Nez et sinus Flashcards
Pourquoi le nez conditionne, réchauffe et humidifie l”air inhalé
Pour favoriser les échanges gazeux
Fonctions du nez
- Rôle respiratoire
- Rôle défense
Fréquence respiratoire normale adulte et volume inspiré
12-24 cycles/min
Que permet le flot turbulent
Augmenter le temps de contact entre l’air et la muqueuse
Après combien de litre/sec le flot devient-il laminaire
> 0,3 litres/sec
Quand est ce que la respiration buccale doit-elle commencer à contribuer
> 35L/min –> les fosses nasales ne peuvent plus accommoder l’air inspiré
Que permet l’humidification de l’air inspiré
- Échanges O2-CO2 efficaces
- Empêche la dessication des voies respiratoires inférieures
Qu’est ce qui favorise l’humidification
Le gonflement des cornets, la sécrétion des glandes séreuses et muqueuses et la transsudation à partir des vaisseaux : TOUT CECI SOUS INFLUENCE PARASYMPATIQUE
Comment le nez réchauffe-t’-il l’air inspiré
Conduction : échange de chaleur entre deux fluides – air et irrigation vasculaire du nez
Quel vaisseau conduit la chaleur de la muqueuse
réseau capillaire et sinusoïdes veineux
Est ce que l’eau perdu lors de l’humidification de la muqueuse est perdu
Non, lors de l’expiration l’air est presque à la température corporelle et est saturée en humidité : puisque la température diminue vers l’avant du nez, l’eau se condense sur la muqueuse et on récupère ainsi 1/3 de l’eau utilisée pour l’humidification
Quel % de la chaleur corporelle est perdu par le nez
10%
Comment est le flot en inspiration et en expiration
Inspiration : On considère le flot laminaire mais en pratique il y a des la turbulence
Expiration : turbulent
Quel % de la résistance des voies respiratoire se trouve au niveau du nez
50%
À quel endroit la résistance est-elle à son point le plus élevé
À la valve nasale
Rôle de la résistance nasale
*** EN EXPIRATION : GARDER LES ALVÉOLES OUVERTES (PRESSION POSITIVE)
Par quoi son modifiés la résistance nasale et le flot aérien
Par des changements de la muqueuse nasale –> altération du flot sangui et de la qté de sang retenu dans les vaisseaux
Où est ce que l’architecture vasculaire est la mieux développée
Au niveau des cornets
Comment le système nerveux autonome controle-t-il la vascularisation nasale
Sympathique = vasoconstriction donc une diminution de la résistance nasale Parasympathique = vasodilatation et augmentation des sécrétion
Facteurs qui diminuent la résistance nasale
- Hypoxie et hypercapnie (action au niveau du lit vasculaire et augmentation de l’action du dilatateur de la narine)
- Exercice physique
- Corticostéroïdes (stabilisent la membrane cellulaire des mastocytes et des cellules de surfaces ce qui diminue la perméabilité de l’endothélium)
- Sympathicomimétiques et leurs agonistes
- Cocaine
Facteurs qui augmentent la résistance nasale
- Oestrogène
- Thyroxine
- Fumée de cigarette et les vapeurs d’ammoniac (mécanisme de protection)
- Alcool = vasodilatation
- Médicaments anti-hypertenseurs qui bloquent l’activité sympathique
- Parasympathicomimétiques et leurs agonistes
Qu’est ce que le cycle nasal
cycle de congestion-décongestion en alternance dans chaque fosse nasale
4-6 h
Résistance totale demeure égale
réflexe naso-pulmonaire
l’augmentation du flot aérien dans une fosse nasale augmente la ventilation dans le poumon homolatéral
Ce phénomène suit le cycle nasal
réflexes agissants sur le nez
- exercice, émotions, stress entraine vasoconstriction
- CO2 ou hypoxie entrainent une vasoconstriction
- hyperventilation provoque de la congestion nasale
réflexes axonaux
Les réflexes peuvent être médiés à travers le tronc cérébral, mais il existe des réflexes
axonaux dépendant des nerfs sensitifs seuls. Ils sont initiés par l’irritation ou par des
mastocytes ayant libéré de l’histamine.
Ils entraînent la libération d’histamine.
réflexes naso-systémiques
Voyagent via les fibres de la deuxième branche du trijumeau jusqu’au noyau
mésencéphalique du tronc cérébral et de là dans le système nerveux central. La « loop »
efférente descend à travers le vague jusqu’aux organes cibles. La
stimulation de cet arc réflexe entraîne une hypopnée et une apnée. Les effets cardiaques,
sont la dysrythmie (surtout bradycardie) et l’hypotension (produit par la diminution de la
résistance vasculaire périphérique)
de quoi s’accompagnent les éternuement
mouvements faciaux, lacrymation, sécrétions nasales et de congestion nasale
Qu’est ce que la submersion
Une stimulation nasale peut entraîner une vasoconstriction au niveau de la peau, des
muscles et des viscères et une diminution de l’ « output » cardiaque. Le sang est redirigé
vers le cerveau.
de quoi dépend l’efficacité de la couverture muco-ciliaire
son action mécanique (mucus, cils) et son action immunologique
après la valve, le flot ralentit, qu’est ce que cela favorise
La déposition de particules qui ne sont pas toujours inertes et contre lesquelles le nez assure une protection
Que peut -il se passer sur la couverture mucociliaire n’est pas fonctionnelle
Une accumulation de sécrétions et colonisation par les bactéries pathogènes
Quelle est la première ligne de défense
Le mucus
Quels sont les deux éléments que l’on retrouve dans les sécrétions
- Les glycoprotéines - des glandes muqueuses.
- L’eau, les protéines et les ions - des glandes séreuses et indirectement de la transsudation
du réseau capillaire.
Quelles sont les deux couches des sécrétions nasales
La « gel layer » couche superficielle qui est plus visqueuse dans laquelle on
retrouve beaucoup de glycoprotéines.
- La « sol layer » une couche plus profonde qui est plus aqueuse, ce qui permet un
mouvement efficace des cils vibratoires.
Énumérez et nommez les fonctions des protéines présentes dans le mucus
- La lactoferrine : Elle ne se retrouve pas dans le sérum, elle est présente dans les
sécrétions du corps et est produite par l’épithélium glandulaire, en particulier les cellules
séreuses. En liant les ions métalliques en particulier le fer, elle permet à l’organisme de se
débarrasser d’ions lourds et aide à prévenir la croissance de certaines bactéries (le
staphylocoque, le pseudomonas). - Le lysozyme. : L’action de cet enzyme produit par les glandes séreuses et par les
leucocytes et retrouvé aussi dans les larmes est non-spécifique et dépend de l’absence de
capsule bactérienne. - Le complément : Tous les éléments du complément sont présents dans les sécrétions
nasales. L’activation du complément favorise la lyse des microorganismes et la fonction des
neutrophiles. - L’immunoglobuline : Toutes les classes d’immunoglobuline se retrouvent dans les
sécrétions nasales. Les IgA et IgE sont celles les plus impliquées dans la défense de la
muqueuse.
Mouvement des cils
10-20 battements/ sec
Mouvement mucus dirigé vers le nasopharynx ou vers les ostias pour les sinus
Phases de mouvement des cils
- La phase propulsive est rapide. Le cil est droit, le bout s’engage dans la couche visqueuse
et la pousse en arrière. - La phase récupératrice est lente. Le cil est courbé et demeure dans la couche aqueuse.
Temps de clairance de 10 minutes.
Facteurs affectant les mouvements ciliaires
-sécheresse arrête l’activité ciliaire
- Une température plus petite que 10°C ou plus grande que 45°C affecte la fonction.
- Une solution saline isotonique préserve l’action ciliaire, mais une concentration plus grande
que 5% ou plus petite que 0,2% la paralyse.
- Une infection (viral ou bactérienne) diminuera également la fonction ciliaire.
- Des médicaments peuvent affecter l’action ciliaire. En gros, l’acétylcholine augmentera la
fréquence des battements et l’adrénaline la diminuera.
Anomalies anatomique pouvant nuire au travail de la couverture muco-ciliaire
- obstruction mécanique au drainage
- séquelles chirurgicales peuvent entrainer un trouble de la fonction de la couverture muqueuse
Alors = perte transport mucociliaire –> accumulation des sécrétions, croutes, saignements et infections récurrentes
Changements de la couvertures mucocillaires peuvent toucher quoi
1- Le mucus : trop épais = transporté moins efficacement
(fibrose kystique)
2- fonction ciliaire : ex dyskinésie ciliaire
Où est produit en grande quantité l’oxyde nitrique
Au niveau des sinus : Les enzymes NO synthases sont présentes au niveau des
cils de l’épithélium.
À quoi particile le NO
Il participe donc à la stérilité des sinus du fait de ses propriétés antibactériennes et
antivirales et à son action sur l’activité muco-ciliaire.
Quand est ce que le NO est particulièrement élevé
en rhinite allergique
bon marqueur de l’inflammation
Quand est ce que le NO est diminué
diminué : polypose nasosinusienne non opérée
effondré : dyskinésies
ciliaires congénitales et la mucoviscidose.
immunité innée non spécifique
La
lactoferrine, les lysozymes, le complément et d’autres macromolécules agissent sur les
bactéries en particulier celles qui sont sans capsule. On pourrait inclure dans cette catégorie
l’action des leucocytes polymorphiques et des macrophages qui résultent en la phagocytose
et la destruction du matériel étranger. Beaucoup de bactéries et de virus sont résistants à
l’immunité non-spécifique.
Immunité acquise spécifique
Elle est représentée surtout par les immunoglobulines. Les IgA et les IgE constituent la
première ligne de défense. Les IgG et les IgM contribuent si la muqueuse est dépassée par
l’antigène.
Quel % des protéines totales des sécrétions nasales peuvent représenter les igA
70%
Quel immunoglobuline est responsable es réactions allergiques
IgE
Nommez le déficit immunitaire le plus fréquent pouvant entrainer la survenue de sinusites répétées ou chroniques
Déficience sélective en IgA
Où se fait l’olfaction
- principalement lame criblée de l’ethmoïde
- partie supérieure du septum nasal et les cornets moyens et supérieurs
Critères pour que les composés olfactifs soient sentis
- toucher à la muqueuse
- être soluble dans l’eau et les lipides
Caractéristiques de l’olfaction
- Renifler peut maximise l’exposition de l’aire olfactive aux odeurs en augmentant la vélocité
et la turbulence. - La réponse olfactive démontre beaucoup d’adaptation; le seuil augmente avec l’exposition.
- La récupération est rapide lorsque le stimulus est enlevé. Il y a une adaptation croisée
entre les odeurs intenses et une facilitation croisée entre les odeurs présentées près du seuil
de perception.
Vrai ou faux : La plupart des odeurs sont dépendantes du trijumeau
Faux : À haute concentration une irritation
peut se développer et celle-ci est médiée par le trijumeau. Cet apport sensitif peut aider à
reconnaître une odeur; la sensation d’irritation est importante dans l’expérience globale de
l’olfaction.
Vrai ou faux : l’odorat est essentiel à la sensation complète du gout
Vrai : Si le patient est
anosmique il peut distinguer le sucré, le sûr, le salé, l’amer (le goût par le nerf facial, le nerf
glosso-pharyngien, le nerf vague) et aussi les irritants (le trijumeau), mais l’odorat lui fera
cruellement défaut.
Catégories de comportement où l’olfactions est utilisée
- Manger
- Initier et reconnaître les aliments.
- Initier la digestion en augmentant la salivation et la sécrétion d’acide gastrique.
- Identification de l’animal.
- Marquage du territoire.
- Comportement sexuel.
Pourquoi la perte de l’olfaction peut-elle être dangereuse
- limiter possibilités de détecter les aliments corrompus
- empêcher la détection des gaz toxiques
Comment reconnaitre un simulateur qui se plaindrait d’anosmie
Lui faire sentir de l’ammoniac : s’il dit qu’il ne sent rien il ment !!
La branche maxillaire du trijumeau répond à des stimuli irritants tels que l’ammoniac et le
piment. Il s’agit d’une détection plutôt sensitive que sensorielle.
COmment appelle t’on l’anomalie où le son passe trop par le nez
rhinolalie ouverte
COmment appelle t’on l’anomalie où le son passe pas assez par le nez
rhinolalie fermée
comment est la muqueuse des sinus
La muqueuse sinusale est continue avec celle du nez. On y retrouve moins de cellules ciliées
ou de cellules à gobelets et celles-ci sont plus nombreuses près des ostias. La
vascularisation est plus pauvre et moins complexe que celle du nez.
rôle le plus déterminant des sinus
Réservoir d’oxyde nitrique : essentiel au bon fonctionnement muco-ciliaire et à la défense immunitaire en étant bactériostatique et antiviral
Décrire rhinoscopie antérieur
Examen avec spéculum nasal : idéalement patients examinés avant et après application d’un décongestionnant topique
Que permet d’évaluer la sinuoscopie
Évaluation de la fosse nasale plus postérieure et plus supérieure, du toit nasal, des méats, du septum plus postérieur et
même du naso-pharynx.
utilité cytologie nasale
Un curetage léger du cornet inférieur ramènera des cellules qui sont étudiées en cytologie.
La présence de neutrophiles et de bactéries ou de champignons suggèreront une infection.
Par contre, une augmentation d’éosinophiles et des basophiles pourront suggérer une
allergie ou une rhinite non-allergique avec éosinophilie. L’étude de la motilité ciliaire par
microscope électronique peut être faite.
À quoi sert la rhinomanométrie
Tenter de quantifier l’éventuelle obstruction nasale chez un patient –> pas d’utilisation courante en pratique
Utilité de la radiographie simple
Elle est bonne pour l’identification d’une opacification d’un sinus, d’un niveau liquide, d’une
masse importante ou destructive ou de fracture. Elle est beaucoup moins spécifique et moins
précise pour des changements plus subtils ou pour la maladie ethmoïdale chronique, donc
pas très utile en clinique.
Pour quoi le TDM est-il l’examen de choix
Pour l’imagerie des sinus : Elle
détaille efficacement ’anatomie osseuse et la maladie muqueuse. De choix pour le
diagnostics des maladies sinusales chronique. Elle est effectuée dans les trois plans:
coronale, axiale et sagittale afin de détailler l’anatomie.
Pourquoi est utile IRM
Surtout utile lors d’une masse néoplasique : excellente définition des tissus mous mais de démontre pas l’anatomie osseuse
fréquence atrésie congénitale
- 1/8000 naissances.
- 50 à 60% de ces patients présentent d’autres anomalies congénitales.
- 2F :1H
- 2/3 sont unilatérales
Comment se présente l’atrésie choanale bilatérale à la naissance
- Parce que la respiration nasale est obligée pendant les quatre à six premières
semaines de vie, le jeune patient souffrant d’ atrésie choanale bilatérale présente à la
naissance des cycles alternants d’apnée-cyanose et pleurs. L’enfant ne peut respirer que
lorsqu’il ouvre la bouche pour pleurer. Un tube oral est nécessaire initialement. Des gavages
peuvent être requis.
Comment se présente l’atrési choanal unilatérale
Plus tard dans l’enfance par une rhinorrhée
unilatérale, une obstruction nasale ou une anosmie. L’atrésie est démontrée par l’incapacité
de passer un cathéter 6-French transnasal jusqu’à l’oropharynx, par une tomodensitométrie.
Sx et durée IVRS typique
s’accompagne d’éternuements, de rhinorrhée, de pharyngite, de toux
et de malaises. Elle dure de cinq à dix jours.
Par quoi est surtout causé l’ivrs typique
Par les rhinovirus
organismes bactériens des rhinites bactériennes
streptocoque pneumoniae,
l’haemophilus influenzae ou le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A.
traitement rhinites bactériennes
Le traitement est
identique à la rhinite virale, sauf pour l’ajout d’antibiotiques et une irrigation éventuellement
plus agressive.
quelle est la physiopathologie de la réaction allergique
1- allergène inhalé et piégé dans le mucus nasal. Formations d’IgE spécifiques qui se liens aux mastocytes et aux basophiles
2- allergène de nouveau ihnalé et piégé dans le mucus nasal, il se fixe à 2 igE adjacent à la surface d’un basophile ou mastocyte –> dégranulation et libération de médiateurs inflammatoires (surtout histamine)
Sx des rhinites allergiques
Éternuements, rhinorrhée, prurit nasal, prurit palatin, prurit oculaire et obstruction nasale.
Vrai ou faux : 60% des patients ont une histoire fam d’allergie
Vrai et d’atopie (asthme, eczéma ou urticaire)
Quelles sont les deux types de rhinites
Saisonnière ou perannuelle
examen clinique des rhinites allergiques
La muqueuse nasale est pâle et bleutée alors qu’elle est le plus souvent érythémateuse
dans les rhinites non-allergiques. On peut retrouver une inflammation de la conjonctive
(conjonctivite), des yeux bouffis et classiquement cernés en sous-orbitaires.
traitement médicale des rhinites allergiques
1- Contrôle de l’environnement
Le contrôle de l’environnement est l’élément du traitement le plus important.
2- Antihistaminiques : Améliore les éternuements, le prurit et la rhinorrhée, mais n’est pas
efficace pour la congestion.
3- Corticostéroïdes topiques : les plus efficaces pour la congestion/obstruction nasale et
rhinorrhée.
4- Dymista® : combinaison de corticostéroïdes (fluticasone) et d’antihistaminique
(azélastine) en vaporisateur nasal topique.
4- Décongestionnants (pseudo-éphédrine) : améliore la congestion nasale et sinusale, mais
peut causer de l’insomnie, de l’irritabilité, une rétention urinaire ou aggraver une
hypertension artérielle.
5- Stabilisateur de la membrane des mastocytes (cromolyn) : Sont moins efficaces pour le
nez que pour les yeux et posologie est QID donc moins de compliance thérapeutique.
6-Immunothérapie : maintenant disponible en comprimés sub-lingual pour graminées, herbe
à poux et acariens. Souvent lorsqu’il y a échec au traitement médical de base ou contreindications à le prendre. Exige trois à cinq ans de
traitements. N’est pas une solution permanente.
Définition rhinite vasomotrice
IL s’agit d’une hyperactivité du parasympathique (dysfonctionnement neuro-végétatif). Une
réponse exagérée à des stimuli divers : parfum, fumée, produits chimiques, changements de
température.
Présentation clinique rhinite vasomotrice
Obstruction nasale et/ou rhinorrhée profuse aqueuse. La muqueuse est « boggy » et
érythémateuse. Les tests d’allergie sont négatifs.
traitement rhinite vasomotrice
Anticholinergique topique intranasal (atrovent)
ou traitement chirurgical : sectionner le nerf vidien
Ici, quand parle t’on d’une rhinite atrophique
lorsque le nez est trop ouvert, qu’il ne peut plus bien remplir sa tâche d’humidification, de réchauffement ou même de filtration.
Quelles peuvent être les causes de la rhinite atrophique
- séquelle chirurgie turbinale agressive
- consommation ancienne ou active de cocaine
- idiopathie
Présentation clinique rhinite atrophique
La diminution de la muqueuse nasale efficace (humidifier,
réchauffer) et les anomalies au niveau du flot aérien entraînent une obstruction nasale, des
croûtes, une anosmie et des épistaxis.
traitement médical et chirurgical rhinite atrophique
Traitement médical
-Douche nasale au sérum physiologique
-Mélange de sinus rince et d’onguent tel le bactroban (mupirocin) : efficace contre les
croûtes due au staphylocoque doré.
-Lubrifiant nasal : ex: rhinaris gel
-Corticostéroïdes : pas recommandé, pourrait empirer la situation.
Traitement chirurgical
Obstruer une narine pendant un an, diminuer le volume de la cavité nasale par des implants
sous-muqueux ( très peu pratiqué).
cause rhinite médicamenteuse
Des décongestionnants nasaux topiques (Dristan, Otrivin, etc.) utilisés plus de trois à cinq
jours peuvent entraîner une vasodilatation secondaire due à la fatigue des vasoconstricteurs,
à l’hypoxie et à l’accumulation des métabolites
vasodilatateurs (radicaux libres : effet rebond). Il y a établissement d’un cercle vicieux. Le
médicament doit être utilisé de plus en plus fréquemment à doses de plus en plus
importantes.
présentation clinique rhinite médicamenteuse
Obstruction nasale. Œdème marqué +++. Érythème muqueux. Dysfonction ciliaire.
traitement rhinite médicamenteuse
Cesser la médication topique : sevrage !!
Décongestionnants oraux et débuter des corticostéroïdes topiques en même temps. Un
cours traitement à la prednisone per os peut aussi aider au sevrage.
% de femmes avec rhinite de grossesse
18%
Cause rhinite de grossesse
- Progestérone qui produite une vasodilatation de par son action sur les muscles lisses
(relaxation) - Oestrogènes : bloque l’effet de l’acétylcholinestérase, augmente donc l’acétylcholine dans
la fente synaptique
À quoi peut être secondaire une sinusite maxillaire
une infection dentaire
Physiopathologie sinusite
- inflammation muqueuse respiratoire borbant l’ostium (+ souvent infection virale ou allergie)
- obstruction de la ventilation et du drainage du sinus
- diminution pression partielle O2
- Augmentation pression partielle CO2
- hypertrophie polypoïde de la muqueuse sinusienne
- Diminution du battement ciliaire
- Stase des sécrétions
- Prolifération bactérienne primaire ou secondaire
- Obstruction
facteurs contributoires à l’obstruction de l’ostium
- Infection virale
- Allergie
- Barotrauma
- Particularité anatomique : ex :déviation septale
- Polypes nasaux
- Tumeur
- Iatrogénique : Méchage nasal, Tube naso-gastrique ou naso-trachéal, corps étranger
temps sinusite chronique vs aigue
Aigu : 4 semaineà
Chronique : 12 semaines
Sx de la sinusite aigue
principaux :
- douleur faciale ou dentaire unilatérale
- rhinorrhée colorée antérieure ou postérieure
- obstruction/congestion nasale
Autres sx à considérer
- hyposmie/anosmie
- toux
- céphalée
Imageries à faire dans les sinusite aiguës
- si l’histoire suggère sinusite : aucun exam radiologique est nécessaire
- dx incertain : radio simple paranasaux peut démontrer opacification ou un niveau liquide des sinus maxillaire frontaux ou sphénoïdes (moins fiable ethmoïde)
- Dans les cas plus difficiles : faire TDM
diagnostic rhinosinusite bactérienne
- symptomes persistants (10-14 jours) sans amélioration
- Aggravation des symptomes après 5-7 jour après une amélioration initiale
Traitement rhinosinusite bactérienne
Léger : traitements de soutien
Modérer : traitements de soutien avant de prescrire les antibiotiques
Sévère : Antibiotiques
Traitements de soutien rhinosinusite
- Antipyrétiques et analgésiques
- Irrigation nasale au moins 2 fois par jour avec solution saline
- Décongestionnant topique à faible dose au moment où la congestion est la pire
Facteurs importants dans la pathogenèse des rhinosinusites chroniques
- Génétique
- environnementaux
Donc, Une susceptibilité génétique favoriserait l’échec des barrières mécaniques et/ou de la
réponse immunitaire innée de l’épithélium cilié lors stress environnementaux et donc le
développement de la RSC.
Définition rhinosinusite chronique
Requiert la présence d’au moins 2 symptômes majeurs pendant au moins 12
semaines:
– Symptômes majeurs
– Congestion/plénitude faciale
– Douleur/Pression/sensation de plénitude faciale
– Obstruction nasale
– Sécrétion nasale colorée/écoulement postérieur (peuvent ne pas être
purulents ni colorés)
– Hyposmie/anosmie (Odorat)
• Inflammation confirmée à l’endoscopie et/ou à la tomographie assistée par
ordinateur
RSC sans polypose nasale : forme oedemateuse
RSC bilatérales affectant les sinus ethmoïdaux et les sinus maxillaires.
Muqueuse naso-sinusale diffusément inflammatoire avec plages oedèmes
localisées à la tête du cornet moyen, de l’apophyse unciforme, de la bulle,
voire un micropolype du méat moyen.
RSC sans polypose nasale : forme infectieuse chronique
Le plus souvent unilatérale atteignant le sinus maxillaire, frontal ou sphénoïde
Rechercher la trainée purulente…
Origine dentaire ou mycosique fréquente
Importance prélèvement bactériologique et mycologique et radiologie
DX RSC avec polypose nasale
Le diagnostic requiert : la présence d’au moins 2 symptômes majeurs et la
présence de polypes bilatéraux dans le méat moyen, confirmée à
l’endoscopie et/ou une maladie des mu
Qu’est ce qu’un polype nasal
- « Sac » ou « poche » blanc-gris originant de la paroi latérale du nez. L’examen
histologique démontre qu’ils sont surtout oedémateux.
Bilatéral !!
Traitement RSC
• Corticostéroïdes topiques
– Pierre angulaire du Tx de la RSC avec ou sans polypose
• Mécanisme action:
– Diminue viabilité des éosinophiles et leur activation
– Diminue les sécrétions des cytokines
– Effet local: diminue les effets systémiques
– Plusieurs de disponibles
• Irrigations de stéroïdes nasal : Pulmicort® (budesonide) dans Sinus Rince
• Corticostéroïdes oraux : dans la RSC avec polypose nasale
• Certains antibiotiques peuvent être mélangés à une solution saline et peuvent être
une bonne option chez les patients opérés avec ostias perméables (mupirocin,
tobramycine).
• Shampoing de bébé dans solutions saline : éradiquer biofilms.
• Des antibiotiques per os surtout lors des exacerbations des RSC
• Macrolides donnés à faible dose pour 12 semaines : effet anti-interleukine-5 et 13
• Des nouveaux traitements sont en étude dans le traitement de la RSC avec polypose
nasale : anticorps monoclonaux tels le Xolair® (omalixumab) et le Nucala
®(mepolixumab).
• Une désensibilisation à l’aspirine pourrait être bénéfique chez les patients avec la
triade de SAMTER (RSC avec polypes, asthme et allergie à l’aspirine.)
Un traitement chirurgical est proposé en cas d’échec à un traitement médical optimal.
Complications locales des maladies sinusales
Mucocèle
Due à l’obstruction de l’ostium du sinus. Le plus souvent située au niveau du sinus frontal ou
fronto-ethmoidal et sphénoïdale. Sa croissance est lente. Elle peut causer de la résorption
osseuse et dépasser les limites des
Sinus et par le fait même, envahir l’orbite ou la boîte crânienne.
- Ostéomyélite
Rare. Atteinte surtout de l’os frontal lors de RSA frontale à pathogènes agressifs. Peut en
résulter un abcès sous-cutané en frontal appelé « tumeur de Pott ».
- Complications orbitaires
De la cellulite périorbitaire jusqu’à l’abcès.
Entraîne un chémosis, une proptose, une diminution progressive des mouvements
extraoculaires et une diminution progressive de la vision.
Le traitement est l’antibiothérapie et éventuellement la chirurgie.
- La Thrombose du sinus caverneux : Il s’agit d’une pathologie potentiellement fatale qui
s’accompagne d’un chémosis, d’une proptose, de changements visuels, de douleur orbitaire,
de fièvre importante, d’un état septique, d’une prostration. La marque distinctive serait la
bilatéralité des symptômes oculaires et leur sévérité.
Le traitement est l’antibiothérapie avec ou sans chirurgie.
Complications intracrâniennes
- De la méningite à l’abcès cérébral.
- Le traitement est l’antibiothérapie avec le plus souvent un drainage chirurgical du ou des
sinus causal.
- N.-B. La tomodensitométrie des sinus est l’examen de choix pour évaluer les sinus et les
complications, et éventuellement l’IRM surtout dans les abcès intracrânien et orbitaire ainsi
que pour diagnostiquer la thrombose du sinus caverneux.
Traitement chirurgicale des maladies sinusales
Par fois endoscopique
Un geste chirurgical est surtout envisagé dans les pathologies AIGUËS atteignant le sinus
frontal et sphénoïdal pour traiter ou prévenir une complication ou dans les cas de sinusites
odontogènes (origine dentaire : abcès périapical, fistule oro-antrale ect.). Sinon, la chirurgie
est surtout dans les traitements de la rhinosinusite chronique, dans le but d’enlever la
muqueuse malade mais surtout de ventiler les sinus et permettre par le fait même un
traitement topique meilleur.
La tomodensitométrie sert de carte géographique.
Caractéristiques sinusites chez l’enfant
- La sinusite complique 5 à 10% des IVRS chez l’enfant.
- Il peut être difficile de différencier une IVRS ou une allergie d’une sinusite. On songe à la
sinusite s’il y a persistance de l’obstruction nasale, de la rhinorrhée, de la toux et/ou des
autres symptômes déjà décrits pendant plus de dix jours
Expliquez unified airway
: Patrons similaires de réponses systémiques inflammatoires.
L’épithélium est identique soit, pseudostratifié cilié et la prévalence de l’asthme est de 5-8%
dans la population générale alors qu’elle grimpe à 20% à 30% chez les patients
atteints de RSC. Est-ce à cause des Réflexes nasobronchique ou pharyngobronchique ? Il
y aurait, amplification systémique : Réaction inflammatoire nasale –> circulation
systémique –> sites airway à distance
** On a démontré l’amélioration de l’asthme réfractaire lorsqu’une sinusite présente est traitée.
Il faut donc songer à cette possibilité dans les cas d’asthme difficile
Description tumeur papillome inversé
Tumeur lobulée, aspect cérébriforme, souvent calcifiée, prenant généralement
origine dans la paroi latérale nasale (région du méat moyen) et s’étendant aux sinus
Tumeur qui peut être agressive localement, envahir l’os et causer des récidives
tumorales
résection par endoscopie est le traitement de base
Description tumeur rhinophyma
- Il s’agit d’une forme d’acnée rosacée de la peau nasale.
- Habituellement chez les hommes caucasiens âgés de trente à cinquante ans. Il n’y a pas
d’étiologie spécifique connue. N’est pas relié à l’utilisation d’alcool. - L’étude morphologique et histologique démontre des télangiectasies, une nodularité, une
hypertrophie des glandes sébacées avec des canaux bouchés, une inflammation chronique et
de la fibrose. - Peut produire une obstruction nasale, mais la plainte principale est esthétique. Le
traitement est chirurgical et consiste en la décortication suivie d’une réépithélialisation.
Description ostéome
Il s’agit d’une tumeur osseuse bénigne de la région naso-sinusale la plus fréquente. –
L’étiologie est inconnue.
- La densité peut être celle de l’ivoire (dense) ou spongieuse (densité variable). Il survient
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beaucoup plus fréquemment dans les sinus frontaux, moins souvent dans les ethmoïdes et
les sinus maxillaires.
- Il est habituellement asymptomatique, mais peut produire une douleur faciale, une
céphalée ou favoriser une sinusite.
- Il s’agit souvent d’une découverte fortuite lors d’une radiographie des sinus faite pour une
autre raison. On l’évalue par des radiographies simples des sinus ou une tomodensitométrie.
- L’excision chirurgicale est indiquée lorsque les lésions sont symptomatiques.
Autrement elles peuvent être suivies par des tomodensitométries sériées
Description angiofibrome juvénile
Tumeur qui est en fait une malformation vasculaire (hamartome) atteignant les jeunes
hommes.
Sa localisation est typiquement au niveau du nasopharynx car elle fait protusion du foramen
sphénopalatin et origine de la fosse ptérygopalatine. Cette tumeur peut s’étendre en
postérieur vers la base du crâne, en supérieur vers l’orbite et la fosse crânienne moyenne,
en antérieur vers le sinus maxillaire et le nez.
PAS faire de biopsie
Sx angiofibrome juvénile
Épistaxis et obstruction nasale le plus souvent unilatéral.
À quoi sont souvent associés les adénocarcinomes naso-sinusaux
industries du bois
Quand se fait le traitement des fractures nasales
- Le traitement de ces fractures se fait avant que l’oedème survienne ou après qu’il se soit
résolu à trois ou cinq jours. - Les fractures ouvertes ou les hématomes septaux requièrent un traitement immédiat. La
guérison des fractures rend les traitements plus difficiles après dix à jours chez l’adulte et
après sept jours chez l’enfant
Qu’est ce qu’un hématome septal
- Il est généralement bilatéral, le plus souvent dû à un traumatisme, mais peut
être aussi iatrogénique (post-chirurgical). - L’accumulation de sang soulève le périchondre et le mucopérioste septal, dévascularisant
le septum et pouvant causer une atrophie ou une nécrose du cartilage. - Un abcès peut se développer dans l’hématome résultant en une cicatrice, en une perte de
cartilage et en une déformation en selle du nez et en une rétraction de la columelle
Traitement hématome septal
- Le traitement est l’évacuation du sang ou du caillot par incision et drainage. Un méchage
pendant quelques jours préviendra la récidive de l’hématome. Un traitement antibiotique, en
particulier contre le staphylocoque aureus, devrait être prescrit.
Causes plus fréquentes perforation septale
- Le plus souvent iatrogénique (post-chirurgie naso-septale) ou secondaire aux doigts dans
le nez, à la cocaïne ou à un abcès septal.
Traitement perforation septale
Le traitement est d’abord conservateur avec des irrigations, de l’onguent ou même l’installation d’un bouton de silicone. La fermeture chirurgicale donne des résultats très
variables, probablement meilleurs si la perforation est de moins de 2 cm.
D’où proviennent le plus souvent les épistaxis
90% des épistaxis surviennent antérieurement au niveau de l’aire de Kiesselbach (la
tâche vasculaire). Les épistaxis postérieures sont moins fréquentes et peuvent être
associées à de l’hypertension ou de l’athérosclérose.
Traitement épistaxis
- Il faut d’abord enlever les caillots. Le patient se mouche ou il faut les succionner.
- L’application de décongestionnant et d’anesthésique en vaporisateur puis sur des
pansements peut aider la visualisation, diminuer le saignement et faciliter le méchage. - Si le site hémorragique est visible, l’application de nitrate d’argent ou une cautérisation
électrique sous vision directe peut être faite. Il ne faut pas cautériser la muqueuse des deux
côtés du septum afin d’éviter une perforation septale. - Un méchage antérieur contrôle la plupart des épistaxis. Une mèche peut être utilisée, mais
il existe des pansements beaucoup plus faciles à manipuler tel le rapid rhino® qui est
recouvert d’une surface que l’on humidifie et rend le déméchage moins irritant pour la
muqueuse nasale. - Si le pansement antérieur ne suffit pas, un méchage postérieur et antérieur peut être
nécessaire. Plusieurs techniques existent, mais le plus facile est d’utiliser un cathéter nasal à
double ballons (epistat®) ou une sonde foley®. - Le méchage demeure en place deux à cinq jours. Le patient reçoit une couverture
antibiotique en particulier contre le staphylocoque aureus (choc toxique) et les pathogènes
des sinus. Un pansement postérieur chez un patient âgé nécessite une observation aux soins
intensifs et une administration d’oxygène au besoin.
Causes d’obstruction nasale
- Anomalies de la muqueuse et des cornets (rhinite hypertrophique)
L’allergie, la rhinite et les autres pathologies inflammatoires entraînent une inflammation et
un oedème de la muqueuse et des cornets
Déviation septale
Cause la plus fréquente de l’obstruction nasale chez les caucasiens, mais 80% des
caucasiens ont une déviation septale. Cette condition est facilement surdiagnostiquée. Cette
cause d’obstruction nasale est plus rare chez les non-caucasiens.
- Déviation nasale
Une déviation septale s’accompagne ou non d’une déviation de la pyramide nasale. Cette
déviation elle-même peut être un facteur étiologique important dans l’obstruction nasale.
- Voûte nasale étroite
La pyramide nasale externe peut être étroite due à une déviation, à un traumatisme ou à
une rhinoplastie de réduction.
- Tissus mous nasaux
Un rétrécissement ou un support inadéquat au niveau des valves nasales peut entraîner une
obstruction. Moins fréquemment on retrouve des narines étroites ou une columelle trop
- Masses nasales
Une polypose nasale bénigne, les tumeurs intranasales, une hypertrophie adénoïdienne ou
des tumeurs naso-pharyngées peuvent entraîner une obstruction.
- Fonctionnelle
Il s’agit d’une plainte subjective d’obstruction nasale survenant chez un patient présentant
des voies aériennes normales ou même « très » ouvertes. Le chirurgien doit éviter des
chirurgies inutiles.
deux types d’anosmie
- Anosmie conductive : déficit de la transmission des odeurs à l’aire olfactive
par un blocage du flot aérien. - Anosmie neurosensorielle : due à un déficit de l’épithélium olfactif ou à des voies nerveuses interrompues.
