Observation Flashcards
Sofie,39 år är inneliggande på en nedre gastroavdelning.För tre dagar sedan genomgick hon har en tarmsekretion.Hon har inte känt sig pigg efter operationen. Har feber mår illa och kräks. Du gör en NEWS bedömning och får följande vitalparametrar:
AF:24
Syremättnad:92%
BT:90/60
Temperatur:39,2 och upplevs inte helt adekvat.
ANGE OCH MOTIVERA YTTERLIGARE EN (1) OBSERVATION ELLER BEDÖMNING SOM ÄR RELEVANT UTIFRÅN SOFIES MÄTVÄRDEN,TECKEN,SYMTOM.
undersök huden och se hur den ser ut och känns.Framför allt vill veta om hon är kallsvettig och blek. Utifrån vitalparametrar finns det misstanke gällande sepsis. Vid sepsis sjunker BT till följd av inflammatoriska processer som gör att kappillärerna “läcker” vätska och blodkärlen vidgas vilket också gör att blodtrycket sjunker.Hjärtat försöker kompensera med ök puls.Utöver detta får man även sympatikuspåslag, vilket gör att blodet omfördelas till kroppens centrala delar vilket gör att man blir kall och blek perifert och börjar svettats. Genom att observera och bedöma patientens hud kan man få en tydligare indikation på om hon har en septisk chock.
Ange och motivera (1) prioriterad beroende åtgärd som är relevant i patient fallet.
Sofie har ett lågt BT och hennes hjärta har redan börjat kompensera genom ök. Puls. Kroppen orkar inte kompensera för det sjunkande BT hur länge som helst vilket gör att organen till slut kommer börja svikta vilket är livshotande. För att höja hennes låga BT administrerar jag Ringer-Acetat i.v. Genom detta motverkas chock-utvecklingen.
Kvällspromenad -10 ute.
Patient ligger ute på marken snön medvetslös. Har bara tunna kläder på sig,luktar alkohol
Identifiera ett (1) prioriterat omvårdnadsområde och en (1) omvårdnadsåtgärd som är relevant för den okända pojken. I det akuta omhändertagandet. Upprätthålla en omvårdnadsplan som inkluderar omvårdnadsprocessen samtliga delat och ett mål som är SMART (Specifik,Mätbar,Accepterat,Realistisk t,Tidsbestämt.
BEDÖMMNING:
Kontrollerar att pojken andas och har fri luftväg. Genom att se om jag ser några andningsrörelser eller känner att han andas eller känner luft strömma ut från hans mun när jag lägger kinden mot hans mun. Inspekterar munhålan för att se om något hindrat luftflödet i luftvägen. Kan även lyssna om jag hör snarkande ljud eller väsningar vilket kan tyda på en ofriluftväg.
DIAGNOS:
Risk för ofri luftväg relaterat till nedkylning och alkohol.
MÅL:
Att upprätthålla en fri luftväg genom käklyft/haklyft.
PLANERING,OBEROENDE ÅTGÄRD:
Upprätthålla en fri luftväg genom käklyft/haklyft.
Genomförande,oberoende åtgärd:
All manipulation av medvetslösa nedkylda måste ske med största försiktighet eftersom det finns risk för afterdropp. Bör heller ej göra HLR om man ej konstaterat att personen har hjärtstopp. Om personen INTE har en fri luftväg kommer jag därför inte göra HLR,utan haklyft tills ambulans kommer fram. Vilket göra att placera händerna bakom patients käkat och försiktigt vinkla bakåt eller lägga en hand under patientens haka och sen andra handen på patientens panna och vinkla huvudet bakåt.
UTVÄRDERING:
Utvärderar om pat. luftväg är fri genom. Att titta efter andningsrörelser samt ev. Snarkande andningsljud har upphört.
Vad innebär Afterdrop?Vad kan det orsaka?
Plötslig omfördelning av kallt blod från periferin till hjärtat med vilket kan leda till svårbehandlade arytmier som följd.
Asko, 85 år, tycker om att vara i sin sommarstuga tillsammans med sin fru Seya. En dag var han uppe på taket för att laga ett läckage och rev upp ett sår på armen på en spik som stack ut. Efter några dagar fick han plötsligt feber och Seya upplevde att han blivit lite förvirrad emellanåt. Hon ringde 112 som skickade en ambulans som körde Asko till akutmottagningen där du arbetar. Ambulanssjukvårdare rapporterar följande vitala parametrar.
A:Fri luftväg, B:Andningsfrekvens:24, Syresättning:94% med 2 liter syregas per minut,
C:BT:90/60, pulsfrekvens:110, E:Temperatur 39,2, p-glukos 8,4.
Asko har även en pvk i höger under arm och det pågår infusion ringer acetat.
ANGE (2) PROVTAGNINGAR (BEROENDE ÅTGÄRDER) SOM ÄR RELEVANTA FÖR ASKO.
Man tar specifika blodprover för att se om har en infektion i kroppen/blodet,misstanke sepsis. För att mäta inflammation parametrar är förhöjda då han har avvikande vitalparametrar som talat för misstänkt sepsis.
Ange yttligare ett (1) läkemedel som är prioriterat att administrera i det akuta skedet (sepsis).Motivera varför det är viktigt att Asko får detta läkemedel.
Bredspektrum Antibiotika är rekommenderat att ge för att behandla misstänkt sepsis för att det kan vara livshotande med organsvikt vilket behöver behandlas snabbt. Man behöver även ta blododlingar för att veta vilket antibiotika som ska ges.
Ange (1) biverkan som du behöver informera Asko om. Innan du administrerar läkemedlet.(antibiotika)
I samband med administrering av antibiotikan ska man informera patienten och fråga om hon har fått antibiotika förut, och i så fall om hon har reagerat på antibiotikan. Hon måste även larma och meddela om hon märker symptom som ökad värmekänsla, utslag, obehag eller smärta eller (andningssvårigheter tecken på allergisk reaktion). För då måste man avbryta infusionen av antibiotikan.
Ange ett (1) sätt att utvärdera effekten av det administrerade läkemedlet
Man tar en helhetsstatus för att se om vitalparametrar har blivit bättre om febern har gått ner och blodtrycket har blivit bättre samt om allmäntillstånd är förbättrat och inte upplever förvirring.
Stina, 44 år, går genom isen när hon är ute ensam och åker långfärdsskridskor på en sjö nära hemmet. Detta uppmärksammats av någr långfärdsskridskoåkarare på avstånd och det skyndar till platsen och får med gemensamma krafter upp Stina ur vattnet efter några minuter och kontaktar ambulans. Vi tar emot Stina efter en kort undersökning på akutmottagning och konstaterar måttlig hypotermi. Hon ankommer till vårdavdelningen för uppvärmning och fortsatt vård. Stina är medtagen och trött men också stressad och orolig. Hon berättar för dig att hon har en man, Carlos, och två mindreåriga barn, Elvira, 13 år och Hugo, 6 år, som väntar henne hem efter skridskorturen. Hon undrar om någon från sjukhuset kontaktat familjen än. Reflektera och beskriv hur du som sjuksköterska kan främja hälsa och lyndra lidande för Stina.
-Visa lugn och trygghet: Sätt dig ner med Stina och lyssna på hennes oro. Informera henne om att allt kommer att bli bra och att hon inte behöver oroa sig. Förklara att vi kommer att hjälpa henne att bli bättre och att hon snart kommer att kunna åka hem igen.
-Informera om vårdplanen: Berätta för Stina hur vårdplaneringen kommer att se ut och ge henne en tydlig bild av de steg som kommer att tas.
-Fråga om hon har några frågor eller funderingar och om det är något hon vill ta upp med dig eller läkaren. Ge henne möjlighet att uttrycka sina önskemål.
-Personcentrerad vård: Arbeta med ett personcentrerat förhållningssätt. Stina ska känna sig delaktig i sin egen vård. Ge henne tid att ställa frågor och vara aktiv i beslutsprocessen.
-Se hela människan: Det är viktigt att inte bara fokusera på sjukdomen utan också på Stinas tankar, känslor och livssituation. Erbjud en helhetssyn på vården.
-Erbjuda samtalsstöd: Ge tid för samtal och erbjud stöd om det behövs. Ha en öppen och förstående attityd.
-Erbjuda mat och dryck: Ge Stina möjlighet att få mat och dryck som hon tycker om, vilket kan hjälpa till att återställa hennes energi och välmående.
-Visa empati och uppmuntran: Uppmuntra Stina att vila och återhämta sig. Visa empati och förståelse för hennes situation och behov.
-Positiv attityd och tillgänglighet: Försök att utstråla en positiv attityd och visa att du finns tillgänglig för hjälp och stöd vid behov.
-Respekt för självbestämmande: Visa respekt för Stinas autonomi och självbestämmande. Låt henne känna att hon har kontroll över sin situation så långt det är möjligt.
-Informera anhöriga: Ring till Stinas anhöriga för att informera dem om var hon är och vad som har hänt, så att de inte behöver oroa sig.
-Genom att följa dessa steg kan du hjälpa Stina att känna sig trygg och delaktig i sin vård, vilket främjar både hennes fysiska och psykiska hälsa.
Reflektera och beskriv hur du som sjuksköterska kan främja hälsa och lindra lidande för Stinas närstående.
-informera hennes närstående, efter att du har fått Stinas samtycke och berätta för anhöriga vad som skett och hur Stina mår och hur vårdplanen ser ut i lugn och ro avskilt så anhöriga har möjlighet att ställa frågor. Fråga om de vill komma på besök så får de gärna göra det eftersom Stina frågar efter dem och är orolig över situationen och hon har små barn. I en sådan situation om barnen är med är det viktigt att anpassa språket så även barnen kan förstå situationen. Erbjud mat och dryck till anhöriga när de kommer på besök. Gör anhöriga delaktiga i vården, har de frågor,behov att stöd kurator,viktigt att lyssna på anhöriga i vården för de är en del i rehabiliteringen av patienten.
