Gynekologi Flashcards
Fint ord för ont vid samlag?
Dyspareuni
Vad är vestibulit och vad kan orsaka det?
Vestibulit=röda ilsket ömma fläckar ”i tamburen” Svamp, kondylom, eksem? Övernitisk hygien? Oönskat sex? Smärtsensibilisering?
Vad är vaginism?
slidkramp
Riskfaktorer för framfall?
Förlossning Förlossningsskada Förstoppning Tunga lyft Svag bindväv Övervikt
Symptom på framfall?
Lokala symtom Tryck Tyngd Skav Bra efter vila, värre när man varit igång
Urinvägssymtom
Svårt att tömma blåsan
Svårt att hålla sig
Behöver putta upp framfallet eller ändra ställning för att kunna tömma
Tarmsymtom
Framfallet kommer ut när man krystar
Svårt få ut avföring vid svaghet i bakväggen
14% puttar med tummen i slidan eller håller upp mellangården för att få ut avföring
Påverkan på sexlivet
Mindre än man tror, framfall är mjuka och går att putta in
Mest påverkan på lust, man kan känna sig oattraktiv
Om muskelfästena är skadade ger samlag sämre stimulans mot klitoris
Hur behandlar man framfall?
Framfall ska behandlas om man har symtom, inte av kosmetiska skäl. Oftast lokal östrogenbehandling för att minska skav och stötta slemhinnorna
Ingen behandling alls
Ring
Operation
Vad är en perinealkropp? Funktion?
Tallkottliknande muskelfäste för mm transversi perinei
(Shafik) superfic & profunda, sfinktarna, puborektalis
Begränsas Anteriort av vagina, Posterort av anus, Kaudalt av perineal hud
Övergår kranialt i rektovaginala fascian Lateralt i perienala membranet.
Underlag för perineal hud
Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora
Fäste för septum rektovaginale (Woodman 2002)
Sista utposten i skyddet mot gravitetens och det intrabdominella tryckets långtidseffekter
Hålla uppe analkanalens främre del vid defekation
Fäste för m bulbocavernosus och corpus spongiosum som i sin tur fäster mot clitoris
Hur kan vi förebygga oönskade graviditeter?
- Säkra och effektiva preventivmedel
- Stort utbud av preventivmedelsformer för att den enskilda skall kunna hitta en fungerande metod
- God tillgång till preventivmedel
- Subventionerade preventivmedel för unga
- Ungdomsmottagningar
- Barnmorskors förskrivningsrätt
Dra pearl index för lite olika metoder?
- Oskyddade samlag 70–90 70–90
- Kondom 3,0 14 (25)
- Säkra perioder 9 25
- Kombinerade p-piller 0,1–0,5 3-9
- Minipiller 0,5 3-9
- Kopparspiral 1,0–1,5 1,0–1,5
- Hormonspiral (Mirena®) 0,2–0,4 0,2–0,4
- Hormonspiral (Jaydess®) 0,3 0,3
- P-spruta (Depo-provera®) 0,3 0,3
- Implantat (Nexplanon®) 0(?) 0–0,2
Vad innehåller vanligen kombinerade p-piller?
Innehåller (nästan) alltid etinylestradiol (idag 15-40 µg ) alt estradiol (Qlaira® , Zoely ®) + något gestagen • Levonorgestrel • Norethisteron • Lynestrenol • Desogestrel
Gestagenet och ötrogenets funktion i kombinerade p-piller?
Gestagenet
•Hämmar ägglossningen dvs står för den huvudsakliga
antikonceptionella effekten
•Effekt på cervixsekret och endometrium
Östrogenet
•Bidrar till hämning av ägglossning
•Stimulerar endometriet; bättre blödningskontroll
•Ersätter det egna östrogenet som kan bli kraftigt
nedtryckt vid hämning av ägglossningen
Positiva hälsoeffekter av p-piller
- Mindre mensblödning
- Mindre mensvärk
- Mindre benigna bröstförändringar
- Skydd mot flera cancersjukdomar
- Infektionsskydd
- Färre utomkvedshavandeskap
- Lindring av endometrios
- Mindre risk för cystor
- P-piller reducerar blödningsmängden, ffa de första dagarna av menstruationen, med upp till 50%.
- Lindring av dysmenorré hos ca 70% av alla kvinnor med
primär dysmenorré (Sundell et al 1990)
• Ett års användning reducerar risken med >50%
• >3 års användning störst riskreduktion
• Riskreduktionen gäller sannolikt för alla subtyper av
cancer.
• Skyddseffekten kvarstår åtminstone 30 år efter avslutad användning
• Störst är effekten hos de kvinnor som löper störst risk
(nullipara, anovulation)
• Ingen skillnad mellan olika typer av kombinerade piller
• En genomsnittlig skyddseffekt avs epitelial cancer på ca 40%
• Skyddseffekten kvarstår åtminstone 30 år efter avslutat
bruk
• Ju längre tids bruk, desto bättre effekt
• Gäller också med all sannolikhet BRCA1 och BRCA2
bärare
Biverkningar av hormonella preventivmedel?
Östrogenberoende • Illamående • Bröstspänningar • Ödem • Ökad fluor • Ökad pigmentering
Gestagenberoende • Aptitökning • Trötthet • Nedstämdhet • Minskad libido • Fett hår • Acne • Torra slemhinnor • Amenorré
P-piller och bröstcancer risk?
- Pågående behandling RR 1.24
- Behandlingsstart före 20 års ålder RR 1.59
- 5-10 år efter avslutad behandling RR 1.0
2013 nya data från studier 2000-2012 - RR 1,08 (1,00 -1,18) – dvs knappt signifikant (Gierisch et al 2013)
P piller rekomendationer och bröstcancer?
• En kvinna som själv har eller har haft bröstcancer rekommenderas hormonfri metod, t.ex. kopparspiral, barriärmetod eller sterilisering .
• Kvinnor som har förstagradssläkting med bröstcancer, med eller utan påvisad bröstcancergen, kan använda alla preventivmetoder, inklusive hormonell antikonception (rekommendationsgrad B).
• Kombinerad hormonell antikonception är att föredra före gestagen metod, då kombinerade metoder ger en
skyddseffekt mot ovarialcancer
Cerazette?
75µg desogestrel
•Hämmar ovulationen helt hos 97-99% av användarna
•Hämmar proliferationen i endometriet
•Ger blödningsproblem, speciellt i början. Kan vara allt från amenorre
till okontrollerade täta blödningar, beror på hämningen av endometriet
•Sedvanliga gestagena biverkningar
•12 tim glömskemarginal
Implantat Nexplanon?
•Snabb utsöndring, ovulations hämmande plasmanivåer efter 8 timmar •100% ovulationshämning under 3 år •Snabb återkomst av fertilitet •Sedvanliga gestagena biverkningar
Högdoserad gestagen metod
Depo-proveraâ (p-spruta)
(DMPA = DepåMedroxyProgesteronAcetat)?
• 150mg (1 ml) DMPA i.m. Var tredje månad • Har använts sedan 1964 • DMPA har använts som preventiv medel i över 100 länder av mer än 500 miljoner kvinnor • Hämmar ovulationen 100% • Hämmar hypofys-hypothalamus axeln 100% • Hämmar endometriet helt, atrofi • Effekter på cervixsekretet
• Risker/andra effekter • Ingen ökad risk för cancer i ovarierna,brösten , cervix • Skydd mot endometrie cancer • Vid långtids behandling lägre BMD än kontroller
•Då Depo-proveraâ hämmar ovulationen så att östrogen nivåerna hos användarna blir postmenopausala föreligger risk för urkalkning av skelettet, men…
•ännu har inte en högre förekomst av osteoporos
kunnat visas hos postmeno-pausala tidigare Depoproveraâ användare jämfört med icke användare
- Blödnings problem
- Vanligast amenorre
- Alla typer av blödnings problem förekommer
- Svullnad
- Huvudvärk
- illamående
Verkningsmekanism Kopparspiraler?
• Spermatotoxisk
• Lokal reaktion/inflammation i endometriet >
Förhindrar befruktning
Fördelar och nackdelar med kopparspiral?
Fördelar Effektiv • Icke hormonell metod • Långverkande • Snabb återgång till fertilitet • Ej korrelerat till samlag • Hög compliance – användaroberoende • Skydd mot endometrie, cervix och tubarcancer (Cochrane)
Nackdelar • Dysmenorre • Ökad blödning (50-75%) • Utstötning • Ger ej skydd mot STI (Ej ökad virusutsöndring vid HIV) • Ökad frekvens vaginos • Insättning kräver träning, kan vara smärtsam
Hormonspiraler ?
• Tillsats av progesteron initialt för att motverka utstötning.
• Frisätter 20 mikrogram levonorgestrel dagligen
• Låga serumkoncentrationer
• Ca 10% ändå ovulationshämning (Mirena)
• Lokala gestagena effekter
• Reducerar blödningsmängden
• Förhindrar befruktning genom gestagena effekter
på cervixsekretet
• Atrofiskt endometrium
Fördelar med Mirena?
• Bättre än p-piller avs menorragi
• Minst likvärdigt med endometrieresektion avs
menorragi
• Jämförbart med GnRH-analog avs behandling av
endometrios.
• Bra dysmenorrébehandling
Andra spiraler en Mirena`?
Kyleena • Ny hormonspiral (2017) • 19,5mg Lng • Frisätter 17,5-7,5 microgram/24 tim • ”Mittemellan” Jaydess och Mirena • 5 år • Blödningsmönster ngt ”sämre” än Mirena • Storlek motsv Jaydess
Jaydess
Frisätter 14-6 microg/24 tim
• Introducerades 2014
• 13,5 mcg levonorgestrel/24h (jfr Mirena 20mcg)
• 3 års användning
• Något mindre storlek – enklare insättning
• Färre får amenorré men flertalet minskade blödningar
Akut preventivmedel?
- Norlevo®/Postinor® (1.5mg levonorgestrel i engångsdos)
- Inom 72 (120) timmar efter oskyddat samlag
- Ju tidigare det tas - desto bättre effekt
- Receptfritt
- Inga eg kontraindikationer
- Verkar genom att förhindra/förskjuta ovulationen
- Minskad effektivitet hos obesa
- EllaOne (Ulipristalacetat)
- Bättre effekt än Lng
- Antiprogesteron
- Oförändrad effekt under fem dygn
Pessar?
Kräver framförhållning
•Skall alltid kombineras med spermiedödande medel
Kan (av och till….) förskrivas som extempore men brist i
dagsläget!!!
•Pessaret SKA sitta kvar 6 tim efter samlaget
•Pearl Index 15-20
Hur stor del av cancer uppstår vanligen sporadiskt?
Ca 70-80%
Misstanke om ärftlig cancer?
Samma form av cancer alternativt kända kombinationer av tumörer, såsom bröst- och äggstockscancer, kolon- och livmodercancer hos flera personer i släkten
Yngre ålder för insjuknande än förväntat
Flera primära cancerinsjuknande hos en och samma person, t.ex. både cancer i brösten och äggstockarna
Vissa typer av ovanliga tumördiagnoser, t.ex. feokromocytom och medullär thyroidcancer.
Genonkologisk testning?
Mutationsscreening av genpanel (8-200 gener)
NGS (next generation sequencing)
Riktad mutationsanalys om anlagsbärartestning av känd familjär mutation
Genetisk vägledning: syfte?
Förstå:
medicinsk fakta om sjukdomen
ärftligheten och återupprepningsrisken
alternativ för att hantera återupprepningsrisk
Välja sin bästa väg att gå vidare
Hjälp till anpassning
Utförs av utbilda personal (GV/Dr/ssk etc)
Patientcentrerad process
Vilka symptom är associerade med klimakteriet?
- Blödningsrubbningar i perimenopaus
- Svettningar och värmevallningar (flusher)
- Torra sköra slemhinnor i slidan och urinvägarna •Sömnstörningar
- Depression och dystymi
- Minskad sexuell lust
- Övriga symptom, kognition mm
- Benmassa
Menopausal Hormon Terapi (MHT) ?
- Östradiol tablettform eller transdermalt
* Tillägg gestagen (om ej hysterektomerad)–Sekventiellt om perimenopaus–Kontinuerligt om >1år efter menopaus
Prematur Ovarial Insufficiens orsaker?
–Evtsamband med autoimmun sjukdom –Idiopatiskt –Efter kemoterapi/strålning •Kromosomrubbning tex Turners •Enzymdefekter mm
Follikelutveckling -Varför kommer menopaus inte 20 år senare om man ätit p-piller i 20 år?
- Primordialfolliklarstartar spontant att växa –men går i atresiutan FSH påverkan
- Primordialfolliklargår åt under fosterlivet, prepubertalt, under p-piller graviditet, amning.
Hormon produktion i granulosacellen?
Aromatas aktiveras av FSH (ytreceptor)=> Androgener blir östrogen
Androstendion => östron
Testosteron => östradiol
Östrogenbrist hos män?
•Aromatasbristhos män ger •östrogenbrist:
–Blir långa
–Blir osteoporotiska
–Blir infertila
Testosteronbrist hos kvinnor?
•sämre ”energi”, initiativförmåga
–lägre libido
–Tappar ”gnistan”
Diagons PCOS (Rotterdam-kriterier)?
- Anovulation/oligoovulation(dvs amenorreeller oligomenorre)
- Klinisk och/eller biokemisk hyperandrogenism
- Polycystiskaovarier på ultraljudTvå av tre ska finnas och differentialdiagnoser ska uteslutas.
Behandling PCOS?
- Livsstilsförändring hos överviktiga
- Blödningsreglering–P-piller–Gestagen•Hirsutism–P-piller–Evt Spironolakton, Cyproteronacetat, Finasterid–Hårborttagning
- Metformin?
GnRH gonadotropin releasing hormoneKan framställas syntetiskt och används terapeutiskt ?
Atrofiera endometrios
(Krympa myom preoperativt)
Vid IVF
Vid prostatacancer för att stoppa testosteronproduktionen
Behandling vid endometrios?
- -kontinuerligt gestagen
- -GnRHanalog
- -Graviditet
- -Hormonspiral
- -Kombinerade p piller
- -vid kroniska (nerv-)smärtor, överväg gabapentineller tricyklika
- -Kirurgi
Mensrubbning vi mkt träning?
- För mycket b-endorfin (fysisk träning, stress, anorexi) kan ”stänga av” GnRHpulsarna
- Hämmar FSH/LH
- Kan ge oregelbunden eller utebliven mens
- Lågt östrogen kan leda till benskörhet
Förklara konceptet med dominanta follikeln?
- Stigande steroidhormon nivåer minskar FSH insöndringen.
- FSH sjunker under follikelfasen.
- Leder till att den bästa follikeln med flest FSH receptorer ”överlever” och resten tillbakabildas (den dominanta follikelnovulerar).
Mittcykliska LH toppen?
- Initierar den andra meiotiska delningen i oocyten
- Luteiniserar granulosacellerna som ökar progesteronproduktionen
- Inducerar prostaglandinbildning som luckrar upp kollagen => follikelbristningen.
Behandling PMS/PMDS?
- Allmänna råd
- SSRI/SNRI (escitaloprammest studerat) cykliskt
- Anovulation: –P-piller innehållande drosperinon–(Yaz®mest studerat)–(desogestreloch MPA kan provas)
- Spironolaktoncykliskt
- GnRH-agonister
Övervikt och gyncancer risk?
- Aromatasfinns i fettväv
- Den överviktiga kvinnan bildar mer extragenitalt östrogen•=> risk för överstimulering av endometrietoch ökad endometriecancerrisk
