Neutropenia Febril Flashcards
NEUTROPENIA FEBRIL
Definição
Contagem absoluta de neutrófilos < 500/mm³
ou < 1.000/mm³ com previsão de queda
nas próximas 48 horas
NEUTROPENIA FEBRIL
Quando considerar febre na neutropenia?
1 pico de 38ºC
ou
2 picos de 37,8ºC
nas últimas 24 horas
NEUTROPENIA FEBRIL
O que é neutropenia funcional?
Paciente com risco ↑ de infecção mesmo com contagem de neutrófilos normal devido a alterações hematológicas qualitativas
NEUTROPENIA FEBRIL
Alguns pacientes apresentam outros sintomas em vez de febre, quais são esses sintomas? (3)
- Hipotermia
- Hipotensão
- Confusão Mental
NEUTROPENIA FEBRIL
São considerados de baixo risco para infecção… (5)
- Tumores sólidos
- Sem comorbidades
- Neoplasia em remissão
- Não estão internados desde o início da febre
- Neutropenia < 7 dias
NEUTROPENIA FEBRIL
São considerados de alto risco para infecção (12)
- Leucemias ou linfomas não Hodgkin
- Primeiros 30 dias de transplante de céls hematopoieticas
- Neutrófilos < 100/mm³
- Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)
- Disfunção orgânica aguda
- Insuficiências: Hepática (↑ 5x) ou Renal (Clr < 30mL/min)
- Instabilidade hemodinâmica
- Infecção no cateter venoso central ou infecções graves (celulite extensa, bacteremia, pneumonia etc)
- Neutropenia > 7 dias
- História recente de internação
- Uso recente de antimicrobianos
- Mucosites grau III-IV
NEUTROPENIA FEBRIL
Agentes Etiológicos: Bactérias Gram + (6)
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus (alfa-hemolítico)
- Enterococcus
- Corynebacterium
- Listeria sp
- Clostridium difficile
NEUTROPENIA FEBRIL
Agentes Etiológicos: Bactérias Gram - (4)
- Enterobactérias
- E. coli
- Klebsiella
- Serratia
- Pseudomonas aeruginosa
- Stenotrphomonas maltophilia
- Anaeróbios
NEUTROPENIA FEBRIL
Agentes Etiológicos: Fungos (3)
- Candida sp
- Aspergillus sp
- Cryptococcus
NEUTROPENIA FEBRIL
Agentes Etiológicos: Vírus (8)
- Herpes simplex
- Varicela zoster
- CMV
- EBV
- VSR
- Adenovírus
- Influenza
- Parainfluenza
NEUTROPENIA FEBRIL
Quais agentes que costumam infectar o trato gastrointestinal?
- Clostridium difficile
- Salmonella
NEUTROPENIA FEBRIL
Qual o mecanismo de invasão dos agentes bacterianos do trato gastrointestinal para a corrente sanguínea?
Translocação
NEUTROPENIA FEBRIL
Alto risco para infecção fúngica… (6)
- Leucemia Mieloide Aguda
- Leucemia Linfóide Aguda
- Recaída de Leucemia Aguda
- Transplante alogênico de medula
- Neutropenia prolongada
- Altas doses de corticoide
NEUTROPENIA FEBRIL
DIAGNÓSTICO: O que perguntar na anamnese?
- Tipo histológico da neoplasia
- Data da última QT
- Tipo de QT utilizada
- Comorbidades
- Outras causas de febre (recebimento de produtos sanguíneos)
- Uso recente de antimicrobianos
- Uso de cateter intravascular
NEUTROPENIA FEBRIL
Qual a porcentagem de pacientes que apresenta outros sintomas além da febre?
45%
NEUTROPENIA FEBRIL
DIAGNÓSTICO: Exame físico, o que avaliar? (4)
- Pele, mucosas, fâneros
- Regiões: genital, oral, anal
- Local de inserção de cateter
- Sinais inflamatórios (podem estar ausentes)
NEUTROPENIA FEBRIL
Por que os sinais inflamatórios podem estar ausentes?
Devido à resposta diminuída à inflamação
NEUTROPENIA FEBRIL
Quais sinais sutis podem indicar presença de infecção?
Dor e eritema local
(mesmo discretos)
NEUTROPENIA FEBRIL
DIAGNÓSTICO: Laboratorial (8)
- Hemograma
- Função renal e hepática
- PCR
- Procalcitonina (se disponível)
- EAS (em < 5 anos)
- Hemocultura
- Cultura de secreções de feridas
- Urocultura (Meninas com neutropenia febril ou cças pequenas)
NEUTROPENIA FEBRIL
Diagnóstico: Para quem está indicada aspiração/biópsia?
Crianças com lesões cutâneas e de tecidos moles
NEUTROPENIA FEBRIL
DIAGNÓSTICO: Infecção relacionada ao cateter quando…
- Contagem de colônias do sangue do cateter 3x MAIOR que a obtida pelo cateter
OU
- Cultura do cateter (+) pelo menos 2h antes da do sangue periférico
NEUTROPENIA FEBRIL
Bacteremia mais provável que contaminação quando…
Crescimento bacteriano em 2 ou + amostras
NEUTROPENIA FEBRIL
Hemocultura: Quando repetir? (3)
- Criança febril após início do ATB empírico
ou
- Mudança no quadro clínico
ou
- Febre retornou após defervecência após ATB
NEUTROPENIA FEBRIL
Hemocultura: Candida sp deve ser interpretada como contaminação?
Não! Procurar fonte da fungemia
NEUTROPENIA FEBRIL
EAS: Na neutropenia sempre está alterado na vigência de infecção?
Não. Piúria em 4% dos casos.
Urocultura para assintomáticos também!!!
NEUTROPENIA FEBRIL
… com Alto risco para infecção fúngica
Quais exames realizar?
- TC de pulmões
- USG de abdome (avaliação inicial)
Não fazer TC de seios da face!!!
NEUTROPENIA FEBRIL
MANEJO: Quais exames laboratoriais solicitar?
- Hemocultura: todos os lúmens de cateter (início da neutropenia)
- Hemocultura periférica e culturas do acesso venoso central (ao mesmo tempo)
- EAS + urocultura (jato médio)
- Raio X de Tórax (se sinais ou sintomas)
NEUTROPENIA FEBRIL
ATB empírica
no Alto Risco…
Monoterapia:
- β lactâmico antipseudomonas (Gram -)
- Ticarcilina e piperacilina
- Cefalosporina de 4ª geração
- Cefepime
- Carbapenêmico
- Imipenem e Meropenem
Associar segundo agente contra Gram neg ou glicopeptídeo: Instabilidade clínica, suspeita de infecção resistente ou em centros com ↑ taxa de germes resistentes
NEUTROPENIA FEBRIL
ATB empírica no Alto Risco…
Quais agentes usar em monoterapia?
- β lactâmico antipseudomonas (Gram -)
* Ticarcilina e piperacilina - Cefalosporina de 4ª geração
* Cefepime - Carbapenêmico
* Imipenem e Meropenem
NEUTROPENIA FEBRIL
ATB empírica no Alto Risco…
Quando acrescentar um segundo agente?
- Clinicamente instáveis
- Suspeita de infecção resistente
- Centros com ↑ taxa de germes resistentes
NEUTROPENIA FEBRIL:
TRATAMENTO: Baixo Risco…
Manejo inicial ou progressivamente ambulatorial se:
Infraestrutura permitir supervisão cuidadosa e acompanhamento contínuo
Considerar ATB por via oral se:
Criança consegue ingerir de forma confiável
NEUTROPENIA FEBRIL
O que NUNCA prescrever para um paciente com neutropenia febril? Qual o risco de prescrever isso?
Supositório ou Clister
Risco de translocação bacteriana e sepse!!!
