Asthme Flashcards
Définition et physiologie de l’asthme
= Maladie inflammatoire chronique allergique ou non, TVO paroxystique et réversible par hyperréactivité bronchique :
- Bronchoconstriction
- Œdème de la paroi bronchique
- Hypersécrétion bronchique
Exacerbation : Majoration symptômes > 24h et nécessitant modif TT
- Crise (paroxystique / < 24h ) ≠ exacerbation (progressif / > 24h)
- Grave (s’applique à la crise ou exacerbation) ≠ sévère (maladie)
Physio :
- Cellulaire = allergiques : Hypersensibilité immédiate = type 1,
- Phase de sensibilisation = 1er contact avec Ag (asymptomatique) → IgE spécifiques
- Phase effectrice : 2nd contact: allergène: mastocytes → histamine
- PNE : Cellules clefs de l’inflammation bronchique dans les VA.
- PNB : Nouveau contact avec l’allergène (via médiation IgE), libération par dégranulation des substances pro-inflammatoire et bronchoconstrictrices (Histamine, Leucotriène, Prostaglandine, PAF)
- Au niveau bronchique = mécanismes obstructifs
- Diminution du calibre bronchique: bronchoconstriction : par HRB + oedème + hyperproduction de mucus
- Inflammation chronique donc obstruction permanente : remodelage bronchique puis IRespC obstructive
Quels sont les élements cliniques à noter dans l’asthme ?
Crise d’asthme classique : Accès de dyspnée sifflante, de 0 à 30 minutes, de début brutal, souvent nocturne, prédominant au temps expiratoire, suivi d’une classique expectoration épaisse : crachats perlés de Laennec
Rechercher des FDR : POLICIERS
- Profession (Boulanger, formaldéhyde)
- Origine : atopie ? ethnie ? ATCD familiaux ?
- Lieu de résidence : urbain ? rural ? expositions aux graminées ?
- Iatrogène : prise de médicaments (BB, allergique)
- Cigarettes : Augmente le taux d’IgE et favorise le déclin du VEMS
- Infections en cours : ORL, pulmonaire
- Entourage : animaux domestiques ? tabagisme passif ?
- RGO aggravant à rechercher
- Sexuel : Grossesse, cycle pb, hormonal
Peak flow : Obligatoire à chaque consultation / crise
- Ne se substitue pas aux EFR !!
- Permet une auto-surveillance
Recherche de signes AAG :
- DRA : FR > 30, silence auscultatoire, hypoxémie, DEP < 30% de VN
- Hémodynamique : FC> 120, Coeur droit, Pouls paradoxal > 20 mmHg
- Troubles neuropsychiques : agitation sueur, tb de vigilance
Quels sont les examens complémentaires à faire dans l’asthme ?
Epreuves fonctionnelles respiratoires :
- Spirométrie : N en dehors des crises sinon VEMS/CVF < 70% = TVO
- Test de réversibilité : Reversible (normalisation VEMS), Partiellement reversible ↑ du VEMS ≥ 12% ET ↑VEMS de +200mL
- CPT : N(6L)
- DLCO : N
- Test de provocation bronchique à la métacholine : chute > 15% du VEMS à des faibles concentrations témoigne d’hyperactivité
Etiologique :
- Prick-test = test cutanés seulement si un allergène est suspecté
- Hyperéosinophilie : non spécifique, pas en 1ère intention
- Dosage IgE Non recommandé sauf dans 2 situations :
- Avant mise en place d’un traitement anti-IgE
- Aspergillose bronchopulmonaire allergique suspectée
- DD : Rx (CE, PNP, OAP), test sueur (muco)
Aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA)
Terrain : Bronchopathie chronique, DDB, asthme évoluant depuis plusieurs années
Clinique :
- Asthme souvent sévère ou d’équilibration difficile
- Expectoration de bouchons muqueux (moules bronchiques)
Diagnostic :
- Rx : infiltrats pulmonaires récidivants, bronchectasies proximales
- ECBC : présence d’Aspergillus fumigatus
- Biologie :
- Sérologie aspergillaire positive (IgG)
- Présence d’IgE anti-aspergillaires
- IgE totale > 1000 ng/mL
- Hyperéosinophilie sanguine
- Prick test + pous Aspergillus en lecture immédiate ou retardée
Maladie de Churg & Strauss
Terrain :
- Révélation tardive le plus souvent
- Vascularite systémique à ANCA positif
Clinique
- Asthme sévère et souvent corticodépendant
- Signes extra-respiratoires :
- Atteinte rénale : BU systématique
- Atteinte neurologique : mono ou multinévrite
- Atteinte ORL
Diagnostic : Repose sur l’asthme sévère, l’hyperéosinophilie, les signes radio et extra-respiratoires
- Radiographie : opacité alvéolaires migrantes
- Biologie : Hyperéosinophilie et ANCA positifs
Traitement d’une crises d’asthme simple
tt symptomatique = β2 mimétiques à courte durée d’action en inhalation
- Salbutamol : Ventoline®, Airomir®, Asmasal®, Ventilastin®
- Terbutanile : Bricanyl®
- Pirbuterol : Maxair®
PAS DE CORTICOIDES
Selon DEP obtenu (évaluation de la gravité) :
- DEP>80%:OK
- DEP = 60-80%: consulter le médecin traitant au décours
- Si DEP < 60% après 3x 2 bouffées => Crises grave
Comment prendre en charge une exacerbation légère ?
Critères : Sibilants, FR < 20, activité et parole normale, Sat>95%, DEP > 75%, réponse aux B2 mimétique. Durée > 24h
- B2 mimétique simple puis suivi MT pour décider si TT de fond ou pas
Comment prendre en charge une exacerbation modérée de l’asthme ?
Critères : > 24h, Sibilants, chuchote 2-3 mots, Orthopnée, Non agité, FR 20-30, FC > 100, Sat < 95%, DEP 50-75%
TT :
- B2 mimétique :
- Au domicile : 4-10 bouffée/20min jusqu’à amélioration
- En hospit : nébulisation sous 6-8L d’O2 de 5mg en 10min toutes les 20min pendant 1h
- CTC : 1 mg/Kg (Max 50mg/j) pdt 5-7 jours et stop sans décroissance
- O2 pour sat 93-95%
- Recherche facteur déclenchant
- Réévaluation à 1h si DEP > 70% et FR < 30 RAD possible sinon USI => Et switch pour PEC sévère
Comment prendre en charge une exacerbation sévère de l’asthme ?
Critères : Sibilants rares, MV diminuée voir silence auscultatoire, quelques mots, orthopnée, cyanose agitation, FR > 30, Tirage, FC > 120 ou bradycardie, collapsus Sat < 90%, DEP 30-50%, > 24h, PaCO2 > 45mmHg
TT : USI est l’endroit le plus adapté
En 1er :
- O2 : Sat : 93-95%
- B2 mimétique nébu sous 6-8L d’O2 : 5mg en 10min/20min pdt 1h
- Anticholinergique (Ipratropium) : nébu 0,5mg en 10min/20min
- CTC 1mg/Kg/j (< 50mg/j) pdt 5-7j stop sans décroissance
- Recherche et TT d’un Fct déclenchant
Si réussite (ancienne recos) : DEP ≥ 70 % de la valeur théorique et en l’absence de comorbidités et d’isolement social : RAD possible avec CTC et cst rapprochée
Si echec nécesssite :
- Hors hospit : Terbu 0,5 mg SC
- Hospit sous scope : Salbu 0,25-0,5 mg/h IVSE
Si echec : IOT (Kétamine et curare ++, attention au risque de vasoplégie sur levée de hypercapnie)
Quels sont les principes du traitement de fond de l’asthme ?
1. Tous doivent avoir un TT des symptômes : C’est le palier 1 du TT de fond.
2. TT des facteurs favorisants
3. TT de fond en pallier
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Pallier 1 : Traitement des crises uniquement à maintenir pour les palliers suivant B2CD
- Salbutamol : Ventoline®, Airomir®, Asmasal®, Ventilastin®
- Terbutanile : Bricanyl®
- Pirbuterol : Maxair®
- Pallier 2 : Corticostéroïde inhalé (CSI) à faible dose (Béclométasone 200-500 µg/j, Budésonide 200-400 µg/j, Fluticasone 100-250 µg/j)
-
Palier 3 : Palier 2 + B2LA (Formotérol + Béclométasone : Innovair® , Formoter + Boludesonide : Symbicort®, Salmeterol + Fluticasone : Seretide®)
- 2ème option : Palier 2 + Anti-leucotriène (Montelukast (Singulair®) : 1cp de 10mg/j)
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Palier 4 : CSI moyenne à forte dose (Béclométasone 500-2000 µg/j, Budésonide 400-1600 µg/j, Fluticasone 250-1000 µg/j) + B2LA
- 2ème option : on remplace B2LA par ATL (Montelukast (Singulair®) : 1cp de 10mg/j)
- Palier 5 : Centre spé pour anti-IgE, Tiotropium bromide (Spiriva) ou CTC PO, anti-IL5, anti-IL13
TT de fond d’emblé si
- symptômes d’asthme diurnes > 2 fois/mois
- des réveils nocturnes liés à des symptômes d’asthme > 1 fois/mois
- des symptômes d’asthme et au moins un facteur de risque d’exacerbation (isolement, pb observance, VEMS < 60%, tabac, Comorbidités : obésité, rhinosinusite, allergie alimentaire Eosinophilie sanguine ou dans les crachats, ATCD IOT, Exacerbation sévère dans les 12 mois
Si tableau initial sévère : Palier 3 direct
Surveillance de l’asthme :
- Contrôlé si : les symptômes contrôlés (cf tableau), exacerbations < 2 cures de CTC PO dans l’année et VEMS ≥ 80%
- Si contrôle au moins 3 mois poursuite du TT de fond (voir on rétrocède) à l’identique sinon on monte en pallier (en surveillant observance, technique de prise des dispositifs d’inhalation, facteurs favorisants). VEMS et DEP à 3 mois du contrôle de l’asthme.
- Toute modification de traitement doit être évaluée par le patient (symptômes et DEP) et par le médecin après 1 à 3 mois (symptômes et VEMS).
Traitement des Fct favorisant de l’asthme
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Rhinite
- Anti-histaminiques Desloratadine (Aerius 5mg/j), Cétirizine 10mg/j
- Association d’un corticoïde local par pulvérisation nasale si insuffisant RHINOCORT 64 µg/dose 2 pulvérisations dans chaque narine en 1 ou 2x/J
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Allergies respiratoires
- Éviction des allergènes
- Immunothérapie spécifique après contrôle de l’asthme et DEP > 70%
- Si rhinite persistante sévère et/ou asthme persistant avec mono-allergie
- Modalités : SC ou sub-linguale pendant au minimum 3 ans
- Sevrage tabagique et éviction des irritants bronchiques domestiques et professionnels
- Médicaments : CI absolue aux β-bloquants sous toutes leurs formes (collyre), CI aspirine et AINS si ATCD d’allergie.
- RGO : IPP si symptômes typiques (pyrosis, régurgitations)
- Prise en charge de l’obésité, du stress et de l’anxiété
- Prévention des infections respiratoires : vaccin grippe, vaccin anti-pneumococcique
