Artrite Reumatóide Flashcards
Epidemiologia?
- 1% população
- Mulheres 3:1
- Maioria entre 35-50 anos
Etiologia?
- Envolve reações autoimunes, porém de causa desconhecida
- Predisposição genética: brancos + HLA-DR beta 1, DR4
- Fatores ambientais que desencadeam/mantém o processo de inflamação articular: infecções virais, tabagismo
- EBV, CMV, micoplasma, parvovírus
Fisiopatologia?
- LT autorreativos → Inflamação vascular > anormalidades imunes nas células da membrana sinovial > complexos imunes
- Estímulo LB → Produção de auto anticorpos → FR, anti-CCP
- Infiltração de macrófagos e LTCD⁴+ → mediadores inflamatórios → manifestações sistêmicas e articulares (destruição cartilaginosa e óssea)
- Formação do tecido sinovial hiperplásico (Pannus)
Anticorpo que surge muito antes das manifestações clínicas da AR e pode ser usado como rastreio?
Anti-CCP
O que acontece com a membrana sinovial das articulações cronicamente afetadas?
- Proliferação e espessamento (Pannus)
- Produção de mediadores inflamatórios → destruição cartilaginosa e óssea
- Depósitos de fibrina, fibrose e necrose estão presentes
O que são os nódulos reumáticos? Atinge quantos % dos pacientes com AR?
- Granulomas: área central necrótica + circundado por macrofagos + envelope de linfócitos, células plasmáticas e fibroblastos
Principais manifestações extraarticulares em pcts com AR? (2)
- Nódulos
- Vasculites
- Coluna cervical
Início dos sintomas e Manifestações clínicas
- Início insidioso
- Manifestações sistêmicas + articulares
Manifestações sistêmicas?
- Rigidez matutina
- Febre baixa
- Fadiga à tarde
- Fraqueza geral
- Mal estar
- Anorexia
Manifestações articulares?
- Dor, edema, rigidez, calor, eritema (geralmente não), limitação dos movimentos
Progressão da doença?
- Mais rapidamente nos primeiros 6 anos (pp 1 ano)
- 80% anormalidades articulares nos primeiros 10 anos
Características das articulações acometidas?
- Poliartrite
- PP pequenas articulações
- Simétrico
- Rigidez > 60 minutos
Articulação do esqueleto Axial geralmente envolvida?
Coluna Cervical
Articulações habitualmente poupadas?
- Coluna torácica e lombar, interfalangeanas distais
Deformidades fixas típicas? (3)
- Desvio ulnar
- Pescoço de cisne
- Abotoadura
- Joanete
Sinovite no punho os resultar em que complicação?
Síndrome do túnel do carpo
Principal Deformidade em MMII? O que ele pode simular?
- Cisto de Baker (popliteos) - cisto sinovial
- Simular TVP (disseca a musculatura > dor, inchaço)
Diferença das deformidades em pescoço de cisne e botoeiras?
- Cisne: hiperextensão interfalangeana proximal e flexão da distal
- Abotoadura: flexão interfalangeana proximal e hiperextensão da distal
Principais locais acometidos pelos nódulos reumatóides subcutâneos?
- Locais de pressão e irritação crônicas
- face extensora do braço, art metacarpoflangeanas, pés, occipital, viscerais (pulmão)
Principais manifestações das Vasculites da AR?
- Úlceras em MMII
- Mononeurite múltipla
- Derrames pleurais e pericardicos
- Infiltrado ou fibrose pulmonar
- Pericardite, miocardite
- Linfoadenopatia
- Sd Felty e Sjogren
- Escleromalacia, episclerite
- IAM
Envolvimento da coluna Cervical pode resultar em? (2)
- Subluxação atlantoaxial
- compressão da coluna
Como é feito o diagnóstico?
- Clínica
- FR, Anti-CCP, VHS, PCR
- RX das articulações afetadas (pp mãos e punhos)
Causa particular de poliartrite simétrica que deve ser excluída?
Hepatite C
Critérios para diagnóstico de AR?
Sinovite não explicada por outra condição
- Comprometimento articular
- Sorologia
- Marcadores de fase aguda
- Duração dos sintomas
Critérios de comprometimento articular?
0 - 1 grande articulação
1 - 2-10 grandes articulações
2 - 1-3 pequenas articulações (± grandes)
3 - 4-10 pequenas (± grandes)
5 - ≥ 10 articulações (pelo menos 1 pequena)
Critérios de sorologia?
0 - FR e Anti-CCP negativos
2 - FR baixo + ou Anti-CCP baixo +
3 - FR ou Anti-CCP alto +
Critérios de marcadores de fase aguda?
0 - PCR ou VHS normais
1 - PCR ou VHS alterados
Critérios de duração dos sintomas?
0 - < 6 meses
1 - ≥ 6 meses
Como interpretar os resultados dos critérios?
- < 6 pontos: reavaliar ao longo do tempo
- ≥ 6 pontos: diagnóstico de AR
FR reumatóide em baixos títulos pode ocorrer em que situações?
- Lúpus
- Doenças granulomatosas
- Infecções crônicas (Hepatite viral, Endocardite bacteriana, TB)
- Câncer
- 3% da população hígida
- 20% idosos sem AR
FR alto pode ocorrer, também, em que situações?
- Hepatite C
- Outras infecções crônicas
Anti-CCP são notavelmente negativos nesses pacientes
Titulação do FR que faz pensar em AR?
> 1:80
Anti-CCP + → mais sensível (90%) e específico (86%)
Exames de imagem na AR?
- RX
- Primeiros meses: edema de partes moles
- Osteoporose periarticular
- Erosões e estreitamento do espaço articular
- RNM: mais sensível
- Detecta alterações no início
Após diagnóstico de AR, quais exames solicitar?
Hemograma:
- Anemia em 80% (geralmente ≥ 10, se menor, investigar outras causas)
- Neutropenia 1-2% (+ esplenomegalia > Sd Felty)
- VHS/PCR/Trombocitose: avaliar atividade da doença
Escala de avaliação da atividade da doença?
DAS-28
Como é avaliada a DAS-28?
- VHS
- Saúde global: autoavaliação
- Articulações acometidas
Conduta se nova evolução da artrite ou derrame articular?
- Exame do líquido sinovial (descartar artrite séptica ou depósito de cristais)
Características do líquido sinovial da AR?
- Turvo e amarelado
- Estéril
- ↑ leucócitos 10k-50k (PMN) e linfócitos
- Ausência de cristais
DD de artrite reumatóide?
- Hepatite C (FR+ e artrite semelhante) → dosar Anti-CCP
- Artrite por cristais → análise do liq sinovial
- Gota, colesterol, amiloidose → artrite + nódulos subcutâneos → biópsia
- LES → clínica, laboratório e imagem (↓ complemento, dç renal, anti-dna +, punção liq sinovial, sem erosões, deformidades reduzidas…)
- Colagenoses
- Sarcoidose, Dç Whipple, outras doenças sistêmicas
- Febre reumática: artrite + nódulos → grandes articulações
- Artrite reativa: comprometimento GI e GU, assimetria, Sinovite calcâneo, sacroileite, conjuntivite, balanite
- Psoríase: lesões periungueais, cutâneas, assimetria, IFD
- Espondilite anquilosante: axial, FR-, nódulos -, HLA-B27,
- Osteoartrite: nódulos-, manifestações sistêmicas -, FR-, liq sinovial, IFD
Prognóstico e diminuição de expectativa de vida?
- Evitar complicações cardiovasculares
- 10% ficam gravemente incapacitados
- 3-7 anos
Principais causas de morte?
- Doença cardíaca
- Infecções
- Sangramentos GI
Bases do tratamento?
- Medidas gerais: cessar tabagismo, nutrição, repouso, atividades físicas, analgésicos)
- Drogas que modificam a progressão da doença
- AINES
Como deve ser as medidas de estilo de vida?
- Repouso regular incentivado
- Dieta adequada: ↑ omega 3
- ↓ tabagismo
Como são as medidas físicas para controle da dor?
- Ataduras e talas articulares
- Frio local: ↓ edema, dor,
- Sapatos ortopédicos
- Calor local: ↓ rigidez, melhora função muscular
Exercícios físicos?
- Quando tolerados
- Amplitude ajuda a ↓ contratura em flexão
- Marcha e exercícios específicos das articulações envolvidas > Restaurar massa muscular e preservar amplitude de movimentos (não devem provocar fadiga)
Contraturas em flexão. O que fazer?
- Exercícios específicos e intensivos para recuperar amplitude de movimentos
- Órtese
- Imobilização
Quando considerar cirurgia?
- Não resposta às medicações
- Deformidades graves e limitantes
- Alterações funcionais
# artroplastia
# próteses
# artrodese: polegar, cervical
# Excisão articular
Objetivo do tratamento medicamentoso?
↓ inflamação > ↓ destruições e deformidades
Quais drogas utilizar inicialmente?
- Modificadores do curso da doença
- AINES p/ ↓ dor (não evitam erosão ou a progressão da doença) - menor dose possível
Quando utilizar corticóides?
- Sintomas poliarticulares graves
- Prednisona < 10mg/dia
Corticóides intra-articular. Indicação?
- Controle de sintomas monoarticular ou oligoarticulares graves
Produz efeitos adversos metabólicos, mesmo em baixas doses
Terapia inicial?
Metotrexato 7,5mg VO 1x/semana + Ácido fólico 1 mg VO 1x/dia
Aumentar a dose de metotrexato depois de quanto tempo?
3-5 semanas
Dose máxima de metotrexato?
25 mg/semana
Caso não haja resposta adequada com metotrexato, o que fazer?
sem resposta após 3 meses
- Trocar por outro DMARDS
- Add outro DMARDS
- Acrescentar biológico
Exames a serem monitorados durante uso de metotrexato?
- Hemograma e função hepática
A cada 2/3 meses
Enzima inibida pelos AINES?
Ciclo-oxigenase > ↓ prostaglandinas
Prostaglandinas da COX-1 têm importantes efeitos. Quais?
- Proteção gástrica
- Inibe adesão plaquetária
Prostaglandinas da COX-2 são…?
Inflamatórias
Como são chamados os inibidores seletivos da COX-2?
Coxibes
Dose do celecoxibe indica?
200mg VO 1x/dia
Efeitos adversos dos AINES?
- Nefrotoxidade
- Cefaléia
- Toxicidade GI
- Confusão
- ↑ PA e edema
- ↓ função plaquetaria
- ↑ risco cardiovascular
Dose máxima diária do Cetoprofeno, Diclofenaco e Ibuprofeno?
- 300 mg
- 150 mg
- 3 200 mg
DMARDS. Tempo para ação?
- Semanas a meses
Quais são as DMARDS? (4)
- Hidroxicloroquina
- Leflunomida
- Metotrexato
- Sulfassalazina
Efeitos adversos Hidroxicloroquina?
- Dermatite
- Miopatia
- Opacidade corneana (reversível)
- Degeneração da retina (irreversível)
Dose de Hidroxicloroquina?
- Iniciar 5mg/kg/dia (1 ou 2x)
- Resposta + > manter 200-400mg/dia
Efeitos adversos metotrexato?
- Fibrose hepática (reversível)
- Náuseas
- Supressão medula óssea (add ácido fólico)
- Estomatite
- Pneumonite
Efeitos adversos Sulfassalazina?
- Supressão medula óssea
- Neutropenia
- Sintomas gástricos
- Hemólise
- Hepatite
Doses Sulfassalazina?
- Iniciar com 500 mg VO 1x a noite
- Progredir para 500 mg de manhã + 1000 mg a noite
- Evoluir até 1000-1500 12/12h
DMARDS associados com outros DMARDS ou medicações são mais eficazes. V ou F?
Verdadeiro
Mecanismo de ação do Metotrexato?
- Antagonista do folato
Doses altas de metotrexato tem que efeitos?
Inunossupressor
Início de ação se dá em quanto tempo?
- 3 a 4 semanas
Cuidados com o uso de metotrexato? (3)
- Repor folato
- Dosar Hmg, Função hepática e creatinina a cada 8 semanas
- Não usar álcool
Função hepática alterada em duas dosagens seguidas em uso de metotrexato. Conduta?
- ↓ dose
- suspender
- biópsia hepática
Efeito adverso q pode ocorrer após descontinuação do metotrexato?
- Recidiva grave da Artrite
Efeito paradoxal na doença que pode ocorrer com o uso de metotrexato?
- Nódulos reumatóides
Indicação de Hidroxicloroquina na AR?
- Sintomas leves
Interromper a Hidroxicloroquina depois de quanto tempo se não houver melhora?
9 meses
Em uso de Hidroxicloroquina, de quanto em quanto tempo deve-se fazer exame de fundo de olho?
12/12 meses
Com o uso de Sulfassalazina, depois de quanto tempo deve ocorrer o benefício?
3 meses
Exames a se fazer durante uso de Sulfassalazina?
- Hemograma na primeira ou segunda semana de uso e depois de 12/12 semanas (risco de Neutropenia)
- Função hepática 6/6 meses
Contraindicações uso de corticóides?
- Úlcera peptica
- Hipertensão
- DM
- Infecções não tratadas
- Glaucoma
Como deve ser o uso dos corticóides?
- Usar por curto período de tempo e na menor dose possível
- Evitar desmamar durante doença ativa
- Preferir usar somente após a ação dos DMARDS
Benefícios do uso dos corticóides?
- Controle dos sintomas mais rapidamente (preferir uso em sintomas mais graves e persistentes)
- Uso nas Complicações (Pericardite, Vasculite, …)
- ↓ erosão óssea, porém não a articular
Benefícios Reduzem com o tempo
Quantidade máxima por ano permitidas de infiltrações articulares com corticóides?
3-4x
Dor após 24h da infiltração articular de corticoide. O que considerar?
Infecção articular
Drogas citotoxicas, imunomoduladoras ou imunossupressoras utilizadas na AR? (2)
- Ciclosporina
- Azatioprina
Efeitos adversos da drogas imunossupressoras?
- Supressão medula óssea
- Hepatotoxidade
- ↑ risco de câncer
- ↓ função renal, ↑ PA e DM: Ciclosporina
Quando se usa drogas imunossupressoras n AR?
- Sintomas não controlados com DMARDS
- ↓ necessidade de corticóides
- Sintomas extra-articulares
Rituximab é que tipo de agente?
Biológico (anticorpo anti CD-20)
Que células são depletadas pelo Rituximab?
Células B
Como é feito o tratamento com Rituximab?
- 1g IV no início e outra dose depois de duas semanas
Qual medicamento é utilizado junto ao Rituximab para evitar reações de Hipersensibilidade?
Metilprednisolona
Efeitos adversos no momento da aplicação e após a administração?
- Prurido local
- Exantema
- Dor lombar
- Febre
- ↑ ou ↓ PA
- ↑ risco infecção ou câncer
- Neutropenia
- Hipogamaglobulonemia
- Reativação hepatite B
Geralmente, quando se usa o Rituximab?
- Após falha do tratamento com metotrexato + inibidor TNF-alfa
Depois de quanto tempo pode ser repetido o curso com Rituximab?
- 6 meses
Anakinra inibe qual IL e por quê geralmente não é utilizada?
- IL-1
- Porque deve ser adm todo dia
Adalimumabe e infliximabe são biológicos antagonistas…?
Antagonista TNF-alfa
Benefícios do uso de inib TNF-alfa + Metotrexato?
- ↓ erosões
- ↓ radicalmente reduzida
- Prevenir fabricação de anticorpos neutralizadores de medicamentos
Problema mais sério com o uso de biológicos?
- Infecções (pp TB > todos devem ser triados para TB)
- sepse
- Infecções oportunistas (micoses, …)
- suspender antes de cirurgias para evitar infecção pré operatória
Quais biológicos podem ser utilizados durante a gestação?
- Inibidor TNF-alfa (adalimumabe, infliximabe) e anankira
Quais são as articulações acometidas pela AR?
Diartroses (sinoviais)
O que é o Pannus?
- Espessamento da membrana sinovia
- Cronicamente inflamado → lesão de cartilagem e osso por contiguidade
Quem são os responsáveis pelas manifestações sistêmicas?
- Mediadores inflamatórios + autoanticorpos
Qual a posição antalgica adotada pelos pacientes com AR?
- Articulações flexionadas
Deformidade encontrada quando o punho é Cronicamente acometido?
- Punhos em dorso de camelo > Hipertrofia sinovial > compressão nervo mediano > sd túnel do carpo
Sintomas se acometimento das articulações cricoaritenoides?
- Dor no pescoço, rouquidão, disfagia
Manifestações oculares?
- Secura ocular - Sd Sjogren
- Episclerite
- Escleromalacia
Manifestações Pulmonares?
- Pleurite
- DP: ↓ glicose, FR+
- Fibrose pulmonar difusa
- BOOP (bronquiolite obliterante com organização pneumonica)
Manifestações cardíacas?
- Pericardite
- Pode apresentar nódulos em miocárdio/valvas → insuficiência valvar, arritmias
- Vasculite de coronária → IAM
Manifestações neurológicas?
- Mononeurites múltiplas
Manifestações renais?
Glomerulonefrite membranosa
Manifestações hematológica?
- Neutrofilia
- Anemia (< 10 → investigar)
- Trombocitose
O que é a síndrome de Felty?
- AR + Neutropenia + Esplenomegalia
O que é a síndrome de caplan?
- Pneumoconiose + Nódulos reumatóides Pulmonares
Como é a anemia na AR?
- Hb 10-12
- Normocromica e Normocitica
Principal causa de morte na AR?
- Cardiovasculares
- Aterosclerose acelerada pelo processo inflamatório crônico
Qual a porcentagem de pacientes com AR desenvolvem Osteoporose?
50%
Fatores envolvidos com pior prognóstico?
- Mulher
- HLA DRB1
- ↑ níveis de FR/Anti-CCP
- Manifestações extra-articulares
- Sintomas sistêmicos
- Envolvimento de muitas articulações
- ## Início antes dos 30 anos
Reavaliações clínicas devem ser de quanto em quanto tempo para análise dos Sintomas?
- 30-90 dias
- Controlada: 3-6 meses
Medidas gerais que podem ser adotadas em pacientes com AR?
- Fisioterapia: fortalecimento muscular periarticular
- Psicoterapia: ansiedade e depressão
- Colar cervical: durante viagens se suspeita de Subluxação atlantoaxial
- Vacinação
Quais são as vacinas que devem estar em dia nos pacientes com AR?
- Influenza → todo ano
- Pneumococo → 5/5 anos
- Hepatite B
Apresentação dos comprimidos de Metotrexato?
2,5 mg
Dose inicial de metotrexato? Evolução?
- 7,5 mg/semana
- Sem resposta após 4 semanas → ↑ 2,5 mg/semana
- Dose máxima: 25 mg/semana
Antes de iniciar Sulfassalazina, o que pesquisar?
Deficiência de G6PD
Por que os antimalaricos não são considerados DMARDS verdadeiros?
- São apenas Imunomoduladores > não reduzem progressão das erosões ósseas
Exames a se solicitar antes do uso de biológicos?
RX + PPD
Conduta nas manifestações extra-articulares graves?
Pulsoterapia com corticóides
Risco alto na pulsoterapia com corticóides?
- Estrongiloidíase disseminada
- Fazer profilaxia > ivermectina
O que é uma AR precoce?
- início há menos de 6 meses
O que é uma AR leve?
- < 6 articulações acometidas
- Sem envolvimento extra articular
- Exames de imagem normais
- Marcadores inflamatórios baixos
O que é uma AR moderada?
- 6-20 articulações acometidas
- S/ manifestações extra articulares
- Marcadores inflamatórios altos
- Imagem: alterações iniciais
O que prescrever na AR leve?
AINE + Hidroxicloroquina + Sulfassalazina
O que prescrever na AR moderada?
- AINE + Metotrexato
O que é uma AR grave?
- > 20 articulações acometidas
- Provas inflamatórias altas
- Alterações ex imagem com erosões ósseas
- Com alterações extra articulares
Prescrição na AR grave?
Corticoide + Metotrexato
Definição de doença persistente?
Doença em atividade após 6 meses de terapia
