Obésité Flashcards
Définition obésité
Excès de masse grasse avec des conséquences néfastes sur la santé
Prévalence du surpoids et de l’obésité dans les pays industrialisés
15-20%
% poids du corps de la masse grasse
♀ = 20-25%
♂ = 10-15%
IMC - surpoids
25-29,9 kg/m²
IMC - obésité modérée - grade 1
30-34,0kg/m²
IMC - obésité sévère - grade 2
35-39,9 kg/m²
IMC - obésité morbide - grade 3
> 40kg/m²
IMC
poids/taille²
Particularité IMC enfant
Relation non linéaire, car la corpulence varie en fonction de la taille et du sexe
-> le reporter sur des courbes de corpulence
Enfant en surpoids
IMC > courbe IOTF 25
Enfant obèse
IMC > courbe IOTF 30
Particularités bébé
- Potelé jusqu’à 1 an
- Diminution de la corpulence
- Rebond d’adiposité 5/6 ans
Si rebond < 5 ans = rebond précoce -> prédisposition à l’excès de poids
3 cinétiques de courbe chez l’enfant obèse
- ø rebond d’adiposité (pas de descente d’IMC après 1 an) = grave
- Rebonds vers 3 ans -> ++ dans l’obésité commune
- Croisement des couloirs après l’âge physiologique -> rechercher une obésité secondaire
Obésité abdominale chez l’enfant
Rapport tour de taille/taille
= T/T > 0,5
Prévalence adulte
39% des > 18 ans = surpoids
13% des > 18 ans = obèse
Epidémiologie
Personnes les moins diplomées
Revenus les plus faibles
Est et Nord de la Fr ++
Physiopathologie
- Apports > dépense
- Aggravation : ↑ tissu adipeux et poids
- Altération du fonctionnement du tissu adipeux = modif° du profil sécrétoire en adipokines + fibrose
- Complications
- Stabilisation du poids et poursuite des complications
Obésité génétique
Rares
Monogénique : à évoquer en cas d’obésité < 2 ans avec hyperphagie intense +/- anomalies endocriniennes → mutation sur la voie leptine-mélanocortine
Syndromique : à évoquer en cas de retard mental, dysmorphie, retard statural ou pubertaire → sd de Prader-Willi et de Bardet-Biedl
Dépistées le plus souvent dans l’enfant mais ⚠ adulte dont l’obésité est sévère, a débutée < 24M de vie, associées à des TCA, à un retard des acquisitions ou sd dysmorphique
Syndrome de Prader-Willi
Hypotonie au cours des premiers mois de vie → difficultés de prises alimentaires puis hyperphagie intense après la période infantile
Dysmorphie faciale
Retard statural
Retard des acquisitions
Hypogonadisme
Syndrome de Bardet-Biedl
Retard des acquisitions
Rétinite pigmentaire
Anomalies rénales
Hypogonadisme
Polydactylie
Obésité commune
- Mode d’alimentation
- ↑ sédentarité et ↓AP
- Arrêt du tabac non accompagné
- Alcool
- Antipsychotiques atypiques, antidépresseurs, anti-épileptiques
- Facteurs génétiques
- Grossesse
- Ménopause
- TCA
- Tb anxio-dépressifs
- Stress au travail, travail posté
- ↓ temps de sommeil
= ø de dysmorphie, de retard mental/statural
Obésité secondaire - endocrinienne
Hypercortisolisme
- rare
- facio-tronculaire
- sd de Cushing
⚠ vergetures pourpres fq chez les patients obèses, ne pas rechercher une hypercortisolisme systématiquement
HypoT: prise de poids modeste
Chez l’enfant, l’absence de ralentissement de la vitesse staturale élimine la cause endocrinienne
Obésité secondaire - hypothalamique
Lésions HH -> obésité rare par destruction des régions cérébrales contrôlant la prise alimentaire et la dépense énergétique
Principale cause d’obésité chez l’enfant
Obésité commune
Interrogatoire
- Attente du patient vis-à-vis de la PEC, sa motivation -> propositions thérapeutiques adaptées
- retracer l’histoire pondérale (début, régimes, circonstances, variation)
- rechercher des facteurs favorisants
- analyse des sensations qui accompagnent la prise alimentaire : besoin/envie
- recherche hyperphagie prandiale
- prise alimentaire extra-prandiale
- évaluer AP
- évaluer les activités sédentaires
- évaluer le contexte familial
Profil de consommation
- forte conso d’alimentation à forte densité énergétique riches en lipides
- forte conso de matière grasse d’ajout
- fort conso de boissons sucrées
- peu de légumes et fruits
Tachyphagie
EVA de la vitesse d’ingestion > 7/10
Examen physique
- IMC
- Tour de taille
- Répartition globale
- Signes évocateurs d’une obésité secondaire
- Signes de complication
BIO systématique
NFS
Ionogramme sanguin + uricémie
Rein
Foie
EAL
GàJ
ECG
Bilan des complications
En fonction du contexte
- somnographie nocturne, EFR, GdS
- ETT, ECG d’effort
- Echo hépatique
- RX os, articulation
Bilan étiologique
Cortisol libre urinaire des 24h ou freinage
TSH
IRM HH
Examens complémentaires chez l’enfant
Aucun si surpoids, ø obésité, ø atcd familial de DT ou dyslipidémie
Bilan systématique si obésité, atcd fam de DT ou de dyslipidémie : EAL, GàJ, transa
Craving
Envie irrépressible de manger sans perte de contrôle au cours de l’acte
Choix d’aliments plaisants, consommés sans frénésie et en qté limitée
Binge eating = crise boulimique
Envie irrépressible de manger avec perte de contrôle
Tour de taille
♀ > 80 ou 88cm
♂ > 94 ou 102 cm
Enfant > 75cm
Obésité androïde
Faciotronculaire -> FdR CV ++
Obésité gynoïde
Sous-cutanée
Complications métaboliques
- insulinoR (→ acanthosis nigricans)
- sd métabolique
- DT2 (plutôt intolérance au glucose chez les enfants)
- dyslipidémie (20% des enfants) : pas de PEC spé en dehors de celle de l’obésité
- hyperuricémie, goutte
- NASH
- puberté avancée chez ♀, normale chez ♂
- troubles des règles, SOPK
- ↑ TSH mais ø hypoT
- accélération de la croissance staturale dans l’obésité commune, taille définitive normale
Complications CV
HTA
Coronaropathies
AVC
IC
Thrombose veineuse, EP
Insuff veineuse
Complication respi
- SAS (adultes > enfants, ou enfants avec obésité morbide)
- Sd hypoventilation alvéolaire
- IR
- Aggravation asthme (enfants ++)
Complications ostéo-articulaire
Gonarthrose, coxarthrose
Lombalgies
Genu valgum (chez l’enfant, pas de douleur ni d’arthrose)
Douleurs musculaires (enfants : MI et dos, ø d’anomalie articulaire dégénérative)
Epiphysiolyse de la tête fémorale
Complications digestives
- Lithiases biliaires
- Hernie hiatale
- RGO
- Stéatose hépatique
Complications rénales
Hyalinose segmentaire et focale
Protéinurie
Complications gynécologique
SOPK
Hypogonadisme chez l’homme
Tb fertilité
Diabète gesta
Complications obstétricales
Complications cutanées
Hypersudation
Mycose des pli
Vergetures
Lymphoedème
Acanthosis nigricans
Complications neuro
HTIC
Complication néoplasique
Aug risque de cancers prostate, rein, côlon, sein, endomètre, oesophage, VB
Complications psychosociales
Dépression
Discrimination
Diminution qualité de vie
Bénéfices d’une perte de 5-10% du poids
Améliore le profil lipidique et glucidique
↓ le risque de DT2
↓ le handicap lié à l’arthrose
↓ la mortalité toutes causes/par Kr/par DT
↓ pression sanguine
Améliore les capacités respiratoires des patients avec asthme
Objectif thérapeutique
Perte pondérale de 5 à 15% + PEC des comorbidités
Objectifs doivent être réalistes (1-2kg/mois, sur 6-12mois, perte durable) avec des moyens adaptés
Ne pas faire systématique perdre du poids un sujets âgés, tenir compte cpdt des csq
⚠ enfants : obj n’est pas une perte de poids tant qu’il est en croissance, il s’agit d’infléchir la courbe de croissance
PEC de l’enfant - objectifs
- Négativation de la balance énergétique pour stabilisation ou réduction de l’IMC
- Modification durable des comportements
- Dépistages et tt des complications
PEC enfant - modalités
PEC diététique : ↓ quantité, densité énergétique, abolition du grignottage
AP et lutte contre la sédentarité
Education thérapeutique et soutien psy
Pas de tt médicamenteux
Chirurgie bariatrique > 15 ans uniquement : en cas d’obésité morbide et/ou compliquée (DT, SAS, NASH, HTIC)
Conseils alimentaires
Pas de prescription diététique standard, mesures personnalisées
Orienter vers une alimentation de densité énergétique moindre et/ou un contrôle de la taille des portions
Aider le patient à trouver un équilibre alimentaire durable
Il n’y a pas d’interdit alimentaire
Régimes très basse calories ne sont pas indiqués (<1200kcal/j)
PEC TCA
Psy
Conseils en AP
Loisirs, déplacements, activité professionnelle
1h par jour d’AP modérée, au min 5x/semaine
Chirurgie bariatrique - principes
Modifier l’anatomie et le fonctionnement du tractus digestif pour induire une perte de poids
- chirurgie restrictives pures
- chirurgies restrictives et malabsorptives
(> modifications des sécrétions hormonales digestives, modification de la physiologie ddes sels biliaires, modification de la flore intestinale)
Chirurgie bariatrique - indications
- 18 à 60 ans
- IMC > 40
- IMC > 35 + 1 comorbidité susceptible d’être améliorée après la chir
- 2ème intention après échec tt médical/nutritionnel/diététique/psychothérapie pdt 6-12 mois en l’absence de perte de poids suffisante/ de maintien de la perte de poids
- patients informés au préalable
- patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chir à longtemps terme
- risque opératoire acceptable
CI à la chirurgie
- tb cognitifs ou mentaux
- TCA sévères/non stables
- incapacité de suivi à long terme prévisible
- dpd à l’alcool/substances psychoactives
- absence de PEC préalable
- maladies mettant en jeu le pronostic vital à court terme
- CI à l’AG
Anneau gastrique
Anneau ajustable en silicone autour de la partie supérieure de l’estomac relié à un boitier sous la peau pour modifier son diamètre par injection de liquide
-> réduction du volume gastrique : taille du repas restreinte à la capacité de la poche gastrique au-dessus de l’anneau
(de - en - pratiquée car efficacité variable, inconfort digestif induit et réintervention à moyen terme dans 50%)
Risques : glissement de l’anneau, dilatation de la poche voire de l’oesophage
Vomissement et intolérance alimentaire en cas de serrage excessif
Risque de carence vitaminique
Sleeve gastrectomie
= gastrectomie longitudinale
60% des interventions
Gastrectomie longitudinale des 2/3 de l’estomac -> tubulisation de l’estomac avec volume résiduel de 120ml
-> restriction alimentaire + effet satiétogène
Induit ou aggrave un RGO
Risque : fistule, carences nutritionnelles, ulcération, sténose
Bypass gastrique en Y
30% des interventions, référence
Création d’une poche gastrique de petit volume + dérivation estomac-jéjunum par une anse intestinale montée en Y
-> le bol alimentaire ne passe plus dans le duodénum où s’écoule bile et sucs pancréatique
- restriction alimentaire
- contrôle de l’appétit
- amélioration des comorbidités
Carences nutritionnelles en vitamines ++
Sumping syndrom = malaise dans les 30min qui suivent le repas nécessitant de s’allonger
Hypoglycémie post-bypass = malaise hypoG avec signes adrénergiques entre 1h30 et 3h après le repas
Dérivation bilio-pancréatique
Exceptionnelle
Malabsorptive
Morbidité ++
Obésité extrême, centres expérimentés
Efficacité des chirurgies
Perte de poids ++++
environ 70% de l’excès et 20-25% du poids corporel au long cours
Seul tt ayant démontré son efficacité sur le long terme (perte de poids et réduction des comorbidités : DT2, CV, et mortalité)
Evaluation pré-op
- information du patient
- évaluation nutritionnelle clinique et bio
- évaluation de l’état psychique
- dépistage d’un SAS
- recherche de complications CV
- EOGD
- ETP
Suivi post-op
4 consultations avec équipe médico-chir la première année
1-2/an ensuite
Cs régulières chez le MT
Complications
Dénutrition protéino-énergétique (<800kcal/j à M3; < 1000-1200kcal/j à M6)
Anémie
Carence vitaminique et oligo-éléments
Tb digestifs: DA, RGO, V et diarrhées
Diarrhées post dérivation biliopancréatique
Normales
Diarrhées post bypass
Pullulation microbiennes, stéatorrhée
(tt = enzyme pancréatique)
Dumping sd précoce
Traduit l’arrivée du bol alimentaire hyperosmolaire dans l’intestin -> libération d’hormones vasoactives
-> sensation de malaise dans les 30min après le repas + tachycardie, bouffées de chaleur +/- débâcle diarrhéique
Tt = modification diététique
HypoG post-bypass
Elévation rapide de la glycémie -> libération explosive d’insuline -> hypoG
