Epanchement pleural

Question 1

Etiologies des épanchements pleuraux

Answer 1

Pleurésies exsudatives : Liquide riche en protéines / plèvre malade

• Etiologies infectieuses : Tbc, Para-pneumonie, pleurésies purulentes, Virale
• Etiologies tumorales : Cancer primitif, méta, mésothéliome pleural
• Embolie pulmonaire: à toujour rechercher !
• Causes digestives: pancréatite / abcès sous-phrénique
• Connectivites: polyarthrite rhumatoïde / LED
• Iatrogène: post-radique / médicamenteuse

Pleurésie transsudative : Liquide pauvre en prot / plèvre saine

• ICG (car ↑ P hydrostatique)
• SN (car ↓ P oncotique)
• IHC (car ↓ P oncotique)
• Dialyse péritonéale: épanchement transsudatif à droite ++
• Myxoedème / péricardite chronique constrictive / atélectasie
• Sd de Demons-Meig: paranéoplasique d’une tumeur de l’ovaire (bénin, spontanément résolutif)

Chylothorax : Par obstacle/lésion des voies lymphatiques

• Tumeur ou ADP médiastinale +++
• Plaie du canal thoracique / lymphangioléiomyomatose

Question 2

Comment faire le diagnostic étiologique de la pleurésie ?

Answer 2

1. Le diagnostic se pose avec la ponction pleurale :

• En urgence si fièvre, suspi d’hémothorax, mauvaise tolérance
• Situations où ponction n’est pas recommandée:
  
  • Faible abondance (<10mm à l’écho, « ligne bordante » < 10mm RxT)
  • ICG sauf si unilat, asymétrique, pas de cardiomégalie, évolution défavorable malgré tt de ICG, fièvre
• Modalités : faire hémostase et ctrl Rx après 3 tubes: biochimie / bactériologie (dont mycoB pour BK) / anapath (cellules) + dosage protéines + LDH plasmatiques simultané.
• Ne pas tout évacuer => Poser drain
• RTx post-ponction pour PTx

2. Biopsie pleurale pour examen histologique :

• « devant tout exsudat qui ne fait pas sa preuve étiologique » (BK / cancer ++)

Question 3

Traitement de l’épanchement pleural

Answer 3

Ttt de l’épanchement

• Epanchement transsudatif : étiologie sauf mauvaise tolérance (< 1.5L à la fois)
• Epanchement exsudatif : étiologie sauf mauvaise tolérance
• Si étiologie tumorale: symphyse pleurale systématique car récidive +++
• Epanchement purulent : Drain + ABT (Augmentin / C3G-Flagyl en IV puis relais PO pendant 3-4 semaines) + Porte d’entrée + kiné pleurale 8-12S
• Chylothorax : Ponction + Ligature du canal thoracique

Ttt symptomatique : Kiné, antalgique, O2

Ttt étiologique +++

• Exsudat: Ttt anti-tuberculeux / ABT si pneumopathie / HNF si EP, etc.
• Transsudat: Ttt d’une IC / OAP / rééquilibration hydro-électrolytique
• Purulente: Ttt de la porte d’entrée (bucco-dentaire ++ : avulsion de la dent)