NOM-004-SSA3-2012. Del expediente clinico.

Question 1

Cual es el objetivo de la norma

Answer 1

Establece los criterios cientificos, eticos, tecnologicos y administrativos obligatorios en la elaboracion, integracion, uso, manejo, archivo, conservacion, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clinico.

Question 2

Cual es el campo de aplicación de esta norma

Answer 2

Es de observación obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimiento prestadores de servicios de atención medica de los sectores publicos, sociales y privado, incluidos los consultorios.

Question 3

Que es el expediente clinico

Answer 3

Es el conjunto unico de informacion y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de estableciento para la atencion medica, ya sea publico, social o privado

Question 4

Que es paciente

Answer 4

A todo aquel usuario beneficiario directo de la atención medica

Question 5

Que es referencia-contrarrefencia

Answer 5

Es el procedimiento medico-administrativo entre establecimientos para la atencion medica de los tres niveles de atencion

Question 6

Que es un resumen clinico

Answer 6

Es el documento elaborado por un medico, donde se registran los aspectos relevantes de la atencion medica de un paciente, contenidos en el expediente clinico

Question 7

Que es una urgencia

Answer 7

Es todo problema medico-quirugico agudo que ponga en peligro la vida, un organo o una funcion y requiera atencion inmediata

Question 8

Como debe estar integrado el expediente clinico

Answer 8

• Existe el expediente clinico solicitado
• Tiene un numero unico de identificacion
• Se incorpora un indice guia en las carpetas
• Los documentos estan secuencialmente ordenados y completos
• Escritos con letra legible en lenguaje tecnico medico
• Sin abreviaturas, tachaduras y enmendiduras
• Se anexa la lista de verificacion para las intervenciones quirurgicas

Question 9

Como debe estar constituida la historia clinica

Answer 9

• Fecha de identificacion
• Antecedentes heredo familiares
• Antecedentes personales no patologicos
• Antecedentes personales patologicos
• Padecimiento actual
• Interrogatorio por aparatos y sistemas
• Exploracion fisica (habitus exterior, signos vitales, datos de la cabeza, cuello, torax, abdomen, extremidades y genitales)
• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete, otros
• Terapeutica empleada y resultados obtenidos (medicamentos, via, dosis, periocidad)
• Diagnosticos/problemas clinicos
• Nombre completo, cedula profesional y firma del medic

Question 10

Como debe estar conformada una nota medica en general

Answer 10

• Nombre del paciente
• Fecha y hora de elaboracion
• Edad y sexo
• Signos vitales (peso, talla, tension arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
• Resumen del interrogatorio
• Exploracion fisica
• Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento
• Diagnosticos o problemas clinicos
• Plan de estudios y/o tratamiento (indicaciones medicas, via, dosis, periodicidad)
• Pronostico
• Nombre completo, cedula profesional y firma del medico

Question 11

Cuales son las distintas notas medicas que hay

Answer 11

• Notas de urgencias (NU)
• Notas de evolución (NE)
• Notas de referencia/traslados (NT)
• Nota de interconsulta
• Nota Pre-Operatoria (NPE-O)
• Nota Pre-Anestesica (NPE-A)
• Nota Post-Operatoria (NPEO-Q)
• Nota Post-Anestesica (NPO-A)
• Nota de Egreso
• Hoja de Enfermeria
• De Los Servicios Auxiliares de Diagnostico y Tratamiento
• Registro de la Transfusion de Unidades de Sangre o sus Componentes
• Trabajo Social
• Carta de Consentimiento Informado
• Hoja de Egreso Voluntario
• Hoja de Notificacion al Ministerio Publico
• Nota de Defuncion y Muerte Fetal
• Analisis Clinico