Nevrokirurgisk patofysiologi

Question 1

Hva er intrakranialt trykk (Intracranical pressure; ICP)?

Answer 1

Trykket i hodet

Normalt/vanlig ICP (liggende)
- Voksne ca. 5-15mmHg
- Småbarn < 5 mmHg

Fysiologisk økning ved (fysiologisk) stress, hoste, REM-søvn

Stillingsavhengig

Patologisk:
- > 20 mmHg

Question 2

Hva består kraniet av hos voksne med et gitt volum på 1300-1400 mL?

Answer 2

Hjernevev; 80-85%

Blod (sirkulasjon); ca. 3-8%

CSF; ca. 10-12%

Question 3

Hva er intrakranial hypertensjon avhengig av?

Answer 3

Totalvolum

Question 4

Hva slags kapasitet er dårlig i hjernen?

Answer 4

Bufferkapasisteten:
- Lite hopp i ICP kan ha katastrofale følger

Question 5

Ved hvilke tilfeller kan man få forhøyet ICP?

Answer 5

Akutt økning i en patologisk lesjon

Langsom økning i patologisk lesjon

Question 6

Hvilke symptomer og tegn kan være tegn på forhøyet ICP?

Answer 6

Hodepine

Kvalme/brekninger

Bevissthetsendringer

Pupilledilatasjon

Invertert plantarrefleks

Hemiparese

Blodtrykksstigning

Respirasjonsstans

Stasepapiller

Solnedgangsblikk (barn)

Evt. fokale symptomer og tegn som:
- Gjenspeiler området der patologisk prosess er lokalisert

Question 7

Hvilken målemetode benytter vi oss når vi graderer bevissthet?

Answer 7

Glasgow Coma Scale (GCS):
- Øyeåpning; 1-4
- Verbal respons; 1-5
- Motorisk respons; 1-6

Sum GCS-skår: 3-15

Question 8

Hvorfor kan forhøyet ICP påvirke bevisstheten?

Answer 8

Trykkstinging kan påvirke hjernestammen og andre strukturer og nettverk => GCS-skår reduseres

Question 9

Hvor produseres CSF og hvor mye?

Answer 9

Produksjon primært i plexsus choroideus

Døgnproduksjon: ca. 500 mL

Question 10

Hvor reabsorberes CSF?

Answer 10

Reabsorberes i Arachnoidale villi i sinus sagitalis superior:
- Passiv trykkavhengig reasbosrpsjon

Er mye mer komplekst
- Perinevrale rom v/ spinal nerver/kraniale nerver
- Kapillærer i subaraknoidale rom

Question 11

Hvilken viktig oppgave har CSF med tanke på ICP?

Answer 11

Regnes for viktigste bufferkapasitet for å unnngå trykkstingning intrakranialt

Question 12

Hvor mye tar hjernen av cardiac output i hvile?

Answer 12

I hvile tar hjernen 20% av CO

Hjernen trenger kontinuerlig tilførsel av oksygen og glukose

Question 13

Hva mener man med CBF?

Answer 13

Hjernens blodgjennomstrømning:
- “Cerebral blood flow” CBF

Normal CBF:
- 50 ml/100 g/min

CBF til grå substans > CBF til hvit substans

Question 14

Hva er CPP?

Answer 14

Hjernens perfusjonsstrykk:
- “Cerebral perfusion pressure”: CPP

CPP = MAP (mean arterial pressure) - ICP

Question 15

Hva er sammenhengen mellom CPP og CBF?

Answer 15

PCO2 er viktig for “Cerebrovascular resistance” (CVR)

MEN:
- CBF er normalt autoregulert ved CPP 60-130 mmHg

Question 16

Hva er mekanismene for cerebrale autoreguleringen?

Answer 16

Myogen i synergi med neurogen, kjemisk og metabolske faktorer

Ulike sykdommer og skader i hjernen kan føre til:
- Opphevet/svekket autoregulering og dermed iskemi

Question 17

Hva er definisjonen av hjerneiskemi?

Answer 17

Utilstrekkelig blodtilførsel til hele (global iskemi) eller deler av (fokal iskemi) hjernen i forhold til de metabolske krav?

Question 18

Hva vil skje ved hhv. CBF på
- < 25
- < 18
- < 10

Answer 18

CBF < 25 ml/100 g/min:
- Frigjøring av glutamat, fall i høyenergifosfater, stigning i laktat

CBF < 18 ml/100 g/min:
- Tap av elektrisk aktivitet

CBF < 10 ml/100 g(min:
- Dannelse av intracellulært ødem (infarktutvkling)

Question 19

Hva menes med hjerneødem?
Hvilke typer skiller vi mellom?

Answer 19

Økt hjernevolum pga. økt vanninnhold i hjernen

Skiller mellom:
- Cellulært (cytotoksisk):
- Intracellulær væskeansamling, ved f.eks. hypoksi, traume
- Vasogent:
- Skade av blod-hjerne-barrieren (BBB), ved f.eks. tumor, traume
- Interstitielt:
- Hydrocephalus

Question 20

Hva er blod-hjerne-barrieren?

Answer 20

Hjernens blodkar er impermeable for de fleste hydrofile substanser
- Skyldes “tight-junctions” som fører til kontinuerlig lipidmembran

Vannkanaler (Aquaporiner) er viktig for transport av væske

Question 21

Hva skjer med BBB ved patologi?

Answer 21

BBB brytes ned lokalt ved patologiske prosesser som tumor og abscess, samt ved traumatiske hjerneskade og annen hjerneskade

Kontrastoppladning ved CT- eller MR-undersøkelse skyldes lekkasje av kontraststoffer gjennom BBB

Question 22

Hvordan er hjerneødem i klinikken?

Answer 22

Komplekst, blandet bilde av cellulært/vasogent ødem

Question 23

Hvordan kan man monitorere ICP?

Answer 23

Ekstern drenasje til ventrikkel:
- Monitoreringsmaskin som festes til ventrikkelen sammen med et CSF-dreneringssystem

Intraparenkymal trykkmaler:
- Mindre invasiv

Question 24

Hvordan kan man behandle forhøyet ICP?

Answer 24

Kirurgiske tiltak:
- Evakuering av masselesjon
- Ekstern drenasje
- Ventrikuloperitoneal-shunt
- Kraniektomi

Medisinske tiltak:
- Steroider ved tumorødem

Intensivmedisinske tiltak

Question 25

Hvor mye drenerer man ved hjelp av ekstern drenasje?

Answer 25

Drenere ca. 100-200 ml CSF/døgn
- Selv små volum kan gi stor bedring

Dren til forhorn (høyre)
Nullstilles mot foramen Monroi

Question 26

Når gjøres dekompressiv kraniektomi?

Answer 26

Ved intraktabel ICP stigning:
- Traumatisk hjerneskade
- Malignt mediainfarkt
- Subaraknoidal blødning
- Abscess

Type operasjon:
- Hemikraniektomi eller bifrontal kraniektomi med duraplastikk (åpne dura)

Question 27

Hvilke intesivmedisinske tiltak kan man gjøre ved forhøyet ICP?

Answer 27

Sedasjon, analgesi og kontrollert ventilasjon

Væske, evt. pressor

Hyperosmotika:
- Hypertont NaCl
- Mannitol

Annen ICP-behandling

https://www.legemiddelhandboka.no/L23.9.4.2/Mannitol

Question 28

Gi et eks. på god intensivbehandling.

Answer 28

Sedasjon og intubasjon

Hodeende hevet 15-20°

ICP ≤ 20 mmHg

Unngå hyponatremi

Unngå hypoglykemi/hyperglykemi

Unngå hypertermi

Question 29

Hvordan kan vi skille mellom ulike hernieringer?

Answer 29

Om det foregår supra- eller infratentorielt

Question 30

Hvordan kan førhøyet ICP gi herniering?

Answer 30

Nevrokraniet er inndelt i 3 delvis adskilte rom:
- Ved trykkforskjeller mellom rommene kan nervevev bli klemt inni i passasjene => herniering; forskyvning/inneklemming

Question 31

Hva er røde varsellys ved hodeskade?

Answer 31

Synkende GCS-skår

Pupilledilatasjon

Kan være et resultat av herniering => rask død

Question 32

Hvilke ulike typer herniering ser vi her?

Answer 32

A:
- Herniering under falx

B og C:
- Transtentoriell herniering, hhv. uncal og sentral
- OBS på pupiller

E:
- Herniering i foramen magnum (Cerebellar)

Question 33

Hvilke symptomer og tegn kan herniering og tamponade gi?

Answer 33

Bevissthetsreduksjon
- Evt. hemiparese

Pupilledilatasjon

Respirasjonsstans

BT-stigning og fall

Bradykardi

Polyuri

Question 34

Hvilke kriterier har man for å erklære et individ død?

Answer 34

Kriterier for å erklære et individ død når respirasjon, hjerteaksjon og systemisk sirkulasjon opprettholdes kunstig:
- Intrakranial sykdomsprosess
- Total bevisstløshet
- Hjernenervereflekser opphørt
- Ingen spontan respirasjon (apné-test)
- Opphevet blodsirkulasjon til hjernen (angiografi)

Question 35

Hvilke kliniske årsaker har man til forhøyet ICP?

Answer 35

Hodeskader:
- Hematomer
- Hjerneødem; fokalt/globalt

Hjernslag:
- Intracerebral blødning
- Hjerneinfarkt
- Subaraknoidal blødning
- Sinusvenetrombose

Hydrocephalus

Hypoksi-skade

Psedutumor cerebri

Infeksjon:
- Abscess
- Meningitt/encephalitt

Question 36

Hvilke faktorer påvirker ICP på målinger?

Answer 36

Pulstrykk gir svingninger i ICP

Respirasjon gir sakt sykliske svningninger
- Ca. 12/min

Question 37

Hvordan behandler man forhøyet ICP på St. Olavs?

Answer 37

Trinn 1:
- God intensivbehandling

Trinn 2:
- Ekstern drenasje
- Hypertont NaCl
- Mannitol
- Lett hyperventilasjon

Trinn 3
- Dekompressivt kraniektomi
- Barbituratkoma