Opioide og ikke-opioide analgetika Flashcards
Beskriv WHOs smertetrapp
Trinn 1: Non-opioide analgetika
Trinn 2: Svake opioider
Trinn 3: Sterke opioider som metadon. Administreres oralt eller transdermalt.
Trinn 4: Nerveblokk, epiduraler, smertepumpe.
Mann (42) har akutte smerter nederst i korsryggen. Smertene er oppstått etter at han hjalp en kollega med flytting i helgen. Smertene stråler ut i venstre ben, men han har ikke problemer med vannlatingen. Det utføres CT og han får påvist prolaps i nedre del av korsryggen. Han kommer til deg på ditt kontor med spørsmål om du kan hjelpe ham med behandling av smertene. Hvilken type legemiddel vil du gi, og begrunn valget?
Vi vet ikke om smerten er kreftrelatert. Vi begynner derfor med paracetamol, eventuelt i kombinasjon med NSAID. Paracetamol har god smertestillende effekt, virker ved å hemme COX og dermed dannelse av prostaglandiner i CNS. Gir ingen sedasjon og er ikke avhengighetsdannende.
Hva er et opiat?
Naturlig forekommende alkaloid som morfin og kodein. Dette betyr rent definisjonsmessig at et opiat er et legemiddel som opphavsmessig – direkte eller indirekte – kan spores tilbake til opiumsvalmuen og har morfinlik struktur.
Hva er et opioid?
Enhver substans som virker på opioide reseptorer om de så er naturlig forekommende eller syntetiske dvs. inkluderer opiater.
Opioider har tre primæreffekter, hvilke?
De virker:
- Analgetisk
- Sederende
- Euforisk
Beskriv virkningsmekanismen til opioider.
Opioider bindes til μ‐reseptor særlig i CNS (hjernen og ryggmargens dorsal horn), men også i perifere sensoriske nerver og tarm. Generelt har opioider en hemmende effekt på cellulære mekanismer. Opioider åpner utadrettede kaliumkanaler, dette gir hyperpolarisering av cellen, og lukker spenningsstyrte kalsiumkanaler, dette hemmer frigjøring av transmittere.
Nevn bivirkninger etter opioidbehandling.
- Kvalme
- Oppkast
- Forstoppelse
- Miose
- Doseavhengig respirasjonsdepresjon
- Hostedemping
- Kløe
- Urtikaria
- Fare for avhengighet og toleranseutvikling
Hva er fentanyl?
Fentanyl er et sterkt opioid med kort virketid. Administreres transdermalt. Plasteret er et depot som frigir fentanyl over tid, dette gir en god og jevn analgetisk effekt.
Har opioider noen plass i behandling av akutte ryggsmerter?
Ja, hvis man ikke når behandlingsmålet med bruk av paracetamol/NSAID ved maksimal dose per dag, vil neste steg være et svakt opioid i smertetrappen. For eksempel tramadol eller paralgin forte.
Obs! Husk kortvarig behandling og tett oppfølging.
Beskriv de viktigste bivirkningene ved bruk av NSAID.
- Gastrointestinale blødninger
- Økt tromboserisiko
- Hjerteinfarkt
- Forverring av nyresvikt hos eldre
Kan gabapentin benyttes som medisin mot ryggsmerter?
Det foreligger ikke nok forskning til å kunne anbefale gabapentin eller andre antiepileptika som analgesi ved ryggsmerter.
Hva skal til for å få en overdose med paracetamol?
Enkeltdoser høyere enn 250 mg/kg eller mer enn 12 g på 24 timer av paracetamol.
Hvilke faktorer gjør pasienten mer følsom for leverskader ved bruk av paracetamol?
- Høyt alkoholforbruk
- Høy alder
- Feilernæring
- Bruk av medikamenter som induserer CYP2E1
Hva er smerte?
En ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som følge av faktisk eller potensiell vevsødeleggelse. Smerte er alltid subjektiv.
Hvilke medikamentgrupper har antiinflammatorisk effekt?
- Non-steroide antiinflammatoriske midler
- Glukortikoider
- Antihistaminer
- Midler rettet mot cytokiner
- Diverse antirevmatika
- Lavdoserte cytostatika
Hvilke midler har en direkte analgetisk effekt?
NSAIDs (ikke-opioide analgetika)
Opioider
Hvilke midler har en indirekte analgetisk effekt?
Organiske nitrater
Migrenemidler
Hvilke terapeutiske effekter er vi på jakt etter ved behandling med NSAIDS?
- Analgetisk (smertedempende) effekt
- Antipyretisk (febernedsettende) effekt
- Antiinflammatorisk (betennelsesdempende) effekt
- Antitrombotisk effekt (ASA)
- Profylaktisk effekt ved coloncancer
Hva er typiske bivirkninger ved NSAIDs-bruk?
- Gastrointestinale ulcerasjoner
- Nyretoksisitet
- Astma
- Økt blødningstendens (ASA)
Hva er PGE2?
PGE2 er en prostaglandin som gir:
- vasodilatasjon
- bronkodilatasjon
- sensitiviserer afferente nerveender for smertestimuli
- regulerer temperatursenteret i hypothalamus
- øker renal perfusjon og gir økt diurese
- øker celleprolierasjon
- hemmer HCl-sekresjon i ventrikkelen
- kontraherer den gravide uterus
Prostacyklin er det samme som PGI2, men hva gjør dette prostaglandinet?
Det hemmer plateaggregasjon og gir vasodilatasjon
Hva er forskjellen på COX-1 og COX-2?
COX-1: Er uttrykt i de fleste celler, ivaretar platefunksjon, beskytter ventrikkelslimhinnen og er involvert i smerteresponser.
COX-2: I utgangspunktet lite uttrykt i de fleste celler, men induseres raskt av cytokiner, er involvert i betennelsesreaksjon især smerte og feber, viktig i karendotelet, nyrene og ovariene.
Hva er COX?
COX står for cyklooxygenase og er enzymer som katalyserer omdannelsen av arakidonsyremetabolitter til prostaglandiner og tromboksan.
Hvordan virker NSAIDs analgetisk og antipyretisk?
NSAIDs hemmer COX-enzymene. Dermed dannes ingen PGE2 som kan mediere smerte perifert og sentralt, og indusere oppregulering av temperatursenteret i hypothalamus (area preoptica).
Forklar årsaken til nyretoksisiteten ved bruk av NSAID.
Prostaglandiner er viktige for den renale perfusjonen ved tilstander karakterisert av økt aktivitet av vasokonstriktorer. Prostaglandinsyntesen i glomeruli stimuleres blant annet av angiotensin II, noradrenalin og antidiuretisk hormon (vasopressin), og den vasokonstringerende effekten av disse pressorsystemene vil dermed motvirkes av en økt syntese av prostaglandiner. Prostaglandinene dilaterer da den afferente arteriole. Hemming av prostaglandinsyntesen med ikke-steroide antiinflammatoriske midler eller COX-2-hemmere vil kunne nedsette perfusjonstrykket i glomerulus og gi redusert glomerulusfiltrasjon, særlig hos eldre.
Forklar årsaken til gastrointestinale bivirkninger ved bruk av NSAIDs.
Prostaglandiner beskytter slimhinnen ved å:
- redusere HCl-produksjon
- øke slimproduksjon
- øke blodgjennomstrømming
- styrke epitelcellenes viabilitet og stimulere celleproliferasjon
NSAIDs hemmer disse effektene ved å hemme prostaglandinene, resultatet blir ulcusdannelse og blødning i ventrikkelen.
Hvorfor virker ASA antitrombotisk?
NSAIDs hemmer syntese av tromboxan i trombocyttene ved å hemme COX-enzymene. Hemming av COX-enzymene skjer ved at ASA acetylerer en seringruppe i COX. Virkningen er kraftigere på COX-1 som platene uttrykker mest av.
Hvordan virker paracetamol?
Paracetamol hemmer også COX-enzymene. Effekten er svakere i betennelsesområder ettersom disse har lavere pH. Den analgetiske effekten utøves trolig i høy grad i CNS.
Hva skjer ved paracetamol-overdose?
Leverens kapasitet for vanlig metabolsk omdannelse overskrides, dermed dannes toksiske forbindelsers som kan skade hepatocyttene.
Hva er COXIBer?
Stoffer med selektiv effekt på COX-2
Hva er fordelen med COXIBer?
Risikoen for gastrointestinale bivirkninger er mindre.
Hva er ulempen med COXIBer?
Risikoen for nyreaffeksjon er den samme.
Ugunstig langtidsvirkning på det kardiovaskulære systemet.
Nevn to medikamentgrupper rettet mot cytokiner som brukes i behandling av kroniske betennelsessykdommer.
- TNF-alfa-hemmere
2. Interleukinhemmere
Når brukes glukokortikoider?
- Binyrebarksvikt (mb. Addison)
- Allergiske lidelser
- Revmatiske, kollagene sykdomer
- Ulike autoimmune tilstander
- Maligne sykdommer som lymfatiske leukemier og lymfomer
Beskriv glukokortikoidenes hovedvirkninger.
- Regulerer metabolske prosesser
- Kontrollerer betennelse og immunprosesser
- Har en permissiv regulering av spesifikke organfunksjoner
- Utøver en negativ feedback på hypofyse/hypothalamus
Nevn celler som er særlig følsomme for glukokortikoider.
- T-celler
- Monocytter/makgrofager
- Eosinofile granulocytter
- Fibroblaster
- Chondroblaster
- Myocytter
- Leukemiceller
Hva vil det si at nettoeffekten av glukokortikoider er katabolsk?
Glukokortikoider:
- øker glukoseproduksjonen ved glukoneogenese.
- reduserer proteinsyntesen og øker proteinkatabolismen
- nedsetter DNA-syntesen og mitoseaktivitet, i noen celler induserer apoptose
Beskriv glukokortikoidenes antiinflammatoriske effekt.
Reduserer vasodilatasjon, nedsetter ødem, gir mindre leukocyttaggregasjon, men mobiliserer nøytrofile granulocytter. Samtidig svekker de reparasjonsprosessene ved å redusere granulasjonsdannelse og hemme fibroblastproliferasjon.
Dessuten hemmer de syntese av betennelsesmediatorer og nedregulerer cellulære prosesser involvert i betennelsesprosesser.
Hvordan påvirker glukokortikoider den betaadrenerge stimuleringen?
Glukokortider oppregulerer responsen på betaadrenerg stimulering.
Beskriv bivirkningene av glukokortikoidterapi.
- Cushings syndrom
- Atrofi og veksthemming (osteoporose, nedsatt sårtilheling, veksthemming hos barn)
- Infeksjonstilbøyelighet
- Diabetogen effekt
- Suppresjon av hypothalamus/hypofysen/binyrebarken
Hvilke svake opioidagonister brukes i smertebehandling (trinn 2 i smertetrappen)?
Kodein: Et prodrug som demetyleres til morfin i lever. Vanligvis kombinert med et ikke-opioid analgetikum som paracetamol (paralgin forte).
Tramadol: Inhiberer også reopptak av noradrenalin og stimulerer serotoninfrigjøring. Indisert ved moderate smerter.
Hva er fentanyl?
En ren opioidagonist som kan administreres som sugetablett, nesespray og depotplaster.
