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Pneumologie > Asthme > Flashcards

Asthme Flashcards

1
Q

Définition et physiologie de l’asthme

A

= Maladie inflammatoire chronique allergique ou non, TVO paroxystique et réversible par hyperréactivité bronchique :

  • Bronchoconstriction
  • Œdème de la paroi bronchique
  • Hypersécrétion bronchique

Exacerbation : Majoration symptômes > 24h et nécessitant modif TT

  • Crise (paroxystique / < 24h ) ≠ exacerbation (progressif / > 24h)
  • Grave (s’applique à la crise ou exacerbation) ≠ sévère (maladie)

Physio :

  • Cellulaire = allergiques : Hypersensibilité immédiate = type 1,
    • Phase de sensibilisation = 1er contact avec Ag (asymptomatique) → IgE spécifiques
    • Phase effectrice : 2nd contact: allergène: mastocytes → histamine
    • PNE : Cellules clefs de l’inflammation bronchique dans les VA.
    • PNB : Nouveau contact avec l’allergène (via médiation IgE), libération par dégranulation des substances pro-inflammatoire et bronchoconstrictrices (Histamine, Leucotriène, Prostaglandine, PAF)
  • Au niveau bronchique = mécanismes obstructifs
    • Diminution du calibre bronchique: bronchoconstriction : par HRB + oedème + hyperproduction de mucus
    • Inflammation chronique donc obstruction permanente : remodelage bronchique puis IRespC obstructive
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2
Q

Quels sont les élements cliniques à noter dans l’asthme ?

A

Crise d’asthme classique : Accès de dyspnée sifflante, de 0 à 30 minutes, de début brutal, souvent nocturne, prédominant au temps expiratoire, suivi d’une classique expectoration épaisse : crachats perlés de Laennec

Rechercher des FDR : POLICIERS

  • Profession (Boulanger, formaldéhyde)
  • Origine : atopie ? ethnie ? ATCD familiaux ?
  • Lieu de résidence : urbain ? rural ? expositions aux graminées ?
  • Iatrogène : prise de médicaments (BB, allergique)
  • Cigarettes : Augmente le taux d’IgE et favorise le déclin du VEMS
  • Infections en cours : ORL, pulmonaire
  • Entourage : animaux domestiques ? tabagisme passif ?
  • RGO aggravant à rechercher
  • Sexuel : Grossesse, cycle pb, hormonal

Peak flow : Obligatoire à chaque consultation / crise

  • Ne se substitue pas aux EFR !!
  • Permet une auto-surveillance

Recherche de signes AAG :

  • DRA : FR > 30, silence auscultatoire, hypoxémie, DEP < 30% de VN
  • Hémodynamique : FC> 120, Coeur droit, Pouls paradoxal > 20 mmHg
  • Troubles neuropsychiques : agitation sueur, tb de vigilance
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3
Q

Quels sont les examens complémentaires à faire dans l’asthme ?

A

Epreuves fonctionnelles respiratoires :

  • Spirométrie : N en dehors des crises sinon VEMS/CVF < 70% = TVO
  • Test de réversibilité : Reversible (normalisation VEMS), Partiellement reversible ↑ du VEMS ≥ 12% ET ↑VEMS de +200mL
  • CPT : N(6L)
  • DLCO : N
  • Test de provocation bronchique à la métacholine : chute > 15% du VEMS à des faibles concentrations témoigne d’hyperactivité

Etiologique :

  • Prick-test = test cutanés seulement si un allergène est suspecté
  • Hyperéosinophilie : non spécifique, pas en 1ère intention
  • Dosage IgE Non recommandé sauf dans 2 situations :
  • Avant mise en place d’un traitement anti-IgE
  • Aspergillose bronchopulmonaire allergique suspectée
  • DD : Rx (CE, PNP, OAP), test sueur (muco)
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4
Q

Aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA)

A

Terrain : Bronchopathie chronique, DDB, asthme évoluant depuis plusieurs années

Clinique :

  • Asthme souvent sévère ou d’équilibration difficile
  • Expectoration de bouchons muqueux (moules bronchiques)

Diagnostic :

  • Rx : infiltrats pulmonaires récidivants, bronchectasies proximales
  • ECBC : présence d’Aspergillus fumigatus
  • Biologie :
    • Sérologie aspergillaire positive (IgG)
    • Présence d’IgE anti-aspergillaires
    • IgE totale > 1000 ng/mL
    • Hyperéosinophilie sanguine
    • Prick test + pous Aspergillus en lecture immédiate ou retardée
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5
Q

Maladie de Churg & Strauss

A

Terrain :

  • Révélation tardive le plus souvent
  • Vascularite systémique à ANCA positif

Clinique

  • Asthme sévère et souvent corticodépendant
  • Signes extra-respiratoires :
    • Atteinte rénale : BU systématique
    • Atteinte neurologique : mono ou multinévrite
    • Atteinte ORL

Diagnostic : Repose sur l’asthme sévère, l’hyperéosinophilie, les signes radio et extra-respiratoires

  • Radiographie : opacité alvéolaires migrantes
  • Biologie : Hyperéosinophilie et ANCA positifs
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6
Q

Traitement d’une crises d’asthme simple

A

tt symptomatique = β2 mimétiques à courte durée d’action en inhalation

  • Salbutamol : Ventoline®, Airomir®, Asmasal®, Ventilastin®
  • Terbutanile : Bricanyl®
  • Pirbuterol : Maxair®

PAS DE CORTICOIDES

Selon DEP obtenu (évaluation de la gravité) :

  • DEP>80%:OK
  • DEP = 60-80%: consulter le médecin traitant au décours
  • Si DEP < 60% après 3x 2 bouffées => Crises grave
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7
Q

Comment prendre en charge une exacerbation légère ?

A

Critères : Sibilants, FR < 20, activité et parole normale, Sat>95%, DEP > 75%, réponse aux B2 mimétique. Durée > 24h

  • B2 mimétique simple puis suivi MT pour décider si TT de fond ou pas
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8
Q

Comment prendre en charge une exacerbation modérée de l’asthme ?

A

Critères : > 24h, Sibilants, chuchote 2-3 mots, Orthopnée, Non agité, FR 20-30, FC > 100, Sat < 95%, DEP 50-75%

TT :

  • B2 mimétique :
    • Au domicile : 4-10 bouffée/20min jusqu’à amélioration
    • En hospit : nébulisation sous 6-8L d’O2 de 5mg en 10min toutes les 20min pendant 1h
  • CTC : 1 mg/Kg (Max 50mg/j) pdt 5-7 jours et stop sans décroissance
  • O2 pour sat 93-95%
  • Recherche facteur déclenchant
  • Réévaluation à 1h si DEP > 70% et FR < 30 RAD possible sinon USI => Et switch pour PEC sévère
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9
Q

Comment prendre en charge une exacerbation sévère de l’asthme ?

A

Critères : Sibilants rares, MV diminuée voir silence auscultatoire, quelques mots, orthopnée, cyanose agitation, FR > 30, Tirage, FC > 120 ou bradycardie, collapsus Sat < 90%, DEP 30-50%, > 24h, PaCO2 > 45mmHg

TT : USI est l’endroit le plus adapté

En 1er :

  • O2 : Sat : 93-95%
  • B2 mimétique nébu sous 6-8L d’O2 : 5mg en 10min/20min pdt 1h
  • Anticholinergique (Ipratropium) : nébu 0,5mg en 10min/20min
  • CTC 1mg/Kg/j (< 50mg/j) pdt 5-7j stop sans décroissance
  • Recherche et TT d’un Fct déclenchant

Si réussite (ancienne recos) : DEP ≥ 70 % de la valeur théorique et en l’absence de comorbidités et d’isolement social : RAD possible avec CTC et cst rapprochée

Si echec nécesssite :

  • Hors hospit : Terbu 0,5 mg SC
  • Hospit sous scope : Salbu 0,25-0,5 mg/h IVSE

Si echec : IOT (Kétamine et curare ++, attention au risque de vasoplégie sur levée de hypercapnie)

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10
Q

Quels sont les principes du traitement de fond de l’asthme ?

A

1. Tous doivent avoir un TT des symptômes : C’est le palier 1 du TT de fond.

2. TT des facteurs favorisants

3. TT de fond en pallier

  • Pallier 1 : Traitement des crises uniquement à maintenir pour les palliers suivant B2CD
    • Salbutamol : Ventoline®, Airomir®, Asmasal®, Ventilastin®
    • Terbutanile : Bricanyl®
    • Pirbuterol : Maxair®
  • Pallier 2 : Corticostéroïde inhalé (CSI) à faible dose (Béclométasone 200-500 µg/j, Budésonide 200-400 µg/j, Fluticasone 100-250 µg/j)
  • Palier 3 : Palier 2 + B2LA (Formotérol + Béclométasone : Innovair® , Formoter + Boludesonide : Symbicort®, Salmeterol + Fluticasone : Seretide®)
    • 2ème option : Palier 2 + Anti-leucotriène (Montelukast (Singulair®) : 1cp de 10mg/j)
  • Palier 4 : CSI moyenne à forte dose (Béclométasone 500-2000 µg/j, Budésonide 400-1600 µg/j, Fluticasone 250-1000 µg/j) + B2LA
    • 2ème option : on remplace B2LA par ATL (Montelukast (Singulair®) : 1cp de 10mg/j)
  • Palier 5 : Centre spé pour anti-IgE, Tiotropium bromide (Spiriva) ou CTC PO, anti-IL5, anti-IL13

TT de fond d’emblé si

  • symptômes d’asthme diurnes > 2 fois/mois
  • des réveils nocturnes liés à des symptômes d’asthme > 1 fois/mois
  • des symptômes d’asthme et au moins un facteur de risque d’exacerbation (isolement, pb observance, VEMS < 60%, tabac, Comorbidités : obésité, rhinosinusite, allergie alimentaire Eosinophilie sanguine ou dans les crachats, ATCD IOT, Exacerbation sévère dans les 12 mois

Si tableau initial sévère : Palier 3 direct

Surveillance de l’asthme :

  • Contrôlé si : les symptômes contrôlés (cf tableau), exacerbations < 2 cures de CTC PO dans l’année et VEMS ≥ 80%
  • Si contrôle au moins 3 mois poursuite du TT de fond (voir on rétrocède) à l’identique sinon on monte en pallier (en surveillant observance, technique de prise des dispositifs d’inhalation, facteurs favorisants). VEMS et DEP à 3 mois du contrôle de l’asthme.
  • Toute modification de traitement doit être évaluée par le patient (symptômes et DEP) et par le médecin après 1 à 3 mois (symptômes et VEMS).
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11
Q

Traitement des Fct favorisant de l’asthme

A
  1. Rhinite
    • Anti-histaminiques Desloratadine (Aerius 5mg/j), Cétirizine 10mg/j
    • Association d’un corticoïde local par pulvérisation nasale si insuffisant RHINOCORT 64 µg/dose 2 pulvérisations dans chaque narine en 1 ou 2x/J
  2. Allergies respiratoires
    • Éviction des allergènes
    • Immunothérapie spécifique après contrôle de l’asthme et DEP > 70%
    • Si rhinite persistante sévère et/ou asthme persistant avec mono-allergie
    • Modalités : SC ou sub-linguale pendant au minimum 3 ans
  3. Sevrage tabagique et éviction des irritants bronchiques domestiques et professionnels
  4. Médicaments : CI absolue aux β-bloquants sous toutes leurs formes (collyre), CI aspirine et AINS si ATCD d’allergie.
  5. RGO : IPP si symptômes typiques (pyrosis, régurgitations)
  6. Prise en charge de l’obésité, du stress et de l’anxiété
  7. Prévention des infections respiratoires : vaccin grippe, vaccin anti-pneumococcique
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Pneumologie (13 decks)

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