Gynekologi Flashcards
Fint ord för ont vid samlag?
Dyspareuni
Vad är vestibulit och vad kan orsaka det?
Vestibulit=röda ilsket ömma fläckar ”i tamburen” Svamp, kondylom, eksem? Övernitisk hygien? Oönskat sex? Smärtsensibilisering?
Vad är vaginism?
slidkramp
Riskfaktorer för framfall?
Förlossning Förlossningsskada Förstoppning Tunga lyft Svag bindväv Övervikt
Symptom på framfall?
Lokala symtom Tryck Tyngd Skav Bra efter vila, värre när man varit igång
Urinvägssymtom
Svårt att tömma blåsan
Svårt att hålla sig
Behöver putta upp framfallet eller ändra ställning för att kunna tömma
Tarmsymtom
Framfallet kommer ut när man krystar
Svårt få ut avföring vid svaghet i bakväggen
14% puttar med tummen i slidan eller håller upp mellangården för att få ut avföring
Påverkan på sexlivet
Mindre än man tror, framfall är mjuka och går att putta in
Mest påverkan på lust, man kan känna sig oattraktiv
Om muskelfästena är skadade ger samlag sämre stimulans mot klitoris
Hur behandlar man framfall?
Framfall ska behandlas om man har symtom, inte av kosmetiska skäl. Oftast lokal östrogenbehandling för att minska skav och stötta slemhinnorna
Ingen behandling alls
Ring
Operation
Vad är en perinealkropp? Funktion?
Tallkottliknande muskelfäste för mm transversi perinei
(Shafik) superfic & profunda, sfinktarna, puborektalis
Begränsas Anteriort av vagina, Posterort av anus, Kaudalt av perineal hud
Övergår kranialt i rektovaginala fascian Lateralt i perienala membranet.
Underlag för perineal hud
Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora
Fäste för septum rektovaginale (Woodman 2002)
Sista utposten i skyddet mot gravitetens och det intrabdominella tryckets långtidseffekter
Hålla uppe analkanalens främre del vid defekation
Fäste för m bulbocavernosus och corpus spongiosum som i sin tur fäster mot clitoris
Hur kan vi förebygga oönskade graviditeter?
- Säkra och effektiva preventivmedel
- Stort utbud av preventivmedelsformer för att den enskilda skall kunna hitta en fungerande metod
- God tillgång till preventivmedel
- Subventionerade preventivmedel för unga
- Ungdomsmottagningar
- Barnmorskors förskrivningsrätt
Dra pearl index för lite olika metoder?
- Oskyddade samlag 70–90 70–90
- Kondom 3,0 14 (25)
- Säkra perioder 9 25
- Kombinerade p-piller 0,1–0,5 3-9
- Minipiller 0,5 3-9
- Kopparspiral 1,0–1,5 1,0–1,5
- Hormonspiral (Mirena®) 0,2–0,4 0,2–0,4
- Hormonspiral (Jaydess®) 0,3 0,3
- P-spruta (Depo-provera®) 0,3 0,3
- Implantat (Nexplanon®) 0(?) 0–0,2
Vad innehåller vanligen kombinerade p-piller?
Innehåller (nästan) alltid etinylestradiol (idag 15-40 µg ) alt estradiol (Qlaira® , Zoely ®) + något gestagen • Levonorgestrel • Norethisteron • Lynestrenol • Desogestrel
Gestagenet och ötrogenets funktion i kombinerade p-piller?
Gestagenet
•Hämmar ägglossningen dvs står för den huvudsakliga
antikonceptionella effekten
•Effekt på cervixsekret och endometrium
Östrogenet
•Bidrar till hämning av ägglossning
•Stimulerar endometriet; bättre blödningskontroll
•Ersätter det egna östrogenet som kan bli kraftigt
nedtryckt vid hämning av ägglossningen
Positiva hälsoeffekter av p-piller
- Mindre mensblödning
- Mindre mensvärk
- Mindre benigna bröstförändringar
- Skydd mot flera cancersjukdomar
- Infektionsskydd
- Färre utomkvedshavandeskap
- Lindring av endometrios
- Mindre risk för cystor
- P-piller reducerar blödningsmängden, ffa de första dagarna av menstruationen, med upp till 50%.
- Lindring av dysmenorré hos ca 70% av alla kvinnor med
primär dysmenorré (Sundell et al 1990)
• Ett års användning reducerar risken med >50%
• >3 års användning störst riskreduktion
• Riskreduktionen gäller sannolikt för alla subtyper av
cancer.
• Skyddseffekten kvarstår åtminstone 30 år efter avslutad användning
• Störst är effekten hos de kvinnor som löper störst risk
(nullipara, anovulation)
• Ingen skillnad mellan olika typer av kombinerade piller
• En genomsnittlig skyddseffekt avs epitelial cancer på ca 40%
• Skyddseffekten kvarstår åtminstone 30 år efter avslutat
bruk
• Ju längre tids bruk, desto bättre effekt
• Gäller också med all sannolikhet BRCA1 och BRCA2
bärare
Biverkningar av hormonella preventivmedel?
Östrogenberoende • Illamående • Bröstspänningar • Ödem • Ökad fluor • Ökad pigmentering
Gestagenberoende • Aptitökning • Trötthet • Nedstämdhet • Minskad libido • Fett hår • Acne • Torra slemhinnor • Amenorré
P-piller och bröstcancer risk?
- Pågående behandling RR 1.24
- Behandlingsstart före 20 års ålder RR 1.59
- 5-10 år efter avslutad behandling RR 1.0
2013 nya data från studier 2000-2012 - RR 1,08 (1,00 -1,18) – dvs knappt signifikant (Gierisch et al 2013)
P piller rekomendationer och bröstcancer?
• En kvinna som själv har eller har haft bröstcancer rekommenderas hormonfri metod, t.ex. kopparspiral, barriärmetod eller sterilisering .
• Kvinnor som har förstagradssläkting med bröstcancer, med eller utan påvisad bröstcancergen, kan använda alla preventivmetoder, inklusive hormonell antikonception (rekommendationsgrad B).
• Kombinerad hormonell antikonception är att föredra före gestagen metod, då kombinerade metoder ger en
skyddseffekt mot ovarialcancer
Cerazette?
75µg desogestrel
•Hämmar ovulationen helt hos 97-99% av användarna
•Hämmar proliferationen i endometriet
•Ger blödningsproblem, speciellt i början. Kan vara allt från amenorre
till okontrollerade täta blödningar, beror på hämningen av endometriet
•Sedvanliga gestagena biverkningar
•12 tim glömskemarginal
Implantat Nexplanon?
•Snabb utsöndring, ovulations hämmande plasmanivåer efter 8 timmar •100% ovulationshämning under 3 år •Snabb återkomst av fertilitet •Sedvanliga gestagena biverkningar
Högdoserad gestagen metod
Depo-proveraâ (p-spruta)
(DMPA = DepåMedroxyProgesteronAcetat)?
• 150mg (1 ml) DMPA i.m. Var tredje månad • Har använts sedan 1964 • DMPA har använts som preventiv medel i över 100 länder av mer än 500 miljoner kvinnor • Hämmar ovulationen 100% • Hämmar hypofys-hypothalamus axeln 100% • Hämmar endometriet helt, atrofi • Effekter på cervixsekretet
• Risker/andra effekter • Ingen ökad risk för cancer i ovarierna,brösten , cervix • Skydd mot endometrie cancer • Vid långtids behandling lägre BMD än kontroller
•Då Depo-proveraâ hämmar ovulationen så att östrogen nivåerna hos användarna blir postmenopausala föreligger risk för urkalkning av skelettet, men…
•ännu har inte en högre förekomst av osteoporos
kunnat visas hos postmeno-pausala tidigare Depoproveraâ användare jämfört med icke användare
- Blödnings problem
- Vanligast amenorre
- Alla typer av blödnings problem förekommer
- Svullnad
- Huvudvärk
- illamående
Verkningsmekanism Kopparspiraler?
• Spermatotoxisk
• Lokal reaktion/inflammation i endometriet >
Förhindrar befruktning
Fördelar och nackdelar med kopparspiral?
Fördelar Effektiv • Icke hormonell metod • Långverkande • Snabb återgång till fertilitet • Ej korrelerat till samlag • Hög compliance – användaroberoende • Skydd mot endometrie, cervix och tubarcancer (Cochrane)
Nackdelar • Dysmenorre • Ökad blödning (50-75%) • Utstötning • Ger ej skydd mot STI (Ej ökad virusutsöndring vid HIV) • Ökad frekvens vaginos • Insättning kräver träning, kan vara smärtsam
Hormonspiraler ?
• Tillsats av progesteron initialt för att motverka utstötning.
• Frisätter 20 mikrogram levonorgestrel dagligen
• Låga serumkoncentrationer
• Ca 10% ändå ovulationshämning (Mirena)
• Lokala gestagena effekter
• Reducerar blödningsmängden
• Förhindrar befruktning genom gestagena effekter
på cervixsekretet
• Atrofiskt endometrium
Fördelar med Mirena?
• Bättre än p-piller avs menorragi
• Minst likvärdigt med endometrieresektion avs
menorragi
• Jämförbart med GnRH-analog avs behandling av
endometrios.
• Bra dysmenorrébehandling
Andra spiraler en Mirena`?
Kyleena • Ny hormonspiral (2017) • 19,5mg Lng • Frisätter 17,5-7,5 microgram/24 tim • ”Mittemellan” Jaydess och Mirena • 5 år • Blödningsmönster ngt ”sämre” än Mirena • Storlek motsv Jaydess
Jaydess
Frisätter 14-6 microg/24 tim
• Introducerades 2014
• 13,5 mcg levonorgestrel/24h (jfr Mirena 20mcg)
• 3 års användning
• Något mindre storlek – enklare insättning
• Färre får amenorré men flertalet minskade blödningar
Akut preventivmedel?
- Norlevo®/Postinor® (1.5mg levonorgestrel i engångsdos)
- Inom 72 (120) timmar efter oskyddat samlag
- Ju tidigare det tas - desto bättre effekt
- Receptfritt
- Inga eg kontraindikationer
- Verkar genom att förhindra/förskjuta ovulationen
- Minskad effektivitet hos obesa
- EllaOne (Ulipristalacetat)
- Bättre effekt än Lng
- Antiprogesteron
- Oförändrad effekt under fem dygn
Pessar?
Kräver framförhållning
•Skall alltid kombineras med spermiedödande medel
Kan (av och till….) förskrivas som extempore men brist i
dagsläget!!!
•Pessaret SKA sitta kvar 6 tim efter samlaget
•Pearl Index 15-20
Hur stor del av cancer uppstår vanligen sporadiskt?
Ca 70-80%
Misstanke om ärftlig cancer?
Samma form av cancer alternativt kända kombinationer av tumörer, såsom bröst- och äggstockscancer, kolon- och livmodercancer hos flera personer i släkten
Yngre ålder för insjuknande än förväntat
Flera primära cancerinsjuknande hos en och samma person, t.ex. både cancer i brösten och äggstockarna
Vissa typer av ovanliga tumördiagnoser, t.ex. feokromocytom och medullär thyroidcancer.
Genonkologisk testning?
Mutationsscreening av genpanel (8-200 gener)
NGS (next generation sequencing)
Riktad mutationsanalys om anlagsbärartestning av känd familjär mutation
Genetisk vägledning: syfte?
Förstå:
medicinsk fakta om sjukdomen
ärftligheten och återupprepningsrisken
alternativ för att hantera återupprepningsrisk
Välja sin bästa väg att gå vidare
Hjälp till anpassning
Utförs av utbilda personal (GV/Dr/ssk etc)
Patientcentrerad process
Vilka symptom är associerade med klimakteriet?
- Blödningsrubbningar i perimenopaus
- Svettningar och värmevallningar (flusher)
- Torra sköra slemhinnor i slidan och urinvägarna •Sömnstörningar
- Depression och dystymi
- Minskad sexuell lust
- Övriga symptom, kognition mm
- Benmassa
Menopausal Hormon Terapi (MHT) ?
- Östradiol tablettform eller transdermalt
* Tillägg gestagen (om ej hysterektomerad)–Sekventiellt om perimenopaus–Kontinuerligt om >1år efter menopaus
Prematur Ovarial Insufficiens orsaker?
–Evtsamband med autoimmun sjukdom –Idiopatiskt –Efter kemoterapi/strålning •Kromosomrubbning tex Turners •Enzymdefekter mm
Follikelutveckling -Varför kommer menopaus inte 20 år senare om man ätit p-piller i 20 år?
- Primordialfolliklarstartar spontant att växa –men går i atresiutan FSH påverkan
- Primordialfolliklargår åt under fosterlivet, prepubertalt, under p-piller graviditet, amning.
Hormon produktion i granulosacellen?
Aromatas aktiveras av FSH (ytreceptor)=> Androgener blir östrogen
Androstendion => östron
Testosteron => östradiol
Östrogenbrist hos män?
•Aromatasbristhos män ger •östrogenbrist:
–Blir långa
–Blir osteoporotiska
–Blir infertila
Testosteronbrist hos kvinnor?
•sämre ”energi”, initiativförmåga
–lägre libido
–Tappar ”gnistan”
Diagons PCOS (Rotterdam-kriterier)?
- Anovulation/oligoovulation(dvs amenorreeller oligomenorre)
- Klinisk och/eller biokemisk hyperandrogenism
- Polycystiskaovarier på ultraljudTvå av tre ska finnas och differentialdiagnoser ska uteslutas.
Behandling PCOS?
- Livsstilsförändring hos överviktiga
- Blödningsreglering–P-piller–Gestagen•Hirsutism–P-piller–Evt Spironolakton, Cyproteronacetat, Finasterid–Hårborttagning
- Metformin?
GnRH gonadotropin releasing hormoneKan framställas syntetiskt och används terapeutiskt ?
Atrofiera endometrios
(Krympa myom preoperativt)
Vid IVF
Vid prostatacancer för att stoppa testosteronproduktionen
Behandling vid endometrios?
- -kontinuerligt gestagen
- -GnRHanalog
- -Graviditet
- -Hormonspiral
- -Kombinerade p piller
- -vid kroniska (nerv-)smärtor, överväg gabapentineller tricyklika
- -Kirurgi
Mensrubbning vi mkt träning?
- För mycket b-endorfin (fysisk träning, stress, anorexi) kan ”stänga av” GnRHpulsarna
- Hämmar FSH/LH
- Kan ge oregelbunden eller utebliven mens
- Lågt östrogen kan leda till benskörhet
Förklara konceptet med dominanta follikeln?
- Stigande steroidhormon nivåer minskar FSH insöndringen.
- FSH sjunker under follikelfasen.
- Leder till att den bästa follikeln med flest FSH receptorer ”överlever” och resten tillbakabildas (den dominanta follikelnovulerar).
Mittcykliska LH toppen?
- Initierar den andra meiotiska delningen i oocyten
- Luteiniserar granulosacellerna som ökar progesteronproduktionen
- Inducerar prostaglandinbildning som luckrar upp kollagen => follikelbristningen.
Behandling PMS/PMDS?
- Allmänna råd
- SSRI/SNRI (escitaloprammest studerat) cykliskt
- Anovulation: –P-piller innehållande drosperinon–(Yaz®mest studerat)–(desogestreloch MPA kan provas)
- Spironolaktoncykliskt
- GnRH-agonister
Övervikt och gyncancer risk?
- Aromatasfinns i fettväv
- Den överviktiga kvinnan bildar mer extragenitalt östrogen•=> risk för överstimulering av endometrietoch ökad endometriecancerrisk
Anovulatorisk (dysfunktionell blödning) behandling?
•Vid anovulatorisk blödning kan cyklisk behandling (cd 16-25) skapa regelbundna blödningar•Ingår i minipiller•Givet kontinuerligt blir endometriet tunt (endometriosbehandling)
Typer av urininkontinens?
- Ansträngningsinkontinens
- Trängningsinkontinens
- Blandinkontinens
- Överflödesinkontinens
- Medfödda eller förvärvade anatomiska orsaker
- Men även:
- kan inte ta sig till toa
- glömmer att gå på toa
Trängningsinkontinens
Vad är det?
Diffdiagnoser?
• Kissar före, efter, ifall att och lite
• Stora läckage ”kissar ned sig”
• Fel i signalerna till blåsan ”instabil blåsa”
• Feltolkning i blåsan/ökad afferent aktivitet/
sensorisk störning
Differentialdiagnoser: • Urinvägsinfektion • Ovarialtumör • Myom • Nervskada t ex MS
Innervering av urinblåsan?
• Sympaticus: kontinens, interna sfinktern
• Parasympaticus: kontraktion av detrusorn =miktion
• N pudendus/ N pelvicus: externa sfinktern +
bäckenbotten
Överflödesinkontinens?
- Misstänk efter inkontinensoperation, vid diabetes
- (Vanligt vid prostataförstoring)
- Ger läckage vid ansträngning men små urinportioner vid miktion
- Tidsmiktion enkel utredning
- Ofta recidiverande UVI
• Ska behandlas, risk för tryckskador på njurar kan
finnas
• Behandling: Ren intermittent kateterisering, RIK
Neurogen inkontinens
Orsaker?
- Centrala orsaker
- Demens
- Parkinson
- MS
- ALS
- efter trauma eller vaskulär insult
• Perifera orsaker • Polyneuropati • Diabetes • Nervskador efter förlossning
Anatomiska orsaker till inkontinens?
• Medfödda missbildningar
• Framfall: Kan ge miktionssvårigheter, ibland överflödesinkontinens. Oftare rörelsekorrelerat läckage; förvärrade symptom senare på dagen.
Anatomiska orsaker: fistlar
• Efter operationer, strålning, förlossningsskador
• Ger ständig inkontinens utan trängningar eller
ansträngning
• Kan uppstå mellan alla bäckenets organ
• Behandlingen kirurgisk
Utredningsverktyg i primärvård av urininkontinens?
Anamnes Toalettdagbok Blöjvägning Inkontinensbeskrivning Gynekologisk undersökning
- Anamnes, allmän och specifik, inklusive tarmfunktion
- Urinprov, urinsticka, ev. odling
- Resurinmätning
- Miktionslista och läckagemätning under 2 (3) dygn
- Gynekologiskt status
- ADL-funktion
Vad vill du få med i din inkontinens anamnes?
• Längd och vikt
• Nuvarande sjukdomar: diabetes, neurologisk sjukdom, demens, astma/KOL, ödem
• Medicinering: diuretika, laxantia
• Tidigare sjukvård: strålbehandling, underlivsoperationer, urinretention
• Barnafödslar
• Duration? Viktigt remittera kvinnor med nydebuterad
träningsinkontinens till gynekolog!
Normal toalettdagbok?
- < 7 ggr per dygn
- 0-2 ggr nattetid
- Största mängd på morgonen
- 2-5 dl / gång
- Urinmängd 1 till 2 liter /dygn
Typsikt vid Trängningsinkontinens:?
Flera små nattkissningar. Ingen enstaka mängd större än 3 dl. Små mängder hela dagen, kissar var och varannan timme. Läcker vid trängning ”nyckeln i dörren”. Stora läckage > 40g (kissar ner sig)
Typiskt vid ansträningsings inkontinens?
Mer än 3 dl på morgonen Små mängder före aktivitet, t ex gå till buss, gå på lunch. Ingen eller en nattkissning Läcker vid ansträngning. Små läckage < 40 g.
Typiskt vid blandinkontinens?
Kissar ofta, före, efter för säkerhets skull.
Har minskat sin blåskapacitet till mindre än 3 dl.
Läcker både vid ansträngning och trängning.
Typiskt vid Överflödesinkontinens?
Inga rejäla mängder någon gång.
Läckage vid ansträngning.
Ovanligt hos kvinnor men kan förekomma vid
ryggmärgsskada, eller stort framfall.
Vanligt vid prostatahypertrofi eller uretrastriktur.
Nykturi?
- > 1/3 av dygnsvolymen under natten
- Totalmängden viktig
- Utredning med miktionslista
- Behandling
- Dryckesvanor, diuretika, inkompensation
- T Minirin (120 mg) med vätskekarens efter
- Kontrollera S- Na efter en vecka om kontinuerlig beh
1-2 kissningar på natten normalt
Du har en kvinna framför dig som söker för inkontinens. När ska du remittera henne vidare till kvinnoklinik?
- Oklar diagnos
- Blåstömningssvårigheter, residualurin
- Kort anamnes på trängningar (misstänker malignitet)
- Neurologisk sjukdom/skada
- Invalidiserande läckage
- Otillräcklig behandlingseffekt
- Symptomgivande framfall
Utredningsmetoder på kvinnoklinik?
- Gynundersökning
- Ultraljud
- Blåsfyllnadsprov
- Provokationstest
Ställningstagande till • Cystoskopi • Tidsmiktion • Urodynamisk undersökning • Konsult? neurolog, urolog
Blåsfyllnadsprov?
- Tappnings-kateter
- Urinodling direkt från katetern
- Resurin mätes
- 300 ml påfylles med cystoskopidroppaggregat- ca 50 ml/ minut
- Patientens reaktioner monitoreras: Kissnödig, ont, läckage, back i droppkammaren?
Provokationstest?
- Hosta i liggande
- Bonney´s test
- Hosta i stående
- Hosta i huksittande
- Hopp?
- Gå till toalett
Tidsmiktion?
- Tidur och potta
- Normalt medelhastighet 10 ml/sekund
- Om man tömmer 300 ml på mindre än 30 sekunder ingen allvarlig blåstömningsrubbning
- Om > 30 s till flödesmätning
Indikationer för urodynamik ?
- Blåstömningsrubbning
- Misstänkt neuropati
- Misslyckad behandling
- Inför reoperation
Primär behandling av urininkontinens ?
- Justera vätskeintag så att dygnsurinmängden blir 1,2-2 liter per dygn
- Se över medicinering
- Behandla ev. UVI
- Behandla ev. obstipation och kronisk hosta
- Östrogen vaginalt till postmenopausala kvinnor
- Inkontinenshjälpmedel
- Optimera omgivningsfaktorer
Vem ska inte få lokal östrogenbehandling?
• Aldrig till pat med aromatashämmare
Behandling av ansträngningsinkontinens ?
- Bäckenbottenträning
- Viktnedgång vid övervikt
- Ev inkontinensbåge
Kirurgisk behandling av ansträngningsinkontinens: slyngplastik
• TVT (Tension free vaginal tape) vanligaste typen
Parauretral injektion (Bulkamid)
Behandling av trängningsinkontinens ?
Steg 1 • Blåsträning med skydd (alla bättre) • Bäckenbottenträning Steg 2 • Läkemedel
Antikolinergika, Tolterodin
• Specifik muskarin-receptorantagonist med selektivitet för urinblåsa
• Dosering: 4 mgx1, gärna till natten
• Biverkningar: muntorrhet, förstoppning, buksmärtor, yrsel, förvirring…
• Kontraindikationer: (obehandlat) trångvinkelglaukom,
myastenia gravis, urinretention
• Effekt efter 3-4 veckors behandling
• Ca 50% blir bra från inkontinens
• Dålig kompliance
Mirabegron, Betmiga
• Selektiv beta-3-adrenoceptoragonist
• Dosering: 50 mgx1
• Biverkningar: takykardi, illamående
• Kontraindikation: svår obehandlad hypertoni
• Full effekt efter 3-4 veckors behandling
Steg 3
• Elstimulering: kon i slidan som ger kort submaximal elström och
”nollställer” nervändarna; halvbra
• Blåsinstillation med kondroitinsulfat (Uracyst®), insterstitiell cystit
Steg 4
• Botoxinjektion i blåsan
• Sacral nervstimulering, dyrt men effektivt
Hur sprids ovarialcancer? Beskriv spridningsvägar samt predilektionsställen för spridningen.
Ovarialcancer håller sig under lång tid ibuken men växer efter ett tag på ytan av äggstocken där celler exfolieras och sprids med det normala vätskeflödet i bukhålan och implanteras i bukhinnan. Vätskeflödet följer de parakoliska rännorna och implantationen sker därför huvudsakligen i oment, viscerala och parietala peritoneum inklusive diafragman och på leverytan. I diafragman växer det ofta igenom och sprids till pleura där det blir pleuravätskeproduktion. Den utbredda peritonela spridningen (carcinomatos) leder ofta till en kraftig ascitesproduktion.Lymfogen spridning sker ofta tidigt i förloppet. Paraaortala lymfknutor samt mediastinala lymfknutor är ofta afficierade och likaså syns spridning Virchow, lymfknuta.
Riskfaktorer för corpus cancer?
Tidig menarche, sen menopaus, infertilitet, nulliparitet, anovulation( PCO, anorexi ) Obesitas, diabetes, hyperton iHormonsubstitution, ålder, hereditet Kvinnor med bröst och ovarialca(colonc) Tamoxifenbehandling Tidigare strålbehandling mot lilla bäckenet Endometriehyperplasimed atyp iRökning
Skydd mor corpus cancer?
p piller
Corpuscancer Symptom?
Postmenopausal blödning, ” spottings ”, avvikande flytningÄndrat blödningsmönsterTrycksymptom ( urinblåsan/tarm )Trötthet, aptitlöshet, anemi, viktnedgång (avancerad sjukdom)Ev symtom av metastas (buk, lungor, skelett, CNS )
Corpus cancer utredning? Från anamnes och vidare?
AnamnesMenarche, fertilitet, menopaus, blödningsmönster, HRT, andra sjukdomar, hereditetAllmän statusBuk, mammae, ytliga lymfknutorGynekologiskt statusVaginal ultraljudsundersökning Fraktionerad abrasio eller endometriebiopsi + cervix cytologi, sondmått, ev hysteroskopi
Du har ställt diagnosen corpus cancer. Vidare utredning?
CT buk/bäcken/thoraxEv palpation i narkosEv finnålsbiopsi av suspekta metastaser
CorpuscancerKirurgisk stadieindelning enl. FIGO 2009?
Stadium I. Tumören är begränsad till corpus uteri
Stadium II. Tumören invaderar stromati cervix, detfinns ingen spridning utanför uterus
Stadium III. Lokal och/eller regional utbredning avtumören
Stadium IV Tumören invaderar blås-och/eller tarmmukosa, och/eller distansmetastaser
Histologi av corpus cancer?
Carcinom (> 90 % )Endometroid adenocarcinom ( 80-90 %)Högt differentierade (FIGO grad I)Medelhögt differentierade (FIGO grad II)Lågt differentierade (FIGO grad III). Klarcellscancer
Sarkom Leiomyosarkom
Riskbedömning av corpus canceR?
Histo-patologisk typ
Myometrieinfiltrationsdjup
Stadium
(DNA-flowcytometri)
Behandling av corpuscancer?
KirurgiPrimär behandling
Hysterektomi, BSOE, buksköljvätska för cytologi. omentresektion, ev. pelvin och paraaortal lymfadenektomi
StrålbehandlingPrimär eller adjuvant behandling
Intracavitär brachyterapiExtern strålbehandling mot bäckenfält
CytostatikaAdjuvant behandling
HormonbehandlingAdjuvant eller palliativbehandling
Hur vanligt är det med recidiv efter corpus cancer? Vanliga lokaler?
15 -20 % av alla patienter
Lokalt i bäckenet 50 %
Fjärrmetastaser 30 %
Lokalt + fjärrmetastasering 20 %
Riskfaktorer och skyddande faktorier för ovarie cancer?
Riskfaktorer
InfertilitetNulliparitetTidig menarche, sen menopausFamiljär förekomst: BRCA 1 / BRCA 2, övrigaTalk Joniserande strålning Carcinogener från industrin Dietfaktorer (animalsktfett)Östrogenbehandling > 10 år (?)Tidigare bröstca, endometriecaeller coloncaBoende i Skandinavien
Skyddande faktorer
p piller
multiparitet
Symptom vid ovarie cancer?
Vanligen mycket diffusa och smygande
” Bukbesvär ” (magkatarr, UVI, obstipation, colon irritabile, inkontinens, tyngdkänsla)
Ökat bukomfång, ” viktuppgång ”
Akut buk
Allmän trötthet, aptitlöshet, illamående, viktnedgång
5 % gynekologiska symtom
Vid diagnos: cirka 75% i stadium III –IV!
Utredning av ovarie cancer? Från anemens och framåt.
AnamnesHereditet Allmän kroppsundersökning Lymfknutstationer Bröstpalpation Bukpalpation Gyn undersökning (alltid PR undersökning!) Vaginal / abdominellultraljud CA-125, HE-4(?), CEA, CA-19-9, Beta-hCG, alfa-foetoprotein, AMH, Inhibin-B Kalkyl av ”Risk ofMalignancyIndex
CT thorax / buk / bäcken Ev. laparocentes med cytologi Ev. pleuracentes med cytologi Ev. finnål/mellannålsspunktion Ev. diagnostisk laparoskopi Explorativ laparotomi
Beskriv Jacob ́s index (Risk of MalignancyIndex)?
När används det?
Misstänkr ovarie cancer
RMI = M x U x CA-125
M : Menopausscore
1 p om premenopausal(hysterektomi < 50 år)2 p om postmenopausal ≥ 1 år (hysterektomi ≥50år)
U: Ultraljudsscore: 1 p för vardera av: multilokulärcysta, solida områden, bilateral cystor, ascites, tecken till intraperitonealametastaser. Summa 0-1 poäng ger U=1Summa 2-5 poäng ger U=3
RI ≥ 200 innebär stor risk för malignitet(85% sensitivitet, 97% specificitet
Ovarial cancer Stadieindelning enl. FIGO?
StITumören begränsad till ovarierna
StIITumörväxt i ett eller bägge ovarierna med utbredning ibäckenet
StIIITumörväxt i ovarier med peritonealaimplantat utanför bäckenet eller pos. Retroperitonealalymfknutor eller inguinalalymfknutor
StIVFörekomst av fjärrmetastaser. Positiv pleuravätskacytologi, parenchymatöslevermetastas, bukväggsmetastas.
Histo av ovarie cancer?
Epiteliala( 90 % ) Seropapillarcancer (highgrade/lowgrade) 40-55 % Mucinöscancer 10-15 % Endometrioid cancer 15-20 % Klarcellscancer 5-10 % Odifferentierad cancer
Germinalcellsursprung
Stromacellsursprung
Metastaser (Krukenberg)
Ovarie cancer behandling?
KirurgiPrimär eller intervallSyfte: att avlägsna all makroskopisk cancer!SOEB, TAH, omentresektion, pelvinoch paraaortallymfadenektomi, appendectomi, peritonealresektion (peritoneiectomi) div. organresektion vb.
Multikompetens/team
Cytostatika Neoadjuvant eller adjuvantPlatinumbaseradi kombination med paclitaxel+ ev. angiogeneshämmareTarget designedtreatment(PARP hämmare, BRCA.)
Vad gör man vid kontrollbesök för patient som behandlats för gynekologisk cancer?
Anamnes
Allmänna välbefinnandet
Specifika symptom för recidiv
Specifika symptom från behandling
Undersökning Yttre lymfknutor Bukpalpation Gynekologisk undersökning (alltid PR!!) Ev. vaginal ultraljudEv. rtg. lungor eller CT
Symptom på levator skada?
Hur vanligt är det?
Riskfaktorer?
Behandling?
Incidens 8-30%.
60% har läkt muskeln efter ett år men kan ha kvar symtom, nervskada?
Symtom: ökad risk för prolaps, operationsrecidiv, trängningar, instabilitet, smärta i ”oskadade” sidans levator
Riskfaktorer: tång OR 6.6, stort barn, förlängd utdrivningsskede OR 2.2, sfinkterruptur OR 4.4
Förebyggande: inga studier
Spänd muskel går sönder vid 30% sträckning, avslappnad muskel klarar 50% sträckning
Pudendusblockad och epidural kan vara skyddande
Perinealskydd, långsamt framfödande ej studerat, bra eller dåligt?
Inte behandlingsbart med dagens metoder vare sig vid förlossning eller i sent skede
Kan första årets belastning spela roll? Ring? Undvika belastning?
Operations varianter vid framfall?
Främre plastik Bakre plastik Cervixamputation Abdominell vaginosacropexi Sacrospinosusfixation Nätförstärkning
Perinealkroppen är signifikant lägre vid?
Ansträngningsinkontinens men ej trängningsinkontinens Gasinkontinens Inkontinens för lös avföring ( ej fast) Förstoppning Globuskänsla Manuellt stöd i vagina vid tarmtömning Känsla av vid introitus (skiljer 5 mm) Svårighet att få orgasm
Saker som kan påverka spermie kvalité?
Ökad exponering av yttre miljöfaktorer
Signifikant nedgång av spermieantalet
Ökad incidens av testiscancer
Dioxiner, phtalater (mjukgörare), detergenter i rengöringsmedel, pseudoöstrogener (herbicider, pesticider), tungmetaller, PCB
Ökning av sexuellt överförbara sjukdomar
Fr a klamydia och gonorre
Minskad användning av kondom
Fetma; BMI ökar
1993: 27% av kvinnorna hade BMI > 25
2008: 36% av kvinnorna hade BMI > 25
Ökad risk för komplikationer vid förlossningen
Uppgång i scrotaltemperatur (34-35 grader normalt) pga mer stillasittande arbete och fetma negativ påverkan på spermatogenesen
Testosteronnivån minskar östrogennivån ökar hos mannen
Initial infertilitets utredning?
Samtal med mannen och kvinnan: ex gällande infertilitetens duration, sexuella bekymmer, sjukdomar (genetiska), över/undervikt, exposition av toxiska ämnen, rökning/snusning, alkoholvanor mm
Undersökning av kvinnan: cykelmönster (provtagning av t ex prolaktin, progesteron, FSH, LH), gynundersökning (ultraljud) av ovarier, uterus och äggledare
Undersökning av mannen: Spermaprov 1-2 st; profil av viktigaste spermaparametrarna (antal/konc, rörlighet, morfologi, tecken på infektion, spermieantikroppar) Fördjupad analys om t ex få/inga spermier i ejakulatet: endokrina orsaker, genetiska (Klinefelter; 47XXY); testisbiopsi
Orsaker till infertilitet?
Tubarskada - hinder i äggledarna
Endometrios - slemhinnan har kommit ut i buken och satt sig runt äggledarna eller äggstockarna; inflammatorisk reaktion
PCO - Polycystiskt Ovariesyndrom; förstorade ovarier med många små folliklar, ovulationsstörningar pga ändrad hormonbalans, androgena symptom, ofta övervikt
Cervixfaktor - t ex störningar i cervixsekretets sammansättning
Anovulation/ovulationsstörningar - ofta hormonstörningar
Manlig faktor – störd spermiebildning, defekt spermietransport, nedsatt kvalitet
Oförklarad infertilitet - Ingen orsak kan påvisas
Orsaker till pre-testikulär azoospermi?
hypogonadotrop hypogonadism
Orsaker till non obstruktiv testikulär azoospermi?
kryptorkism malignsjukdom lokalt trauma orkit avvikande kromosomuppsättning okänd
obstruktiv post testikulär azoospermi?
- CF
- epidymit
- trauma
- bäckenkirurgi
- sterilisering
- okänd
Dysfunktionell aspermi/azoospermi post testikulär?
- erektil dysfunktion
- anejukalation
- retrograd ejakulation
spinal lesion
perifer neuropat
Exempel på de vanligaste teknikerna ART?
AID/AIH (artificial insemination donor/husband; givar/make insemination) kombineras ofta med COH
GIFT (gamete intra fallopian transfer) ägg och spermier deponeras i äggledaren, dvs befruktning in vivo; förekommer ej i Sverige
ZIFT (zygote intra fallopian transfer) överföring av befruktade ägg till äggledaren; förekommer ej i Sverige
IVF (in vitro fertilisering; provrörsbefruktning)
ICSI (intracytoplasmatic sperm injection) spermieinjektion i äggets cytoplasma
SUZI (subzonal sperm injection) injektion av spermier under zona pellucida; utförs sällan idag
Hur går IVF-ET till?
Oocyter befruktas in vitro och embryon överförs till uterus
Ingående moment:
- Hormonstimulering av äggstockarna
- Tillvaratagande och preparation av gameter
- Befruktning av oocyterna
- Odling av de befruktade oocyterna
- Återläggande av pre-embryon till uterus
- Nedfrysning av extra kvalitetsembryon
Hur går hormonstimulering till?
Mängder med varianter; vanligast sk långt protokoll
Nedreglering med GnRH-agonist (CD1, 21; 2-3 veckor), desensibilisering, naturlig LH-peak hämmas; alt GnRH-antagonister till nedreglering
Stimulering med rFSH (hMG, human menopausal gonadotrophins) (clomifen; östrogen-receptor antagonist, hämmar neg-feedback)
Under stimuleringsförfarandet monitoreras kontinuerligt follikelutvecklingen, endometrietjockleken/utseendet med ultraljud; upprepad analys av serum-östradiol
Ovulationsinduktion med hCG (1-2 folliklar > 18 mm)
Gamethantering (kvinnan)?
OPU (ovum-pic-up) görs i lokalanestesi (34-38 h post hcG)
Nål med tillkopplad transducer förs in transvaginalt utsug av follikelinnehållet till rör
Lab.personal identifierar antalet oocyter i mikroskop, tvättar och överför dessa till odlingsmedium inkubator för ekvilibrering innan befruktning
Ev avlägsnande av cumulus/corona celler med hyaluronidas (denudering) mognadsgrad av oocyterna MII, MI, Gv
Gamethantering (mannen)?
Sperma lämnas i sterilt rör (3 dagars abstinenstid)
Syftet med preparationen är att snabbt separera spermierna från seminalplasman och att selektera ut den ”bästa” populationen; spermierna blir också kapaciterade (=befruktningsdugliga)
De vanligaste metoderna är sk swim-up och densitetscentrifugering
Om utredningen visat på azoospermi (grav oligozoospermi):
Upptining av tidigare nedfrysta testikulära spermier erhållna via aspiration (TESA) eller testikelbiopsi (TESE) ett fåtal spermier erhålls befruktningen sker senare alltid via ICSI
Upptining av tidigare nedfrysta ejakulerade spermier; t ex patienter som fryst in sperma inför behandling av sjukdom (cancer, RA, ulcerös colit); pat med kraftigt varierande spermaprover; donatorsperma; andra orsaker
Fertilisering (ca 39-41 h post hCG)?
Standard IVF: Bestämd mängd spermier (ca 10-50000) tillförs till varje ägg (utförs i mediedroppar täckta av olja i petriskål)
Mikroinjektionstekniker: ICSI vanligast; en spermie selekteras och sugs upp i pipett, införs sedan direkt i oocytens cytoplasma
Indikation för ICSI, t ex vid kraftigt avvikande spermaprov (antal, rörlighet, morfologi) eller vid tidigare misslyckad befruktning med standard IVF teknik; < 1 milj prog rörliga spermier efter preparation
IVF odling?
De inseminerade/injicerade oocyterna odlas över natt (6% CO2, 37oC, 95% RH, pH 7.3-7.4)
Dag 1 fm: inspektion av äggen för normal fertilisering (17-20 h): 2 pronuklei (+ 2 polkroppar; ca 60-70%), sortering, byte av medium
Dag 1 em: inspektion och sortering av de normalt befruktade som delat sig till 2-cellsstadiet (early cleavage, 25-27 h)
Ytterligare odling 1-5 dagar (byte av odlingsmedium)
Korttidsodling: odling 2-3 dygn efter insemination/injektion (motsvarar 4-10 blastomerer)
Långtidsodling/blastocystodling: odling 5-6 dygn
selektion av embryon med bäst implantationspotential?
nackdelar: kostsamt, höga krav på odlingsförhållanden, frysning/tining svårare
Vad händer med blastocysten dag 7?
The blastocyst hatches from its zona pellucida (egg-shell) at day 7 and thereafter (hopefully) implants into the endometrium
Återföring - Embryotransfer?
Dag 2-3 vanligast (4-10 blastomerer)
Selektion av de bästa pre-embryona (scoring), på grundval av embryonas utseende och klyvningshastighet
1-2 st embryon överförs i Sverige (rekommendation att överföra 1 st; RMC ca 75% SET)
Det utvalda embryot sugs in i mjuk kateter med specifikt transfermedium (lab), läkaren för in katetern i uterus och deponerar embryot (ultraljudsguidning)
Hela proceduren tar oftast bara några minuter; vila 10 min innan hemgång
Lutealstöd i form av progesteron (vagitorier) ges för att förstärka corpus luteum funktionen
ökar endometriets receptivitet och fortgåendet av en eventuell graviditet
Klassiska morfologiparametrar “Scoring” IVF?
Fragmentering Klyvningshastighet Jämnstora blastomerer Blastomerernas form Cytoplasmans utseende Blastomerexpansion Zona pellucidas utseende Synliga mononukleära blastomerer Storlek/morfologi av pronuklei
Nedfrysning av embryon?
Övertaliga embryon av god kvalitet fryses i strån i ca 50% av de fullständiga behandlingarna
Problem vid nedfrysning av levande material: intracellulär isbildning och osmotiska förändringar
Princip: H2O i cellerna ersätts stegvis med en sk cryoprotektant
Specifik programmerbar frysutrustning
Lagring i tankar med flytande kväve (N2 liq, -196oC);
Upptining av embryon?
Upptining – Frys ET: oftast i sk naturlig cykel
LH-peak registreras med urinsticka, tining+återläggning 6 dagar efter LH-peak (om dag 5 embryon)
patienten slipper det jobbiga stimuleringsförfarandet
sparar pengar Hos patienter med oregelbunden mens görs en sk stimulerad/subst cykel
Cryoprotektanten ersätts stegvis med H2O överföring till odlingsmedium
ET sker 1-3 timmar efter tining
> 95% av embryona överlever
DE VIKTIGASTE PARAMETRARNA SOM PÅVERKAR IVF-RESULTATEN?
Kvinnans ålder
> 38 år sjunker grav.frekvensen dramatiskt
Antalet embryon återförda?
Kvaliteten på de återförda embryona
Endometriets receptivitet
RISKER MED IVF?
Överstimulering (OHSS) av hormonbehandlingen,
ca 10% mild variant, ej behandlingskrävande
1-3% behandlingskrävande: stora ovariecystor, vätska i buken och bröstet respirations/njurproblem, koagulationsdefekter risken minskas bl a genom att stimuleringen bryts, mindre dos av hCG ges, ingen ET utförs (graviditet ökar risken)
Mkt liten risk för blödning/ infektion i samband med ägguttaget
Flerbörd: ca 20-25% 2001-2002 ökad risk för prematurfödsel (lägre födelsevikt) –> förlossnings- komplikationer/utvecklingsstörningar????
Andel SET 70-80% idag
Enkelbörd: Ökad risk för prematuritet och låg födelsevikt
Inga betydande skillnader mellan IVF-barn och ”vanliga” barn vad gäller missbildningar, utvecklingsstörningar eller kromosomrubbningar
Viss risk för överföring av defekta gener i Y-kromosomen (ex DAZ, AZF) vid ICSI
Imprinting defekter?
LAGAR IVF?
Insemination/IVF med donerade spermier tillåtet för lesbiska par fr o m juli 2005
Insemination/IVF för ensamstående kvinnor tillåtet 1 april 2016
Nya lagar från 1 jan 2019, t ex:
Frysförvaring av embryon max 10 år (tidigare max 5 år)
Embryodonation tillåtet
IVF/ICSI får utföras med enbart donerade könsceller
Donation av ”frysta” embryon (minst 1 eget barn) till annan patient/par
Föräldraskap
Män som föder barn efter ändrad könstillhörighet ska ses som far till barnet och en kvinnan som bidrar med spermier ska ses som mor
Gameterna, eller av dessa uppkomna embryon, får ej utsättas för försök innan återföring till kvinnan
Surrogatmoderskap (befruktade embryon införs i annan kvinnas uterus) fortfarande förbjudet
Återläggning av 1 embryo vid ET rekommenderas
