Oclusão Arterial Aguda de MMII

Question 1

Quais são as causas de oclusão arterial aguda dos MMII?

Answer 1

1. Embolia
   
   • Manifestações intensas
2. Trombose in situ
   
   • ​​Manifestações menos exuberantes, pois algum grau de circulação colateral ja se desenvolveu antes do evento agudo.

Question 2

Quais são as fontes mais comuns de êmbolos para os MMII?

Answer 2

• Coração: 80% dos casos
• Aorta
• Grandes artérias

Question 3

Quais são os sítios mais comumente envolvidos na embolia arterial de extremidades?

Answer 3

• Bifurcação da femoral (40%);
• Bifurcação da ilíaca (15%);
• Aorta (10 a 15%);
• Poplítea (10%);
• Tibiofibular

Question 4

Quais são as principais causas de trombose in situ?

Answer 4

• Instabilidade de placa aterosclerótica,
• Estreitamento progressivo de uma lesão aterosclerótica e consequente baixo fluxo,
• Estase e trombose,
• Trombose de enxertos utilizados como by-pass,
• Trombose de stents e trauma vascular.

Question 5

Quais são as condições mais encontradas na trombose in situ?

Answer 5

• Trombose por sobre uma placa localizada em artéria femoral superficial
• Trombose em um aneurisma de artéria poplítea.

OBS: Lesões iatrogênicas decorrentes de manipulação da artéria femoral (para realização de cateterismo cardíaco, por exemplo) podem levar à trombose aguda da mesma, como consequência de lesão da íntima do vaso.

Question 6

Quais as manifestacões clínicas da Oclusão Arterial Aguda dos MMII?

Answer 6

Os 6 P’s

• Dor (pain)
  
  • Mais comum
  • Intensidade correspondendo à gravidade das isquemia
  • Mais tardiamente, a sensação álgica intensa tende a melhorar devido à perda sensorial decorrente de necrose isquêmica
• Palidez
• Ausência de Pulso (Pulselessness)
• Parestesia
  
  • A evolução para anestesia completa do pé está relacionada à isquemia intensa e grave e à necessidade de revascularização do membro o mais rapidamente possível.
• Paralisia
  
  • O achado de rigidez muscular torna o membro inferior inviável, e é indicação de amputação primária
• Poiquilotermia: hipoteremia do membro acometido

Question 7

Classificação da isquemia na Oclusão Arterial Aguda dos MMII

Answer 7

Question 8

Qual a conduta e tratamento na OAA dos MMII?

Answer 8

• Conduta geral:
  
  • Proteção térmica com algodão ortopédico
  • Heparinização sistêmica
  • Analgesia
• Categorias I e IIa:
  
  • Arteriografia
  • Trombolíticos (uroquinase recombinante [rUK])
    
    • 4.000 U/min em 4h +
    • 2.000 U/min, por um maximo de 48h
• Categoria IIb:
  
  • Arteriotomia seguida de embolectomia
  • Na etiologia trombótica, a cirurgia de revascularização (by-pass) é recomendada
• Categoria III:
  
  • Amputação primária

Question 9

Qual a principal complicação do tratamento da isquemia aguda dos MMII?

Answer 9

Síndrome de Reperfusão

Qual é a explicação dessa síndrome? A isquemia prolongada do membro inferior provoca disfunção da membrana das células musculares esqueléticas. Com o restabelecimento da perfusão, ocorre edema intracelular e intenso extravasamento capilar para o interstício muscular. Como os grupamentos musculares estão envoltos pela fáscia fibrótica, uma estrutura pouco distensível, o edema no compartimento muscular pode gerar pressões superiores à pressão de perfusão capilar, fenômeno que ocasiona hipoperfusão tecidual e isquemia muscular – a síndrome do compartimento. Nesta situação, o músculo não tem para onde se expandir, pois é contido pela fáscia…

Question 10

O que compõe a Síndrome de Reperfusão?

Answer 10

• Síndrome compartimental
  
  • Na maioria dos casos, a síndrome se desenvolve no compartimento anterior da perna.
  • O paciente apresenta dor ao estiramento do membro.
  • Parestesias entre o primeiro e o segundo pododáctilos indicam comprometimento do nervo tibial pela isquemia.
  • A medida da pressão no compartimento anterior, embora controversa, tem sido citada por alguns autores como guia para a realização da fasciotomia, o tratamento definitivo desta condição. Pressões acima de 20 mmHg indicam o procedimento.
• Hipercalemia
• Acidose lática
• Mioglobinúria
  
  • Medidas como hidratação, alcalinização da urina e uso de manitol são fundamentais para prevenirmos o acometimento agudo dos rins.