Dissecção de Aorta Torácica

Question 1

Quais os fatores de risco para Dissecção de Aorta (DA)?

Answer 1

• HAS (72%)
• Aterosclerose (31%)
• Outros:
  
  • Aneurisma aórtico pré-existente
  • Uso de cocaína e crack (picos hipertensivos relacionadosnà liberação adrenérgica)
  • Atividade física extenuante
  • Doença do tecido conjuntivo (Marfan, Ehler-Danlos)
  • Valva aórtica bicúspide
  • Coarctação da aorta
  • Síndrome de Turner

Question 2

Classificação da DA por DeBakey e Stanford

Answer 2

Question 3

Manifestações clínicas da DA

Answer 3

• Tipo A:
  
  • Início súbito de dor torácica em região anterior do tórax, mais precisamente retroesternal, de grande intensidade, associada a náuseas e sudorese.
  • Após alguns minutos ou horas, a intensidade da dor vai reduzindo-se, dando lugar a uma dor na região dorsal do tórax, devido à extensão da dissecção para a aorta descendente.
  • Se a dissecção continuar até a aorta abdominal, a dor “migra” para a região lombar (47% dos casos), podendo ter irradiação também para o abdome (22% dos casos).
  • Caráter da dor é variável:
    
    • “rasgante” ou “cortante”
    • pode ser idêntica à dor do Infarto Agudo do Miocárdio (IAM),
    • dor do tipo “pontada” é a mais encontrada.
• Tipo B:
  
  • Dor súbita na região dorsal torácica ou toracolombar.
  • Dores lombar e abdominal são mais observadas neste tipo de dissecção
• A DA abdominal pode comprometer as artérias renais, ocasionando a hipertensão grave renovascular.
• A dissecção retrógrada pode acometer os óstios coronarianos levando a um real IAM

Question 4

Quais são as evidências sugestivas de DA especialmente do tipo A?

Answer 4

• O envolvimento da subclávia ou da inominada (tronco braquicefálico) leva a diferença significativa na intensidade do pulso e/ou na pressão arterial sistólica (diferença > 20 mmHg) entre os membros superiores;
• Deficit neurológico focal ou sopro carotídeo intenso, devido à dissecção da inominada ou da carótida;
• Sopro de insuficiência aórtica aguda, devido à dissecção dos folhetos valvares aórticos, que podem deformar-se e prolapsarem para o ventrículo na diástole.

Question 5

Quais são as complicações maisa temidas da DA?

Answer 5

• Tamponamento cardíaco,
• Compressão do mediastino (choque com turgência jugular);
• Choque hemorrágico franco associado à síndrome do derrame pleural (hemotórax) ou ascite (hemoperitônio).
• Tamponamento cardíaco: principal causa de óbito nesses pacientes, sendo resultado da ruptura da aorta em direção a cavidade pericárdica; esta complicação é mais encontrada em mulheres.

Question 6

Exames complemnetares na DA

Answer 6

• Ecocardiograma transtorácico:
  
  • Sensibilidade de 60-85%, sendo mais alta para a DA da aorta ascendente e demonstrando menor sensibilidade para lesões de arco aórtico e de aorta torácica descendente.
• Ecocardiograma Transesofágico (ETE):
  
  • Sensibilidade de 98% e especificidade de 90% para o acometimento da aorta ascendente e torácica descendente, não visualizando com clareza o arco aórtico.
  • Nos fornece informações (em casos de propagação proximal da dissecção) a respeito da presença ou não de regurgitação aórtica ou de derrame pericárdico.
  • Exame ideal em pacientes instáveis hemodinamicamente.
• Angio-TC
  
  • Delimita com precisão a extensão da dissecção e o acometimento das principais artérias ramos da aorta.
  • Sensibilidade e especificidade de 96 e 100%, respectivamente
  • Imagem mais característica é o sinal do duplo lúmen aórtico
• Angio-RM
  
  • Sensibilidade e especificidade de 98%,
  • Desvantagem é o tempo prolongado na aquisição de imagens, o que pode ser prejudicial em doentes instáveis

Question 7

Tratamento clínico da DA

Answer 7

• UTI
• Morfina: controle da dor
• Drogas para reduzir a Pressão Arterial (PA) e a força contrátil do miocárdio (dP/dT), principais propagadores da dissecção:
  
  • Propranolol intravenoso (1 a 10 mg de ataque seguido da dose de 3 mg/h),
  • Labetalol (dose inicial de 20 mg, seguida de 20 a 80 mg a cada dez minutos, até um total de 300 mg),
  • Metoprolol ou o esmolol, visando uma frequência cardíaca em torno de 60 bpm e uma PA sistólica ≤ 120 mmHg.
  • O labetalol possui vantagem teórica, que seria seu efeito alfabloqueador, o que contribuiria com mais ênfase na queda da PA.

Question 8

Quando indicar tratamento cirúrgico na DA?

Answer 8

• Tipo A
  
  • Presença de trombo mural devido ao risco elevado de tamponamento cardíaco e de ruptura aórtica
• Tipo B quando complicadas
  
  • Dor persistente;
  • Dilatação aneurismática da aorta;
  • Envolvimento de vasos arteriais (ramos da aorta) com isquemia de órgãos (rim, intestino) ou de membros inferiores;
  • Propagação distal (dor recorrente ou persistente);
  • Evidência de dissecção retrógrada até a aorta ascendente