Osteomielite Flashcards
OSTEOMIELITE
PARTES DOS OSSOS
- Epífise: ponta, cabeça, é a face articular.
- Metáfise: entre o corpo e a cabeça, placa de crescimento em que está o esqueleto imaturo.
- Diáfise: corpo, mais longo, eixo longitudinal.
DEFINIÇÃO
- Infecção óssea causada por uma ou mais bactérias que pode comprometer apenas uma parte do osso ou envolver várias regiões corticais, esponjosas e canal medular e expandir até partes moles adjacentes (até a epiderme).
CLASSIFICAÇÃO
- Aguda:
- Subaguda:
- Crônica:
Hematogênica: mais comum nas crianças, após IVAS, otite.
Contiguidade (exógena): como no caso das celulites de pele.
Inoculação direta: traumas (fratura exposta, mais comum em adultos jovens), cirurgias, mordeduras e punções.
Resposta piogênica
Resposta não piogênica.
OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
Epidemiologia
- Tipo mais prevalente da infecção óssea
- Mais associado às CRIANÇAS PEQUENAS.
- Masculino
- Associada ao trauma, mesmo que não seja com fratura exposta.
- Local mais comumente acometido nas crianças é a METÁFISE DOS OSSOS LONGOS (fêmur > tíbia > úmero). Apenas 1 osso em 90% dos casos. Acomete VÉRTEBRAS em adultos.
PQ?
- A artéria vem pelo comprimento do osso e na metáfise se capilariza, fazendo com que a velocidade sanguínea seja diminuída e tenha mais tempo para reprodução de bactérias e também menos fagócitos disponíveis.
Etiologia
- Muitos casos não é possível identificar agente, mas bacteremias comuns da infância são responsáveis. Bactéria vem pela corrente sanguínea e se aloja no osso.
Mais comum em todas as faixas etárias: STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Usuário de drogas, imunodeprimido, grande queimado e trauma de calcâneo: Pseudomonas
Hemoglobinopatias (ANEMIA FALCIFORME): SALMONELLA
Recém-nascidos: Streptococcus do grupo B e gram negativos.
Entre 6 meses e 4 anos: Haemophilus influenzae
Pacientes crônicos: fungos
FR
- Desnutrição
- Doenças crônicas: DRC, DM
- Imaturidade do sistema imunológico
Fisiopatologia
Proliferação bacteriana -> inflamação local -> isquemia -> necrose óssea -> abcesso -> aumento da pressão intramedular -> não irriga a parte de fora -> isquemia para o osso cortical adjacente -> processo se alastra para o periósteo (parte externa do osso) -> partes moles -> fístula drenante na pele
Bloqueio fisário: ocorre em crianças mais velhas (acima de 2 anos). Impede a progressão para dentro da articulação, pois a fise de crescimento forma uma barreira. Já em menores de 2 anos, devido a imaturidade da metáfise, há vasos transfisários que acabam disseminando a doença para dentro da articulação (artrite séptica). Isso só não ocorre em articulações em que a placa epifisária está dentro da articulação como ombro, cotovelo, quadril e tornozelo, ai cursará com artrite séptica junto a osteomielite.
Quadro clínico
- Crianças lactentes até pré-escolar: achados clínicos iniciais pouco evidentes: dor e sensibilidade local. Impotência funcional: criança não consegue colocar os pés no chão, dor. Pseudoparalisia, fica sem mexer. Edema e abcesso subperiostal. Possuem mais facilidade de fistulizar.
- Criança adolescentes: Sinais e sintomas mais focais, com pontos dolorosos mais circunscritos. Lesões raramente ultrapassam córtex.
- Febre e rebaixamentos podem não estar presentes no inicio.
- Pode estar associado a uma artrite séptica, principalmente de quadril.
- Forma vertebral é a mais comum em adultos.
Diagnóstico
- Inflamação: hemograma com desvio a esquerda, VSH, PCR (mais importante! Dosagem seriada para ver tratamento). Marcadores aumentam na primeira semana (VSH) e PCR tem pico em 2 dias.
- Radiografia simples: alterações só aparecem
a partir da primeira semana. Não esperar para iniciar o tratamento. Nota-se osteopenia e reabsorção óssea, perda cortical, destruição óssea e reação periosteal. Acometimento de tecidos moles, como edema, perda dos planos fasciais e ulceração e presença de gás.
- Cintilografia e RNM: resposta rápida, de 24-48h após infecção.
- Hemoculturas: positivas apenas em 50% dos casos. Melhor forma de fazer a cultura é a biópsia/aspirado do abcesso ósseo: positiva em 70% nas sem uso prévio de antibiótico. É rotina realizar cultura intraoperatória de cirurgia da ortopedia.
Diagnóstico diferencial
- Tumor de Ewing
Tratamento
- Mais rápido possível
1) Antibiótico oral
- Guiado pela cultura. Durar pelo menos 5 semanas (28 dias) e há possibilidade de descalonamento para VO.
- Oxacilina e as cefalosporinas de primeira geração cobrem Staphylococcus aureus.
- Lembrar que se houver grande área de necrose, a vascularização estará reduzida e o antibiótico não chegará.
- Se tiver abcesso é preciso de remoção cirúrgica (ASPIRAÇÃO/DRENAGEM CIRURGICA), que não deve danificar o osso isquêmico e os tecidos moles daquela região. Após a cirurgia o atb deve prevenir a formação de novo abcesso e regressão da lesão primária até melhora clínica evidente.
- Se não tiver abcesso, ANTIBIÓTICO VO e reavaliação em 48h (PCR, estado geral).
- Intervenção cirúrgica de qualquer maneira de após 48h não houver resposta ao antibiótico ou abcesso
OSTEOMIELITE CRÔNICA
Definição
- Consequência da osteomielite aguda não tratada ou tratada de forma incorreta.
Quadro clínico
- Evidente a presença de um ou vários focos de infecção no osso, com presença de abcessos.
- Episódios de exacerbação durante anos.
- Apresentam melhora dos sintomas sistêmicos, pode ter laboratoriais de inflamação sem alterações.
- Pode acometer também ossos chatos (calota craniana após punção em couro cabeludo e vértebras).
Foco infecioso = sequestro ósseo. É circundado por osso esclerótico com pouca vascularização, possui periósteo espessado e as partes moles adjacentes possuem também comprometimento vascular -> limita ação local dos antibióticos
Diagnóstico
- Clínico + labs + imagem
- Clínica: analisar pele e tecidos moles, verificar área de sensibilidade, avaliar estabilidade óssea e o sistema neurovascular localizado.
- Laboratoriais de inflamação pode não ter alterações. PCR e VSH não tem relação com a gravidade da doença naquele momento. Leucograma em 70% dos casos não está alterado.
Imagem
- Radiografia: localizar sequestro ósseo, região circundada por osso mais esclerótico e vascularização reduzida. Periósteo espessado.
- TC: analise da parte cortical óssea
- RNM: extensão nas partes moles, pus
- Fistulografia: verificação do trajeto da infecção. Realizado com a radiografia dentro da cirurgia, contraste é injetado na fístula para analisar o trajeto.
BIÓPSIA: padrão-ouro
Classificação de CIERNY e MADER
- Classifica o hospedeiro quanto a sua resposta frente a infecção.
A) Hospedeiro com resposta normal a infecção cirúrgica.
B) Hospedeiros comprometidos e com capacidade de cicatrização reduzida.
C) Quando o resultado do tratamento é mais nocivo que o tratamento proposto.
2º parte diz respeito aos critérios anatômicos da lesão
1) Medular (endósteo), interna na medula
2) Superficial (superfície do osso)
3) Localizada, bem demarcada, estável, não ultrapassa os limites do osso
4) Difusa (instável, se alastrou para fora, requer reconstrução)
Tratamento
- Difícil controle e a erradicação completa devido as exacerbações, patógeno pode viver dentro da região infectada.
- Controle sistêmico: glicemia, ajuste função renal e hepática e controle do tabagismo.
Desbridamento cirúrgico extenso (muitas vezes amputação) + antibióticos!!
Sequestrectomia, ressecção dos tecidos moles adjacentes que estejam infectados. Pode gerar instabilidade óssea pós cirurgia, colocar placa, necessitando de reconstrução posterior, enxerto..
Antibiótico deve ser por mais de 5 semanas.
