NHAU TIỀN ĐẠO - triệu chứng, cđ, xử trí Flashcards
LÂM SÀNG
- Triệu chứng lâm sàng
Đôi khi không có triệu chứng trên lâm sàng, chỉ phát hiện qua siêu âm.
Triệu chứng chính là chảy máu âm đạo, thường xuất hiện 3 tháng cuối, đôi khi sớm hơn.
• Máu chảy tại vị trí nhau bám, không co giãn theo hoạt động cơ tử cung nên bong một phần diện nhau bám. Máu ra khi có co tử cung, thay đổi ctc và đoạn dưới (khii khám âm đạo, giao hợp). Máu chủ yếu từ mẹ ở khoảng giữa các gai nhau.
• Chảy đột ngột, không có nguyên nhân, triệu chứng báo trước. Máu tự cầm trong những lần đầu, sau đó tái phát nhiều lần và lần sau có khuynh hướng nhiều hơn lần trước, khoảng cách giữa các lần ngắn lại.
• Máu ra đỏ tươi lẫn máu cục.
Triệu chứng thực thể:
+ Toàn trạng bệnh nhân thay đổi tùy thuộc lượng máu mất. Mạch, huyết áp, nhịp thở có thể bình thường hay thay đổi tùy sự theo lượng máu mất.
+ Tử cung mềm không căng không đau. Nắn tử cung thường thấy ngôi đầu cao lỏng hoặc ngôi bất thường.
+ Nghe tim thai: tim thai thay đổi tùy thuộc vào lượng máu mất. Tim thai thường có, trừ khi diện bóc tách bánh nhau lớn gây giảm máu đến thai. Tim thai nhi chậm khi ấn đầu xuống vùng tiểu khung, tuy nhiên nhịp tim thai sẽ nhanh chóng hồi phục ngay khi áp lực được giải phóng, gợi ý nhau bám thấp đặc biệt là nhóm sau (dấu hiệu Stallworthy).
+ Khám âm đạo: kiểm tra bằng mỏ vịt hay van âm đạo nhằm chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây chảy máu từ các tổn thương ở cổ tử cung và âm đạo. Nên hạn chế và thận trọng khi khám âm đạo bằng tay vì có thể làm nhau bong thêm, gây chảy máu ồ ạt, nguy hiểm cho cả mẹ lẫn con
CẬN LÂM SÀNG
+ Siêu âm: xác định được vị trí bám chính xác của bánh nhau sớm. Siêu âm an toàn và có giá trị chẩn đoán cao (độ chính xác 95% với đầu dò đường bụng và 100% với đầu dò đường âm đạo), trước khi có biểu hiện lâm sàng là chảy máu.
Trong đó, siêu âm đầu dò âm đạo là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhau tiền đạo. Siêu âm có thể theo dõi tiến triển nhau tiền đạo trong thai kỳ. Khoảng 10% trường hợp bánh nhau che lấp lỗ ngoài cổ tử cung lúc thai 17 tuần, nhưng khi thai 37 tuần 90% trong số đó sẽ không còn thấy bánh nhau ở đoạn dưới tử cung. Thay đổi vị trí bánh nhau có thể được giải thích do: (1) sự gia tăng dần dần về chiều dài
của đoạn dưới của tử cung (0,5cm ở tuần thứ 20 đến hơn 5cm ở thai đủ tháng), mép dưới bánh nhau sẽ di chuyển ra khỏi lỗ trong cổ tử cung, (2) sự phát triển của lá nuôi (tăng trưởng lá nuôi phôi về phía đáy)
+ Chụp cộng hưởng (MRI): là phương pháp không xâm lấn và không có nguy cơ đến thai kỳ. Các dải tối trong bánh nhau được nhìn thấy trên thì chụp T2. MRI tốt hơn so với siêu âm trong chẩn đoán nhau tiền đạo và nhau cài răng lược. Hạn chế của MRI tốn nhiều thời gian hơn, thiếu tính linh động và chi phí cao.
+ Soi bàng quang: khi nghi ngờ nhau cài răng lược xâm lấn qua bàng quang qua chẩn đoán hình ảnh hoặc tiểu máu.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
2.1. Nhau bong non
Thường có hội chứng tiền sản giật - sản giật. Máu âm đạo đen loãng, không đông, sản phụ đau bụng nhiều, tử cung co cứng, trương lực tăng, thai suy nhanh chóng.
2.2. Vỡ tử cung
Thường có dấu hiệu dọa vỡ, thai suy hoặc chết, sản phụ choáng nặng, có dấu hiệu xuất huyết nội.
2.3. Các nguyên nhân khác
Một số nguyên nhân chảy máu từ cổ tử cung (viêm lộ tuyến, polyp, ung thư..), chảy máu âm đạo. Trong khi chuyển dạ chẩn đoán phân biệt với đứt mạch máu của dây rốn, máu chảy ra đỏ tươi, thai suy rất nhanh.
XỬ TRÍ
Nguyên tắc điều trị nhau tiền đạo dựa vào tuổi thai, phân loại lâm sàng và mức độ chảy máu
1.Xử trí nhau tiền đạo khi chưa chuyển dạ
- Chăm sóc, theo dõi:
+ Nếu có chảy máu, khuyên bệnh nhân vào viện để điều trị và dự phòng cho lần chảy máu sau.
+ Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại.
+ Chế độ ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, chống táo bón.
+ Theo dõi sự phát triển của thai và bánh nhau. Xác định lại chẩn đoán nhau tiền đạo thuộc loại nào, tuổi thai và trọng lượng thai để có biện pháp xử lý cho phù hợp.
+ Làm các xét nghiệm máu như công thức máu, hemoglobin, hematocrit, phân loại máu. Chuẩn bị máu tươi để truyền khi cần thiết.
- Điều trị:
Điều trị duy trì: khi thai chưa trưởng thành và mức độ chảy máu không nhiều.
+Thuốc giảm co tử cung như Spasmaverin, Salbutamol, Magnesium Sulfate.
+ Kháng sinh.
+ Viên sắt và các vitamin.
Chấm dứt thai kỳ:
+ Nếu nhau tiền đạo trung tâm nên chủ động mổ lấy thai khi thai đủ tháng để tránh chảy máu khi chuyển dạ.
+ Nếu chảy máu nặng, hoặc điều trị chảy máu không có kết quả nên chủ động mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ là chính không kể tuổi thai.
2. Xử trí nhau tiền đạo khi chuyển dạ
- Nhau tiền đạo không trung tâm:
+ Đa số các trường hợp này có thể sinh đường dưới. Khi chuyển dạ nên bấm ối để hạn chế chảy máu. Nếu sau bấm ối máu vẫn tiếp tục chảy nên mổ lấy thai.
+ Khi có quyết định cho sinh đường âm đạo cầu phải theo dõi sát toàn trạng và các dấu hiệu sinh tồn của sản phụ, số lượng máu mất và tình trạng thai. Nếu toàn trạng mẹ xấu đi do mất máu nhiều, hoặc phát sinh thêm các yếu tố nguy cơ khác thì phải mổ lấy thai cấp cứu.
+ Sau khi thai sổ, bánh nhau thường bong sớm vì một phần đã bị bong trước sinh. Chỗ nhau bám có thể chảy máu, cần dùng thuốc co hồi tử cung. Nếu không hiệu quả, chuyển phẫu thuật.
- Nhau tiền đạo trung tâm: chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối. Trường hợp chảy máu , nhiều không kiểm soát được thì có thể buộc động mạch tử cung hoặc động mạch hạ vị để cầm máu. Nếu không có kết quả thì phải cắt tử cung bán phần thấp để cầm máu.
3. Thời kỳ hậu sản
- Theo dõi sát để đề phòng chảy máu thứ phát sau sinh và nhiễm khuẩn.
- Trong thời kỳ hậu sản nếu mẹ thiếu máu nhiều phải truyền máu để bù lại số lượng máu đã mất và uống thêm viên sắt.
- Trẻ sơ sinh cần được chăm sóc đặc biệt nếu trẻ non tháng.
