Obsteritik Flashcards
Hur kan du undersöka om det finns en sfinkter skada?
Bidigital palpation: normal perineum>2 cm sfinkterskada inte trolig (känn efter längre in också!)
1-2 cm: perineala muskelfästen av sfinkterskada kan finnas
Vad finns det för icke-invasiva resp invasiva metoder för att upptäcka kromosom avvikelser hos foster?
Icke-invasiva (screening)
•KUB –Kombinerat ultraljud (NUPP, näsben, blodflöden) och biokemi
•Non Invasive Prenatal Testing (NIPT) •Nackuppklarningsundersökning med ultraljud (NUPP)
•Biokemisk analys-serumscreening
Invasiva (diagnostik)
•Amniocentes
•CVS -korionvillibiopsi
Vad innebär Nackuppklarningsundersökning med ultraljud (NUPP)?
- I graviditetsvecka 11-13+6 mäts en vätskespalt i fostrets nackregion
- Graviditeten dateras genom att mäta fostrets längd, CRL
Vad ingår i Sannolikhetsberäkning när det kommer till foster diagnostik?
mammans ålder, NUPP, graviditetslängd, biokemi (KUB)
•Kombinationen nackuppklarningsmätning (NUPP), maternelltserum-fritt ß-HcGoch PAPP-A (PregnancyAssociatedPlasma Protein A) •upptäcktsgraden till 90%.•Blodproverna tas också i vecka 11+0 –13+6
Vad är Non InvasivePrenatal Testing(NIPT)?
- Blodprov på den gravida kvinnan från 10 graviditetsveckor
- 10% av cellfritt DNA (cfDNA) kommer från fostret.
- Möjligt att detektera trisomi13,18 och 21 till ungefär 99%.
- Positivt test ska verifieras med invasivtprov
- Ej generellt erbjudande.
Vilka olika KUB-risk gränser har betydelse för vidare handläggning och hur ser det ut i t.ex. östragötaland?
Vid KUB-risk ≥1/50 erbjuds invasivfosterdiagnostik med QF-PcR. Om QF-PcRär normal görs också Microarray. I denna grupp identifieras majoriteten av trisomieroch kromosomavvikelser av klinisk betydelse som inte detekteras med NIPT
•Vid KUB-risk 1/51 –1/300 erbjuds NIPT
•Vid KUB-risk <1/300, ingen ytterligare åtgärd utöver basprogram MHV.
Fördelar med att göra ultraljud vid graviditet?
–Graviditetslängd
–Viabilitet/upptäcka uteblivet missfall –fosteranatomi, upptäcka avvikelser!
–upptäcka flerbörd
–Möjlighet till KUB och NIPT till riskgrupp
–NUPP som indikator på patologi–Som en del i screening för preeklampsi och tillväxthämning
När görs amniocentes och vad finns det för risker?
- Fostervattenprov-amniocentes utföres tidigast i gravvecka 15
- Missfallsrisk 0,5-1%
- Tidig amniocentes (
När görs Chorionvillibiopsi och vad finns det för riker?
Moderkaksprov –Chorionvillibiopsi–utföres tidigast i v 11+0
•Missfallsrisk 0,5-1%
Vad tittar man på vid Ultraljudsundersökning i graviditetsvecka 18-20?
- Mätning av fostret
- Bedömning av placentas läge
- Genomgång av anatomin enligt fastställd checklista
Vad erbjuds gravida kvinnor i Linköping i form av screening?
•Ultraljud v 11-14 –Datering –Antal foster –Missbildningsscreening –KUB erbjuds –Preeklampsiscreening
•Ultraljud v 18
–Missbildningsscreening
Hur många kan upptäckas vid screening för preeklampsi och hur behandlar man förebyggande?
•Screening för preeklampsi–95% av tidig preeklampsi (<34v) kan förutsägas–Profylax med Trombyl150 mg till riskgruppen
Vilka faktorer ingår vid beräkning av preeklampsi risk?
•Faktorer som ingår i beräkningen:–Maternellålder, vikt, längd, etnicitet, paritet, tidigare PE?, patientens mor PE?, conceptionsmetod, SLE/APS, kronisk hypertoni, diabetes mellitus.–ArteriauterinaPI, MAP, PAPP-A, PLGF
Vilka analyser genomförs på materialet vid invasiv foster diagnostik? Vad tittar man efter?
- OM orsaken till invasivtprov var risk vid KUB 1/50-1/300: endast QF-PCR
- OM orsaken till invasivtprov var (blase PM) >1/50: QF-PCR samt mikroarrayanalyserbjuds
- Trisomi13, 18 och 21 kan bekräftas, 5 dagar svarstid.Avvikande könskromosomer kan misstänkas-vidare analys. 2. OM tillhör gruppen med KUB-risk > 1/50:Erbjuds ytterligare analys om normalt snabbtest 13, 18, 21 Mikroarray
Vad är Mikroarray?
Tittar igenom hela arvsmassan efter avvikelser (mindre-större) Obalans. Obs! Analysen tittar inte på gener. Analysen ser inte mutation i gen. •DNA –PCR-amplifiering och inmärkning av DNA.
•Högre upplösning än kromosomanalys –10000 baspar (10 kb), filtreras beroende på frågeställning.•Detekterar Copy NumberVariants (CNVs) –deletioneroch duplikationer på kromosomerna (obalans)•Normal•Patogen•Oklar klinisk relevans •Indikation •Fosterdiagnostik;missbildningarhos foster, balanserad translokationhos förälder, tidigare barn med deletion-eller duplikationssyndrom •Misstänkt mikrodeletionssyndrom•Multipla missbildningar/dysmorfologi•Utvecklingsstörning, autism
När är det aktuellt med Preimplantatoriskgenetisk diagnostik (PGD)?
”PGD får endast användas om mannen eller kvinnan bär på anlag för en allvarlig monogen eller kromosomal ärftlig sjukdom, som innebär hög risk för att få ett barn med en genetisk sjukdom eller skada”
Vad är gestationsålder?
Gestational age is a measure of the age of a pregnancy which is taken from the beginning of the woman’s last menstrual period, or the corresponding age of the gestation as estimated by a more accurate method if available.
Vad sker vid själva konceptionen`?
Vid Konceptionen möter spermien äggcellen och tränger igenom äggcellens stödceller som heter cumulusceller och sedan binds vid äggets skal, zona pellucida. Detta sker med hjälp av enzymer som finns i akrozomen som är längst fram i huvudet av spermien. Därefter inkorpereras spermien i ägget och aktiverar det till att slutföra meiosen. Hela spermien måste inkorporeras för att normal embryoutveckling skall ske. Spermien innehåller en haploid kromosomuppsättning och centriolen som möjliggör celldelningar.
Därefter smälter äggcellens och spermiens pronuklei samman till en kärna och därefter påbörjas celldelningen.
Vad sker precis innan och ovulationen med äggcellen?
Vid ägglossningen slutförs den första meiotiska delningen bara några timmar innan själva ovulationen. Här ser vi även vad som händer efter ägglossning.
Var sker inplantering av befruktad äggcell till?
Befruktningen sker i den distala 3:e delen av äggledaren. Det befruktade ägget påbörjar celldelningen och morulan når kaviteten i uterus på dag 6-7. Morulan som har 16 celler når kaviteten. Därefter bildas blastocysten i vilken man kan ana att cellerna differentieras. Det bildas en inre och en yttre cellmassa. På dag 6 sker en expandering och en förberedelse för kläckning, hatching. Den kläcks genom zona pellucida och är en förutsättning för implantationen. Under den första delen av mensturationscykeln har Endometriet påverkats av hormoner och tillväxtfaktorer. Endometriet har ett ödematöst stroma och riklig blodkärlstillväxt för att kunna ta emot embryot. Blodkärlen blir spiralliknande och dilaterade. Den mest signifikanta strukturen på endometriet är pinopoderna som troligtvis bidrar till att blastocysten fastnar på endometrieytan. Endast under två dagar kan embryot implanteras under menscykeln, dag 7-8 efter LH-toppen. Första delen av implantationen som kallas apposition och andra delen adhesion: Embryot inleder omvandlingen av endometriet till decidua, alltså omvandlingen till gravidendometrium. Det leder till att trofoektodermala celler fr embryot vandrar in till spiralartärerna och tillser embryots nutrition.
Beskriv hur utv av placenta går till?
I penetrationsstadiet har trofoektodermet vuxit genom endometrieepitelet. Cytotrofoblastcellerna som kommer fr trofoektodermet utsöndrar proteolytiska enzymer som hjälper dem att penetrera den extracellulära matrixen mellan endometriecellerna. En del av dessa celler förlorar sina cellmembran och bildar ett syncytium, så kallade syncytiotrofoblaster. De bildar ett tjockt lager av celler kring embryot. Dessa celler får kontakt med blodkärlen. Maternellt blod bildar lakuner mellan syncytiotrofoblastern och detta är första delen i placentautvecklingen. Till placenta har utvecklats så håller corpus luteum graviditeten kvar.. Genom att progesteron bildas regleras prostaglandinproduktionen och immunsystemet nedregleras lokalt. HCG som bildas av graviditeten stimulerar så att corpus luteum ej går under vilket normalt sker ca 2 v efter ägglossning.
Placentas struktur utvecklas under den första trimestern. Det bildas en korionplatta som innehåller blodkärl från fostret via navelsträngen. Dessa delar sig till korionvilli som ligger i det intervillösa rummet dit moderns blod flödar. Blodet sköljer över villi, men det blir alltså ingen direkt kontakt mellan fostrets och moderns blod.
Hur beräknas graviditetslängden?
Naegeles formel:
Sista mens 1:a dag + 7 dagar – 3 månader
Förutsätter 28 dagars cykel ( 281 dagar)
Hur lång är en fullgången graviditet?
Fullgången graviditet 37+0 - 41+6
När beräknas partus ske?
Beräknad Partus (BP) 39+6 eller 40+0.
Vilka tider gäller för 1,2,3 trimestern? Vad e typiskt för de olika perioderna?
1: a trimester: < 14+0: Organogenes
2: a trimester: 14+0 - 27+6: Fetogenes
3: e trimester: ≥ 28+0: Fetogenes
Vilka generella effekter har en graviditet på kroppen?
Retention av vatten, ca 6 liter
Av dessa är 2 l generella ödem
Ökad metabolism, ökat kaloribehov – 300 kcal/dag
Viktökning, i medeltal 10-12 kg vid normalt BMI
Viktuppgång under graviditet: vid normalt BMI så är 10-12 kg okay.
Generellt minskad tonus i glatt muskulatur; kärlvägg, tarm, blåsa
Vilka hormronella effekter har en graviditet hos kvinnan?
Steroidhormonförändringar
Östrogeneffekt ökar 1000 ggr (E1, E2, E3): Östrogen leder till ökad bildning av koagulationsfaktorer: trombosrisken är 5ggr så stor som ickegravid.
Progesteron 100 ggr el mer
Fostret saknar förmåga att bilda sköldkörtelhormoner före 12 veckors ålder. Under graviditetens första hälft är fostret beroende av moderns hormon som passerar över placenta. Från v 28 klarar sig barnet på sin egen produktion. Under graviditet behöver kvinnan producera mer sköldkörtelhormon T3, T4. Jodbehovet ökar vilket leder till rekommendationen att alla gravida ska alltid använda joderat salt. HCG ( humant choriongonadotropin) kan under tidig graviditet stimulera sköldkörteln så att den förstoras samt ge ett stegrat fT4 samt en lätt sänkt TSH. Det är uppbyggt av en alfadel och en betadel. Alfadelen är likt TSH och kan binda till TSH-receptorn. Det kan vara så uttalat att pat får klassiska tyreotoxikossymptom som hjärtklappning, skakighet och värmekänsla. Ur praktisk synpunkt gäller att TSH liksom fT4 och fT3 kan variera under graviditeten men värdena skall alltid ligga inom normalområdet. Det är dock en skillnad om kvinnan har hypotyreos, då är vi ganska frikostiga med att höja levaxindoser eftersom vi vet att behovet ökar snabbt under gravideteten.
Några placentaspecifika hormoner:
hCG: humant choriongonadotropin, bildas i trofoblaster. glykoprotein som initalt bildas av embryot, senare av trofoblaster. Dess uppgift är att se till att inte corpus luteum går under. Det finns även teorier om att det skyddar embryot fr maternella immunsystemet under första trimestern så att inte graviditeten aborteras. Även indikationer på att graviditets illamående utlöses av hCG,
hPL: humant placentalactogen, bildas i syncytiotrofoblaster. tillväxthormon som bildas i syncytiotrofoblaster. HPL Stimulerar proteinsyntes och angiogenes. Det sänker maternell insulin sensitivitet vilket ökar insulinfrisättningen. Man ser ökade postpraniella glukosnivåer, lägre fasteglukos.
CRH: corticotropin releasing hormone: finns i cervix, försvinner vid förlossningsstart. Man tror att CRH är det hormonet i placenta som beslutar när förlossningen skall starta utöver de metabola effekter som hormonet har. Teorin kommer från att CRH nivåerna i blodet stiger tydligt precis vid förlossningsstart.
Vilka förändringar i genitalia sker vid graviditet?
Uterus växer: 50 g till 400g i gravv 20 och 1 kg i fullgången tid.
Cx producerar mucus i tidig grav, mjukas upp i sen grav.
Skydd mot infektioner. Slempropp som avgår någon gång under graviditetens senare hälft.
Vaginalslemhinna blir hypertrof, ökat glykogeninnehåll i sekretet, substrat för lactobaciller.
Vilka är fosterhinnorna?
Det är två hinnor chorion och amnion. Amnion närmast fostret.
Hur sker produktionen av fostervatten?
Fostervtn bildas I tidig grav från hinnorna och fostrets lungor och sedan när njurfunktionen hos fostret fungerar tar fostret över produktionen helt. Fostret kissar och dricker fostervtn vilket leder till en optimal balans. Om det är något som inte fungerar av detta leder det till mkt el lite fostervtn.
Vad innebär Braxton-Hicks kontraktioner?
Under graviditeten är det normalt med sammandragningar. Uterus tränar inför förlossningen. Inte alla kvinnor känner av dem. De kallas för Braxton-Hicks kontraktioner och leder till många kontroller av graviditeten eftersom man alltid måste utesluta att det inte är en hotande förtidsbörd och cervixpåverkan.
Vilka effekter har en graviditet på kvinnans cirkulaiton?
Ökad plasmavolym (ca 40%)
Ökad bildning av erytrocyter (Hb sjunker 10-15 g/l)
Ökat cardiac output med ca 1,5 l/min
Ökad hjärtfrekvens (15-20 slag/min)
Ökad slagvolym (40%)
Minskad perifer resistens (minskad känslighet för AT II)
Omfördelning av hjärtminutvolym
BT sjunker initalt, syst och diast. Normaliseras i 3:e trimestern.
Omfördelningen till uterus 15-20 % av hjärtminutvolymen mot normalt 1-2%. I uterus utvecklas en lågresistent kärlbädd vilket möjliggör genomblödningen. Höga östrogennivåer leder till generell kärldilatation och en minskad känslighet för ATII.
Bltr sjunker med 5-10mmHg systoliskt och 10-15mm Hg diastoliskt
Vilka cirkulations förändringar ses vid förlossningen?
Ökat BT och puls pga smärta
Varje kontraktion 500 ml blod fr uterus till cirkulationen
Efter förlossningen
Blödning ca 500 ml
Uterus kontraheras500-1000 ml extra blod till cirkulationen
Ytterligare ökning av blodvolym postpartum
Hur ser järnbehovet ut vid graviditet, vilka blivande mammor ska ha extra tillskott?
Ökat tillskott av 1 g järn krävs under graviditet, 300mg går till fostret. Ingen menstruation men räcker ej! Sjunkande ferritinnivåer och järnnivåer. Ökat transferrin.
Det är inte visat att substitution av järn rutinmässigt förbättrar utfallet för mamma eller barn. I Sverige rekommenderas substitution endast vid anemi. För att hitta dessa mammor screenas alla gravida på MVC med Hb och s-Ferritin i tidig graviditet (grav v 10-12) samt Hb grav.v 24-28
Vilka förändringar ses avseende lungfunktion vid graviditet?
Lungfunktionen förändras av graviditet. Främst pga att diafragma höjs av den växande uterusen. Minskad residualvolym och total lungkapacitet.. Ökad minutvolym pga förhöjd tidalvolym men ej påverkad andningsfrekvens, vilket ofta uppfattas som dyspnékänsla. Hyperventilation som leder till lägre co2- bra för fostret som behöver bli av med co2. gradienten blir bättre för fostret. Ph påverkas inte pga kompensatorisk utsöndring av bikarbonat fr njuren,
Ökat syrgasbehov med 20% men pga vår överkapacitet på 75% i blodet så märks detta inte.
I tredje trimestern är det inte ovanligt med känsla av att vara tungandad pga tryck från livmodern. Leder ofta till DD problem, lungembolimisstankar Vasodilatationen som sker under grav, leder ofta till besvärande svullnadskänsla i näsan hos gravida. Även näsblod är vanligt.
Vilka grastro- intestianala förändringar sker vid graviditet?
Generell relaxation i glatt muskulatur Ventrikeln, tarm, ffa colon Långsammare passage Sämre funktion i nedre esofagus Ökad ventrikelvolym Obstipation
Det här leder till sura uppstötningar och förstoppning. Blir inte bättre av att vi ofta rekommenderar järn… Relaxationen sker pga progesteron.
Tarmarna flyttas dessutom uppåt i bukhålan av att uterus växer. Viktigt att tänka på vid ex sövning av gravid! Regurgitationsrisk och aspirationsrisk.
Vilka förändringar avseende urinvägarna sker vid graviditet?
Dilatation av njurbäcken, uretärer och urinblåsa.
Ökad glomerulär filtration, GFR ca 60%.
Ökat renalt blodflöde, sker tidigt i grav.
Påverkan på tubuli, minskad reabsorption av t ex albumin och glukos.
Viss natrium och kaliumretention.
Njurvolymen ökar med 30%. Uretärkompression pga växande uterus efter halva graviditeten orsak till dilatation av njurbäcken, uretärer och urinblåsa. Mer uttalat på höger sida, sannolikt beroende på en ytterligare kompression fr hö ovariums venplexus. Kan leda till smärtor och påverkan av njurparenkym så att man måste avlasta njuren. Blodflödet ökar med ca 50 % i slutet av grav, leder ökad glomerulär filtration och man bör tänka på att kreatininnivåer och urea är ca 25% lägre. Kan leda till minskad reabsorption av albumin och glukos, normalt!! Även om natriumutsöndringen i urinen tilltar under grav pga progesteron, prostaglandiner och ANP men natrium reteneras ändå. Aktivering av RAS.
Även trängningar är mycket vanligt under gravidetet. De höga progesteronhalterna anses vara orsak.
Vilka effekter har en graviditet på hud, skelett och leder?
Ökad pigmentering i huden, ökad hudgenomblödning.
Relaxation av vissa stela leder, t ex SI-leder och symfys.
Ökat subkutant fett, generellt och i brösten.
Bröst, genitalhud, hals, linea alba (linea nigra). En del får melasma, fläckig hyperpigmentering i ansiktet. Förvärras av solexponering. Melanocytstmulerande hormon ökat under grav, och vid p-piller bruk. Östrogen och progesteron ansvariga…
Symfyseolys kan uppstå under graviditeten eller efter förlossningen. Sjukgymnastik, bäckenbälte och smärtlindring är det vi kan erbjuda för att minska symptom. Flertalet kvinnor kan fortsätta arbeta även vid dessa symptom. Tyngden av graviditeten påverkar och även ändrad hållning med ökad lordos kan leda til muskelsmärta.
Brösten växer med tillväxt av mjölkgångar och subkutant fett. Det bildas även råmjölk redan under graviditeten
Vad gör mördrahälsovården?
Hälsovård i samband med graviditet Medicinskt basprogram Fosterdiagnostik Hälsoinformation under graviditet Psykosocialt arbete
Stöd i föräldraskap
Föräldragrupper; förberedelser inför föräldraskap
Föreläsningar; hälsoinformation, förlossning och amning
Familjeplanering på individnivå
Preventivmedelsrådgivning
STI-prevention
Gynekologisk cellprovtagning
Information till skolklasser
Hur många besök på MVC har i regel en förstföderska resp omförderska?
9 besök förstföderska, 8 besök omföderska + efterkontroll
Vilka prover/undersökningar görs vid grav 11+0 -14+6?
- Ferritin
- Hb
- Tsh. T4
- p-glukos
- vikt, längd, BT
- Foster diag
- gyn undersökning + ev cellprov
- Hiv, lues, hep B
- Rubella immunitet (0 para + utlandsfödda)
- klamydia
- proteinuri
- blodgrupp + antikrp
Vad är syftet för den gynekologiska undersökningen vid graviditet?
Gynekologisk undersökning: Bör utföras hos alla förstföderskor och erbjudas alla omföderskor Syfte: Bedöma om normal anatomi föreligger Bedöma flytning Bedöma knipförmåga Chlamydiascreening tas frikostigt Cytologprov om pat uteblivit från kontroll alt. fått/kommer få kallelse under graviditeten. Cytologprov bör ej tas efter 15:e gravv och ej före 8 v postpartum.
När sker efterkontroll post partum?
Efterkontroll 8-12 v postpartum:
Erbjuds alla nyförlösta
Vid normal graviditet och förlossning, okomplicerat elektivt sectio eller utgångs vakuumextraktion – till barnmorska.
Traumatisk el komplicerad förlossning som akut sectio, medelhög vakuumextraktion, sfinkterskada, eller annan komplicerad graviditet– till läkare.
Hur stor andel av graviditeterna förlöses med kejsarsnitt ungefär?
Totalt 17,3% av graviditeterna
Stora regionala skillnader – Sthlm 21,8%, Östergötland 12,1%
Vanliga orsaker till marternell mortalitet?
99% i utvecklingsländer Graviditetsrelaterade orsaker: Stora blödningar efter förlossning Infektioner oftast postpartum men även AIDS Preeklampsi Osäkra aborter
Hela världen 216/100 000
Sverige 4/100 000
Vad är fetal asfyxi?
Upphävt eller kraftigt försvårat gasutbyte över placenta
Vad menas med CTG?
cardiotocografi. Mäter egentligen fostrets cerebrala styrning av hjärtfrekvensen, balansen mellan sympaticus och parasympaticus.
Vad är normalt avseende basalfrekvens, variabilitet, decelationer på CTG?
- 100-160 spm
- 2-25 spm
- Inga repetititva, variabla, okpmplicerade
DR C BRAVDO ?
DR Define Risk. Bedöm risken- låg, medium
eller hög
C Contractions. Sammandragningar. Bedöm
frekvens och längd. Regelbundenhet eller
oregelbundenhet.
.
BRa Baseline Rate. Basalfrekvensen. Normal
(110-160).
V Variability. Variabiliteten. Normal (5-25).
D Decelerations. Decelerationer ska vara minst 15 slag under basalfrekvens i minst 15 sek. Repetetiva decelerationer( förekommer vid >50% av kontraktionerna)
O Overall Assessment. Helhetsbedömning.
Lägga upp en handläggningsplan.
Vad kan du göra Fosterövervakning-intrapartalt?
pH-mätning i skalpblod: Preacidos 7.20-7.25
Acidos <7.20
laktat-mätning i skalpblod : Behövs mindre blod. Preacidos 6,4-7,3 Acidos >7,3
Beskriv den Den asfyktiska processen på cellnivå?
syrebrist
CO2- anhopning
ökad vätejonkoncentration
utarmning av cellens energiförråd
Vad har fostret för försvarsmekanismer mot asfyxi?
sympatico-adrenal aktivering
centralisering av cirkulation till CNS, myocard, binjurar, placenta
strikt distribution av ductus venosusflöde till vänsterhjärtat
aktivering av glycogenolys och anaerob glucolys
Vad kan orsaka asfyxi?
Maternella faktorer: minskad perfusion av uterus/placenta
minskat gasutbyte i placenta
otilräckligt blodflöde i navelsträngen
maternell hypoxi
Fetala faktorer:
hypoxi (IUGR)
anemi (Rh imunisering)
Förlossningsrelaterade: navelsträng (prolaps, kompression, knut) ’
värkar (överstimulering) anestesi (EDA, spinal)
analgesi (morfin)
Varför Navelsträngsprov efter förlossningen?
Principiell betydelse för att eftergranska förlossningsförloppet med avseende på asfyxi
pH < 7.10 kan tala för att intrapartal asfyxi förelegat
Vad är erytrocytimmunisering?
- Antikroppar mot fostrets erytrocyter i
mammans blod. - Antikroppar bildas pga fetomaternell
blödning eller efter en tidigare
blodtransfusion. - IgG ak transporteras över placenta (ej IgM).
- Fostrets antikroppsbärande röda
blodkroppar sönderdelas i mjälte, lever
och benmärg – kan leda till blodbrist hos
barnet. - I de flesta fall kan barnet kompensera detta
genom att öka sin egen blodbildning,
(extramedullär blodbildning) men i vissa
fall allvarligt för barnet. - Prevalens kliniskt signifikanta erytrocytantikroppar hos alla gravida i Men ca 300 erytrocytantigen finns…
Sverige ca 1%
Konsekvenser av erytrocytimmunicering?
- Anemi, hjärtsvikt, mjältförstoring, lever, placenta hyperplasi
- Hypoalbuminemi: försämrad leverfunktion, ödem, hydops fetalis
- hyperbillirubinemi
- kernikterus, allavarliga CNS skador, IUFD, neonatal död
- prematuritet
Vanligaste erytrocyt-antigen som ger erytrocytimmunisering under graviditet ?
Rh: D, E
Kell: K, Extra allvarlig! Anti-K kan supprimera hematopoes ge pancytopeni, hydops fetalis och IUFD i tidig grav och vid låga titrar.
Beskriv epidemiologin vid RD immunisering?
• 15% av alla kvinnor RhD-negativa (saknar RhD gen)
• 60% bär på ett Rh pos foster
• 14% blev anti-D immuniserade innan RhD-profylax
infördes vid förlossning 1969.
• Idag ca 1% av alla RhD negativa anti-D
immuniserade
RhD profylax Vad? Vem? Effekt? När?
Vad?
Plasmaderiverat läkemedel (från human plasma). Immunoglobulin (IgG antikroppar)
mot RhD-antigenet. Kan blockera och minska risken att mamman bildar antikroppar.
Vem?
Endast till icke-immuniserade RhD neg kvinnor.
Effekt?
Postpartum RhD profylax (sedan start -69 sänktes incidensen från 14%-1%).
Antenatal RhD profylax gv 28-30 sänker incidens från 1-0,2 %
När?
Vid risk för feto-maternell blödning.
Inom 72h – viss skyddseffekt upp till 10-14d efter feto-maternell blödning.
• Postpartum profylax (förlossning störst risk imm 14-17%)
• Antenatal profylax
• Klinisk indikation
Klinisk indikation under graviditet för RhD profylax?
• I samband med kirurgisk avbrytande av graviditet (abort, mola, extrauterin graviditet, missfall) • Missfall/ Medicinsk abort efter gv 12 • Vid invasiva ingrepp (t ex AMC/CVS) • Placenta-komplikation med antepartal blödning. (Placenta previa, Ablatio) • Yttre vändning • Abdominellt trauma • IUFD
Hur screenas gravida kvinnor för RhD immunisering?
– ALLA gravida blodgrupperas (ABO, RhD bestämning) i första trimester
(första mödravårdsbesöket).
– ALLA gravida bör screenas två gånger för erytrocytantikroppar: I första
trimester och i graviditetsvecka 27-29.
– Syfte: påvisa samtliga erytrocytantikroppar som kan vara skadliga för
fostret
– ALLA RhD-negativa kvinnor bör erbjudas fetal RHD-screening i första
trimestern. (Påvisa fostrets RHD- gen i blodet hos RhD-negativ kvinna,
från gv 10.)
– Riktad antenatal Rh profylax v 29 enbart till RhD neg kvinnor med
RHD positivt foster.
Riskbedömning för fetal anemi?
Obstetrisk anamnes (Inskrivnings-samtal MVC):
• Tidigare barn med immunisering? Allvarlighetsgrad? Behandling?
• IUFD /neonatal död hos tidigare barn pga hemolytisk sjukdom
Riskfaktorer under aktuell graviditet
• Antikropp-identifiering (anti -D, -K och - c risk för svår hemolytisk sjukdom)
• Anti K svår anemi tidigt risk hydrops fetalis/missfall redan gravvecka 16-17.
• Kombination av olika antikroppar kan förvärra anemin
Bestämning av fostrets blodgrupp
• Om anti-D,-c el-K görs fetal genotypning från maternellt serum.
• Indirekt analys av fetal fenotyp via blodgruppsbestämning av barnfadern. Om
barnafadern saknar antigenet som kvinnan har antikroppar emot gör även fostret
det och har ingen risk att utveckla anemi.
• Amniocentes för bestämning av fostrets blodgenotyp rekommenderas ej!
Övervakning vid erytrocytimmunisering?
- Analys av fetalt DNA i maternell plasma
• Antikroppstitrar i maternellt blod, mätt med indirekt antiglobulintest(IAT), kan
grovt bedöma hur allvarlig anemi.
• Ökad risk för hemolytisk sjukdom om höga titrar I tidig graviditetsvecka (v16-
18) eller kraftig titerstegring på kort tid.
• Cordocentes – navelsträngspunktion med analys av fetalt blodprov, 1-2% risk
IUDF, ej enbart för provtagning!
Sekundära ultraljudstecken till fetal
anemi?
polyhydramnios, lever- och mjält förstoring, hjärtförstoring, hydrop placenta. Fetal hydrops
(ascites, subkutant ödem) sent tecken.
Du finner en hög Antikropps-titrar i mammans blod, hur handlägger du vidare?
Vid förhöjda titrar upprepa provtagningen med 2-4 veckors intervall för att se om titrarna höjs.Ingen upprepad provtagning om IgM antikroppar.
• Om höga titrar komplettera med ultraljudsundersökning av fostret
Hur ser Övervakning av fostret ut vid erytrocytimmunisering?
• MCA PSV beräknat som MoM predikterar detektion av måttlig/svår fetal anemi. Värdet korreleras till gestationsvecka. Om ≥1,5 MoM risk för fetal anemi.
- Sekundära ultraljudstecken.
CTG:
Efter gv 35+0 sjunker prediktiva värdet av MCA PSV, tillägg av CTG rekommenderas.
Normalt flöde i MCA hos fioster?
ca 22,7cm/s
Behandlingsalternativ vid erytrocyt immunisering?
Intrauterina blodtransfusioner (IUT)
• Perinatal överlevad 97 %
• Komplikationsrisk 1-2% per transfusion och ca 3% per gravidiet
• Ultraljudslett i navelven intrahepatiskt eller i placentainsertion
• Möjlig från graviditetsvecka 15-17
• Vid behov av IUT vanligen var annan till var 3:e till gv 35-36.
IVIG (Intravenös immunoglobulinbehandling)
Ev behandling vid tidig svår immunisering före graviditetsvecka 13 för att fördröja behovet av IUT.
Bara vid tidigare anamnes på allvarlig immunisering!
Allergiska reaktioner och biverkningar förekommer.
Plasmaferes-plasmabyte av modern
Tidigare behandling men inte aktuell idag.
Behandling av nyfödda barnet efter erytrocyt immuniering?
• Kontroll hur allvarlig anemi och hemolys
• Behandla hyperbilirubinemi
- Fototerapi
- Utbytestransfusion – ersätta barnets antikroppsbeklädda erytrocyter
• OBS! Kräver noggrann uppföljning efter utskrivning från neo! Risk för utveckling av sen anemi (persisterande benmärgs-depression)
Vad är FNAIT (fetal neonatal alloimmun trombocytopeni)?
• Fostret har ett trombocytantigen som modern saknar och modern bildar antikroppar mot fostrets Trc-specifika HPA (human platelet antigen)- antigen.
• Incidens: 1/1000-1/2000 grav (c:a 70/år i Sverige, bara 10/år diagnostiseras)
• Sällsynt men potentiellt livsfarligt tillstånd.
• Risk: Intrakraniell blödning, extrakraniella blödningar, livslångt handikapp eller död.
• Mest immunogena antigenet = HPA-1a.
• Anti HPA-1a står för 85% av alla trombocyt immuniseringar under graviditet.
- Okänd patofysiologi. Infektion som triggar autoimmunförsvar? Immunisering under graviditet?
Majoriteten av ICH sker hos förstfödda barn.
Hur diagnostiseras / handläggs misstänkt FNAIT?
Hur ter det sig kliniskt?
Nyfött barn med symtom på trombocytopeni: petechier, hematom, intrakraniella blödningar(ICH), IUFD.
• Vanligaste orsaken till intrakraniella blödningar hos fullgångna barn, ofta parenkymatös, ökad risk för bestående skada.
• Neonatal trombocytopeni: TPK <100 x 109/l.
• Allvarlig neonatal trombocytopeni : TPK <50 x109/L.
- Uteslut icke-immunmedierad trombocytopeni.
• Utred om foster har ett trombocyt-antigen som modern
saknar!
• Påvisa ak mot HPA antigen, anti-HPA-1a el andra ak mot antigen inom HPA -5,-3,-2,-15 systemen i mammans blod.
• Moder, fader och barn typas för motsvarande antigen.
• Möjlighet finns till icke invasiv diagnostik av fostrets genotyp (HPA-1a pos el neg) på mammans serum. Annars diagnostik av fostrets genotyp via amniocentes.
Beh till alla kvinnor med tidigare sjukt barn –IVIG kan skydda mot ICH. Ev tillägg av kortikosteroider för att förbättra IVIG effekt.
• Återupprepningsrisk för ICH >50% utan behandling.
- Allvarlig trombocytopeni TPK<30-50 utan tecken till blödning överväg IVIG beh.
- TPK <30 el TPK<50 och tecken till blödningsbenägenhet trombocyttransfusion +IVIG.
- Svår blödningsbenägenhet ge även prednisolon.
- UL hjärna inom 24 h post-partum
Hur förändras den gravida kvinnans immunförsvar?
• Försvagad cellulär immunitet Th1 • Förstärkt humoralt immunsvar Th2 • Förstärkning av icke-specifik immunitet – Infektionsskydd mot mikroorganismer – Ökad leukocytos i blodet (LPK stiger)
Vad är PPROM (preterm prelabor rupture of membranes)
Def: vattenavgång utan värkar före 37+0
2,0-3,5% av alla graviditeter
Förekommer i 30-40% av prematur-födslar
Positiv odling amnionvätska hos 1/3
Höga nivåer av IL-6 och IL-8 hos 1/2
Riskfaktorer för sepsis hos den gravida kvinnan?
- Diabetes
- Anemi
- Genital infektion
- Cerklage
- Långvarig vattenavgång
- GAS infektion i familjen
- Immunosuppression
- Obesitas
Vad ger poäng i SOFA?
Andning PaO2/FiO2 Koagulation (trombocyter) Lever (bilirubin) Kardiovaskulärt (hypotension) - MAP, vasopressorer CNS (GCS) Njure: Kreatinin, diures
Symptombild vid sepsis?
- Kräkningar och diarrér
- Muskel och ledvärk
- Nedsatt urinproduktion
- Svår oförklarad smärta/buksmärta
- Exanthem
- Produktiv hosta
- Medvetande sänkning
- Septiska embolier som kan likna trombos
Akuta åtgärder vid misstänkt svår sepsis?
• Syrgas 6l /min, basal monitorering
• 1000 ml Ringer Acetat inom 30 minuter
• i.v Antibiotika inom 1 timme ( blododling x 2 först)
• S-laktat, blodgas, blod- el- och leverstatus, CRP ,
APTT, PK-INR, p-glukos, urinsticka, procalcitonin,
• KAD med timdiures
• Relevanta odlingar
• Ev Radiologisk diagnostik för att finna fokus
• Samråd i multidisiplinärt team ( infektion/ IVA)
Hur korrelerar överlevnaden till tiden till insatt antibiotika behandling vid sepsis?
Överlevnaden minskar med 7,6% för varje h fördröjning av antibiotikabehandling.
Infektionsscreening i tidig graviditet ?
HIV TBC ( >100/100 000 inv) Syfilis Hepatit B Hepatit C riskgrupper Rubella-Ak Chlamydia/Gonorré Urinvägsinfektioner, ABU Cellprov ( HumantPapillomVirus)
Riskfaktorer för transmission av HIV vid graviditet?
Riskfaktorer för transmission:
Hög virusmängd
Lågt CD4-cellstal
Förtidsbörd, <37+0
Risker med HIV infektion under graviditet?
• Ökad risk för prematur förlossning och
spontan abort om avancerad HIV infektion
Risk för mamma till barn överföring med och utan behandling?
- Utan behandling: 15-40%
- HAART + <50 kopior/mL: 0.1%
- HAART+ planerat sectio: 0,7%
- HAART+ vaginal förlossning: 0,7%
Amning står för 47% av mamma till barn överföringen av HIV och är förbjudet sedan 1986 I Sverige
Riktlinjer HIV / graviditet /förlossning?
- Kvinnor som står på fungerande behandling innan graviditet fortsätter i normalfallet med denna
- Om HIV RNA < 150 kopior/ml rekommenderas vaginal förlossning Skalpelektrod och skalpprovtagning bör undvikas. Förlossning med sugklocka/tång skall ske på snäva obstetriska indikationer
- Vid HIV RNA ≥ 150 kopior/ml inför förlossningen rekommenderas sectio
Uppföljning av barnet till HIV positiv moder?
• Profylaxbehandling
• 0–3 dagar: HIV RNA. Navelsträngsblod används inte
p.g.a. risk för kontamination från moderns blod.
• 6 veckor: HIV RNA
• > 4 månader: HIV RNA
• 20–24 mån: HIV-antikroppa
Syfilis och graviditet?
Transpalcentär smitta , ffa efter andra trimestern. Ökad risk för: • Sen abort • IUFD • Prematurbörd i 50 % av fallen • Tidig/Sen Syfilisinfekton hos barnet
• Behandling: långverkande penicillin;
Hepatit B och graviditet?
- Störst smittrisk intrapartalt
- Vaginal förlossning
- Tidig profylax ev med hyperimmunglobulin och vaccin ges till barnet
- Amning Ok
Rubella och graviditet?
• Alla förstföderskor screenas
• 80-90% risk för smittöverföring under 1:a trimestern
• Vid säkerställd rubella inom de första 12 veckorna -
rekommenderas avbrytande
• Kongenitalt rubella syndrom (multihandikappade barn,
grava hjärnskador, hjärt-kärl skador, blindhet, dövhet)
Klamydia och graviditet?
- Chorionamnionit
- PPROM
- Prematuritet
- Endometrit
- Behandling med Amoxicillin efter grav v 14+0. Kontrollodla.
- Barnet kan smittas vid förlossningen. Debut veckor till månader efter partus ; Konjunktivit (30%) – Pneumoni (10%)
Bakteriell vaginos och graviditet?
- Ev Liten risk för att barnet föds för tidigt eller orsaka missfall.
- Kan inte överföras till barnet, varken under graviditeten eller i samband med förlossningen.
Asymtomatisk bakteriuri ( ABU) hos gravida.
Risker?
Behandling?
Agens?
• Inga symtom men påvisbara bakterier vid två
urinodlingar som lämnats vid två olika tillfällen
• Obehandlad ABU leder till pyelonefrit i 20-
30%.
• Behandling leder till en minskad risk med ca
70% för akut övre UVI samt minskad risk för
prematur förlossning
Antibiotika
Gravid kvinna som är koloniserad i vagina/rectum med Grupp A-Streptokocker (GAS). Risker? Behandling?
- 0,03% är koloniserade i vagina/rectum
- Risk för Sepsis och Endometrit
• Penicillin
Gravid kvinna som är koloniserad med Grupp B-Streptokocker (GBS). Risker? Behandling?
- Prevalens – ca 30% av gravida är koloniserade, 50-70% av deras barn blir koloniserade, ca 1-2% blir sjuka ( ffa prematurer- mortalitet 2-10%)
- Chorioamnionit, sena missfall, IUFD
- Infekterar ffa barnet via andningsvägarna vid partus.
Penicillin
När ska vi odla för GBS?
- Preterm PROM
- Hotande förtidsbörd
- GBS positivitet i föregående graviditet
Varicella och graviditet?
• Risk att fostret infekteras. Om detta sker läker
infektionen oftast utan bestående skador;
Kongenitalt varicellasyndrom är ett mycket
sällsynt missbildningsyndrom
• Om modern drabbas av bältros under
graviditet innebär detta ingen risk för att
fostret infekteras.
Under andra hälften av graviditeten föreligger
knappast någon risk. Om modern insjuknar med vattkoppor 5 dagar före till 2 dagar efter partus finns risk för allvarlig vattkoppssjukdom hos barnet.
Screening och profylax för varicella hos den gravida kvinnan=
• Om kvinnan tidigare haft vattkoppor är hon och barnet skyddade och ingen åtgärd behöver göras. Det föreligger ingen risk för mor eller barn.
• Om kvinnans vattkoppsanamnes är osäker tas
blodprov för immunitetsbedömning.
• Ev erbjuda kvinnan profylax beroende på
vilken graviditetvecka hon befinner sig i
• Om insjuknande i vattkoppor under graviditet,
handläggning i samråd med infektionsläkare
Herpes och graviditet?
- Primär infektion - liten risk för transplacentär överföring under grav
- Primärinfektion – 50% smittas i samband med partus
- Recidivinfektion – 1/6000 smittas i samband med partus
- HSV-DNA analys med PCR samt visuellt – ev serologi
- Behandling - acyklovir - välj förlossningsmetod
- 1/15 000 nyfödda har herpesinfektion ( encefalit, utvecklingstörning)
Parvovirus B19 och graviditet?
Femtesjukan
• Maternella symptom: - anemi, arthralgier, erytem, subklinisk
• Fosterinfektion (ca 30% risk om modern insjuknar) kan ge uttalad anemi vilket kan leda till fetal hydrops, polyhydramnios och takykardi ev fosterdöd.
• Diagnos - serologi parvospecifik IgG/IgM + “tänka på risken”, parvovirus-DNA PCR analys av fo-vatten, fosterblod.
• Behandling - symtomatisk, ex fosterterapi med chordocentes + blodtransfusion
Listeria och graviditet?
• Gram pos. intracellulär bakterie
• Finns i de flesta råa livsmedel, opastöriserade
mjölkprodukter
• Föda vanligaste smittkälla
• Sällsynt
• Oftast lindriga eller inga spt. Influensaliknande.
• Transplacentär eller via uppåtstigande infektion
• Missfall, IUFD, prematurförlossning - ofta septisk bild och neonatal infektion
• Perinatal form - sepsis/meningit - hög mortalitet
CMV och graviditet?
• Förkylningssymptom/subklinisk
• Kvarstår hela livet - kan reaktiveras
• 0,2- 0,5% av barn i Sverige föds med CMV infektion
• 40% resp <1% risk att smitta fostret vid primär resp sekundär infektion
• Allvarliga fosterskador i tidig graviditet (hörsel/andra
neurologiska)
• Antiviral terapi kan ges till kongenitalt infekterat barn
• Handhygien
Toxoplasmos och graviditet?
- Ger livslång immunitet
- Tidig graviditet – 10% går över till fostret ( svåra CNS-skador eller död)
- Sen graviditet – Nästan 100% går över ( ögonskador med sen manifestation)
Vad är Pertussis?
• aerobt växande gramnegativ stav
• Flimmer håren i andningsvägarna dör.
• Tjockt segt slem bildas - vilket ger hosta!
Karaktäristiska kikningarna ffa nattetid
• anmälningspliktig , smittspårningspliktig
• Immunitet efter genomgången kikhosta eller
vaccination är långvarig men inte fullständig
och klingar av med åren
