Les concepts en gériatrie (1) Flashcards
Compression of morbidity hypothesis?
This hypothesis holds that if the age at the onset of the first chronic infirmity can be postponed more rapidly than the age of death, then the lifetime illness burden may be compressed into a shorter period of time nearer to the age of death. Evidence supporting this hypothesis thus must take two forms:
- first, that it is possible to substantially delay the onset of infirmity;
- second, that the accompanying increases in longevity will be comparatively modest
If your grandmother is 80 years old and is still living at home, she will still live on average 8 years: 4 years independent and dependent 4 years because she will develop a stroke or hip fracture for ex. If the geriatric intervention detects frailty assessing CV risk factors, falls, and osteoporosis, it could postpone the delay of the onset of functional dependency…
Dans nos pays, la gériatrie a permis une … de l’espérance de vie mais demeure une discipline …
Si l’espérance de vie pour des sujets de 65 ans a augmenté dans nos pays, ces années « gagnées » sont vécues de manière indépendante par moins de la moitié de cette population. Ces faits font comprendre l’importance à accorder aux mesures visant à préserver l’autonomie, et à réduire la période de dépendance qui précède la mort (Arcand et al., 1997).
La revalidation est un aspect important de la pratique médicale gériatrique même pour des patients fragiles (Mulrow et al., 1994).
Dans de nombreux pays, comme en Belgique, les gériatres ne sont pas impliqués dans des services de revalidation au long cours mais travaillent habituellement dans des unités hospitalières aiguës. Dans ce contexte, leur travail s’est focalisé sur une évaluation et une revalidation précoces des patients âgés hospitalisés.
De plus, puisque les gériatres prennent en charge des patients âgés très malades à l’occasion d’une hospitalisation pour une affection aiguë, un nombre croissant de patients fragiles survivent plus longtemps et accumulent une multiplicité de conditions pathologiques et dégénératives, bien souvent de manière imprévisible.
Ce changement a créé un besoin accru de revalidation dans ces pays pour accélérer la vitesse à laquelle ces patients retrouvent leur indépendance et réduire à la fois la morbidité et la mortalité pendant cette période.
Fraility and its screening tools
- Pas de définition exacte
- Pas vraiment une maladie mais plutôt une combinaison du processus naturel de vieillissement et d’une variété de problèmes médicaux.
La fragilité est dynamique et réversible.
- une baisse de poids de plus de 5 kg en un an
- une sensation subjective d’épuisement
- une baisse de la force des fléchisseurs de doigts
- une réduction de la vitesse de marche
- un faible niveau d’activité physique
Qu’est-ce qu’un patient gériatrique?
- homéostasie diminuée
- présentation atypique des maladies
- pathologies multiples
- enchevêtrement de facteurs somatiques, psychiques et sociaux
- une pharmacocinétique différente des sujets jeunes
Patient gératrique > homéostasie diminuée
Patient gériatrique > présentation atypique
Patient gériatrique > pathologies multiples
Patient gériatrique > facteurs somatiques, psychiques et sociaux
Patient gériatrique > pharmacocinétique
Syndromes gériatriques
- Définition
- Prévalence augmente avec âge
- Impact
- Qol
- Autonomie fonctionnelle
- Polyfactoriel
- Maladies multiples
- Facteurs de risque multiples
- Reflet de la fragilité
Delirium, chutes, malnutrition, maltraitance, prescription inappropriée, hypotension orthostatique, Etc.
Développement de nouveaux modèles conceptuels?
- Traditional model: OK for conditions such as inborn errors of metabolism : modèle linéaire (risk factor > early disease > advances disease). It does not adequately capture the multifactorial nature of geriatric syndromes.
- Concentric model: More effective for cancer treatments by targeting multiple distinct oncogenic pathways. Cancer researchers developed the concentric model (B) as a means of designing more effective cancer treatments by targeting multiple distinct oncogenic pathways.
This approach may also not be suitable for geriatric syndromes, because interventions targeting only one risk factor would address only a small portion of the overall risk for such conditions, whereas multicomponent pharmaceutical interventions risk being unfocussed and could lead to adverse effects typically associated with geriatric polypharmacy. 20% of emergency admissions of olders are linked to adverse drugs effects…
- Interactive concentric model: Reconcils the need for mechanistic research with the conditions’multifactorial compexity by focusing on pathways associated with risk factor synergisms, thus offering a locus for the design of targeted interventions.
Buts de la prise en charge du patient gériatrique?
Evaluer et améliorer:
- l’autonomie
- les besoins en soins et aides
- le bien-être, la qualité de vie
- la satisfaction par rapport aux moyens
- le risque de réhospitalisation et/ou le placement
- absence maladie physique ou infirmité
- bien être psychologique, mental et social
- autonomie
- réinsertion sociale
- avec quels outils ?
Evaluation gériatrique globale?
The Sepulveda GEM Study (a randomized trial of a hospital geriatric evaluation) showed obvious benefits with a significant reduction of Mortality, NH Use, re-hospitalizations and Costs.
Evaluation gériatrique globale > critères d’évaluation > polymédication
VD = compatiement hypothétique où se distribue le médicament. Si Vd est diminué pour les M hydrosolubles, alors concentration totale augmente.
Si le Vd est augmenté, pour les liposolubles, la dose de charge est plus importante mais en cas d ’admisnistrations répétées, la demi-vie augmente
Modifications du métabolisme hépatique
- Liées à une modification du flux sanguin hépatique
- Diminution de la clearance hépatique des médic avec coef d ’extraction élevé.
- Ex : antidépresseurs tricycliques, morphine, metoprolol, propanolol
- Diminution de l’oxydation par l’activité enzymatique de phase I (syst. enzymatique du cytochrome P 450)
ibuprofen, indométacine, piroxicam, codéine, alprazolam, bromazp, diazp, tricycliques, fluoxétine, amlodipine, métoprolol, oméprazole, warfarine
- Peu de modifications des réactions de phase II (système de conjugaison) naproxène, lorazepam, oxazepam
Le métabolisme de nombreux médicaments empruntant les voies oxydatives est abaissé chez les pa. Les réactions de phase II rendent svt le médic inactif et ne sont pas modifiés par le Vt.
Indicateurs de la qualité des prescriptions
La majorité des indicateurs étudient la « sur prescription » et la « mauvaise prescription ». Une minorité se focalise sur la « sous prescription » (underprescribing) de médicaments pour lesquels une indication était cliniquement nécessaire.
Critères explicites:
- pour définir des prescriptions potentiellement inappropriées découle
–des revues de la littérature,
–d’opinions d’experts,
–et de techniques de consensus
- comprennent des listes de médicaments, des posologies, des combinaisons de médicaments et des associations entre les médicaments et les maladies à éviter au sein de la population âgée
- peuvent être appliqués avec peu ou sans jugement clinique
Critères implicites
- basés sur le jugement clinique et dépendent donc des connaissances des praticiens et de leurs attitudes.
- « Medication Appropriateness Index »(MAI)
- Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, Weinberger M, Uttech KM, Lewis IK, et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. Journal of clinical epidemiology. 1992 Oct;45(10):1045-51.
- « Assessment of Under utilization of Medication tool »(AOU)
- Jeffrey S, Ruby C, Hanlon J. The impact of an interdisciplinary team on suboptimal prescribing in a long-term care facility. Consult Pharmacotherapy. 1999;14:1396-89.
- No tears,
- Master
Evaluation gériatrique globale > critères d’évaluation > troubles fonctionnels
AVJ
Les activités de la vie quotidienne représentent les capacités fonctionnelles qu’un individu a besoin pour vivre avec une dépendance minimale. Elles comprennent les capacités de s’habiller, de se laver, de se nourrir, de se promener et d’utiliser les toilettes. Il existe de nombreuses échelles pour évaluer les activités de la vie quotidiennes. Certaines d’entre elles concernent des activités de base (Katz 1970 , 1983, 1989) ou des activités « instrumentales » (Lawton 1969) ou encore des échelles qui évaluent à la fois des activités de base et des activités instrumentales (Mahoney et Barthel 1965).
Mais « être indépendant » n’est pas synonyme « d’être autonome ». En effet, le mot autonomie signifie « se gouverner soi-même » et implique donc la capacité de décider, de raisonner, d’émettre un jugement adéquat lors d’une situation donnée (Hamonet 1990). Les deux qualificatifs se réfèrent donc à des capacités différentes, motrices dans le premier cas, et mentale dans le second. La revalidation fonctionnelle ne doit pas se limiter à la seule notion d’indépendance, mais mettre tout en œuvre pour respecter l’autonomie et la qualité de vie de la personne.
Récemment, Gill et al. (Gill et al. 1998) ont apporté une contribution importante dans la compréhension de la séquence du déclin fonctionnel chronique. Ils mettent en avant une étape intermédiaire qui concerne l’indépendance « avec difficulté », qui se situe entre l’indépendance et la dépendance et qui a une valeur pronostique significative sur le déclin fonctionnel (Reuben 1998). La revalidation ne doit pas se limiter à l’indépendance.
De plus, la dépendance de la population âgée en ambulatoire > hôpital.
Que signifie le terme «potentiel de revalidation» ? Evalue la capacité du patietn de coopérer à un programme de revalidation et d’y trouver un gain fonctionnel.
Ce concept est souvent confondu avec le concept du pronostic de la revalidation (outcome) qui est souvent basé sur les échelles fonctionnelles. Par exemple Barthel peut apporter un pronostic sur le devenir d’un AVC au terme d’une revalidation: un idividu indépendant pour le contrôle des sphincter et pour le manger présente 6 fois plus de chance de vivre un jour à son doimicile qu’une personne dépendante pour ces fonctions.
- Evaluation physique: CV, no cut-off mais expérience
- Evaluation cognitive: MMSE, surtout item mémoire (apprentissage et rappel et attention). Evaluation psychologique: motivation, dépression
- Evaluation sociale: trop de support peut être défavorable ! famille empêche le patient de travailler. _Y-a-t-il un support ?- Qui et combien ? -Fiable ? -Capable d’apporter un support psychologique ? -Capable d’apporter un support pratique ? Evaluation économique.
Evaluation gériatrique globale > critères d’évaluation > troubles cognitifs
Evaluation gériatrique globale > critères d’évaluation > dépression
ADD comm: In this study concerning hospitalized geriatric patients we found 45% of them presenting a risk of depression.
Without the systematic use of screening tools in the comprehensive geriatric assessment, depression is often underdiagnosed in the elderly. However, it may have an impact on the nutritional status since one of the first symptom of depression in the elderly is failure to thrive, the patient refuse to eat…
Then, when you are in front of a patient who doesn’t eat, you have to look for depression
Evaluation gériatrique globale > critères d’évaluation > dépression > pharmaco
Evaluation gériatrique globale > critères d’évaluation > social
Evaluation gériatrique globale > critères d’évaluation > environnement
Evaluation gériatrique globale > critères d’évaluation > nutrition
The MNA is commonly used in the Belgian geriatric units. This graph illustrates the histogram of frequencies of the values of the MNA among the Belgian geriatric units participating to the College project.According to those results, 2/3 of the patients were at risk of malnutrition (MNA 23,5) and 1/3 was overt malnourrished (MNA <17)
MUST BAPEN: In this screening tool we find 3 factors:
- The value of the BMI
- The history of the weight loss
- The presence of an acute disease
According to presence of these risk factor; the overall risk is calculated and a flow chart is proposed to manage the condition
Evaluation gériatrique globale > critères d’évaluation > Douleur
Evaluation gériatrique globale > critères d’évaluation > Qualité de vie
Programme de soins gériatriques belge
