Opacité thoracique

Question 1

Etiologies et critères de malignité des nodules pulmonaires

Answer 1

1. Nodules et masses malins, primitifs ou secondaire (métastatique)
   
   1. Cancer bronchopulmonaires primitifs ++ : H fumeur > 50 ans ++
   2. Cancers secondaires : opacités rondes, unique ou multiples, plutôt basales et régulières
2. Tumeurs bénignes et tumeurs à malignité atténuée
   
   1. ​Hamartochondrome = aspect en “pop corn” (calcification + densités graisseuse)
   2. Tumeurs carcinoïdes
3. Pathologies non tumorales s’accompagnant de nodule(s) pulmonaire(s)
   
   • Nodules infectieux :
     
     • Abcès du poumon à pyogène
     • Infections à bactérie filamenteuse de croissance lente (Actinomyces, Nocardia)
     • Tuberculomes : quiescents, cicatriciels ou représenter un foyer tuberculeux encore actif
     • Kyste hydatique (Maghreb ++)
     • Aspergillome
   • Granulomatose avec polyangéinte : ex Wegener
   • Nodules rhumatoïdes : survenant lors d’une poussée articulaire de polyarthrite
   • Atélectasie ronde
   • Masse pseudo-tumorales silicotiques
   • Opacités ronde d’origine vasculaire : fistules artérioveineuse (maladie de Rendu Osler ++)

Question 2

Conduite à tenir devant un nodule pulmonaire

Answer 2

Question 3

Etiologie des masses médiastinales selon la localisation

Answer 3

Question 4

Conduite à tenir devant une opacitée médiastinale

Answer 4

Les cas simples = l’aspect TDM est typique d’une lésion bénigne

• Goitre plongeant
• Kystes bronchogéniques ou pleuro-péricardiques
• Tumeur thymique apparaissant encapsulée au scanner
• Tumeurs neurogènes de l’adulte

→ Preuve histo NON nécessaire pour la prise de décision thérapeutique

Les cas moins simples = l’aspect TDM oriente vers une tumeur potentiellement maligne

• Lésions thymiques mal limitées
• Tératomes
• Tumeurs germinales
• Adénopathies
• Tumeurs neurogènes de l’enfant
• Tumeurs mal limitées en général

→ Preuve histo nécessaire pour la prise de décision thérapeutique

Les cas difficiles : Urgence vitale

• = compression médiastinale aigue chez un homme jeune suspect de TGNS (diagnostic sur α-fœtoprotéine ou des β HCG)
• Si négatif, ponction transpariétale ou médiastinoscopie (tomie) NPO : examen des testicules (PMZ)

Les moyens de preuve histologique

• Si tumeur du médiastin antérieur
  
  • Dosage de l’α-fœto-protéine et des β HCG
  • Ponction transpariétale à l’aiguille
  • Courte médiastinotomie antérieure, dans le 2ème espace intercostal antérieur
  • Chirurgie à visée diagnostique et en même temps d’exérèse Ssi elle peut être complète et peu mutilante =tumeur parfaitement limitée sur le scanner
• Si tumeur du médiastin moyen
  
  • Médiastinoscopie = examen de référence des ADP médiastinales
  • Remplacé ++ par la ponction transbronchique à l’aiguille per endoscopique échoguidée sauf si lymphome évoqué
• Si tumeur du médiastin postérieur
  
  • Ponction transpariétale à l’aiguille
  • Ponction trans-oesophagienne à l’aiguille per endoscopique échoguidée
  • Chirurgie à visée diagnostique et en même temps d’exérèse Ssi elle peut être complète et peu mutilante =tumeur parfaitement limitée sur le scanner