Amiloidose Flashcards
Do que são compostos os depósitos amilóides?
- Deposição extracelular de pequenas fibrilas insolúveis compostas de proteínas mal agregadas + glicosaminoglicanas + componente P de amiloide sérico→ formam uma camada beta entrelaçada
Por que ocorrem os depósitos amilóides?
Devido a um distúrbio no dobramento das proteínas
O acúmulo amilóide pode ser de que tipos?
- Localizado
- Disseminado, envolvendo múltiplos órgãos
Quais são os tipos de proteínas susceptíveis a esse entrelaçamento e agregação incorretos? (2)
- Normais (tipo selvagem) - tendência a se dobrar de forma anormal
- Mutantes
Condições necessárias para o desenvolvimento de amiloidose? (2)
- Formação de proteínas amiloidogênicas
- Falha nos mecanismos normais de clearance para essas proteínas mal entrelaçadas
Patogênese?
- Depósito amilóides são, geralmente, metabolicamente inativos → mas interferem fisicamente na estrutura e função dos órgãos e tecidos
- Alguns oligômeros pré fibrilares têm toxicidade celular direta
Quais são as 5 formas de amiloidose sistêmicas?
- AL > primária (mais comum)
- AF > familiar
- ATTR (ASS) > tipo selvagem (sistêmica senil)
- AA > secundária
- A b2-microglobulina
Em que pacientes podem ocorrer amiloidose causada pela agregação da beta-2-microglobulina?
Pacientes em hemodiálise
Como ocorre a forma localizada da amiloidose?
- Produção local e depósito de uma proteína amiloidogênica (mais frequentemente imunoglobulinas de cadeias leves) no interior do órgão comprometido, em vez de por deposição de proteínas circulantes
Locais mais acometidos pela amiloidose localizada?
- SNC (Alzheimer, Parkinson, Huntington)
- Pele
- Vias aéreas superiores e inferiores
- Parênquima pulmonar
- Bexiga
- Olhos
- Mamas
Por que é ocorre a amiloidose AL (primária)?
- Causada por superexpressão (superprodução) adquirida de cadeias leves de imunoglobulina amiloidogenica em pacientes com gamopatias monoclonais ou outra doença linfoproliferativa de células B
raramente: imunoglobulinas de cadeias pesadas (amiloidose AH)
Quais os locais podem ser acometidos pela amiloidose AL?
# qualquer local do corpo # acometimento multissistêmico
- Mais acometidos: pele, nervos, coração, trato gastrointestinal (inclusive a língua), rim, fígado, baço e vasos sanguíneos
Características mais marcantes da amiloidose AL?
- Macroglossia
- Sinal do guaxinim (púrpura peri orbitária)
- Aumento de partes moles de ombros
- Insuficiência cardíaca restritiva
- Acometimento renal, GI e neurológico
- Plasmocitose leve na medula óssea (semelhante ao MM)
Qual a porcentagem de pacientes de MM possuem amiloidose AL?
10-20%
Etiologia amiloidose AF?
- Hereditariedade de um gene mutante que codifica uma proteína propensa a enovelamento (agregação) incorreto, mais comumente transtirretina (TTR)
Características clínicas da amiloidose AF?
- sd túnel do carpo
- depósitos vítreos (TTR mutante no epitélio retiniano)
- neuropatia periférica sensorial e autonômica (PREDOMINA - DIFERENCIAR DA FORMA ADQUIRIDA)
- miocardiopatia
- depósitos leptomeníngeos (se plexo coroide produzir TTR mutante)
Etiologia amiloidose SS (ATTRts)?
- Forma adquirida da amiloidose AF por transtirretina
- TTR do tipo selvagem se agregam
Manifestações clínica da amiloidose SS?
- Miocardiopatia infiltrativa
- IC restritiva
- pode ter sintomas neurológicos, mas o predomínio é de sintomas CARDÍACOS
Etiologia da amiloidose AA?
- Secundária a várias condições infecciosas, inflamatórias ou doenças malignas
- Causada por agregação de isoformas do reagente de fase aguda amilóide sérico A.
- IL1, IL6, TNF etc → ↑ síntese hepática de amilóide A
Clinica da amiloidose AA?
- Acometimento renal predominante
- Mostra predileção pelo baço, fígado, adrenal e linfonodos
- TGI pode ocorrer → Hepatoesplenomegalia, Diarréia, Hemorragias digestivas
Acometimentos tardios: coração, nervos periféricos
Causas da amiloidose localizada?
- Cérebro: acúmulo de proteínas beta amilóides
- Extra cerebral: depósitos de imunoglobulina clonal de cadeias leves
outras: queratina isoforme > depósitos localmente na pele
Infecções que podem ocasionar Amiloidose AA?
- TB
- Hanseníase
- Bronquiectasias
- Osteomielite
Doenças inflamatórias que podem ocasionar Amiloidose AA?
- AR
- Doença de Crohn
- Febre familiar do mediterrâneo
- Doença de Castleman
Idades mais afetadas pela Amiloidose?
- pp > 50 anos
- muito rara abaixo dos 40
- extremamente rara abaixo dos 20 anos
Características do depósito amilóide nos rins?
- Tipicamente na membrana glomerular (15% nos túbulos)
- Pode levar a proteinúria, azotemia
- Pode evoluir com síndrome nefrótica > edema, anasarca, hupoalbuminemia, rim terminal
é a principal manifestação na amiloidose AA
Características do envolvimento hepático?
- Hepatomegalia indolor
- ↑ FA e GGT sugerindo colestase (bilirrubinas se elevam tardiamente)
- Raramente icterícia
- Pode desenvolver hipertensão portal
Características do envolvimento vias respiratórias e pulmão?
- Dispneia, sibilância, hemoptise ou obstrução
- Nódulos pulmonares focais e depósitos alveolares difusos (+ em AL)
Características do envolvimento cardíaco?
- Miocardiopatia restritiva > disfunção diastólica > Insuficiência cardíaca - Bloqueios de ramo - Arritmias - Hipotensão
Características da neuropatia periférica?
- Parestesias dos dedos das mãos e pés
- Neuropatia autonômica → hipotensão ortostática, disfunção erétil, anormalidades de sudorese e distúrbios de motilidade gastrointestinal
comum na AL, ATTR familiar
Características do envolvimento do SNC?
- Angiopatia amilóide cerebrovascular → hemorragia cerebral lobar espontânea
Características do envolvimento TGI?
- Alterações de motilidade no esôfago, delgado e grosso
- Atonia gástrica
- Sangramento
- Pseudo obstrução
- Má absorção
- Macroglossia (AL)
Características do envo
Xc
Características do envolvimento endócrino e ocular?
- Bócio simétrico e outras endocrinopatias
- Opacidade vítreas (pp AF por depósito de transtirretina)
outros: hematoma periorbitário (depósito de amilóide nos vasos sanguíneos > enfraquecidos)
Como é a manifestação da amiloidose por b2-microglobulina?
- Após diálise
- PREDOMINA manifestações articulares e periarticulares > Sd túnel do carpo bilateral é a manifestação mais frequente
- Cistos ósseos que podem complicar com fraturas patológicas
Como é feito o diagnóstico?
1° passo: identificação (confirmar) dos depósitos amilóides nos tecidos afetados
- coloração da amostra pelo vermelho do Congo → birrefringência verde maçã em luz polarizada
2° passo: identificação do tipo de amilóide
- imuno-histoquímica, imuno-fluorescencia
3° passo: rastrear acometimento sub clínico de órgãos nobres
- ECG + biomarcadores cardíacos > +? > Eco
- Rx e TC tórax
- Função renal e hepática, proteinúria
- Exame físico: pele e sinstema neurológico
- Exames de rotina + eletroforese + rastreio reumatopatias + sorologias
A biópsia para análise deve ser do órgão envolvido?
- Não necessariamente → pode-se tentar biópsia menos invasiva (retal, gordura abd, medula óssea, gl salivares) → negativa → biópsia do órgão envolvido
- positividade gordura abd (80% AL, 50% AF, 25% ATTRts)
Se houve suspeita de AL, o que deve-se avaliar?
Doença subjacente de células plasmáticas
- Medição quantitativa das cadeias leves livres de imunoglobulina no plasma
- Detecção qualitativa de cadeias leves monoclonais no plasma ou na urina usando eletroforese
- Biópsia da medula óssea com citometria de fluxo ou imuno-histoquímica para estabelecer a clonalidade das células plasmáticas
triar linfomas e mm
Diagnóstico diferencial?
- Reumatopatias
- Causas de IC (hipertensiva, isquêmica, valvar, chagas, miocardite, álcool)
- Causas de polineuropatia (B12, álcool, HIV, sífilis, medicamentos)
- Neuropatia diabética
- Acromegalia, hipertireoidismo secundário
- Causas de DRC
- Glomerulopatias
Prognóstico?
- Tratamento apropriado → excelente expectativa de vida
- Miocardiopatia complicada na AL: SV < 1 ano
- ATTR n tratada: neuropatia ou cardiopatia terminal em 5-15 anos
Base do tratamento? (2)
- Suporte
- Tipo específico
Quais são as medidas de suporte?
direcionadas para o órgão afetado
RENAL
- sd nefrótica: ↓ sal e líquidos, ↑ proteínas, diuréticos
- transplante
CARDÍACO
- Miocardiopatia: ↓ sal e líquidos, diuréticos (evitar med de IC pois são mal tolerados)
- Transplante em AL + quimio
GI
- Diarréia: loperamida
- ↓ peristalse: metoclopramida
NERVOS
- Neuropatia e dor: gabapentina e pregabalina
Tratamento da AL?
Tratamento da gamopatia monoclonal de base
- Quimioterapia com agente de alquilação + corticoide
- Transplante de células tronco
se localizada: Radioterapia
Tratamento AA?
Controle da doença/inflamação de base
- estabilizadores amilóide A: eprodisato
Tratamento da ATTR?
- Transplante hepático para produção normal de transtirretina
- Estabilizadores da TTR: diflunisal, tafamidis,
Tratamento da A b2-microglobulina?
Transplante renal
Tratamento da SS?
Não há um específico pois a TTR é do tipo selvagem
