Nutrition de la personne âgée + nutrition et fin de vie (2) Flashcards
Qu’est-ce qu’un patient gériatrique? (Caractéristiques)
- Homéostasie diminuée
- Présentation atypique des maladies
- Pathologies multiples
- Enchevêtrement de facteurs somatiques, psychiques et sociaux
- Une pharmacocinétique différente des sujets jeunes.
Les caractéristiques du patient gériatrique lui confèrent une fragilité particulière face au risque de dénutrition!
Sur quels points (en plus de l’évaluation nutritionnelle) repose l’évaluation gériatrique globale?
- Polymédications
- Troubles de la marche et de l’équilibre (Tinetti, up and go)
- Troubles cognitifs (MMS, CAM, …)
- Dépression (GDS, DSM-IV, Hamilton)
- Douleur (doloplus, INVD), sociale (case management), qol
- Environnement, …
- Evaluation nutritionnelle ?
Patient gériatrique et homéostasie diminuée. Explique.
In an underfeeding study comparing young and old sublects, they observed that the responsiveness of REE (regulation of energy expenditure) to negative balance is attenued in old age
- These data provide further support for the hypothesis that mechanisms of energy regulation are broadly disregulated in old age
- Moreover, the aging process is associated with an increase in fat mass
- The gain of fat mass masks the loss of lean mass.
- Minimal body weight loss results into significant body protein loss
Unintentional weight loss and malnutrition represent a cardinal symptom of frailty in older persons
When a old person looses weight, she also looses proteins, muscle mass and function
Patient gériatrique et présentation atypique des maladies. Explique.
Autres exemples: les personnes âgées peuvent faire de la pneumonie sans fièvre par exemple. Par ailleurs, au niveau de la thyroïde, l’hyperthyroïdie stimule le métabolisme des cellules et on aura donc une perte de poids + polyphagie. Mais en gériatrie, l’hyperT se présente différamment (anorexie).
Le patient gériatrique et les pathologies multiples. Explique.
There is considerable comorbidity among geriatric patients. For example up to two thirds of the patients present heart disease…
This comorbidity has a impact on the eating behaviour and appetite.
(Capture d’écran): A comprehensive geriatric assessment should include an evaluation of the subject’s ability to perform his activities of daily living. This slide represents the results of a study we conducted to assess the ADL of old adults followed in the community by GP. The bars represents the basic ADL of those subjects according to the level of their dependence (absent, intermediar, complete). Note that for those subjects living in community, less than one third of them needs help to eat.
In contrast, among hospitalized geriatric patients: the dependence is quite obvious. For example only one third of those patients is able to eat without any help!
This represents also the burden of the caregivers and a frailty for the inpatients
In addition, when you plan the discharge of the patient, it is important to assess the intrumental ADL, for example the ability of the patient to prepare his meals.
This Lawton scale shows that only 40% of the hospitalized geriatric patients are able to prepare their meals theirself. This kind of assessment shows us the importance to also assess the instrumental ADL before discharge in order to plannify the nutritional management after hospitalization.
Le patient gériatrique et les facteurs somatiques, psychiques et sociaux (en particulier la dépression). Développe.
This is the histogram of frequencies of the 15-items GDS. A value higher than 5 is associated with a risk of depression.
In this study concerning hospitalized geriatric patients we found 45% of them presenting a risk of depression.
Without the systematic use of screening tools in the comprehensive geriatric assessment, depression is often underdiagnosed in the elderly. However, it may have an impact on the nutritional status since one of the first symptom of depression in the elderly is failure to thrive, the patient refuse to eat…
Then, when you are in front of a patient who doesn’t eat, you have to look for depression
Prévalence de la malnutrition?
- (The prevalence of malnutrition in hospitalized patients. It varies from 29 to 51% according to the criteria used to define malnutrition)
- 35 à 40% des admissions
- «Sous diagnostiquée»
- Carences alimentaires, maladies hépatiques ou digestives, cancers, maladies chroniques
- Augmente mortalité, morbidité
- Augmente durée d’hospitalisation
- Dans les unités gériatriques, la prévalence de la malnutrition est encore plus élevée.
- Pour ce qui est des institutions: dans les maisons de repos, la dépression est la première cause de perte de poids. En vieillissant, on ne retrouve plus de syndrome métabolique mais des patients très minces.
Mécanismes associés avec la malnutrition?
“Meals-on-wheels approach” ?
- Medicaments
- Emotions
- Anorexia
- Late life paranoia
- Swallowing (déglutition)
- Oral problems
- No money
- Wandering, (comportements)
- Hyperthyroidie, HPT1
- Entry (malabsorption)
- Eating problems (fiche)
- Low salts, low chol diets (régimes)
- Shopping
“Frigothérapie”
This illustrate the study of C Rapin
There is a relationship between the state of the refrigerator and the nutritional status of the isolated subjects living in the community in Geneva.
The message is that we have to look in the fridge of the isolated old subjects to assess the accessibility to the foods!
Médicaments fréquemment prescrits en institutions de longs séjours gériatriques et dont l’anorexie est un des effets secondaires prépondérant
Conditions associées à la perte du goût
Conditions associées à la perte de l’odorat
Comment détecter la malnutrition?
Mesures anthropométriques dans le cadre du dépistage de la malnutrition protéino-calorique?
There are categories of BMI for identifying risk of chronic PEM in adults. As a consequence, the « normal » values of BMI after 65 y old remain controversial.
- <18.5 –> underweight –> chronic malnutrition probable
- 18.5 - 20 –> underweight –> chronic malnutrition probable
- 20-25 –> desirable weight –> chronic malnutrition unlikely (low risk)
- 25 - 30 –> overweight –> higher risk of complications associated with chronic overnutrition
- > 30 –> Obese –> moderate (30-35), high (40), very high (>45) of obesity related complications.
Dépistage du MPC via échelles du risque nutritonnel et en particulier le nutritional screening questionnaire.
Dépistage du MPC via échelles du risque nutritonnel et en particulier le MNA.
The global score allows to classify the patient according to the nutritional risk.
The MNA is commonly used in the Belgian geriatric units.
This graph illustrates the histogram of frequencies of the values of the MNA among the Belgian geriatric units participating to the College project.
According to those results, 2/3 of the patients were at risk of malnutrition (MNA 23,5) and 1/3 was overt malnourrished (MNA <17)
Guide clinique de prévention et de traitement de la malnutrition en institution
Dépistage du MPC via les échelles du risque nutritionnel, qu’en est-il du MUST?
In this screening tool we find 3 factors:
- The value of the BMI
- The history of the weight loss
- The presence of an acute disease
According to presence of these risk factor; the overall risk is calculated and a flow chart is proposed to manage the condition. And we also found up to two third of hospitalized geriatric patients presenting a risk of malnutrition (as we found it using the MNA in 2001).
Dépistage du MPC via les échelles du risque nutritionnel: Snaq
Le prof aurait dit “on oublie”
Dépistage du MPC via les échelles du risque nutrionnel. Qu’en est-il du GNRI?
(selon les notes de l’année passé, le prof a dit “on oublie”)
Dépistage du MPC via la biologie: préalbumine
Marqueur biologique «idéal»
critères:
- Identification spécifique de la malnutrition ou du patient à risque
- Sensible à des variations diététiques à court terme
- Peu affecté par processus pathologique
- t1/2 court
- PM faible
- Améliore le monitoring diététique
La pré-albumine: test biologique utile? L’albumine et la pré-albumine diminuent lors de syndromes inflammatoires. L’albumine a un T1/2 de 20 jours >< la pré-albumine (2 jours). Si l’albumine est déjà basse à l’arrivée, les gens sont déjà dénutris. Après l’albumine, la pré-albumine est la 2e protéine en concentration dans le plasma. On peut voir l’évolution plus rapidement et identifier les gens avec l’albumine normale et la pré-albumine basse –> on traite. Ca permet une intervention précoce qui réduit le temps d’hospitalisation. Beaucoup de protéines proposées, les meilleures sont celles-ci.
Qu’en est-il des vitamines et des OE déficitaires?
- Ac Folique
- B 12
- B1
- Zn
Key points
- Déficience en Vitamine B12 affecte 5% des sujets entre 65–74 ans et 10% des sujets de plus de 75 ans.
- Déficience en Folates est fréquente, il n’y a que 10% des sujets avec hypovitaminose B12 qui ont une déficience en folates.
- Cliniciens doivent rechercher ces déficits en gériatrie
- La détection de ces déficits permet de réduire l’incapacité fonctionnelle en gériatrie
Comment se présente la situation chez nous?
- “I was terrified to see that more than one third of our patients was discharged with a serum PAB lower than 0.17 g/L suggesting that they still presented severe negative protein balance!” “This was confirmed by the MNA values of those patients at discharge (60% des patients présentent une MNA <23.5)”
- Beside protein malnutrition, my patients also presented vitamin deficiency. We conducted a B1 status assessment using the TPP TK effect and we found 39% of the inpatients of our unit presented a vitamin B1 deficiency. Thiamin deficient inpatients presented hifher proportion of alzheimer disease, depression, cardiac failure, and falls. Furosemide therapy, likely related to cardiac failure was most frequently found in thiamin deficient patients. –> 39% of inpatients presenting TPP TK>15%. + Voire capture d’écran pour les ccls
- Moreover, beside protein and vitamin deficiencies, our patients also presented oligo-element deficiency, in particular we observed that 30% of them presented zinc deficiency. We observed higher proportions of heart failures, respiratory infections, gastro-intestinal dieases and depressions were observed in the group of zinc-depleted patients as compared with the patients non depleted.
Une intervention nutritionnelle est-elle efficace?
- Astonishly, few data were available (capture d’écran). This shows you the effect of dietary supplementation in elderly patients hospitalized with hip fractures. Diatary supplementation of 250 Kcal and 20 g protein per day had favourable effects on recovery
-
Meta-Analysis: Protein and Energy Supplementation in Older People:
1. 55 trials of protein and energy supplementation in people older than 65 years of age. Among older and undernourished hospitalized patients, supplements sometimes reduced
–Mortality
–and complications, such as infections,poor wound healing, and pressure sores.
–Oral supplements also sometimes caused nausea, vomiting, and diarrhea.
- Oral nutritional supplements can improve nutritional status and seem to reduce mortality and complications for undernourished elderly patients in the hospital.
- Current evidence does not support routine supplementation for older people at home or for well-nourished older patients in any setting.
EN CONCLUSION, une intervention nutritionnelle est efficace (mais la prévalence de dénutrition est grande, donc que faire…?)
En quoi consiste le quality program mis en place?
-Méthodologie?
Les 2 phases méthodologiques du quality program?
CAS CLINIQUE
Comment raisonner?
1) Projet - exclure:
–« Delirium » (état confusionnel aigu) via le CAM (check capture d’écran)
–Rechercher cause réversible de malnutrition via le meals-on-wheels method
–Rechercher composante dépressive via le GDS ou le Cornell
–Syndrome douloureux via des indicateurs non verbaux
Pour ce qui est de l’apraxie-agnosie-aphasie : bilan négatif –> démence terminale –> intensité des soins?
Qu’est-ce qui rentre en compte dans le champ éthique pour ce qui est de la nutrition en fin de vie?
Nutrition en fin de vie: opposition des principes?
Nutrition en fin de vie: absention thérapeutique?
Triade de la futilité? (Nutrition en fin de vie?)
- En Allemagne, Nutrition entérale impérative si état végétatif sans défaillance d ’organe (=/= Suisse)
- Paradoxalement, à l ’heure de l ’autonomie, on assiste à une augmentation de la réponse médicale
–>Trouver un sens: délibération éthique est une nécessité dans un système de changement rapide
Déterminants éthiques de la nutrition en fin de vie?
Comfort care for terminally ill patients?
Quels sont les symptômes de déshydratation?
y a-t-il des corrélations entre soif et hydratation? Et Symptômes/prise de liquide? Développe.
- Par ailleurs, on observe une absence de corrélation entre la sévérité des symptômes et la prise de liquide.
- Relation hydratation et soif chez patient terminal: modeste. Patients bien hydratés ou déshydratés peuvent ressentir une soif intense. Autres facteurs que l ’hydratation systémique?Oral? Soif contrôlée par petites quantités de fluides et hygiène buccall. Il est rare de devoir instaurer une hydratation artificielle pour calmer la soif!
Delirium et hydratation?
Hydratation et mortalité?
Besoins en liquide?
Communication en fin de vie?
