obstetrícia Flashcards
Transformação decidual
- início próximo ao sítio de implantação do blastocisto;
- processo completo 18º dia de gestação;
- células volumosas, arredondadas, citoplasma claro, núcleo redondo e vesicular.
Nidação
Implantação do blastocisto na cavidade uterina.
Função da decidua:
- Proteção contra destruição (principalmente invasão do trofoblasto);
- não deciduacao - acretismo;
- nutrição em fases iniciais.
Decidua
- consiste em uma membrana delgada que juntamente com o córion liso e âmnio delimita a bolsa amniótica; é formada a partir da camada do endométrio que recobre o ovo, após a nidação.
Divisão topográfica da decidua:
- decidua basal (no local da nidação);
- decidua capsular (recobre o ovo);
- decidua marginal (entre a basal e a capsular);
- decidua parietal (restante do útero);
Função da placenta:
- oxigenação do feto;
- alimento do feto;
- Excreta de dos produtos de metabolismo fetal;
Hormônios produzidos pela placenta:
- Gonadotrofina coriônica (HCG);
- Lactogênio Placentário (somatomatropina coriônica);
- Estrogênios;
- Progesterona;
- Hormônios Neuropeptídicos;
Função da Progesterona na Gestação:
- Inibe contrações uterinas;
- Inibe a Lactação;
- Influência desenvolvimento mamário;
- Atividade Imunossupressora (relativa);
Função do Estrogênio na Lactação:
- Influencia no crescimento Uterino;
- Aumenta Fluxo Sanguíneo Uterino;
O diagnóstico de Gravidez se Faz através de:
- Evidências presuntivas;
- Sinais de probabilidade;
- Sinais de Certeza;
Sinais de Presunção da Gravidez:
- Amenorreia;
- náuseas e vômitos;
- Sinal de Mc Donald;
- Alterações mamárias;
- Fadiga;
- Sinal de Chadwick;
- Sinal de Jacquemier;
- SInal de Hartman;
- Leucorreia;
- Sialorreia;
- Mudanças da pigmentação da pele;
Sinal de Mc Donald
sinais presuntivos
Polaciúria pelo aumento do volume uterino e antiflecção acentuada ate o 2 ou 3 mês;
Sinal de Chadwick
Sinais presuntivos
Cianose do cervice uterino.
Sinal de Jacquemier
Sinais presuntivos
Coloração violácea da Vulva.
Sinal de Hartman
Sinais presuntivos
Perda sanguínea de pequena duração e intensidade, decorrente da implantação ovular, por volta da 17ª dia após a concepção.
Sinais de Probabilidade
- Amenorreia;
- Sinal de Hegar;
- Sinal de Nobilie-Budin;
- Sinal de Osiander;
- Aumento do Volume Abdominal;
Sinal de Hegar
Sinais de probabilidade
Amolecimento do ístimo, já detectada a partir da 8ª semana de gestação.
Sinais de Nobilie-Budin
Sinais de probabilidade
Alteração da forma uterina: de piriforme para globoso. Os fundos de saco são ocupados pelo corpo uterino.
Sinal de Osiander
Sinais de probabilidade
hipertrofia do sistema vascular - sensação dos pulsos vaginais no fundo uterino.
Sinais de Certeza
- Sinais de Puzos;
- Ausculta de BCF (Batimentos Cardíacos Fetais);
- Percepção dos movimentos ativos do feto e Palpação dos segmentos fetais;
- beta-hcg;
Sinal de Puzos
Sinais de Certeza
Rechaço fetal intrauterino, obtido impulsionando-se o feto com os dedos dispostos no fundo de saco posterior;
Altura Uterina na 12ª semana
É Palpável na sínfise púbica.
Altura Uterina na 16ª semana
Encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical.
Altura Uterina na 20ª semana
Encontra-se na Altura da Cicatriz Umbilical.
Altura Uterina a partir da 20ª semana
Existe uma relação direta entre as semanas de gestação e a medida da altura uterina.
Exames Laboratoriais básicos de rotina no Pré-Natal
- Tipagem sanguínea/fator Rh (1ª consulta);
- VDRL (1ª e 28ª semana);
- Urina Tipo I (EAS) - (1º, 2º e 3º trimestre);
- Hemoglobina e Hematócrito (1ª e 28ª semana)
- Glicemia de Jejum (1ª e 24ª semana);
- Teste HIV (1ª consulta);
- Sorologia para Hepatite B (HbsAg);
- Sorologia toxoplasmose (IgM e IgG) - (1ª consulta e se IgG negativo repetir com com 28ª semana).
Exames que podem ser acrescidos à rotina mínima do Pré-Natal
- Parasitologia de Fezes (1ª consulta);
- Colpocitologia Oncótica;
- Sorologia para Rubéola;
- Urocultura;
- Ultrassonografia Obstétrica;
Função do Hcg
Sustentar o Corpo Lúteo.
Ocorre devido ao edemaciado que ocorre nos tecidos durante a gravidez
Síndrome to túnel do carpo ou dormência nas falanges.
Modificações do Sistema cardiovascular durante a gravidez
- ↑ DC; ↓PA; ↓RVP
- Desdobramento da primeira bulha;
- Pode ocorre sopro sistólico paraesternal (90%);
- Hipercinesia gravídica;
- Compressão da veia cava inferior (↓ do retorno venoso; ↑pressão venosa dos MMII; Edema e varizes MMII);
- ↑ da volemia em até 50% (↑ mais plasma do que células);
- leucocitose;
- Supressão da imunidade celular e humoral (relativa);
- ↓ discreta das plaquetas; ↓ atividade fibrinolítica; ↑ fibrinogênio sérico; ↑ dos fatores:VII, VIII, IX e X; ↑ suscetibilidade de tromboses;
Modificações do sistema respiratório durante a gravidez
- ↑ FR (Hiperventilação);
- ↑ PO2;
- ↓ PCO2;
- ↑ Excreta renal de bicarbonato (compensação);
Modificações no sistema urinário durante a gravidez
- ↑ do fluxo plasmático renal;
- ↑ da taxa de filtração glomerular (↑ do clearence de creatina; ↓ ureia/creatinina;
- ↑ taxa de filtração de glicose/PTN (glicosúria/proteinúria);
- Pré-disposição a infecção urinária;
Modificações do sistema endócrino durante a gravidez
- TSH normal;
- ↑ t3 e t4;
- t4 livre normal;
- ↑ proteínas carreadoras;
- ↑ produção de insulina;
- ↑ aldosterona;
- ↑ sist. renina-angiotensina-aldosterona;
- ↑ reabsorção de sódio a nível renal
O sulfato ferroso na gestação é iniciada no:
no segundo trimestre de gestação (40 mg/dia).
O ácido fólico deve ser iniciado na gestação:
3 meses antes da concepção.
Número de consultas na assistência pré-natal
1ª consulta até 120 dias de gestação;
No mínimo 6 consultas (1 no 1º trimestre; 2 no 2º trimestre; 3 no 3º trimestre).
Na paciente que apresenta DIU e o mesmo falhar, aumento o risco de
Gravidez Ectópica.
Exame físico na assistência pré-natal
- Exame físico Geral;
- PA (em todos os encontros);
- Acompanhamento do peso (IMC);
- MAMA;
- Altura uterina (Gráfico de Belizan);
- BCF;
- Exame Especular;
- Toque Vaginal (avaliação da bacia);
- Palpação Obstétrica (4 tempos);
- Edema.
No estudo (ou exame clínico) da bacia, durante a assistência pré-natal deve-se obeservar
- Ângulo sub-púbico (observar se mais aberto, que é o ideal ou mais fechado);
- Observar as espinhas ciáticas (ideal que sejam apagadas);
- Diâmetro tuberoso; Conjugado Diagonal: (observado quando no toque vaginal tenta-se atingir a região do promontório);
Atitude Fetal
É a relação das partes fetais entre si. O feto tende a estar em flexão generalizada que é chamada ovoide central.
Situação Fetal
É a relação entre os eixos longitudinais, fetal e uterino;
Podendo o feto apresentar as seguintes situações: Longitudinal, transversa e obliqua.
Classificação Apresentação Fetal
- Cefálica;
- Pélvica;
Classificação da Apresentação Fetal Cefálica
- Fletida;
- Defletida;
Classificação da apresentação fetal pélvica
- Incompleta;
- Completa;
Apresentação fetal cefálida fletida
Mento próximo a face anterior do tórax.
Apresentação fetal cefálica defletida
- 1º grau - ou bregmática;
- 2º grau - ou fronte;
- 3º grau - ou face;
Apresentação fetal pélvica incompleta
Modo de nádegas, joelhos ou pés;
Apresentação fetal pélvica completa
Coxas e pernas fletidas.
Posição Fetal
É a relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno.
Períodos Mecânicos do Parto
INSINUAÇÃO ou ENCAIXAMENTO
Passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior.
Zero do Lee
O ponto mais baixo da apresentação na altura das espinhas ciáticas.
Períodos Mecânicos do Parto - (DESCIDA) - Compreende as fases
- Rotação interna da cabeça;
- Insinuação das Espaduas;
Períodos Mecânicos do Parto - (DESCIDA - ROTAÇÃO INTERNA DA CABEÇA)
Quando o pólo distende e dilata o diafragma pélvico, a sutura sagital é orientada no sentido antero-posterior da saída do canal.
Períodos Mecânicos do Parto - (DESCIDA - INSINUAÇÃO DAS ESPÁDUAS)
Com a rotação interna da cabeça e sua progressão no canal, os ombros se aproximam.
Períodos Mecânicos do Parto - (DESPRENDIMENTO) - Compreende as fases
- Rotação externa da cabeça;
- Rotação interna das espáduas;
- Desprendimento das espádua;
Períodos Mecânicos do Parto - (DESPRENDIMENTO - ROTAÇÃO EXTERNA DA CABEÇA)
Ligeira flexão, pela ação da gravidade com restituição.
Períodos Mecânicos do Parto - (DESPRENDIMENTO - ROTAÇÃO INTERNA DA CABEÇA)
Orientação do diâmetro biacromial no sentido antero-posterior da saída do canal. O ombro coloca-se sob a arcada púbica.
Períodos Mecânicos do Parto - (DESPRENDIMENTO - DESPRENDIMENTO DAS ESPÁDUAS)
O Ombro anterior aparece, ocorre uma flexão lateral do tronco e o ombro posterior desprende-se.
Períodos Clínicos do Parto
- Dilatação
- Expulsivo
- Dequitação
- Período de Greemberg (4º período)
Período clínico do Parto - DILATAÇÃO
- Presença de contrações rítmicas e regulares: 2/10”
Trabalho de Parto
Presença de contrações rítmicas e regulares, capazes de gerar alterações no colo do útero (que podem ser esvaecimento e/ou dilatação).
Período Clínico do Parto - EXPULSIVO
Início com dilatação completa e término com a saída do feto.
Características: Esforços expulsivos maternos e sensação de preenchimento retal.
Período Clínico do Parto - DEQUITAÇÃO
- Deslocamento (secundamento ou dequitadura) pela descida e pela expulsão (ou desprendimento) da placenta.
- Pode ocorrer pelos mecanismos: Baudelocque-schultze; baudelocque-duncam.
Período Clínico do Parto - PERÍODO DE GREEMBERG
- Do final do secundamento até duas horas após o parto.
O PERÍODO DEMANDA ATENÇÃO PELO RISCO DE HEMORRAGIA.
Período clínico do Parto - fases do período de DILATAÇÃO
- Fase de latência: (com duração de 12 a 20 horas);
- Fase Ativa:(Após 3 cm de dilatação; dilatação de 1 a 1,5 cm/h)
Mecanismo de Baudelocque-schultze
- Em 75% dos casos a placenta está implantada na parte superior do útero. Ela inverte-se e desprende-se pela parte fetal, em forma de guarda-chuva.
- O HEMATOMA RETROPLACENTÁRIO SURGE APÓS A EXPULSÃO DA PLACENTA.
Mecanismo de Baudelocque-duncam
- em 25% dos casos a placenta está localizada na parede lateral do útero. Ocorre um desprendimento inicial da borda inferior, por deslizamento e ela se apresenta pela borda ou pela face materna.
- O HEMATOMA RETROPLACENTÁRIO EXTERIORIZA-SE ANTES DA PLACENTA.
Principais causas de morte materna no Brasil
- Síndromes Hipertensivas
- Síndromes Hemorrágicas
- Infecções
Conduta Ativa Durante a Dequitação
Diminui a chance de Hemorragia puerperal.
- Ocitocina (desprendimento de ombros ou imediatamente após expulsão fetal);
- Pinçamento e secção precoce do cordão;
- Tração controlada do cordão (Ajudar a saída da Placenta).
Assistência ao Secundamento - Manobra de Baer
A mão espalmada sobre o ventre materno, pinçando a parede.
Assistência ao Secundamento - Manobra de Jacob-Dubin
Torcer suavemente a placenta no sentido axial, para que as membranas se disponham em fuso.
Assistência a Expulsão
- Posição: Livre;
- Episiotomia/Episiorrafia;
- Desprendimento dos Ombros;
Indicação de Episiotomia
- Proteger o períneo;
- Sinais de sofrimento fetal intraparto;
- Progressão insuficiente do parto;
- Ameaça de laceração de 3º grau;
Assistência a Expulsão - Desprendimento dos ombros
Após o nascimento do pólo cefálico, explora-se a região cervical em busca de circulares de cordão. Após a rotação externa da cabeça, traciona-se para baixo o ombro anterior, depois para cima, auxiliando o desprendimento posterior.
Assistência a Dilatação
- Exame vaginal;
- Monitoramento da Progressão do Trabalho de Parto;
- Avaliação da Vitalidade fetal: BCF;
Na Assistência a Dilatação o que Explorar no Exame Vaginal
- Explorar o colo (Apagamento, Dilatação, Orientação, e consistência);
- Bolsa das Águas e Apresentação (Variedade de posição; Altura; Proporcionalidade à bacia; Flexão e assinclitismo).
Principais Tipos de Fórcipes
- Simpson-Braun;
- Kielland;
- Luikart;
- Piper;
Fórcipe Simpson-Braun
- Articulação fixa por encaixe, colheres fenestradas com curvatura pélvica acentuada.
- Indicação: Variedades oblíquas e pegas diretas (Púbica ou sacra).
Fórcipe Kielland
- Colheres curvatura pélvica, menor que fórcipe de Simpson-Braun. Articulação de deslize, Facilita a correção de assinclitismo.
- Rotação é facilitada. Ideal para variedades transversas.
Fórcipe Luikart
- Semelhante ao Kielland, porém as colheres não têm fenestras.
- A pressão exercida por ele é mais bem distribuída.
Fórcipe Piper
- Ramos mais longos;
- Cabeça derradeira persistente em parto com apresentação pélvica.
Funções Básicas do Fórcipes
- Preensão;
- Rotação;
- Tração
Condições maternas para aplicação do fórcipes
- Colo completamente dilatado;
- Bolsa das águas rota;
- Bacia compatível com o pólo cefálico;
Condições Fetais para Aplicação do Fórcipe
- Feto vivo;
- Cabeça insinuada;
- Volume cefálico normal;
Momento importante para abertura de um partograma
Todo partograma deve ser aberto a partir da fase ativa.
Parto Taquitócito
- É o trabalho de parto no qual a dilatação cervical e descida/expulsão do feto ocorrem em um período de 4 horas ou menos;
- Principal causa é a hipertonia uterina;
- Risco de sofrimento fetal;
Pós-Parto Imediato
Do 1º ao 10º dias após parto.
Pós-Parto Tardio
Do 11º ao 45º dia após o parto.
Pós-Parto Remoto
Além do 45º dia após o parto.
Localização Uterina após o Parto
Pouco Acima da Cicatriz Umbilical.
O útero volta a condição pré-gravídica
5 a 6 semanas após o parto.
Duração da loquiação, durante o puerpério
3 a 4 semanas.
Tipos de lóquis ao passar do puerpério
- Lóquio Rubra;
- Lóquio Fusca;
- Lóquio Flava;
- Lóquio Alba.
Lóquio Rubra
Primeiros 3 a 4 dias.
Lóquio Fusca
Mistura serossanguinolenta que dura até do 10º dia.
Lóquio Flava
A partir do 10º pós-parto (apresenta característica mais amarelada).
Lóquio Alba
Secreção serosa clara (Bem próximo da secreção comum)
Odor fétido no lóquio sugere
INFECÇÃO
Gravidez e puerpério tem fator de risco aumentado para
TROMBOSE
Acompanhamento Pós-Parto Imediato
- Temperatura;
- Pulso;
- PA;
- Palpação Útero e Bexiga;
- Exame dos Lóquios;
- Inspeção do Períneo;
- Exame do MMII: descartar TVP.
Recomendação da retomada da vida sexual
É recomendada após no mínimo 40 dias pós parto.
Mastite
- Inflamação da mama (com sinai flogísticos);
- Principalmente causado por S. aureus;
- Tratamento com antibiótico terapia e se necessário drenagem.
Hemorragia puerperal
- Sangramento anormal (500 ml/24h);
- clinicamente: perda sanguínea suficiente para causar instabilidade hemodinâmica;
Complicações da Hemorragia Puerperal
- Anemia;
- Cansaço;
- Fadiga;
- Infarto Hipofisário ( Síndrome de sheehan);
- Distúrbios de lactação;
- Transfusão sanguínea;
- Choque Hipovolêmico;
- Necrose Tubular Aguda;
- MORTE.
Fatores Predisponentes a Hemorragia Puerperal
- Gemelaridade;
- Polidrâmnio;
- Macrossomia fetal;
- Multiparidade;
- Hemorragia pós-parto em gestação prévia;
- Dequitação Prévia;
- Parto Assistido (fórcipe; Vácuo-Extrator);
- Trabalho de parto prolongado;
4 Fatores Responsáveis Pela Hemorragia Puerperal
- Tônus (Uterino) - 70%;
- Trauma (Canal de Parto) - 20%;
- Tecido (Placentário) - 9,5%;
- Trombina (Coagulopatias) - 0,5%.
Condutas frente a Hipotonia Uterina, respectivamente
- Manobra de Hamilton;
- Ocitocina;
- Derivados da Ergotamina;
- Prostaglandina (misoprostol);
- Medidas cirúrgicas.
Mecanismos (Fisiológicos) que fazem o útero gravídico parar de sangrar pós parto
- Miotamponamento;
- Trombotamponamento;
Infecção Puerperal
Qualquer infecção bacteriana do trato genital feminino no período de pós parto recente.
Fatores Predisponentes para Infecção Puerperal
- Doenças Maternas (DM; AIDS);
- Vulvovaginites;
- Rotura Prematura das Membranas;
- Pré-natal Inadequado;
- Baixo Nível Sócio Econômico;
- Desnutrição;
- Trabalho de Parto Prolongado;
- Realização de múltiplos exames vaginais;
- Hemorragia Intraparto;
- Monitorização Interna;
- Cesárea (PRINCIPAL FATOR DE RISCO).
Etiologia da Infecção Puerperal
- Polimicrobiana (Anaeróbio, Gram + e -);
- Germes do trato genital inferior e GI;
- Via endógena é a mais importante via de contaminação.
Quadro Clínico de Infecção Puerperal
- Febre;
- Taquicardia;
- Comprometimento do Estado Geral;
- Dor a Palpação Abdominal;
- Tríade de Bumm (útero hipoinvoluido + amolecido + doloroso) ;
- Loquiação com odor fétido;
- Endometrite (Infecção puerperal mais comum e principal).
Morbidade Febril Puerperal
- Temperatura de 38ºC ou mais, em 2 dias quaisquer, exceto as primeiras 24 h, durante os 10º primeiros dias de pós-parto.
- O tratamento tem de ser rápido.
Abortamento
- Término da gestação antes de 20ª semanas;
- Feto com até 500 gramas;
Etiologia do Abortamento
- Espontâneos;
- Provocados.
Causa (fetal) de abortamento espontâneo
- Alterações genéticas ou cromossômicas;
- Anomalias Morfológicas;
Causas Maternas de Abortamento Espontâneo
- Doenças Sistêmicas-Infecções (Virais: rubéola; Hepatite; CMV. Bacterianas: Pneumonia; ITU; Clamídia. Protozoários: Toxoplasmose).
- Doenças Sistêmica: DM; Tireoidopatias; Trombofilias; HAS;
- Desnutrição;
- Fatores imunológicos: incompatibilidade HLA; Abortamentos de repetição
Abortamentos de Repetição e suas Causas
- 3 ou mais abortamentos;
- CAUSAS:
Insuficiência do Corpo Lúteo;
Malformações morfológicas do trato genital: Malformações uterinas; incompetência cervical.
Principal Causa de Aborto Habitual Tardio
INCOMPETÊNCIA CERVICAL
Principal Causa de Aborto até a 12ª Semana
GENÉTICAS E CROMOSSOMOPATIAS
Ameaça de Aborto
O sangramento genital é de pequena a moderada intensidade, podendo existir dores do tipo cólicas, geralmente pouco intensas. O colo uterino (orifício interno) encontra-se fechado, o volume uterino é compatível com o esperado para a IG e não existe sinais de infecção.
- O exame ultrassonográfico encontra-se normal, com feto vivo, podendo encontrar pequena área de descolamento ovular.
Aborto Precoce
Perda do feto antes da 12ª semana de gestação.
Aborto Tardio
Perda do feto entre a 12ª e a 20ª semana de gestação.
Aborto Inevitável
Dor ou sangramento intoleráveis com a dilatação do colo do útero que indicam a perda fetal.
Aborto Completo
Expulsão de todo conteúdo uterino, durante o abortamento. Endométrio na ultrassonografia < 15 mm.
Aborto Incompleto
Expulsão de apenas parte do conteúdo uterino, durante o abortamento. Endométrio na ultrassonografia > 15 mm.
Aborto oculto
Retenção de feto morto no útero por 4 semanas ou mais.
Em relação ao abortamento, são indicadores de mau prognóstico no achado ultrassonográfico
- Saco Gestacional Irregular;
- Fraca Reação Decidual;
- Vesícula Vitelínica > 9mm;
- Hematoma Subcoriônico;
- Frequência Cardíaca fetal embrionária (quanto mais baixo de 90 maior.)
Relação entre Frequência Cardíaca Fetal Embrionária e o prognóstico de abortamento
- < 70 (100% evolui para abortamento);
- 70-79 (90% evolui para abortamento);
- 80-90 (80% evolui para abortamento);
- 110 (Bom prognóstico)
Aborto Retido
- ausência de batimento cardíaco fetal com comprimento cabeça-nádega > 5mm;
- Saco Gestacional com mais de 18 mm e sem embrião/Saco gestacional com mais de 8mm sem vesícula vitelínica;
Pacientes com Rh negativo que tem sangramento obstétrico de 1º trimestre deve receber
IMUNOGLOBULINA (ROGAN)
Quadro Clínico do Aborto Retido
- Sangramento Genital;
- Dor abdominal;
- Atraso Menstrual;
O Batimento Cardiofetal Embrionário Pode ser Notado A Partir de
Comprimento Cabeça-Nádega (CCN) maior igual a 5mm.
Quadro Clínico de Abortamento Infectado
- Febre;
- Alterações da Frequência Cardíaca;
- Queda do estado Geral;
- Fluxo Vaginal Purulento;
Principal Causa de Abortamento Infectado
Manipulação Uterina.
Classificação Do Abortamento Infectado
- Tipo I
- Tipo II
- Tipo III
Abortamento Infectado Tipo I
- Quadro mais leve;
- Infecção Limitada ao interior da Cavidade Uterina;
- Bom Estado Geral;
- Hipertermia (38ºC);
- Dor no Baixo Ventre;
- Colo Uterino e Útero doloroso à manipulação;
Abortamento Infectado Tipo II
- Temperaturas mais elevadas (39ºC);
- Taquicardia;
- Algum Grau de Desidratação;
- Pele e mucosas Descoradas;
- Difícil Palpação uterina devido a contratura do retos abdominais em consequência da dor e/ou reação peritoneal;
- O toque vaginal combinado revela colo uterino pérvio e útero bastante doloroso a mobilização;
Abortamento Infectado Tipo III
- Gravíssimo devido a infecção generalizada;
- Altas temperaturas refratárias a medicação;
- Taquicardia;
- Pulso filiforme;
- Hipotensão;
- Distensão abdominal;
- Desidratação e vômitos;
- Evolução para insuficiência renal aguda e abcessos intraperitoniais.
Tratamento Ao Abortamento Infectado
- Esvaziamento Uterino;
- Antibiótico terapia de amplo espectro;
- Histerectomia total se necessário.
A Síndrome de Anticorpos antifosfolípedes é uma causa de
Abortamento Recorrente
Gestação Ectópica
A implantação e desenvolvimento do ovo fora da cavidade corporal do útero.
Classificação e incidência de gravidez ectópica em Reprodução Assistida
- Cervical - 1,5%;
- Intersticial - 7,3%;
- Tubária - 82,2%;
- Ampular - 92,7%;
- Ovariana/Abdominal - 4,6%;
- Heterotópica - 11,7%.
Classificação e incidência de gravidez ectópica em Reprodução Natural
- Ovariana - 0,15%;
- Abdominal - 1,4%;
- Fimbrica - 6,2%;
- Ampular - 79,6%;
- Tubária - 98,3%;
- Istimica - 12,3%;
- Intersticial - 1,9%.
Fatores Associados a ocorrência de Gravidez Ectópica
- Doença Inflamatória Pélvica (PRINCIPAL);
- DIU;
- Gravidez Ectópica Prévia;
- Cirurgia tubária Prévia;
- Reprodução Assistida;
- Abortamento Provocado/Salpingite;
- Tabagismo;
- Contracepção de Emergência.
Quadro Clínico de Gravidez Ectópica
- Dor Abdominal - 95-100%
- Atraso Menstrual - 75-95%
- Sangramento Vaginal - 65-90%
- Sintomas Gravídicos - 5-15%
- Síncope - 5-15%
- Tenesmo - 5-15%
Principais Causas de Sagramento na Primeira Metade de Gestação
- Abortamento;
- Gravidez Ectópica;
- Doença Trofoblástica Gestacional;
- Doença Hemolítica Perinatal;
Principais Causas de Sangramento Na Segunda Metade De Gestação
- Descolamento Prematuro da Placenta;
- Placenta Prévia;
- Rotura Uterina;
- Rotura Vasa Prévia;
- Rotura de Seio Marginal;
Classificação da Doença Trofoblástica Gestacional
- Forma Benigna - (Mola Hidatiforme);
- Forma Maligna - (Neoplasia Trofoblástica);
Principais Formas Malignas da Doenças Trofoblástica Gestacional
- Mola Invasora;
- Coriocarcinoma;
- Tumor de sítio placentário.
A Doença Trofoblástica Gestacional É Considerada Como Um Tumor Funcionante por
Produzirem hormônios: beta-hcg; lactogênio placentário; estrogênios e progesteronas.
Classificação da Mola Hidatiforme
- Mola Completa;
- Mola Incompleta;
Mola Completa
- Envolve apenas tecido anexial (não há tecido fetal);
- Malignização de 10 a 20%;
- Origem Partenogenética (46 XX - 90%)
Mola Incompleta ou Parcial
- Presença de tecido fetal (Hemácias, etc);
- Rato feto nascer vivo;
- Presença frequente de malformações;
- Malignização de 5 a 10%;
- Origem por fecundação dispérmica (69 XXX - 90%).
Origem do Coriocarcinoma (Neoplasia Trofoblástica Gestacional)
- 50% - de mola hidatiforme;
- 25% - de abortamento;
- 22,5% - de gestação termo;
- 2,5% - de gestação ectópica;
Bom Prognóstico (baixo risco) No Coriocarcinoma
- Paciente com metástase pulmonar/pélvica;
- beta-HCG <40.000;
- Evolução inferior a 4 meses;
Prognóstico Intermediário (Médio risco) No Coriocarcinoma
- Paciente com metástase pulmonar/pélvica;
- beta-HCG > 40.000;
- Evolução superior a 4 meses.
Prognóstico Ruim (Alto risco) No Coriocarcinoma
- Paciente com metástase cerebral ou hepática ou resistência prévia a Quimio.
Quadro Clínico do Coriocarcinoma (Neoplasia Trofoblástica Gestacional)
- Sangramento Genital;
- Atraso Menstrual;
- Dor abdominal;
- Altura Uterina Maior que o Esperado;
- Hiperemese gravídica;
- DHEG;
- Hipertireoidismo;
- Cistos tecaluterinos.
ISOIMUNIZAÇÃO
Produção de anticorpos em resposta ao contato com antígeno específico estranho ao organismo.
Sistema Rh
Família de antígenos presentes na superfície das hemácias.
Antígeno D suprimido
Não reagem com todos os soros anti-D da mesma maneira que os D positivos, só através do teste de antiglobulina indireto ou quando se faz tratamento das hemácias com enzimas.
- Apresentam Baixa Antigenicidade.
Causas de Isoimunização
- Transfusão sanguínea incompatível;
- Drogas Endovenosas (compartilhamento de agulha);
- Hemorragia feto-materna durante a gestação (75%).
Fisiopatologia da Isoimunização Rh
Rh negativo (Mãe) é exposto ao Rh positivo (feto) que produz IgM anti-D e IgG anti-D.
Classificação das Causas de Hemorragia feto-materna
- Espontânea;
- Provocada
Causas de Hemorragia feto-materna - ESPONTÂNEA
- Anteparto ou Intraparto;
- Aborto;
- Gestação Ectópica;
Causas de Hemorragia feto-materna - PROVOCADA
- Cesárea;
- Versão Externa;
- Curetagem;
- Extração Manual da Placenta.
Momentos Em Que Ocorrem Hemorragia Feto-Materna
- 1º trimestre: (3% - 1-5 ml);
- 2º trimestre: (15% - 1-25 ml);
- 3º trimestre: (45% - 1-350 ml);
- Intraparto: (50% - 1-350 ml).
Diagnóstico de Isoimunização Rh
- Teste de Kleihauer-braun-betke;
- Teste de coombs indireto;
Teste de Kleihauer-braun-betke
Solução ácida - pH de 3 a 3.5;
- Hemoglobina materna desnatura (por ser menos resistente ao meio ácido);
- Hemoglobina fetal permanece intacta.
Teste de coombs indireto
- Teste inespecífico;
- Detecta a presença de IgG anti-eritrocitário;
Hematopoiese Fetal
- Até 6 semanas - na vesícula vitelínica;
- De 12 a 20-22 semanas - no Fígado e baço;
- De 20-22 em diante - Medula Óssea.
Protocolo Assistencial à Isoimunização Eritrocitária
- História Obstétrica;
- Títulos de anticorpos (baixo menor igual a 1/8; moderado até 1/128; Grave acima de 256);
- USG;
- Doppler;
- Movimentação Fetal;
- Cardiotocografia Fetal.
A História Prévia da Paciente É Grave Quando
- Óbito Fetal;
- Transfusão Intra-uterina;
- Exsanguineo pós-natal <34 semanas.
Ultrassonografia Na Isoimunização Eritrocitária (Rh)
- Faz Diagnóstico Tardio;
- Aumento da Ecogenicidade Placentária;
- Derrame Pericárdico;
- Contratilidade Cardíaca Diminuída;
- Ascite;
- Hepatoesplenomegalia;
- Aumento do Liquido Amniótico.
Cardiotocografia Fetal na Isoimunização Eritrocitária (Rh)
- Faz diagnóstico Tardio;
- Padrão sinusoidal;
- Presença de Desacelerações;
- Padrão Não-reativo;
Padrão Ouro para Diagnóstico de Anemia Fetal em Mães Isoimunizadas
DOPPLER DA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA
Doppler Como Ferramenta de Diagnóstico de Anemia Fetal em Mães Isoimunizadas
Identifica-se aumento da velocidade máxima (> 1.5 MOM): Artéria Cerebral Média; Aorta Torácica; Veia Umbilical; Ducto Venoso.
Situações Em Que Mães Com Rh negativo Devem Receber Imunoglobulina Anti-D
- Após procedimentos invasivos: amniocentese; cordocentese; biópsia de vilo corial;
- Após Parto; Gravidez Ectópica ou Mola Hidatiforme;
- Após parto de mães com Coombs indireto negativo e recém-nascido Rh positivo;
- Entre 28ª e a 34ª semana de gestação em todas as mulheres com coombs indireto negativo e com parceiros Rh positivos;
- Após sangramento obstétrico (por Ex; Placenta prévia/ com risco de hemorragia feto-materna significativa).
No Pós-Parto A Imunoglobulina É Aplicada Em Qual Período
Deverá ser administrada até 72 horas após o parto ou eventro obstétrico.
Descolamento Prematuro Da Placenta
Separação abrupta da placenta normalmente inserida em gestação acima de 22 semanas de gestação e antes da expulsão do concepto.
Etiopatogenia Do Descolamento Prematuro Da Placenta
- Causas Traumáticas (20%)
- Causas Não-Traumáticas (>80%)
Causas Traumáticas do Descolamento Prematuro da Placenta
- Acidentes automobilísticos;
- Trauma abdominal direto (queda, agressão);
- Manobras obstétricas (Versão externa; retração uterina intensa; Esvaziamento polidrâmnio; Nascimento Gemelar; Manobra de Kristeller).
Causas Não Traumáticas Do Descolamento Prematuro Da Placenta
- Síndromes hipertensivas;
- Tumores e malformações uterinas;
- DPP em gestação prévia;
- Trombofilias (adquirida ou hereditária);
- Tabagismo e uso de cocaína;
- Rutura prematura de membranas.
Quadro Clínico do Descolamento Prematuro Da Placenta
- Hemorragia Genital (80%);
- Dor abdominal Súbita de intensidade moderada;
- Hipertonia Uterina;
- Dificuldade de palpação e ausculta fetal;
- Sofrimento Fetal Agudo (Desacelerações; bradicardias persistentes);
- Bolsa das águas tensa, Hemoamnio.
Diagnóstico de deslocamento prematura de placenta
- Essencialmente clínico;
- Anamnese(antecedentes pessoais/obstétricos);
- Exame físico (principalmente aumento progressivo do altura uterina);
- Exames subsidiários: USG (25% dos casos - identifica hematoma retroplacentário);
Medidas gerais na conduta a paciente com Descolamento Prematura da Placenta
- Monitorização Materna;
- Oxigênio em Máscara;
- Reposição volêmica (De acordo com a perda);
- Exames (Hemograma; coagulograma; Função Renal).
Conduta obstétrica na Paciente com Descolamento Prematuro da Placenta
- Feto vivo > 28 semanas: parto. via mais rápida;
- Feto vivo < 28 semanas/morto: avaliar condições clínicas maternas; sem evolução no trabalho de parto após 6 horas: cesárea;
- ATENÇÃO A HEMORRAGIA PUERPERAL;
- útero de covelaire;
Principal Preocupação em Pacientes Com Cesárea Prévia
ROTURA UTERINA
Tipo de Cesárea com Menos Risco de Rotura Uterina
CESÁREA SEGUIMENTAR TRANSVERSA
Fatores de Risco Para Rotura Uterina
- Cirurgia Uterina Prévia;
- Malformação Uterina;
- Hiperdistensão Uterina;
- Doença Trofoblástica Gestacional;
- Pressão Fundo Uterino;
- Acretismo Placentário.
A Morbidade Materna Na Rotura Uterina Relaciona-se com
- Hemorragia/Anemia;
- Rotura Vesical;
- Histerectomia.
Morbidade Fetal Na Rotura Uterina Relaciona-se Com
- Hipoxia/Acidemia;
- Distúrbio Respiratório Neonatal.
Quadro Clínico de Rotura Uterina
- Sinal de Bandl;
- Sinal de Frommel;
- Sangramento Vaginal;
- Dor abdominal;
- Desaparecimento de contrações uterinas;
- Ausência BCF;
- Taquicardia e hipotensão materna (relacionado a quantidade de sangue perdido);
Sinal de Bandl
Distensão do segmento inferior com elevação próxima a pube
Sinal de Frommel
Retesamento do ligamento redondo.
Sinais prévios de Rotura Uterina
Sinal de Bandl e Sinal de Frommel.
Conduta Frente a Rotura Uterina
Cesárea de Urgência.
Vasa Prévia
Quando a vasos fetais cruzando ou atravessando em proximidade com o orifício interno do cervice uterino.
Rotura de Vasa Prévia
É quando há rompimento de vasa prévia.
Fatores Associados a Placenta Prévia
- Idade Materna Avançada (>35 anos);
- Multiparidade;
- Cesárea Anterior;
- Cicatriz Uterina (Ex: miomectomia);
- Curetagem Repetidas;
- Gemelaridade;
- Tabagismo;
Quadro clínico da Placenta Prévia
- Hemorragia Genital;
- Tônus Uterino Normal;
Quadro de Hemorragia Genital
- Indolor, sem causa aparente;
- Vermelho vivo;
- Início e Cessar súbito;
- Episódios repetidos e mais graves;
Diagnóstico de Placenta Prévia
- Anamnese (antecedentes pessoais/obstétricos);
- Exame Físico (Especular; Toque vaginal (cuidado)).
Conduta Frente a Placenta Prévia - Com Feto Pré-termo
- Internação (Sinais vitais Maternos; Sangramento Genital; Vitalidade Fetal);
- Corticoterapia (26-34 semanas);
- Interrupção com 37 semanas.
Conduta Frente a Placenta Prévia - Com Feto Termo
- Parto;
- Via de Parto:
Cesárea (não obrigatório);
Parto Vaginal (Placenta Prévia Lateral);
Placenta Prévia Centro total e centro lateral;
Complicações da Placenta Prévia
- Apresentação Anomala (12% pélvica);
- Sofrimento Fetal;
- Hemorragia em 3º e 4º períodos;
- Acretismo Placentário;
- Mortalidade Perinatal;
Placenta Prévia
A placenta está fixada a parede uterina cobrindo parcial ou completamente o cervice uterino, após a 26ª - 28ª semana de gestação.
Classificação de Placenta Prévia
Classifica-se de acordo com a localização placentária em relação ao orifício interno do colo.
- Total;
- Parcial;
- Lateral;
- Marginal;
Placenta Prévia Total
Quando recobre toda a área do orifício interno.
Placenta Prévia Parcial
Quando recobre parcialmente a área do orifício interno.
Placenta Prévia Lateral
Quando a margem placentária atinge a borda do orifício interno, sem ultrapassá-lo.
Placenta Prévia Marginal
Quando a placenta está implantada na parede lateral do útero a uma pequena distância do orifício interno.
Início da clínica da Placenta Prévia
É insidioso, de gravidade progressiva.
Características Hemorrágicas da Placenta Prévia
Visível, de repetição e indolor, com sangue vermelho rutilante.
Sofrimento Fetal Na Placenta Prévia
Ausente ou Tardio.
Estado Materno Na Placenta Prévia
- Hipertonia Uterina Ausente;
- Hipertensão (rara);
- Anemia proporcional às perdas sanguíneas.
Diagnóstico de Placenta Prévia
USG
Síndromes Hipertensivas Na Gestação
- Hipertensão Arterial Crônica;
- Doença Hipertensiva específica da gestação: Eclampsia e Síndrome HELLP;
- Hipertensão Gestacional;
- HAC + DHEG superajuntada;
Late decelerations
Uteroplacental deficiency.
Variables decelerations
Cord compression.
Oral contraceptive suppress
Production of breast .
Propranolol (Inderal) may mask symptoms of
Hypoglycemia, removing the body’s early warning system.
Atenolol (Tenormin) betablockers
Beta-adrenegic inhibitor that slows Heart Rate and decrease cardiac contractility and cardiac output, thereby lowering Blood Pressure.
