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@ Reumatologia > Artrite Reumatóide > Flashcards

Artrite Reumatóide Flashcards

1
Q

Epidemiologia?

A
  • 1% população
  • Mulheres 3:1
  • Maioria entre 35-50 anos
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2
Q

Etiologia?

A
  • Envolve reações autoimunes, porém de causa desconhecida
  • Predisposição genética: brancos + HLA-DR beta 1, DR4
  • Fatores ambientais que desencadeam/mantém o processo de inflamação articular: infecções virais, tabagismo
  • EBV, CMV, micoplasma, parvovírus
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3
Q

Fisiopatologia?

A
  • LT autorreativos → Inflamação vascular > anormalidades imunes nas células da membrana sinovial > complexos imunes
  • Estímulo LB → Produção de auto anticorpos → FR, anti-CCP
  • Infiltração de macrófagos e LTCD⁴+ → mediadores inflamatórios → manifestações sistêmicas e articulares (destruição cartilaginosa e óssea)
  • Formação do tecido sinovial hiperplásico (Pannus)
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4
Q

Anticorpo que surge muito antes das manifestações clínicas da AR e pode ser usado como rastreio?

A

Anti-CCP

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5
Q

O que acontece com a membrana sinovial das articulações cronicamente afetadas?

A
  • Proliferação e espessamento (Pannus)
  • Produção de mediadores inflamatórios → destruição cartilaginosa e óssea
  • Depósitos de fibrina, fibrose e necrose estão presentes
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6
Q

O que são os nódulos reumáticos? Atinge quantos % dos pacientes com AR?

A
  • Granulomas: área central necrótica + circundado por macrofagos + envelope de linfócitos, células plasmáticas e fibroblastos
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7
Q

Principais manifestações extraarticulares em pcts com AR? (2)

A
  • Nódulos
  • Vasculites
  • Coluna cervical
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8
Q

Início dos sintomas e Manifestações clínicas

A
  • Início insidioso

- Manifestações sistêmicas + articulares

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9
Q

Manifestações sistêmicas?

A
  • Rigidez matutina
  • Febre baixa
  • Fadiga à tarde
  • Fraqueza geral
  • Mal estar
  • Anorexia
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10
Q

Manifestações articulares?

A
  • Dor, edema, rigidez, calor, eritema (geralmente não), limitação dos movimentos
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11
Q

Progressão da doença?

A
  • Mais rapidamente nos primeiros 6 anos (pp 1 ano)

- 80% anormalidades articulares nos primeiros 10 anos

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12
Q

Características das articulações acometidas?

A
  • Poliartrite
  • PP pequenas articulações
  • Simétrico
  • Rigidez > 60 minutos
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13
Q

Articulação do esqueleto Axial geralmente envolvida?

A

Coluna Cervical

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14
Q

Articulações habitualmente poupadas?

A
  • Coluna torácica e lombar, interfalangeanas distais
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15
Q

Deformidades fixas típicas? (3)

A
  • Desvio ulnar
  • Pescoço de cisne
  • Abotoadura
  • Joanete
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16
Q

Sinovite no punho os resultar em que complicação?

A

Síndrome do túnel do carpo

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17
Q

Principal Deformidade em MMII? O que ele pode simular?

A
  • Cisto de Baker (popliteos) - cisto sinovial

- Simular TVP (disseca a musculatura > dor, inchaço)

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18
Q

Diferença das deformidades em pescoço de cisne e botoeiras?

A
  • Cisne: hiperextensão interfalangeana proximal e flexão da distal
  • Abotoadura: flexão interfalangeana proximal e hiperextensão da distal
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19
Q

Principais locais acometidos pelos nódulos reumatóides subcutâneos?

A
  • Locais de pressão e irritação crônicas

- face extensora do braço, art metacarpoflangeanas, pés, occipital, viscerais (pulmão)

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20
Q

Principais manifestações das Vasculites da AR?

A
  • Úlceras em MMII
  • Mononeurite múltipla
  • Derrames pleurais e pericardicos
  • Infiltrado ou fibrose pulmonar
  • Pericardite, miocardite
  • Linfoadenopatia
  • Sd Felty e Sjogren
  • Escleromalacia, episclerite
  • IAM
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21
Q

Envolvimento da coluna Cervical pode resultar em? (2)

A
  • Subluxação atlantoaxial

- compressão da coluna

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22
Q

Como é feito o diagnóstico?

A
  • Clínica
  • FR, Anti-CCP, VHS, PCR
  • RX das articulações afetadas (pp mãos e punhos)
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23
Q

Causa particular de poliartrite simétrica que deve ser excluída?

A

Hepatite C

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24
Q

Critérios para diagnóstico de AR?

A

Sinovite não explicada por outra condição

  • Comprometimento articular
  • Sorologia
  • Marcadores de fase aguda
  • Duração dos sintomas
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25
Q

Critérios de comprometimento articular?

A

0 - 1 grande articulação
1 - 2-10 grandes articulações
2 - 1-3 pequenas articulações (± grandes)
3 - 4-10 pequenas (± grandes)
5 - ≥ 10 articulações (pelo menos 1 pequena)

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26
Q

Critérios de sorologia?

A

0 - FR e Anti-CCP negativos
2 - FR baixo + ou Anti-CCP baixo +
3 - FR ou Anti-CCP alto +

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27
Q

Critérios de marcadores de fase aguda?

A

0 - PCR ou VHS normais

1 - PCR ou VHS alterados

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28
Q

Critérios de duração dos sintomas?

A

0 - < 6 meses

1 - ≥ 6 meses

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29
Q

Como interpretar os resultados dos critérios?

A
  • < 6 pontos: reavaliar ao longo do tempo

- ≥ 6 pontos: diagnóstico de AR

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30
Q

FR reumatóide em baixos títulos pode ocorrer em que situações?

A
  • Lúpus
  • Doenças granulomatosas
  • Infecções crônicas (Hepatite viral, Endocardite bacteriana, TB)
  • Câncer
  • 3% da população hígida
  • 20% idosos sem AR
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31
Q

FR alto pode ocorrer, também, em que situações?

A
  • Hepatite C
  • Outras infecções crônicas

Anti-CCP são notavelmente negativos nesses pacientes

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32
Q

Titulação do FR que faz pensar em AR?

A

> 1:80

Anti-CCP + → mais sensível (90%) e específico (86%)

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33
Q

Exames de imagem na AR?

A
  • RX
  • Primeiros meses: edema de partes moles
  • Osteoporose periarticular
  • Erosões e estreitamento do espaço articular
  • RNM: mais sensível
  • Detecta alterações no início
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34
Q

Após diagnóstico de AR, quais exames solicitar?

A

Hemograma:

  • Anemia em 80% (geralmente ≥ 10, se menor, investigar outras causas)
  • Neutropenia 1-2% (+ esplenomegalia > Sd Felty)
  • VHS/PCR/Trombocitose: avaliar atividade da doença
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35
Q

Escala de avaliação da atividade da doença?

A

DAS-28

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36
Q

Como é avaliada a DAS-28?

A
  • VHS
  • Saúde global: autoavaliação
  • Articulações acometidas
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37
Q

Conduta se nova evolução da artrite ou derrame articular?

A
  • Exame do líquido sinovial (descartar artrite séptica ou depósito de cristais)
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38
Q

Características do líquido sinovial da AR?

A
  • Turvo e amarelado
  • Estéril
  • ↑ leucócitos 10k-50k (PMN) e linfócitos
  • Ausência de cristais
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39
Q

DD de artrite reumatóide?

A
  • Hepatite C (FR+ e artrite semelhante) → dosar Anti-CCP
  • Artrite por cristais → análise do liq sinovial
  • Gota, colesterol, amiloidose → artrite + nódulos subcutâneos → biópsia
  • LES → clínica, laboratório e imagem (↓ complemento, dç renal, anti-dna +, punção liq sinovial, sem erosões, deformidades reduzidas…)
  • Colagenoses
  • Sarcoidose, Dç Whipple, outras doenças sistêmicas
  • Febre reumática: artrite + nódulos → grandes articulações
  • Artrite reativa: comprometimento GI e GU, assimetria, Sinovite calcâneo, sacroileite, conjuntivite, balanite
  • Psoríase: lesões periungueais, cutâneas, assimetria, IFD
  • Espondilite anquilosante: axial, FR-, nódulos -, HLA-B27,
  • Osteoartrite: nódulos-, manifestações sistêmicas -, FR-, liq sinovial, IFD
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40
Q

Prognóstico e diminuição de expectativa de vida?

A
  • Evitar complicações cardiovasculares
  • 10% ficam gravemente incapacitados
  • 3-7 anos
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41
Q

Principais causas de morte?

A
  • Doença cardíaca
  • Infecções
  • Sangramentos GI
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42
Q

Bases do tratamento?

A
  • Medidas gerais: cessar tabagismo, nutrição, repouso, atividades físicas, analgésicos)
  • Drogas que modificam a progressão da doença
  • AINES
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43
Q

Como deve ser as medidas de estilo de vida?

A
  • Repouso regular incentivado
  • Dieta adequada: ↑ omega 3
  • ↓ tabagismo
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44
Q

Como são as medidas físicas para controle da dor?

A
  • Ataduras e talas articulares
  • Frio local: ↓ edema, dor,
  • Sapatos ortopédicos
  • Calor local: ↓ rigidez, melhora função muscular
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45
Q

Exercícios físicos?

A
  • Quando tolerados
  • Amplitude ajuda a ↓ contratura em flexão
  • Marcha e exercícios específicos das articulações envolvidas > Restaurar massa muscular e preservar amplitude de movimentos (não devem provocar fadiga)
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46
Q

Contraturas em flexão. O que fazer?

A
  • Exercícios específicos e intensivos para recuperar amplitude de movimentos
  • Órtese
  • Imobilização
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47
Q

Quando considerar cirurgia?

A
  • Não resposta às medicações
  • Deformidades graves e limitantes
  • Alterações funcionais
    # artroplastia
    # próteses
    # artrodese: polegar, cervical
    # Excisão articular
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48
Q

Objetivo do tratamento medicamentoso?

A

↓ inflamação > ↓ destruições e deformidades

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49
Q

Quais drogas utilizar inicialmente?

A
  • Modificadores do curso da doença

- AINES p/ ↓ dor (não evitam erosão ou a progressão da doença) - menor dose possível

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50
Q

Quando utilizar corticóides?

A
  • Sintomas poliarticulares graves

- Prednisona < 10mg/dia

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51
Q

Corticóides intra-articular. Indicação?

A
  • Controle de sintomas monoarticular ou oligoarticulares graves

Produz efeitos adversos metabólicos, mesmo em baixas doses

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52
Q

Terapia inicial?

A

Metotrexato 7,5mg VO 1x/semana + Ácido fólico 1 mg VO 1x/dia

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53
Q

Aumentar a dose de metotrexato depois de quanto tempo?

A

3-5 semanas

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54
Q

Dose máxima de metotrexato?

A

25 mg/semana

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55
Q

Caso não haja resposta adequada com metotrexato, o que fazer?

A

sem resposta após 3 meses

  • Trocar por outro DMARDS
  • Add outro DMARDS
  • Acrescentar biológico
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56
Q

Exames a serem monitorados durante uso de metotrexato?

A
  • Hemograma e função hepática

A cada 2/3 meses

57
Q

Enzima inibida pelos AINES?

A

Ciclo-oxigenase > ↓ prostaglandinas

58
Q

Prostaglandinas da COX-1 têm importantes efeitos. Quais?

A
  • Proteção gástrica

- Inibe adesão plaquetária

59
Q

Prostaglandinas da COX-2 são…?

A

Inflamatórias

60
Q

Como são chamados os inibidores seletivos da COX-2?

A

Coxibes

61
Q

Dose do celecoxibe indica?

A

200mg VO 1x/dia

62
Q

Efeitos adversos dos AINES?

A
  • Nefrotoxidade
  • Cefaléia
  • Toxicidade GI
  • Confusão
  • ↑ PA e edema
  • ↓ função plaquetaria
  • ↑ risco cardiovascular
63
Q

Dose máxima diária do Cetoprofeno, Diclofenaco e Ibuprofeno?

A
  • 300 mg
  • 150 mg
  • 3 200 mg
64
Q

DMARDS. Tempo para ação?

A
  • Semanas a meses
65
Q

Quais são as DMARDS? (4)

A
  • Hidroxicloroquina
  • Leflunomida
  • Metotrexato
  • Sulfassalazina
66
Q

Efeitos adversos Hidroxicloroquina?

A
  • Dermatite
  • Miopatia
  • Opacidade corneana (reversível)
  • Degeneração da retina (irreversível)
67
Q

Dose de Hidroxicloroquina?

A
  • Iniciar 5mg/kg/dia (1 ou 2x)

- Resposta + > manter 200-400mg/dia

68
Q

Efeitos adversos metotrexato?

A
  • Fibrose hepática (reversível)
  • Náuseas
  • Supressão medula óssea (add ácido fólico)
  • Estomatite
  • Pneumonite
69
Q

Efeitos adversos Sulfassalazina?

A
  • Supressão medula óssea
  • Neutropenia
  • Sintomas gástricos
  • Hemólise
  • Hepatite
70
Q

Doses Sulfassalazina?

A
  • Iniciar com 500 mg VO 1x a noite
  • Progredir para 500 mg de manhã + 1000 mg a noite
  • Evoluir até 1000-1500 12/12h
71
Q

DMARDS associados com outros DMARDS ou medicações são mais eficazes. V ou F?

A

Verdadeiro

72
Q

Mecanismo de ação do Metotrexato?

A
  • Antagonista do folato
73
Q

Doses altas de metotrexato tem que efeitos?

A

Inunossupressor

74
Q

Início de ação se dá em quanto tempo?

A
  • 3 a 4 semanas
75
Q

Cuidados com o uso de metotrexato? (3)

A
  • Repor folato
  • Dosar Hmg, Função hepática e creatinina a cada 8 semanas
  • Não usar álcool
76
Q

Função hepática alterada em duas dosagens seguidas em uso de metotrexato. Conduta?

A
  • ↓ dose
  • suspender
  • biópsia hepática
77
Q

Efeito adverso q pode ocorrer após descontinuação do metotrexato?

A
  • Recidiva grave da Artrite
78
Q

Efeito paradoxal na doença que pode ocorrer com o uso de metotrexato?

A
  • Nódulos reumatóides
79
Q

Indicação de Hidroxicloroquina na AR?

A
  • Sintomas leves
80
Q

Interromper a Hidroxicloroquina depois de quanto tempo se não houver melhora?

A

9 meses

81
Q

Em uso de Hidroxicloroquina, de quanto em quanto tempo deve-se fazer exame de fundo de olho?

A

12/12 meses

82
Q

Com o uso de Sulfassalazina, depois de quanto tempo deve ocorrer o benefício?

A

3 meses

83
Q

Exames a se fazer durante uso de Sulfassalazina?

A
  • Hemograma na primeira ou segunda semana de uso e depois de 12/12 semanas (risco de Neutropenia)
  • Função hepática 6/6 meses
84
Q

Contraindicações uso de corticóides?

A
  • Úlcera peptica
  • Hipertensão
  • DM
  • Infecções não tratadas
  • Glaucoma
85
Q

Como deve ser o uso dos corticóides?

A
  • Usar por curto período de tempo e na menor dose possível
  • Evitar desmamar durante doença ativa
  • Preferir usar somente após a ação dos DMARDS
86
Q

Benefícios do uso dos corticóides?

A
  • Controle dos sintomas mais rapidamente (preferir uso em sintomas mais graves e persistentes)
  • Uso nas Complicações (Pericardite, Vasculite, …)
  • ↓ erosão óssea, porém não a articular

Benefícios Reduzem com o tempo

87
Q

Quantidade máxima por ano permitidas de infiltrações articulares com corticóides?

A

3-4x

88
Q

Dor após 24h da infiltração articular de corticoide. O que considerar?

A

Infecção articular

89
Q

Drogas citotoxicas, imunomoduladoras ou imunossupressoras utilizadas na AR? (2)

A
  • Ciclosporina

- Azatioprina

90
Q

Efeitos adversos da drogas imunossupressoras?

A
  • Supressão medula óssea
  • Hepatotoxidade
  • ↑ risco de câncer
  • ↓ função renal, ↑ PA e DM: Ciclosporina
91
Q

Quando se usa drogas imunossupressoras n AR?

A
  • Sintomas não controlados com DMARDS
  • ↓ necessidade de corticóides
  • Sintomas extra-articulares
92
Q

Rituximab é que tipo de agente?

A

Biológico (anticorpo anti CD-20)

93
Q

Que células são depletadas pelo Rituximab?

A

Células B

94
Q

Como é feito o tratamento com Rituximab?

A
  • 1g IV no início e outra dose depois de duas semanas
95
Q

Qual medicamento é utilizado junto ao Rituximab para evitar reações de Hipersensibilidade?

A

Metilprednisolona

96
Q

Efeitos adversos no momento da aplicação e após a administração?

A
  • Prurido local
  • Exantema
  • Dor lombar
  • Febre
  • ↑ ou ↓ PA
  • ↑ risco infecção ou câncer
  • Neutropenia
  • Hipogamaglobulonemia
  • Reativação hepatite B
97
Q

Geralmente, quando se usa o Rituximab?

A
  • Após falha do tratamento com metotrexato + inibidor TNF-alfa
98
Q

Depois de quanto tempo pode ser repetido o curso com Rituximab?

A
  • 6 meses
99
Q

Anakinra inibe qual IL e por quê geralmente não é utilizada?

A
  • IL-1

- Porque deve ser adm todo dia

100
Q

Adalimumabe e infliximabe são biológicos antagonistas…?

A

Antagonista TNF-alfa

101
Q

Benefícios do uso de inib TNF-alfa + Metotrexato?

A
  • ↓ erosões
  • ↓ radicalmente reduzida
  • Prevenir fabricação de anticorpos neutralizadores de medicamentos
102
Q

Problema mais sério com o uso de biológicos?

A
  • Infecções (pp TB > todos devem ser triados para TB)
  • sepse
  • Infecções oportunistas (micoses, …)
  • suspender antes de cirurgias para evitar infecção pré operatória
103
Q

Quais biológicos podem ser utilizados durante a gestação?

A
  • Inibidor TNF-alfa (adalimumabe, infliximabe) e anankira
104
Q

Quais são as articulações acometidas pela AR?

A

Diartroses (sinoviais)

105
Q

O que é o Pannus?

A
  • Espessamento da membrana sinovia

- Cronicamente inflamado → lesão de cartilagem e osso por contiguidade

106
Q

Quem são os responsáveis pelas manifestações sistêmicas?

A
  • Mediadores inflamatórios + autoanticorpos
107
Q

Qual a posição antalgica adotada pelos pacientes com AR?

A
  • Articulações flexionadas
108
Q

Deformidade encontrada quando o punho é Cronicamente acometido?

A
  • Punhos em dorso de camelo > Hipertrofia sinovial > compressão nervo mediano > sd túnel do carpo
109
Q

Sintomas se acometimento das articulações cricoaritenoides?

A
  • Dor no pescoço, rouquidão, disfagia
110
Q

Manifestações oculares?

A
  • Secura ocular - Sd Sjogren
  • Episclerite
  • Escleromalacia
111
Q

Manifestações Pulmonares?

A
  • Pleurite
  • DP: ↓ glicose, FR+
  • Fibrose pulmonar difusa
  • BOOP (bronquiolite obliterante com organização pneumonica)
112
Q

Manifestações cardíacas?

A
  • Pericardite
  • Pode apresentar nódulos em miocárdio/valvas → insuficiência valvar, arritmias
  • Vasculite de coronária → IAM
113
Q

Manifestações neurológicas?

A
  • Mononeurites múltiplas
114
Q

Manifestações renais?

A

Glomerulonefrite membranosa

115
Q

Manifestações hematológica?

A
  • Neutrofilia
  • Anemia (< 10 → investigar)
  • Trombocitose
116
Q

O que é a síndrome de Felty?

A
  • AR + Neutropenia + Esplenomegalia
117
Q

O que é a síndrome de caplan?

A
  • Pneumoconiose + Nódulos reumatóides Pulmonares
118
Q

Como é a anemia na AR?

A
  • Hb 10-12

- Normocromica e Normocitica

119
Q

Principal causa de morte na AR?

A
  • Cardiovasculares

- Aterosclerose acelerada pelo processo inflamatório crônico

120
Q

Qual a porcentagem de pacientes com AR desenvolvem Osteoporose?

A

50%

121
Q

Fatores envolvidos com pior prognóstico?

A
  • Mulher
  • HLA DRB1
  • ↑ níveis de FR/Anti-CCP
  • Manifestações extra-articulares
  • Sintomas sistêmicos
  • Envolvimento de muitas articulações
  • ## Início antes dos 30 anos
122
Q

Reavaliações clínicas devem ser de quanto em quanto tempo para análise dos Sintomas?

A
  • 30-90 dias

- Controlada: 3-6 meses

123
Q

Medidas gerais que podem ser adotadas em pacientes com AR?

A
  • Fisioterapia: fortalecimento muscular periarticular
  • Psicoterapia: ansiedade e depressão
  • Colar cervical: durante viagens se suspeita de Subluxação atlantoaxial
  • Vacinação
124
Q

Quais são as vacinas que devem estar em dia nos pacientes com AR?

A
  • Influenza → todo ano
  • Pneumococo → 5/5 anos
  • Hepatite B
125
Q

Apresentação dos comprimidos de Metotrexato?

A

2,5 mg

126
Q

Dose inicial de metotrexato? Evolução?

A
  • 7,5 mg/semana
  • Sem resposta após 4 semanas → ↑ 2,5 mg/semana
  • Dose máxima: 25 mg/semana
127
Q

Antes de iniciar Sulfassalazina, o que pesquisar?

A

Deficiência de G6PD

128
Q

Por que os antimalaricos não são considerados DMARDS verdadeiros?

A
  • São apenas Imunomoduladores > não reduzem progressão das erosões ósseas
129
Q

Exames a se solicitar antes do uso de biológicos?

A

RX + PPD

130
Q

Conduta nas manifestações extra-articulares graves?

A

Pulsoterapia com corticóides

131
Q

Risco alto na pulsoterapia com corticóides?

A
  • Estrongiloidíase disseminada

- Fazer profilaxia > ivermectina

132
Q

O que é uma AR precoce?

A
  • início há menos de 6 meses
133
Q

O que é uma AR leve?

A
  • < 6 articulações acometidas
  • Sem envolvimento extra articular
  • Exames de imagem normais
  • Marcadores inflamatórios baixos
134
Q

O que é uma AR moderada?

A
  • 6-20 articulações acometidas
  • S/ manifestações extra articulares
  • Marcadores inflamatórios altos
  • Imagem: alterações iniciais
135
Q

O que prescrever na AR leve?

A

AINE + Hidroxicloroquina + Sulfassalazina

136
Q

O que prescrever na AR moderada?

A
  • AINE + Metotrexato
137
Q

O que é uma AR grave?

A
  • > 20 articulações acometidas
  • Provas inflamatórias altas
  • Alterações ex imagem com erosões ósseas
  • Com alterações extra articulares
138
Q

Prescrição na AR grave?

A

Corticoide + Metotrexato

139
Q

Definição de doença persistente?

A

Doença em atividade após 6 meses de terapia

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