Doença Arterial Periférica (DAP ou DAOP)

Question 1

Vascularização arterial da perna

Answer 1

Question 2

Quais os principais fatores de risco para o desenvolvimento de DAP?

Answer 2

• Tabagismo
• Hipercolesterolemia
• Hiper-homocisteinemia
• HAS
• DM

Question 3

Qual a principal causa de morte nos pacientes com DAP?

Answer 3

Doença isquemica do miocardio

Question 4

Quais os principais sítios de estenose por lesões ateroesclerótica na DAP?

Answer 4

• Artérias femorais e poplíteas: 80-90% dos casos
• Artérias tibiais e fibulares: 40-50% dos casos
• Aorta abdominal e artérias ilíacas: 30% dos casos

Question 5

Quais os locais das artérias mais envolvidos na DAP?

Answer 5

Locais de ramificação

Question 6

O comprometimento distal é mais encontrado em quais tipos de pacientes?

Answer 6

Diabéticos e Idosos

Question 7

Quais as manifestações da DAP?

Answer 7

• Caludicação intermitente
  
  • Independente do segmento arterial acometido pela placa aterosclerótica, a claudicação é sempre referida na panturrilha, uma vez ser este grupamento muscular o que mais gasta energia durante a atividade física do membro inferior.
  • Oclusões proximais à origem da femoral profunda ocasionam dor também na coxa.
  • Dor em região glútea indica envolvimento proximal à artéria hipogástrica (também conhecida como ilíaca interna) e é frequentemente acompanhada de impotência em homens.
• Isquemia crítica
  
  • Doença aterosclerótica difusa do membro inferior
  • Dor isquêmica em repouso associada ou não a úlceras isquêmicas são as principais manifestações encontradas.
  • Esses casos requerem revascularização o mais rapidamente possível.
• Dor
  
  • Ocasionada por neurite isquêmica
  • Agravada à noite quando o paciente coloca o membro em posição horizontal (como na hora de dormir, por exemplo), e melhorando com o membro inferior pendente no leito ou quando o paciente assume posição ortostática.
  • A neuropatia periférica é o principal diagnóstico diferencial; em doentes com neuropatia periférica, a dor não melhora com alteração de posição do membro. Formigamento comumente acompanha a dor isquêmica. Contudo, alterações de sensibilidade outras, quando presentes, falam mais a favor de neuropatia.
• Úlceras isquemicas:
  
  • Mais frequente na porção distal dos pés, principalmnete por sobre os pododáctilos
• Redução dos pulsos distal à obstrução com eventuais sopros audíveis sobre a lesão estenótica.
• Extremidades frias,
• Perda de pelos no local
• Pele atrófica e brilhosa

Question 8

O que é a Síndrome de Leriche?

Answer 8

• Ocorre em homens
• É descrita como: claudicação da panturrilha, coxa e musculatura das nádegas associada à impotência.
• A doença aterosclerótica aortoilíaca bilateral ocasiona esta condição.

Question 9

Qual o principal diagnóstico diferencial da neurite isquêmica na DAP e como diferencia-las?

Answer 9

• A neuropatia periférica é o principal diagnóstico diferencial;
• Em doentes com neuropatia periférica, a dor não melhora com alteração de posição do membro.
• Formigamento comumente acompanha a dor isquêmica. Contudo, alterações de sensibilidade outras, quando presentes, falam mais a favor de neuropatia.

Question 10

Como estabelecer o diagnóstico de DAP?

Answer 10

• História Clínica e Exame Físico muitas vezes são suficientes
• Uma avaliação mais precisa da gravidade da doença pode ser obtida por meio de métodos não invasivos

Question 11

O que é o Índice Pressórico Tornozelo Braço (ITB)?

Answer 11

• Consiste na relação entre a pressão sistólica no tornozelo (artéria tibial posterior ou dorsal do pé) e no membro superior (artéria braquial), sendo ambas aferidas por intermédio do Doppler ultrassom.
• O valor normal do ITB é aproximadamente 1,11 + 0,10.
• Pacientes com claudicação usualmente têm valores de 0,5 a 0,9.
• Na presença de isquemia crítica, os níveis costumam ser iguais ou menores do que 0,4,
• Valores inferiores a 0,13 já podem indicar necrose tecidual.

OBS: o ITB não se mostra confiável em pacientes DM e DRC. Nesses casos, exames mais sofisticados, como a oximetria transcutânea e as medidas de pressão no nível dos pododáctilos, são recomendados.

Question 12

Quais outros exames podem ser realizados nos pacientes com DAP?

Answer 12

• Duplex scan
• USG intravascular
• Angio-TC
• Angio-RNM
• Arteriografia

Question 13

Quais as principais classificações para avaliar a gravidade da DAP?

Answer 13

Fontaine e Rutherford

Question 14

Tratamento clínico da DAP

Answer 14

• MEV
• Interrupção do fumo é orbigatória
  
  • Reduz a mortalidade em 10 anos de 54% para 18%
• Controle da HAS
• Controle do DM
• Diminuir o LDL
  
  • < 100 mg/dl, obrigatorialmente
  • < 70 mg/dl, idealmente
• Uso de antiplaquetários: AAS ou Clopidogrel
• Atividade física
• Cilostazol:
  
  • Inibidor da fosfodiesterase, com propriedades antiplaquetarias e vasodilatadora
  • aumenta a distância útil de marcha em até 40-60%

Question 15

Tratamento intervencionista

Answer 15

• Está sempre indicado em pacientes com sintomas incapacitantes, intensos e progressivos e naqueles com isquemia em repouso (dor em repouso e/ou úlceras isquêmicas).
• Terapia endovascular
  
  • A Angioplastia Transluminal Percutânea (ATP), seguida ou não de colocação de stent, é um método não cirúrgico que pode ser indicado em alguns casos.
    
    • Geralmente lesões pequenas e bem localizadas são as candidatas.
    • Placas ateroscleróticas proximais também se beneficiam do procedimento.
    • Lesões abaixo do joelho são usualmente candidatas a cirurgia.
• ​​Cirurgia de revascularização:
  
  • O procedimento cirúrgico para a doença aortoilíaca consiste no by-pass aortobifemoral empregando enxerto de Dacron.
  • Outros procedimentos menos comumente empregados são:
    
    • By-pass axilofemoral
    • By-pass fêmoro-femoral
    • Endarterectomia aortoilíaca.
• Amputação:
  
  • Necessária em 5% dos pacientes apresentando claudicação em cinco a dez anos de acompanhamento.
  • Os doentes que continuam a fumar são os que mais frequentemente necessitam desse procedimento.
  • Em 5 a 10% dos pacientes que apresentam isquemia crítica em repouso a amputação é a terapia inicial. No restante dos casos, a cirurgia acaba sendo indicada quando a revascularização, por uma razão ou outra, não pode ser realizada.
  • A presença de infecção extensa é outro fator que geralmente indica o procedimento.