevenção de fraturas VERTEBRAIS

57
Q

Uso de raloxifeno aumenta o risco de? (2)

A
  • TVP

- AVC

58
Q

Quando indica-se o PTH (Teriparatida) na Osteoporose pós menopausa? (3)

A
  • DMO muito baixa
  • Fraturas múltiplas
  • CI Bifosfonatos ou n tolerados
59
Q

Como é o uso do PTH na Osteoporose pós menopausa?

A
  • INTERMITENTE: ↑ massa óssea

EXPOSIÇÃO continua: perda óssea

60
Q

Quando indica-se a TRH para Osteoporose pós menopausa?

A
  • Alto risco de fratura osteoporotica

- Medicamentos sem estrogenio são inadequados

61
Q

TRH aumenta quais riscos?

A
  • TVP
  • Câncer de mama
  • AVC
  • DAC
  • Câncer endometrial (usar junto com progesterona)
62
Q

Indicação do Denosumabe nas mulheres pós menopausa? Considerações?

A
  • Segunda linha: utilizar se alto risco de fraturas
  • 2x/ano
  • Anticorpo anti RANK L
  • ^ DMO porém ↓ renovação ossea (necrose mandíbula, ↓ Cicatrização fraturas, ^ Fraturas atípicas)
  • Avaliar risco benefícios
63
Q

Tratamento geral das mulheres pós menopausa com Osteoporose?

A

Não induzida por corticoides
1 - Bifosfonatos + Ca + Vit D
2 - Raloxifeno ou Denosumabe + Ca + Vit D

Bifosfonatos/Raloxifeno com CI/não tolerados:
1 - Teraparatida + Ca + D
2 - TRH/Denosumabe + Ca + D

64
Q

Tratamento de primeira linha na Osteoporose em homens (sem ser por Corticoides)?

A
  • Bifosfonatos
65
Q

Bifosfonatos aprovados para esses homens?

A
  • Ácido alendronico
  • Risedronato
  • Ácido zoledronico (evitar se deficiência de testosterona)
66
Q

Outras opções para o tratamento de homens com Osteoporose?

A
  • Testosterona (se ↓)
  • PTH intermitente (alto risco de fraturas)
  • Denosumabe (alto risco)
67
Q

Tratamento geral dos homens com Osteoporose?

A 
# não induzida por Corticoides e test nl
1 - Bifosfonatos + Ca + D (adjunto: ac zoledronico)
# ↓ test
1 - Bifosfonatos + Test + Ca + D
# Bifosfonatos/Testosterona CI/n tolerados
1 - Denosumabe ou PTH + Ca + D
68
Q

Tratamento da Osteoporose induzida por Corticoides?

A

fratura em 30-50% pcts uso crônico de Corticoides
1 - Bifosfonatos + Ca + D (alendronato, Risedronato)
2 - Denosumabe (alto risco) + Ca + D

menos eficaz: teriparatida

69
Q

Como são tomados os Bifosfonatos orais?

A
  • Pela manhã, em jejum
  • Pelo menos 240ml
  • Não comer/beber nada depois de 30 minutos que tomou o remédio

alimentos ↓ absorção

70
Q

Principais EA Bifosfonatos orais?

A
  • Dificuldade deglutição
  • Esofagite
  • Úlceras gástricas
  • Dor muscular e articular
  • Osteonecrose de mandíbula
  • Fraturas atípicas
  • FA (ácido zoledronico)
71
Q

EA Suplementação cálcio?

A
  • Constipação, distensão abdominal, flatulência, Nefrolitíase
72
Q

Em quem deve se evitar o Denosumabe?

A

Alto risco de Hipocalcemia
- ↓ Vit D

DRC grave

Gestantes

73
Q

Via adm teriparatida?

A 
SC (coxa ou abdômen)
# não recomendado uso por mais de 2 anos
74
Q

Novidades?

A
  • Estrogenios conjugados/bazedoxifeno
  • Calcitonina de salmão
  • Romosozumabe
  • Abaloparatida
75
Q

Monitoramento?

A
  • 2/2 anos > DMO

- Marcadores de renovação óssea

76
Q

Instruções ao paciente?

A
  • Atividades físicas diárias (caminhada, evitar alto impacto)
  • Diminuir consumo de sal
  • Cessar tabagismo
  • Consumir adequadamente proteínas
  • Aumentar ingestão de frutas e vegetais
77
Q

Complicações?

A
  • Fraturas de vértebras (alta)
  • Fraturas de quadril (alta)
  • Fraturas de costelas (alta)
  • Fraturas de punho (média)
  • Fraturas de fêmur por Bifosfonatos 7 anos ± (baixa) - dor na coxa/inguinal
  • Síndrome de dor crônica (média) - geralmente se houver fratura
  • TVP/TEP - raloxifeno/TRH (média) - maio risco nos primeiros 4 meses de uso
  • Necrose mandíbula por Bifosfonatos/Denosumabe - pp uso IV, higiene ruim, procedimentos dentários
78
Q

Prognóstico?

A
  • Tratamento adequado: bom prognóstico

- Prevenção em pcts de risco: bons resultados

79
Q

Prevenção?

A

PRIMÁRIAS

  • Alcance do pico de massa óssea adequada (em torno dos 30 anos)
  • Suplemento com cálcio e vitamina D (^ 50 anos)
  • Raloxifeno em mulheres com esteopenia com T -2 a -2,5 > avaliar riscos
  • Bifosfonatos + Ca + D em usuários de glicocorticóides

SECUNDÁRIAS

  • Exercícios
  • Cálcio + vitamina D
  • Fisioterapia ocupacional (se fraqueza ou marcha deficiente)
  • Cessar tabagismo e excesso de álcool
80
Q

Rastreamento?

A

Indicações de DMO

81
Q

Qual (is) parte (s) do osso são afetadas na Osteoporose?

A
  • Cortical: reduz a espessura

- Trabecular: ^ porosidade (perda trabecular é maior)

82
Q

Classificação da Osteoporose?

A
  • Primária (95% M, 80% H) [Insuficiência gonádica, ↓ ingestão de cálcio, ↓ vitamina D, Hiperpara)
  • Secundária (MM, DPOC, medicamentos, tabaco, DRC, Hipercalciuria, Hipervitaminose A, hepatopatia, imobilização, Artrite reumatóide, síndromes de má absorção)
83
Q

Quando avaliar Osteoporose Secundária?

A
  • Escore Z ≤ - 2 ou suspeita clínica de doença secundária

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