Dénutrition Flashcards
Epidémiologie à l’hôpital
50% des sujets > 70 ans
30% des adultes
10-20% des enfants
sont dénutris lors de leur admission à l’hôpital
Epidémiologie dans la pop° générale
4% des FR de 70-79 ans
10% des FR > 80 ans
Prévalence globale = 3 millions d’individus
Situations à risque de dénutrition
Toutes les pathologies sévères ou chroniques dans lesquelles les apports ne couvrent pas les besoins nutritionnels
Physiopath - réserves glucidiques
Sous forme de glycogène
Peu abondante et rapidement épuisées si aucun apport donc rapidement = réserves protéiques et lipidiques
Physiopath - état de jeûne
- 6-8h après un repas : glycogénolyse = glycogène foie et muscle (< 300g) est consommé
- si poursuite du jeûne: protéolyse musculaire fournit des acides aminés permettant néoglucogenèse hépatique (+ ↑ glucagon et ↓ insuline)
→ apport constant de glucose au cerveau - si poursuite > 48-72h : lipolyse qui freine la néoglucogenèse (et donc épargne de protéine musculaire)
→ production d’acides gras = substrat du cerveau
→ production de corps cétoniques = substrats aux muscles
Reprise de l’alimentation = apport de glucose donc ↑ insuline = pénétration du glucose dans les tissus → ↓ néoglucogenèse et lipolyse
Physiopath - état de stress
Stress métabolique → sécrétion glucagon et cortisol = insulinorésistance
↑ protéolyse = néoglucogenèse y compris lorsque le sujet s’alimente
Si persistance = faillite de l’épargne protéique musculaire
Consommation de 1g de lipides
Dépense énergétique de 9kcal
Consommation de 1g de protéines
Dépense énergétiques de 1kcal
2 formes de dénutrition
- Marasme
- Hypercatabolisme protéique
Marasme
Cétogenèse prédominante
Protéolyse minimale
→ bonne adaptation au jeûne
Secondaire à une restriction protéino-énergétique (TCA, précarité)
Amaigrissement harmonieux : perte du tissu adipeux sous-cutané et perte de muscle
Perte de poids importante et/ou IMC faible
Pas de rétention hydrosodée
Albuminémie dans la norme
Hypercatabolisme protéique
Faillite rapide de l’épargne protéique musculaire + préservation masse grasse
Défaut d’apport protéinoénergétique + stress métabolique (trauma, infection, chir)
Moindre perte de poids ou IMC car rétention hydrosodée
Albumine et transthyrétine diminuée
++ ce qu’on retrouve à l’hôpital
Obésité n’exclut pas la dénutrition
Conséquences fonctionnelles - muscles squelettiques
Sarcopénie
→ perte d’autonomie, baisse du pronostic
Conséquences fonctionnelles - muscles respiratoires et poumon
Infections pulmonaires
IRespi
Conséquences fonctionnelles - muscle cardiaque
Diminution masse et contractilité
Aggravation d’une IC
Plus exposé aux OAP
Conséquences fonctionnelles - muscles lisses
RGO
Retard vidange gastrique = vomissement
Coloparésie = constipation
Conséquences fonctionnelles - trophicité muqueuse gastro-intestinale
↓ du renouvellement du tapis entérocytaire tous les 4-5 jours
Renouvellement dpd ++ de la glutamine contenue dans les protéines alimentaires : ø d’alimentation PO = ø de glutamine = ø de renouvellement = atrophie = ↓ de l’absorption des nutriments et ↑ de la translocation bactérienne
Donc attention à la nutrition parentérale, anorexie,
Conséquences fonctionnelles - immunité
Renouvellement de cellules de l’immunité innée et adaptative ++ par la glutamine d’origine musculaire
Si protéolyse : ↓ du stock de glutamine
Enfant : ↓ masse et fonction du thymus
Enfants et adulte : ↓ des LT et LB = lymphopénie < 1500G/l
↓ sécrétion des ILK et Ig = ID
= ↑ des infections et de leur gravité chez les patients dénutris
Conséquences fonctionnelles - plaies et cicatrisation
Atteinte peau et muqueuse -> favorise les escarres + ralentit la cicatrisation
Période post-op : lâchage de sutures, infections de plaies
↓ effet amortisseur lié à la ↓ tissu adipeux sous-cutané = risque d’escarre et de fracture en cas de chute
Conséquences fonctionnelles - fonctions neurocognitives et neuroendocrines
Enfant : retard des acquisitions, retard de dvp pubertaire
Adulte jeune : hypogonadisme, aménorrhées, tb du cycle, baisse libido et fertilité
PA : apathie, dépression, perte de l’élan vital, syndrome de glissement, tb de la mémoire, difficultés de concentration
→ régression si renutrition bien conduite
Conséquences fonctionnelles - osseuses
Enfant : retard de croissance, ostéomalacie
Adulte : ostéopénie/ostéoporose (++ si anorexie mentale en aménorrhée)
Conséquences pronostiques
Facteur reconnu et indpd d’↑ de la morbidité
et de la mortalité
↑ de la durée de séjour
↑ du nb de prescriptions et donc du coût de
l’hospitalisation.
Facteur pronostic péjoratif raccourcissant
significativement l’espérance de vie
Signe cardinal de la dénutrition chez l’enfant
Perte ou absence de prise de poids
+/- ralentissement secondaire de la croissance staturale
→ analyse des courbes de croissance permet le diagnostic et le suivi sans aucun examen complémentaire
Diagnostic de dénutrition
Exclusivement clinique : 1 critère phénotypique et 1 critère étiologique
Critères phénotypiques
Perte de la masse musculaire et/ou IMC bas et/ou perte de poids rapide
→ mesure de la masse musculaire par DEXA (absorptiométrie)/ IRM/TDM/impédancemétrie
→ mesure de la force de préhension de la main (hand grip test)
→ mesure de la vitesse de marche sur 4 m
Critères étiologiques
Identiques quel que soit l’âge
Au moins 1 critère est indispensable
- réduction de la prise alimentaire ≥ 50 % pendant plus de 1 semaine
- réduction des apports pendant plus de 2 semaines par rapport à la consommation alimentaire habituelle quantifiée ou aux besoins protéino-énergétiques estimés
- absorption réduite
- situation d’agression
Critères phénotypiques dénutrition < 18 ans
- Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois
- Perte de poids ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
- IMC < courbe IOTF 18,5
- Stagnation pondérale aboutissant à un poids situé 2 couloirs en dessous du couloir habituel de l’enfant (courbe de poids)
- Réduction de la masse et/ou de la fonction musculaires
Critères phénotypiques de la dénutrition modérée de l’enfant < 18 ans
Il suffit d’un seul critère
- Perte de poids entre 5 et 10% en 1 mois
- Perte de poids entre 10 et 15% en 6 mois
- Courbe IOTF 17 < IMC < 18,5
- Stagnation pondérale : poids entre 2 et 3 couloirs sous le couloir habituel
Critères phénotypiques de la dénutrition sévère de l’enfant < 18 ans
Il suffit d’un critère
- Perte de poids > 10% en 1 mois
- Perte de poids > 15% en 1 mois
- IMC < courbe IOTF 17
- Stagnation pondérale aboutissant à un poids situé au moins 3 couloirs en dessous du couloir habituel
- Infléchissement statural (avec perte d’au moins 1 couloir par rapport à la taille habituelle
Critères phénotypiques de la dénutrition entre 18 et 70 ans
Perte de poids > 5% en 1 mois
Perte de poids > 10% en 6 mois
Perte de poids ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
IMC < 18,5
Réduction quantifiée de la masse et/ou de la fonction musculaire
Critères phénotypiques dénutrition modérée entre 18 et 70 ans
17 < IMC < 18,5 kg/m2 ;
Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois
≥ 10 % en 6 mois
≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
Albuminémie 30-35g/L
Critères phénotypiques dénutrition sévère entre 18 et 70 ans
Perte de poids > 10 % en 1 mois
Perte de poids > 15 % en 6 mois
Perte de poids ≥ 15 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
IMC ≤ 17
Albuminémie ≤ 30 g/L
Critères phénotypiques dénutrition modérée de l’adulte ≥ 70 ans
- IMC < 22
- Perte de poids > 5 en 1 mois
- Perte de poids > 10 en 6 mois ou par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
- Sarcopénie confirmée
Critères phénotypiques dénutrition sévère de l’adulte ≥ 70 ans
- IMC < 20 kg/m²
- Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois
- Perte de poids ≥ 15 % en 6 mois ou par rapport au poids habituel avant le début de la maladie.
- Albuminémie ≤ 30 g/L (pas de prise en compte si isolée)
Remarque sur le critère phénotypique
IMC normal ou élevé n’exclut en rien la possibilité d’une dénutrition.
L’albuminémie est utilisée comme critère de gravité quelle que soit la valeur de la CRP
SIB est intense, plus le sujet est exposé à l’hypercatabolisme protéique
Un seul critère de dénutrition sévère prime sur un ou plusieurs critères de dénutrition
modérée.
La perte de poids peut être calculée sur un poids antérieur déclaratif.
Remarques sur le critère étiologique
Vise à comprendre le processus de dénutrition.
Sa suppression ne fait pas disparaître la dénutrition tant que les conséquences cliniques persistent.
Le diagnostic persiste jusqu’à ce que la reprise de poids (et de masse musculaire) fasse disparaître le critère phénotypique
Ancienneté de la dénutrition chez l’enfant
Poids rapporté au poids attendu pour la taille PpT et IMC = dépistage d’une dénutrition récente (PpT < 90%)
Si situation clinique ne permet pas une interprétation fiable du poids : périmètre brachial PB ou périmètre crânien PC sont intéressant < 4 ans : PB/PC < 0,3 = suspi dénutrition
Taille rapportée à la taille attendue pour l’âge = évaluation d’une dénutrition ancienne
Méthodes d’assistance nutritionnelle
- adaptation et complémentation de l’alimentation orale
- alimentation orale fractionnée chez l’enfant, enrichie ou non
- nutrition entérale
- nutrition parentérale
Adaptation et complémentation de l’alimentation orale
- Adapter la texture des aliments/boissons : petits morceaux, hachée, mixée, … en cas de tb bucco-dentaires ou de la déglutition
- Tenir compte des goûts préférentiels et des éventuelles aversions alimentaires du sujet
- Enrichir l’alimentation en ajoutant des matières grasses, des glucides et des protéines (débuter le repas par les aliments les plus riches et de placer les aliments
à faible densité énergétique en fin de repas) - Fractionner l’alimentation en intercalant la prise de collations entre les principaux repas
et/ou en prescrivant des CNO à distance des repas
CNO
= denrées alimentaires destinées à des fins médicales spéciales inscrites sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR)
= mélanges nutritifs complets administrables PO , hyperénergétiques et/ou hyperprotidiques, avec ou sans lactose, avec ou sans fibres et pour la plupart sans gluten.
Ne se substituent pas aux repas, les complètent → les prescrire hors des repas
Grande variété :
- sucrés, salés ou neutres
- liquides (boissons lactées, jus de fruits, potages), semi-liquides (yaourts à boire), souples (crèmes, flans, compotes, gâteaux moelleux, etc.), plats déshydratés
S’aider du diététicien ++
Pas plus de 2 unités par jour pour ne pas se substituer aux repas, prendre le dernier après le repas du soir pour avoir le moins d’impact
Pas de CNO spécifiquement pédiatrique qui soit remboursé hormis un produit pour l’enfant de moins de 1 an.
Attention au risque d’apport protéique trop important
Nutrition entérale
Administrer directement dans le tube digestif (estomac ++ ou IG) via une sonde ou une stomie un mélange nutritif complet (protéines, glucides, lipides, minéraux, vitamines et oligoéléments) conditionnés en poche ou flacon plastique
Volume de 500, 1000 ou 1500 mL.
Grande variabilité pour adapter aux besoins protéinoénergétiques du patient
- normoénergétiques (1000 kcal/L)
- hyperénergétiques (1500 voire 2000 kcal/L), - normoprotidiques (15 % de l’apport énergétique total)
- hyperprotidiques (20 % de l’apport
énergétique total)
- avec ou sans fibres
Quand envisager l’enrichissement ?
Que si le patient mange encore raisonnablement de sorte que la densification de l’alimentation permette de s’approcher de ses besoins.
L’état pathologique préexistant du patient, sa dénutrition et son âge avancé vont retentir sur son appétit.
Dans les autres cas, le recours à la nutrition artificielle devient indispensable
Type de nutrition entérale
- SNG ou SNJ en silicone ou en polyuréthane, de petit calibre (7 à 12 French chez l’adulte), pour une meilleure tolérance ORL et oesophagienne.
Radio-opaques → vérifier la bonne position par RX = sous le diaphragme, à gauche de la colonne vertébrale pour les SNG) - Stomie : accès direct au TD à travers la paroi abdominale
Stomie > SNG si durée prévisible > 1 mois (notamment à domicile)
Gastrostomie : voie endoscopique ou radiologique et + rarement chirurgicale
Jéjunostomie : voie chirurgicale ++
→ nutrition entérale exclusive ou non exclusive (en complément d’une alimentation orale insuffisante, dans ce cas, ++ en début de nuit est alors habituellement administrée durant la nuit grâce à un régulateur de débit
(pompe), tandis que le patient est encouragé à s’alimenter normalement le jour)
Nutrition parentérale
Perfuser un mélange nutritif en IV (VCS) via un cathéter
Mélange composé de nutriments directement utilisable par les cellules (sans
nécessité d’un processus de digestion).
AMM
Poches plastiques compartimentées, reconstituables en stérile avant administration
Formulation habituelle= ternaire : acides aminés, glucose, lipides (TG et et phospholipides).
Autres : binaire sans lipides
Pas de vitamine ni d’oligoélément -> prescrire systématiquement quotidiennement un mélange contenant des polyvitamines et un mélange d’oligoéléments
Type de nutrition parentérale
- cathéter veineux central
Si > 1 mois : utiliser un cathéter tunnelisé ou un PAC - PICCline
Solutés hyperosmolaires, peuvent être utilisés pour de courtes périodes (< 10 jours) via une VVP mais ne permet guère de dépasser 1000 kcal/jour = insuffisant pour couvrir les besoins de la majorité des patients + difficilement tolérés au-delà de quelques jours chez les patients
Quand envisager l’enrichissement ?
Que si le patient mange encore raisonnablement de sorte que la densification de l’alimentation permette de s’approcher de ses besoins.
L’état pathologique préexistant du patient, sa dénutrition et son âge avancé vont retentir sur son appétit.
Dans les autres cas, le recours à la nutrition artificielle devient indispensable
Quand envisager une nutrition entérale ou parentérale
1ère intention = entérale, se rapproche le plus de la physiologie, limite la translocation bactérienne
Parentérale uniquement lorsque le système digestif n’est pas fonctionnel ou en cas d’échec d’une nutrition entérale
Pas de dénutrition
Ingesta < 2/3 des besoins
EVA < 7/10
Alimentation enrichie et/ou CNO
Réévaluation 1x/semaine
Si prise de poids, aug des ingesta, EVA > 7/10 -> poursuite
Si perte de poids / ingesta < besoins / EVA < 7/10 -> nutrition entérale
- SNG si < 4s
- Stomie si > 4s
Dénutrition modérée
Ingesta > 2/3 besoins
ou EVA > 7/10
Alimentation enrichie et/ou CNO
Réévaluation 1x/semaine
Si prise de poids, aug des ingesta, EVA > 7/10 -> poursuite
Si perte de poids / ingesta < besoins / EVA < 7/10 -> nutrition entérale
- SNG si < 4s
- Stomie si > 4s
Si échec : nutrion parentérale
- < 10j = VVP
- Toute durée = VVC
Dénutrition modérée
Ingesta < 2/3 besoins
ou EVA < 7/10
Tube digestif fonctionnel = nutrition entérale
- SNG si < 4s
- Stomie si > 4s
Si échec : nutrion parentérale
- < 10j = VVP
- Toute durée = VVC
Si TD non fonctionnel = nutrition parentérale d’emblée
Dénutrition sévère
Tube digestif fonctionnel = nutrition entérale
- SNG si < 4s
- Stomie si > 4s
Si échec : nutrion parentérale
- < 10j = VVP
- Toute durée = VVC
Si TD non fonctionnel = nutrition parentérale d’emblée
Besoins nutritionnels de l’enfant
Energie :
- De 0 à 10kg : 100 kcal/kg/j
- De 10 à 20 kg : 1000 kcal/j + 50 kcal/kg/j
- > 20kg : 1500 kcal/j + 25 kcal/kg/j
Protéines :
- 10 g/j jusqu’à l’âge de 2 ans
- 1 g/kg/j ensuite
Eau :
- 150 mL/kg par jour à la naissance
- 55 mL/kg par jour au-delà de 5 ans
Besoins chez l’adulte et le sujet agé
IMC < 25
* énergie : 30 kcal/kg par jour ;
* protéines : 0,8 à 1 g/kg par jour ;
* eau : 30 mL/kg.
IMC > 25 : besoins calculés sur le poids
idéal
→ Formule de l’IMC inversé
Ex : 85 kg pour 1,60 m (IMC 33,2) :
* un poids théorique calculé de 25 × 1,6 × 1,6 = 64 kg,
* et des besoins estimés à 30 × 64 = 1920 kcal.
La même approche peut être utilisée pour les besoins protéiques et l’hydratation.
En contexte pathologique
- objectif énergétique est de 30 à 40 kcal/kg/j
- objectif protéique est à 1,5 g/kg/j
Complications liées à la pose de SNG
Flexion de la tête sur la poitrine au moment du passage de la sonde ++
RX de face pour vérifier la bonne position
passage de celle-ci dans l’arbre bronchique
(systématique lors d’une première pose, si sujet altéré cliniquement lors de poses ulétrieures)
Fixée à la narine, joue, cou pour garantir le bon positionnement durant l’administration de la nutrition entérale et de limiter au maximum le risque de pneumopathie d’inhalation
Complications liées à la pose de stomie
Après interruption et relais d’un éventuel TAC
Sous AL ou AG
ABprophylaxie : dose unique pdt le geste
Conditions d’asepsie chirurgicale.
Risque de péritonite : rare < 1 % (perforation du côlon lorsqu’il s’interpose entre paroi abdominale et estomac au moment de la
ponction transcutanée de celui-ci)
→ observer, en cas de voie endoscopique, la lumière de l’endoscope au travers de la paroi (transillumination) ou, en cas de voie radiologique, l’estomac opacifié sans interposition colique, au moment de la
ponction transpariétale initiale de l’estomac.
Pneumopathie d’inhalation
Reflux du liquide nutritif dans les voies respiratoires.
Favorisée par
- RGO
- Tb de la déglutition
- Mauvaise vidange gastrique
- Mauvais positionnement de la SNG
- Tb de la cs
- Constipation négligée favorisant les vomissements
Patients les + à risques :
- Nourrissons
- Patients âgés
- Patients neurologiques et de réanimation.
Prévention par :
- Procédure stricte de pose, de fixation et de repérage de la SNG
- Administration de la nutrition entérale en position proclive de 30° (15° d’inclinaison du
dossier + un oreiller) ;
- Débit très progressif durant les premiers jours.
- Utilisation impérative d’un régulateur de débit (pompe) chez les enfants/sujets fragiles/âgés et en cas de nutrition entérale cyclique nocturne
- Usage de produits concentrés (hyperénergétiques/protéiques) en cas de nutrition entérale cyclique nocturne afin de limiter les volumes administrés)
- Surveillance quotidienne du transit intestinal - Recours éventuel aux prokinétiques (dompéridone, métoclopramide) en cas de retard de la vidange gastrique, voire l’administration de la nutrition entérale en post-pylorique (SNJ ou jéjunostomie) en cas de RGO réfractaire aux IPP
Infections du cathéter
Non spécifique de la nutrition entérale
Contamination ++ lors de la manipulation -> germes cutanés (SGN)
→ Soins en stérile
Tout épisode fébrile chez un patient porteur
d’une VVC impose des hémocultures centrales et périphériques en urgence.
Ablation du cathéter en urgence que dans deux cas :
- si le cathéter n’est pas une VVC de longue durée (en pratique cathéter sous-clavier ou jugulaire non tunnellisé)
- si le germe est un Staphylococcus aureus, un Pseudomonas ou une levure.
Dans les autres cas : avis spé
Complications métaboliques
Hyperglycémie
Hypertriglycéridémie
Stéatose par accumulation de triglycérides dans le foie
Syndrome de re nutrition inappropriée
Complication métabolique qui peut survenir lors de la réintroduction de la nutrition quelle que soit sa forme chez des patients
sévèrement dénutris.
Biologique ++, clinique – (forme mortelle)
Dans les 72h qui suivent le début de la renutrition.
Impose que toute nutrition artificielle soit débutée en milieu hospitalier.
Tous les patients renutri sont susceptible de dvp un SRI, mais les + dénutri ++
SRI - biologie
- Hypophosphatémie
- Hypokaliémie
- Hypomagnésémie
- HypoB1
SRI - clinique
Polymorphe ++
♥ : arythmie, syncope, ICA
Neuro : paresthésies, fasciculations, tétanie, paralysies, confusion, encéphalopathie,
convulsions
Pulmonaire : IRespiA
Neuromusculaire : fatigue et douleurs musculaires, rhabdomyolyse
Hémato : anémie hémolytique
Prévention du SRI
Supplémentation systématique
- Phosphore : avant de débuter la renutrition et dans les 10 jours qui suivent son initiation
- B1
Correction des déficits éventuels
Chez les sujets à risque : débuter la renutrition progressivement avec une cible calorique proche de 10 kcal/kg par jour chez l’adulte, augmentée par palier de 10 kcal/kg en fonction de la tolérance clinique et biologique quotidienne.
En pratique, on retiendra que la surveillance de la phosphorémie est indispensable avant
et durant les premiers jours qui suivent le début d’une renutrition.
