Niewydolność krążenia Flashcards
Leki o działaniu inotropowym dodatnim w NS
- nie są lekami pierwszego rzutu w terapii
- używane głównie do leczenia zaostrzeń
Aminy katecholowe i pochodne
Inhibitory fosfodiesterazy typu 3
Uczulacze wapniowi
Glikozydy naparstnicy
Wymień aminy katecholowe i pochodne stosowane w NS! (2)
Dopamina
Dobutamina
Dopamina mechanizm działania.
- endogenna amina, jest prekursorem NA
- słaby agonista receptorów B-adrenergicznych
- silny agonista receptorów D1 i D2
Dopamina a dawka
- 0,5-5 ug/kg/min = dawka nerkowa, działa na receptory dopaminergiczne w nerkach (zwiększenie diurezy, stosowana w ONN w dawkach 2-3ug)
- 5-10 ug/kg/min = działa na receptory B1-adrenergiczne w sercu (działanie inotropowe dodatnie w ostrej NS, zaostrzeniu przewlekłej NS)
- > 10 ug/kg/min działa głównie na receptory a-adrenergiczne w naczyniach (uogólniony skurcz naczyń, we wstrząsie septycznym)
Dopamina - wskazania.
- zaawansowana zdekompensowana NS z hipotonią
- wstrząs kardiogenny w przebiegu zawału
- ostra dysfunkcja serca po kardiochirurgii
Dobutamina - mechanizm działania
- analog Dopaminy
- stymuluje receptory B1-adrenergiczne - działanie inotropowo dodatnie
- bardzo krótki czas działania - ciągła infuzja
- po 72h spadek działania o 33% z powodu tachyfilaksji
Dobutamina - zastosowanie
- stosowana w ostrej NS lub zaostrzeniu przewlekłej NS
- wstrząs kardiogenny
- stosowana w próbie obciążeniowej w diagnostyce ChNS
Dopamina vs Dobutamina.
- efekty nerkowe Dopaminy
- mniejsza arytmogenność Dopaminy
Wymień inhibitory fosfodiesterazy typu 3 stosowane w NS! (3)
MILRYNON
ENOKSYMON
WESNARION (z zajęć)
Inhibitory PDE3 - mechanizm działania.
- hamuje rozkład cAMP
- zwiększenie stężenia cAMP -> dodatni efekt inotropowy, efekt naczyniorozszerzajacy
- aktywacja PKA, fosforylacja kanałów wapniowych L i fosfolambanu -> wzrost napływu wapnia w czasie depolaryzacji i zwiększenie jego dostępności dla troponiny C
Inhibitory PDE3 - zastosowanie.
- stosowane max 48h w ostrej zastoinowej NS lub zaostrzeniu przewlekłej NS
- mogą być łączone z glikozydami naparstnicy
- zalecana stała kontrola kliniczna i EKG
Inhibitory PDE3 - DN
- często wywołują pobudzenia komorowe przedwczesne
- arytmia komorowa i nadkomorowa
- objawowa hipotonia
- zawroty głowy, wymioty, biegunka
- małopłytkowość
- hipokaliemia
- podrażnienie wątroby, bóle mięśni
- oliguria, podrażnienie żył (ENOKSYMON)
Wymień uczulaczy wapniowych stosowanych w NS! (2)
Pimobendan
Lewozymendan
Uczulacze wapniowi - mechanizm działania.
- pozwalają “obejść” niekorzystny wzrost wapnia w komórce
- zwiększają stężenie wapnia związanego z TnC, a nie wapnia całkowitego
- stabilizują TnC w konformacji przyjmowanej po połączeniu z wapniem
- minimalizują koszt tlenowy zwiększenia siły skurczu
- poprawa interakcji aktyny z miozyną
Wzrost wapnia w kardiomiocycie - DN.
- zaburzenia elektrofizjologiczne błony komórkowej (arytmie)
- nadmierne pobudzenie wewnątrzkomórkowych szlaków sygnalizacyjnych
- duży koszt tlenowy skurczowo-tlenowego obrotu wapnia (wzrost miejsca wiązania aktyna-miozyna, wzrost ilości pakowanego wapnia do siateczki)
Pimobendan.
- uczulacz wapnia
- dodatkowo blokuje PDE3
- hamuje też produkcję cytokin zapalnych
Lewozymendan.
- NIE hamuje PDE3
- otwiera ATP-zależne kanały potasowe
- działa naczyniorozkurczowe i kardioprotekcyjnie
- wskazany u osób ze skurczową niewydolnością krążenia z niską frakcją bez hipotonii
Uczulacze wapnia - DN.
- hipotonia
- zaburzenia rytmu (migotanie przedsionków, częstoskurcz przedsionkowy, komorowy)
- niedokrwienie mięśnia sercowego
- hipokaliemia
- tachykardia
Wymień glikozydy naparstnicy! (5)
Strofantyna G Digoksyna B-Metylodigoksyna Acetylodigoksyna Digitoksyna
Glikozydy naparstnicy - działanie (5)
- inotropowe dodatnie = ↑ kurczliwości = ↑ wyrzutu serca
- chronotropowo ujemne = ↓ HR = ↑ przepływu wieńcowego
- batmotropowe dodatnie = ↑ pobudliwości
- dromotropowe ujemne = ↓ szybkości przewodzenia
- tonotropowo dodatnie = ↑ napięcia ścian serca
- (+) rec. alfa2 = ↓ impulsacji sympatycznej = ↓ oporu obwodowego = ↑ perfuzji obwodowej = ↑ diurezy = (-) RAA, ↓obrzęków
Glikozydy naparstnicy - działanie inotropowe dodatnie.
- hamują Na+/K+/ATPazę w błonie kardiomiocytów
- zwiększają wewnątrzkomórkowe stężenie sodu (zmniejszają gradient sodu przez błonę)
- zmniejszenie aktywności wymiennika 2Na+/Ca++
- wzrost stężenia wapnia w cytoplazmie = inotropowo (+)
Glikozydy naparstnicy - działanie chronotropowe ujemne.
- wagotonia (stymulacja n. X)
- wzrost uwalniania Ach
- wzrost cGMP
- spadek HR
- bradykardia = ↑ przepływu wieńcowego
Glikozydy naparstnicy - działanie batmotropowe dodatnie.
- charakterystyczny rytm bliźniaczy (bigemia)
- tachykardie komorowa
- trzepotanie, migotanie komór
- tendencja do zaburzeń rytmu o pochodzeniu ektopowym
Glikozydy naparstnicy - działanie dromotropowe ujemne.
- bezpośrednie (hamowanie pompy w węźle przesionkowo-komorowym i w pęczku Hissa)
- pośrednie (wtórne do aktywacji n. X i zahamowanie n. współczulnych)
Glikozydy naparstnicy w zespole preekscytacji.
- są PRZECIWWSKAZANE
- pod wpływem tych leków skraca się okres refrakcji dodatkowej drogi przewodzenia
- powoduje to możliwość przewodzenia przez drogę dodatkową szybkich impulsów w przypadku trzepotania lub migotania przedsionków
- może spowodować to tachykardię a nawet migotanie komór
Glikozydy naparstnicy w migotaniu przedsionków.
- U pacjentów bez preekscytacji glikozydy są korzystne w migotaniu przedsionków bo zwalniają częstość rytmu komór i wydłużają fazę rozkurczu pozwalając na napełnienie komór
- U pacjentów z zespołem WPW mogą spowodować migotanie komór
Strofantyna G.
- podawana dożylnie
- tylko w stanach nagłych
- związana z wysokim ryzykiem zaburzeń rytmu
- nie wiąże się z albuminą we krwi - wysoka aktywność
Digoksyna
- z liści naparstnicy wełnistej
- powolne nasycanie pozwala na osiągnięcie stężenia terapeutycznego po 7 dniach (0,5-0,8ng)
- po podaniu dożylnym działa szybko i długo
- 80% wydalany przez nerki 20% z kałem
- dawka dobowa zależy od masy ciała, wieku, stopnia wydolności nerek (zmniejszamy proporcjonalnie do klirensu)
B-metylodigoksyna.
- lepsza farmakokinetyka
- podana doustnie wchłania się w całości
- > początek działania po 5-20min
- podana dożylnie działa po 1-4 min
- T1/2 = 40h
- wydalana w 60% przez nerki (częściowo demetylowana do Digoksyny)
- bardziej lipofilna - więcej DN z OUN
Acetylodigoksyna.
- wydalana w 80% przez nerki w 20% z kałem
- ulega deacetylacji w wątrobie i ścianie jelita
- długie działanie
Digitoksyna.
- z liści naparstnicy purpurowej
- wydalane przez nerki w 60%, z kałem w 40%
- nie trzeba modyfikować dawki w NN, ale trzeba w niewydolności wątroby i u osób starszych
- stężenie terapeutyczne 10-30 ng
- działa bardzo długo
Glikozydy naparstnicy - wskazania.
- niewydolność krążenia (pochodzenia sercowego)
- migotanie lub trzepotanie przedsionków z szybką akcją komór
- napadowa tachykardia nadkomorowa
Glikozydy naparstnicy - PW.
- hipokaliemia,
- hiperkalcemia,
- hipomagnezemia
- kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu
- skrobiawica serca
- zespół preekscytacji, dod. droga przewodzenia
- groźne komorowe zaburzenia rytmu
- wieloogniskowa tachykardia przedsionkowa
- planowana kardiowersja
- bradykardia
- blok p-k II i III stopnia
- zapalenie osierdzia, mm. sercowego
- OZW, po dużych zawałach
- niewydolność nerek
- z. Wolffa-Parkinsona-White’a (WPW)
- z. chorego węzła SA
- z. zatoki tętnicy szyjnej
Glikozydy naparstnicy - zmiany w EKG.
- spadek woltażu QRS
- wydłużenie PP (spadek HR - działanie chronotropowe ujemne)
- wydłużenie PQ (działanie dromotropowe ujemne)
- obniżenie ST
- spłaszczenie lub odwrócenie T (aż do przyjęcia kształtu wąsów przez ST-T)
- charakterystycznie bigeminia (działanie batmotropowe dodatnie)
Glikozydy naparstnicy - problemy w dawkowaniu.
- niski indeks terapeutyczny (mała różnica między dawką skuteczną a toksyczną)
- duża zdolność kumulacji
- osobniczo większa wrażliwość
- potęgowanie działania toksycznego w niewydolności nerek lub wątroby
Glikozydy naparstnicy - objawy zatrucia.
- zaburzenia rytmu/ zaburzenia przewodzenia
- wymioty, biegunka
- zawroty głowy
- zaburzenia widzenia
- rzadko widoczne żółte/zielone halo podczas patrzenia w źródło światła
Glikozydy - naparstnicy - leczenie zatrucia.
- zaprzestanie podawania leku
- odstawienie diuretyków pętlowych
- podanie diuretyków oszczędzających K+
- podanie jonów K+ i Mg++
- usunięcie jonów Ca++ → Cytrynian Sodu
- bradykardia → ATROPINA
- leki antyarytmiczne → FENYTOINA, LIDOKAINA
- fragment Fab przeciwciał wiążące Digoksynę - Orgbind, Digitalis-Antidot
- dializy - usuwają Digitoksynę
- węgiel aktywny
Uwagi co do stosowania glikozydów naparstnicy
- hipokaliemia, hiperkalcemia i hipomagnezemia nasilają działanie
- u niektórych pacjentów bakterie jelitowe je unieaktywniają, dlatego trzeba zwiększyć dawkę, ale znowu zmniejszyć w przypadku antybiotykoterapii
- leki lipofilne - szeroka dystrybucja, także do OUN
Glikozydy naparstnicy - interakcje
↑ wchłaniania - antybiotyki
↓ wchłaniania - metoklopramid, leki neutralizujące, cholestyramina, obrzękowa postać niewydolności serca
↑ metabolizmu - fenytoina, ryfampicyna, diazepam
↓ metabolizmu - cymetydyna
WAŻNE INTERAKCJE Z ANTYARYTMIKAMI!:
- CHINIDYNA - wypiera glikozydy z albumin (↑ toksyczności), hamuje nerkowe wydalanie (podobnie AMIODARON)
- SPIRONOLAKTON, WERAPAMIL - ↑ stęż. glikozydów w osoczu
Glikozydy naparstnicy - działania niepożądane
- zaburzenia z pp (podrażnienie strefy chemowrażliwej) → nudności, upośledzenie apetytu, biegunka kurczowa
- OUN - bóle głowy, dezorientacja, sedacja, drgawki
- zab. rytmu - bradykardia, nasilenie bloku p-k
- skurcz oskrzeli
- ginekomastia
- alergie
Nezyrytyd - mechanizm działania i zastosowanie.
- rekombinowany ludzki BNP
- działanie moczopędne, natriuretyczny, naczyniorozkurczowe (tętnice i żyły)
- ↓ ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, ↓ CTK
- zwiększa frakcję wyrzutową
- stosowany w NS z dusznością (NYHA III/IV)
Nezyrytyd - DN.
- spadek CTK (zależny od dawki)
- zawroty, ból głowy
- napady dławicy piersiowej
- bradykardia
- bezsenność
- wymioty, nudności
Wymień waptany stosowane w NS! (2)
Koniwaptan
Tolwaptan
Waptany - mechanizm działania.
- blokują receptory dla Wazopresyny (są to niepeptydowi antagoniści)
- nazywane są akwaretykami ponieważ powodują wydalanie wolnej wody (wzrost diurezy, wzrost Na+ w osoczu i spadek osmolarności moczu)
- za efekt diuretyczny odpowiada zahamowanie receptora V2 (Tolwaptan jest selektywny, podawany doustnie)
- Koniwaptan dodatkowo hamuje receptor V1a powoduje rozszerzenie naczyń (spadek ciśnienia w t. płucnej i w prawym przedsionku), stosowany dożylnie
Waptany - zastosowanie.
- leczenie hiponatremii skojarzonej z NS
- w marskości wątroby
- w SiADH
-> redukcja masy ciała, zwiększenie natremii, poprawienie parametrów hemodynamicznych
przeciwwskazane z hipowolemicznej hiponatremii
Waptany vs diuretyki pętlowe.
-mniej DN (nie wywołują zaburzeń elektrolitowych, nie powodują arytmii, nie aktywują osi neurohormonalnej, nie nasilają niewydolności nerek, nie mają dużego pływu na ciśnienie krwi i czynność serca)
Omekamtyw mekarbil - mechanizm działania.
DN.
- aktywator miozyny (działanie inotropowe dodatnie)
- aktywacja ATP-azy w miozynie
- wzrost szybkości rozkładu ATP i częstotliwości tworzenia nowych mostków
- zwiększa frakcję wyrzutową bez znacznego wzrostu zużycia tlenu i niezależnie od stężenia Ca++
- stosowany w NS
DN. wzrost troponin
Patiromer - mechanizm działania i zastosowanie.
- K+-binder
- zapobiega hiperkaliemii
- wiąże potas w pp i zmniejsza jego wchłanianie
- stosowany razem z antagonistami aldosteronu w NS
Sakubitryl
- prolek - aktywny metabolit hamuje neprylizynę rozkładającą ANP, BNP i bradykininę
- hamuje remodeling serca
- można go zastosować dopiero 36h po zakończeniu terapii ACEI
- stosowany w objawowej NS z zredukowaną frakcją wyrzutową w poł. z WALSARTANEM
- DN - ↑ryzyka ch. Alzheimera
Sakubitryl + Walsartan
- stosowani razem w objawowej NS ze zredukowaną frakcją wyrzutową
- (-) RAA - ↑diurezy, wydalania Na, rozkurcz naczyń
- hamowanie remodelingu serca
- hamowanie przerostu kardiomiocytów
- mniejsze ryzyko obrzęku naczynioruchowego niż przy stosowaniu OMAPATRYLATU (bloker ACE i NEP), bo hamują tylko 1 enzym rozkładający bradykininę
Suplementacja żelaza w NS
- częsty deficyt żelaza w NS - upośledzone wchłanianie, zwiększona utrata
- anemia, dysfunkcja białek kardiomiocytów
- suplementacja dożylna rekomendowana u objawowych pacjentów z NS i niedoborem Fe
Empagliflozyna w NS
- lek stosowany w cukrzycy
- blokuje transporter sodowo-glukozowy w cewce proksymalnej
- ↑ diurezy = ↑ usuwania sodu i glukozy z moczem
- spadek masy ciała, ↓ CTK, poprawa profilu lipidowego
- o 40% zmniejsza ilość zgonów u pacjentów z NS z cukrzycą
Glukagon w NS
- przyłącza się do rec. beta w innym miejscu niż beta-blokery
- stosowany w przedawkowaniu beta-blokerów - ↑wyrzutu serca, ↑kurczliwości
WSKAZANIA:
- nasilona niewydolność krążenia z powodu przedawkowania beta-blokerów
- ostry zawał ze stanami niskiego rzutu serca
- wstrząs kardiogenny
Leki stosowane w ostrej niewydolności serca
- beta- agoniści
- diuretyki pętlowe
- wazodylatatory (azotany)
- inhibitory PDE3
- peptydy natriuretyczne
Schemat leczenia przewlekłej NS.
- I rzut: ACEI lub ARB
- II rzut: Antagonista aldosteronu
- B-bloker
- diuretyk tiazydowy
- Iwabradyna
- Glikozydy naparstnicy
- Dihydralazyna lub nitraty w przypadku nieskuteczności powyższych
ACEI i ARB w NS.
- leki pierwszego rzutu
- korzystny wpływ hamujący remodeling serca (spadek AngII która jest czynnikiem wzrostowym fibroblastów)
- korzystne jest zablokowanie osi RAA, gdyż jest nadmiernie pobudzona przez podniesienie poziomu katecholamin
Inhibitory bezpośrednie ACE. (3)
Inhibitory pośrednie ACE. (8)
Bezpośrednie: Kaptopryl, Alacepryl, Moweltypryl.
Prekursory: PRYL -> PRYLAT
Benazepryl, Chinapryl, Cylazapryl, Enalapryl, Fozynopryl, Peryndopryl, Ramipryl, Trandolapryl.
Osoczowe ACEI. (4)
- hamują krążącą frakcję ACE
- leczenie nadciśnienia, niewydolności serca
Kaptopryl, Enalapryl, Cylazapryl, Benazepryl.
Tkankowe ACEI. (5)
-lipofilne
Wskazania:
-ChNS,
-cukrzyca, powikłania zatorowo-zakrzepowe, udary niedokrwienne (zapobieganie)
Chinapryl, Fozynopryl, Peryndopryl, Ramipryl, Trandolapryl.
Wskazania do użycia ACEI.
- nadciśnienie tętnicze (I rzut w monoterapii, ostrożnie niewydolność nerek i obniżenie Na+)
- niewydolność krążenia
- > spadek afterload
- > blokada osi RAA uruchomionej przez ukł. współczulny
- > działanie antyarytmiczne
- nefropatia cukrzycowa
- leczenie stabilnej choroby wieńcowej - “leki stabilizujące blaszkę miażdżycową”
- leczenie zawału - już od 1. doby, potem w schemacie + ASA + B-bloker + statyna
- działanie plejotropowe - bradykinina stymuluje produkcję NO przez śródbłonek
Przeciwskazania do użycia ACEI.
- zwężenie tętnic nerkowych
- autoimmunologiczne choroby nerek
- niewydolność nerek
- neutropenia
- ciąża
- hiperkaliemia
- obrzęk naczynioruchowy
Działania niepożądane ACEI.
- spadek CTK
- suchy kaszel, obrzęk Quinckego (bradykinina!)
- neutropenia
- hiperkaliemia
- niewydolność nerek, białkomocz
- działanie teratogenne
- zaburzenia smaku
Zasady dawkowania ACEI.
- sprawdź wydolność nerek
- zacznij od małych dawek
- nie podawaj soli potasu ani diuretyków oszczędzających potas
- badaj klirens i stężenie kreatyniny
Wymień antagonistów receptorów AT1. (8)
SARTANY: Losartan, Walsartan, Irbesartan, Eprosartan, Telmisartan, Kandesartan, Olmesartan, Fimasartan.
Zastosowanie antagonistów AT1.
- nadciśnienie tętnicze - I rzut przy nietolerancji ACEI
- przewlekła niewydolność serca
- zawal serca
- stabilna choroba wieńcowa
- nefropatia cukrzycowa
- Choroby nerek z białkomoczem (+ ACEI)
- Leczenie zespołu metabolicznego:
- Zapobieganie migotaniu przedsionków
- Hamowanie dylatacji aorty w z. Marfana
- Prewencja udarów niedokrwiennych (działanie cerebroprotekcyjne)
Działanie antagonistów AT1 w zespole metabolicznym
- zmniejszenie insulinooporności
- agoniści PPAR-gamma = wzrost insulinowrażliwości
- nefroprotekcyjnie (spadek mikroalbuminurii)
- zmniejszenie częstości nowych przypadków cukrzycy
Przeciwwskazania do stosowania antagonistów AT1
ciąża
hiperkaliemia
zwężenie tt. nerkowych
Wymień antagonistów aldosteronu
SPIRONOLAKTON
EPLERENON
KANRENON
Antagoniści aldosteronu - działanie
- poprawiają funkcję serca jako pompy
- działanie antyarytmiczne
- poprawiają funkcję śródbłonka
- hamują remodeling serca
Antagoniści aldosteronu - wskazania
- nadciśnienie tętnicze + Furosemid
- hiperaldosteronizm
- marskość wątroby
- zawał lewej komory (Spironolakton)
- niewydolność serca (Eplerenon)
Antagoniści aldosteronu - działania niepożądane
- hiperkaliemia
- dermatologiczne - wysypka
- kwasica metaboliczna
- hamowanie nerkowego wydzielania glikozydów (spironolakton)
- podrażnienie żołądka, nudności, wymioty
- Spironolakton - nieselektywny - ginekomastia, impotencja, ból piersi
Spironolakton i Eplerenon w NS.
- antagoniści aldosterunu
- Spironolakton jst nieselektywny (hamuje tez receptor androgenowy)
- Eplerenon jest selektywny
- hamują remodeling serca zależny od aldosteronu
B-blokery w NS.
- Metoprolol, Karwedylol, Nebiwolol
- u pacjentów stabilnych hemodynamicznie
- w celu osłony serca przed nadmiernym stężeniem katecholamin
Diuretyki tiazydowe w NS
- działanie w kanaliku dystalnym
- hamowanie resorpcji sodu
- INDAPAMID - w nadciśnieniu, niewydolności serca - zmniejsza przerost LK, działanie naczyniorozszerzające, zwiększa wydzielanie prostaglandyn
Iwabradyna w NS.
- podawana gdy HR>70
- u pacjentów nietolerujących B-blokerów lub z HR>70 pomimo ich stosowania
Diuretyki pętlowe
- zmniejszają ilość hospitalizacji
stosowane w zastoinowej niewydolności krążenia w przypadku przewodnienia - furosemid zwiększa wydzialanie prostaglandyn
Wymień leki stosowane w obrzęku płuc! (5)
Tlen Morfina Furosemid Nitraty dożylnie (normalne lub wysokie CTK) Dobutamina dożylnie
Morfina w obrzęku płuc.
- działanie paradoksalne
- działa przeciwlękowo, uspokajająco i depresyjnie na ośrodek oddechowy = zwalnia hiperwentylacje i nadmierną stymulację adrenergiczną (pośrednio spadek HR)
- bezpośrednio uwalnia histaminę (rozszerza żyły, zwłaszcza w krążeniu trzewnym, rozkurcz tętniczek) = spadek peload i afterload
