Osteoporose Flashcards
Épidémiologie de l’ostéoporose:
L’ostéoporose est une pathologie
fréquente:10% des femmes à 50ans / 50% après 80ans
grave:50 000 fractures du fémur / 40 000 du poignet / 120 000 vertébrales
coûteuse:coûts dus à l’ostéoporose = 1 milliard d’euros /an
Quelle est la définition de l’ostéoporose
Définition OMS: ostéoporose = maladie diffuse du squelette caractérisée par:
↓ densité osseuse / détérioration micro-architecture osseuse (trabéculaire)
→ fragilité osseuse et donc d’une augmentation du risque de fracture
Définition ostéodensitométrique:
Ostéoporose si T-Score < -2.5 DS
Facteur de risque de l’ostéoporose:
Facteurs de risque +++
facteurs de risque d’ostéoporose :
-facteurs intrinsèques
Sexe féminin / âge élevé (> 50 ans)
Ménopause (carence oestrogénique) / si précoce (< 40ans): +++
Atcd familiaux d’ostéoporose / ethnie (caucasienne / asiatique)
Facteurs anthropométriques: faible poids et petite taille (IMC < 19)
Mauvais état de santé,
HyperT
PR
K du sein
Diminution de l acuité visuelle
Trouble neuro musculaire ou ortho
-facteurs extrinsèques
Sédentarité / immobilisation
Intoxication tabagique ou alcoolique
Apports calciques insuffisants / carence en vitamine D
Iatrogène: corticothérapie au long cours (≥ 3 mois)
facteurs de risque de fractures ostéoporotiques
Densité minérale osseuse (DMO) basse
Atcd personnel de fracture ostéoporotique
FdR de chutes
Étiologie de l’ostéoporose:
Ostéoporose primitive (+++)
= ostéoporose post-ménopausique ou liée à l’âge / !! diagnostic d’élimination
→ d’abord rechercher une néoplasie et une ostéoporose secondaire (PMZ)
Ostéoporose secondaire = ostéopathies fragilisantes
-Carentielle
Carence en vitamine D +/- calcium: ostéomalacie +++
Malabsorption / IHC par cirrhose quelle que soit la cause
-Endocrinienne (6)
Hyperthyroïdie / hyperparathyroïdie primitive / hypogonadisme
Hypercorticisme (Cushing) / acromégalie / hémochromatose
-Iatrogène
Corticothérapie: DMO dès que corticothérapie à 7.5mg/j sur ≥ 3 mois
Autres: agoniste de la LH-RH (hypogonadisme II) / anti-aromatase
Inflammatoire / tumorale
Polyarthrite rhumatoïde / spondylarthropathies
!! Toujours éliminer un myélome multiple +++
Quelles sont les indications, remboursée par la sécu, d’osteodensitometrie?
Indications +++ (HAS 2006) => remboursement
-dans la population générale quels que soient le sexe et l’âge:
fracture vértébrale ou périphérique sans traumatisme majeur
corticothérapie systémique ≥ 3 mois consécutifs et ≥ 7.5mg/j
hyperthyroïdie non traitée / hypercorticisme / hypogonadisme prolongé
hyperparathyroidie primitive / ostéogénèse imparfaite
-chez la femme ménopausée (y compris sous THS) :
IMC < 19kg/m2
Atcd familal au 1er degré de fracture du col fémoral
Ménopause avant 40ans (quelle que soit la cause)
Modalités
Mesure de la DMO par absorptiométrie biphotonique à rayons X (DEXA)
Mesure sur deux sites: rachis lombaire et extrémité supérieure du fémur
T-score: DS // valeur de référence chez l’adulte jeune (< 30ans)
Z-score: DS // valeur de référence dans la population du même âge
Quel bilan biologique systématique pour l’ostéoporose?
Bilan biologique systématique (PMZ)
Recherche d’anomalies du métabolisme phosphocalcique
Recherche d’une ostéoporose secondaire
-Bilan de 1ère intention +++
Calcémie corrigée (albumine ++), phosphatémie, créatininémie
Calciurie des 24 heures
PAL
Dosage de la 25-OH-D3
PTH 1-84
TSH
VS-CRP-NFS / EPP / protéinurie des 24h (myélome)
-Selon contexte clinique
Cortisol libre urinaire (hypercorticisme)
Oestrogènes + FSH/LH (hypogonadisme)
CST +/- ferritine (hémochromatose)
Dosage des marqueurs osseux (CTX/NTX) -> aide à la décision thérapeutique
Quelle imagerie pour l’ostéoporose, que y retrouve t’on?
Pour rechercher des complications:
-Fracture vertébrale ostéoporotique
Radios rachis dorsal + lombaire / F+P (7) si perte de taille > 3 cm
Signes positifs (en faveur d’une origine ostéoporotique):
aspect symétrique et homogène / cunéiforme ou biconcave
localisation au-dessous de D4 (ou D6) / jamais le rachis cervical
fractures multiples > uniques / ostéotransparence diffuse
Signes négatifs +++ (≠ fracture pathologique) (PMZ)
absence d’ostéolyse: corticale reconstituable (« signe du puzzle »)
respect du mur et de l’arc postérieur (pas d’atteinte médullaire)
absence d’anomalie des parties molles / absence d’épidurite en IRM
-Fractures de fatigue (= fractures de fragilité)
Radiographies standards
Le plus souvent normales (≥ pendant 3-4S)
Puis trait de fracture intra-cortical radiotransparent
IRM +++ (T1-T2)
Examen de référence: systématique si radiographies normales
Trait de fracture hypoT1 / hypoT2 (non cortico-cortical: ≠ ostéonécrose)
Oedème osseux péri-fracturaire hypoT1 et hyperT2
Quand évoque t on une fracture vertébrale?
Fracture vertébrale (= « tassement vertébral »: terme à éviter)
# ostéoporotique la plus fréquente / asymptomatiques dans 2/3 des cas
A évoquer systématiquement devant:
rachialgies d’horaires mécaniques: ↓ décubitus / ↑ mobilisation
déformation du rachis en cyphose / perte de taille (> 3 cm)
Quelles sont les mesures générales à appliquer chez un patient osteoporotique?
Généralité : La décision de traitement est prise sur l’évaluation du risque de fracture :
Age
ATCD personnels de fracture : sévérité
facteurs de risque de chute
DMO
L’outil FRAX permet une estimation du risque de fracture
+/- marqueurs osseux
-Prise en charge :
Ambulatoire / long cours / pluri-disciplinaire (MT ++)
Hospitalisation si complications (fractures +++)
Mesure hygiéno - diététiques / évictions de FdR +++
Arrêt du tabac et de l’alcool
Activité physique régulière et adaptée
Maintien poids et IMC satisfaisants
Prévention des chutes
-Supplémentation vitamino - calcique si besoin
Calcium = 1g /jour et vitamine D = 800 UI /jour
Forme combinée PO quotidienne ou [calcium 1x/J + Uvédose® 1 ampoule/3M] (++)
!! Correction des carences avant de débuter tout Tt anti-ostéoporotique (PMZ)
Quelles sont les indications d’un traitement anti osteoporotique ?
-Fracture sévère (ostéodensitométrie non nécessaire pour la décision de ttt)(Fracture sévère = vertébrales, col du fémur, humérus, fémur distal, tibia proximal, 3 côtes simultanées, bassin)
-Fracture mineure ou FR d’ostéoporose ou risque de chutes
Si T score < - 3 => ttt
Si T-score > -3 => ttt selon FRAX
Quelles sont les options thérapeutique de l’ostéoporose?
-Bisphosphonates (++)
Modalités
Alendronate/risédronate
PO / à jeun / 1/2h avant petit-déjeuner / sans s’allonger après (RGO)
à distance de la prise vitamino-calcique / avec un grand verre d’eau
-acide zolédronique (1ére intention si fracture du col du fémur)
perfusion annuelle
Contre-indications: IRC avec clairance < 30ml/min / hypocalcémie / maladies de l’œsophage
Effet secondaire:
Ostéonécrose de la mâchoire (Bilan bucco-dentaire et suivi régulier en prévention)
Fractures fémorales atypiques
-Ranélate de strontium
Modalités: remboursement en seconde intention et si âge < 80 ans
CI: DFG < 30mL/min/MVTE/ATCD CV
-Raloxifène (SERM)
Modalités: PO si FV et faible risque de fractures périphériques
ES: MTEV et varices
CI: insuffisance rénale et hépatique/MVTE/Kc endométre
-Tériparatide (PTH-1:34)
Modalités: seulement pour ostéoporose sévère avec ≥ 2 fractures vertébrales
§ auto-injection SC 1x/j 20μg/j pendant 18M au maximum
-Denosumab (AC anti RANK-ligand)
Modalités: injection sc tous les 6 mois/en relais d’un ttt par biphosphonate en snde intention si risque élevé
ES: osténonécrose/ fractures fémorales atypiques
CI: hypocalcémie
-Choix du traitement
Selon le souhait de la patiente po/iv/sc
Respect des indications et CI
Quels sont les 5 critères pour évaluer le risque de fracture ?
- Age
- ATCD personnels de fracture (le plus important)
- Facteurs de risque de chute
- DMO
- L’outil FRAX
Quel est le traitement de 1ère intention de l’ostéoporose pour les patients avec une fracture de hanche ?
- Acide zolédronique
Au bout de combien de temps un traitement de l’ostéoporose doit être réévalué ?
5 ans
Quelles sont les 3 plus fréquentes localités des fractures ostéoporotiques (par ordre croissant) ?
- Vertébrales (120 000) > Fémur (50 000) > Poignet (40 000)
