Neuropsykologi Flashcards
3 huvuddelar av hjärnan
Storhjärna (cerebrum)
Lillhjärna (cerebellum)
Hjärnstamm (
Broddmann areor
Broddmann areor är delar av cerebrala kortex, används för att dela in cerebrala kortex i olika delar
Corpus callossum (hjärnbalken) vad sker här?
Kommunikation sker via corpus callossum
Rörelse via hjärnan
Rörelse börjar på motsatt sida
Basala ganglierna
Finjusterar rörelser
Känsel via hjärnan
Thalamus sorterar känslointryck och hjärnbarken tolkar dem
Frontalloben
- Viljestyrd motorik
- Inhiberande kretsar
- Associativa processer
- Styr belöningssystemet, långsiktiga eller kortsiktiga belöningar
Hippocampus
- Konsolidering av minnen
- “riktningsvisare” för vilka explicita minnesnätverk som ska aktiveras
- Viktig för spatial förmåga
Parietalloben
- Samordnare av sensoriska intryck
- kropps/verklighetsuppfattning
- Komplexa senso-motoriska funktioner (Ex skriva och räkna)
Delar av hjärnan relaterade till känslor
- PFC, mPFC och OFC
- Insula
- Amygdala
- ACC, anterior cingulate cortex
BNST
En samling av kärnor med mycket oenighet kring sitt nummer och lokalisering (3-18).
Generaliserat en liten version av det större systemet
Thalamusfamiljen
- Dorsala thalamus (thalamus)
- Hypothalamus
- Subthalamus
- Epithalamus
Thalamus anatomi
- Stora klumpen ovanpå hjärnstammen
- Två lober som ibland förbinds av massa intermedia
- Bildar taket/sidorna på tredje ventrikeln
- Lateral avgränsning capsula interna
thalamus neurologiskt
De flesta banor för inkommande sensorik passerar här
Thalamus kärnor
- 20-50 kärnor
- Anterior (limbisk), medial (gyrus cinguli/FEF), Lateral (motosensorik)
Thalamus celltyper och kopplingar
- Loopar ofta mot ex cortex, basala ganglierna, gyrus cinguli
- Många GABA-erga interneuron
- Burst mode vid sömn, hyperpolariserade kontinuerligt AP-skickande
- Tonic mode ibland, skickar ibland AP
Thalamus konnektivitet
Vissa delar är sorterande kopplande:
- vent/med postolaterala
- geniculate nn
- ant/vent laterala
Andra är mer associativa:
- Dorsomediala
- Anteriora
Thalamus emotion
- Anteriora, tar emot info från hippocampus via mamillarkroppar för att sedan skicka vidare till post-cingulum
- Dorsomediala (anteriora), tar emot från amygdala, vent pallidum, subst nigra reticulata, n.sollitarius
Hierarchical model of visual perceptual processing (bearbetning av syn sker i många steg)
Botten till toppen
- Visuell skärpa, visuellt fält, occulomotorisk kontroll
- Visuell skanning och ouppmärksamhet
- Visuellt minne och mönsterigenkänning
- Visuell kognition
- Anpassning genom syn
Vilken del av hjärnan tolkar syn?
Hjärnbarken
Lurias modell
En teori om hjärnans organisation i både basala och högre funktioner.
Delar in hjärnan i tre block:
- 1. Uppehållande
2. Receptivt
3. Aktivt
- Sensory
- associative
- motor
Lurias neuropsykologiska undersökning
- Anamnes
- Grundläggande funktioner (motorik, akustiska och kinestetiska)
- Visuella funktioner (spatial orientering och spatialt resonerande)
- Språk (impressivt/expressivt, grundläggande-högre intellektuell nivå)
- Slutsats
Basala funktioner som behöver vara på plats för att de högre ska fungera
- Motoriska banor
- Delar av proprioceptionen
- Sensorik
- Vakenhet
- Andra hjärnstamsfunktioner (ex puls, andning osv)
Basala kognitiva funktioner vigilans
- Att upprätthålla alerthet, block 1
- Grundförutsättning för att förmågor ska kunna “kopplas på”
- Hjärnstamfunktion, men basala ganglierna också inblandade
Riktad och bibehållen uppmärksamhet
- Ses i vissa modeller som delaspekt av exekutiv funktion
- Orbitofrontal funktion, stöds även av flera andra delkomponenter där bl.a flera subkortikala strukturer i basala ganglierna ingår
- Mäts ofta med continous performance test, CPT
G-faktorn
- Generell intelligens (spearman)
- Tendensen för en person som är begåvad inom ett område att också vara begåvad inom andra
Två intelligenser
- Kristalliserad intelligens, generell kognitiv förmåga för redan inlärda förmågor/fakta
- Flytande intelligens, förmågan att lösa nya problem
Wechsler testen
- traditionellt fyra faktorer,
- verbal förståelse,
- arbetsminne,
- perceptuell förståelse,
- processnabbhet
Höger-vänster (hjärna) av Roger Sperry
En ide om att vänster hjärnhalva är verbal, analytisk och sekventiell medan höger är icke-verbal, intuitiv och holistisk
- Tveksam evidens för detta i praktiken
- Däremot ett vanligt kliniskt fynd vid selektiva förvärvade hjärnskador
Vänstersidig stroke i tinningloben (!)
- Afasi (svårt med språk)
- Motorisk nedsättning i höger kroppshalva
- (ibland) svårigheter med sekventiellt logiskt tänkande
Högersidig stroke i tinningloben (!)
- Intakt tal
- Motorisk nedsättning i vänster kroppshalva
- Nedsatt helhetsbildning/Perceptuell funktion
- Nedsatt insikt
- Nedsatt social förmåga, social responsivitet
Språk - konduktionsmodellen
- Wernickes område - språkförståelse
- Brocas område - produktion av språk
- Förbindelser mellan wernicke och broca inom temporalloben
Expressiv afasi/Brocas afasi
Skada i Brocas område som leder till nedsatt produktion av språk men intakt förståelse.
Både tal och skrift (vanligen)
Impressiv afasi/wernickes afasi
Nedsatt språklig förståelse men intakt produktion.
Både tal och skrift (vanligen)
Global afasi
Skada på både Wernickes och Brocas area (samt ofta mellanliggande strukturer i temporalloben)
Både nedsatt förståelse och produktion av språk
Skada i temporalloben mellan Brocas och Wernickes område
- Nedsatt repetitionsförmåga
- Nedsatt förmåga att sätta ihop språkljud
- nedsatt benämningsförmåga
- I övrigt kan mycket vardagsspråk fungera relativt väl
Dysartri/anartri, talnedsättning med bara motorisk påverkan
Dysartri/anartri
Skada på primära motoriska centra som styr läpp- mun och tungrörelserna.
Eller skada på kranialnerverna som förmedlar impulser från dessa områden till musklerna.
Språkliga förmågan i ex skrift är helt intakt medan uttalsförmågan är nedsatt
Visuospatial funktion/förmåga
Förmåga att uppfatta och bearbeta rumslig information.
baserat i neurala nätverk mellan occipitallob mot temporal/parietal-lober.
Test av visuospatial förmåga
Bakre delen av parietalloben är extra viktig för många av de funktioner som mäts med test.
- Mäts som delkomponenter i flera IQ test med ex blockmönster
- Reys komplexa figur
- Kuben och rita ett hus
Patient Henry Molaison, allvarlig epilepsi
Detta var sannolikt till följd av en hjärnskada i barndomen.
Genomgick ett neurokirurgiskt ingrepp där 2/3 av temporalloben, hippocampus och amygdala bilateralt togs bort bilateralt.
Efter detta var arbetsminne och procedurellt minne intakt.
Han hade obefintlig episodisk nyinlärning och nedsatt återkallning samt semantiskt minne
Arbetsminne
Minnen inkodas via det sensoriska minnet till arbetsminne (sedan till långtidsminne). Består av 3 olika komponenter som kan arbeta oberoende.
Arbetsminne 3 komponenter
- Fonologisk loop
- Episodisk buffert
- Visuospatialt sketchblock
Långtidsminne, episodiskt
- Minne för händelser man varit med om
- Vanligen knutna till tid och rum
- “Jag minns NÄR jag fick ett legobygge av dödsstjärnan på min födelsedag”
Långtidsminne, semantiskt
- Minne för fakta
- Oberoende av tid och rum
- “Jag minns ATT Paris är Frankrikes huvudstad”
Testparadigm, arbetsminne
- Verbalt, sifferrepetition
- Icke-verbalt, Block-tapping
Testparadigm, långtidsminne - semantiskt
Delar ur ex WAIS (intelligenstest)
Testar ex information och ordförråd
Testparadigm, långtidsminne - episodiskt
- Verbalt, test med ordlista
- Visuospatialt, Rit-test med papper och penna
Exekutiva funktioner
Samlingsbegrepp för en rad olika kognitiva funktioner som är relaterade till styrning av beteende.
Ex förmågan att:
Planera, initiera, genomföra och avsluta beteende (innefattar även tankar och känslor)
Uppmärksamhet som exekutiv funktion
- Nära kopplat till arbetsminne
- I verklighet en komplex NCS (natural color) förmåga som involverar flera områden i hjärnan samtidigt
Miyake, övegripande modell för exekutiva funktioner
Beskriver det som ett större system av mindre funktioner. Dessa är baserade på olika cerebrala system och bygger på mer specifika förmågor.
Varma och kalla exekutiva funktioner
- Kalla är relaterade till logiskt tänkande
- Varma är relaterade till känslor
Exekutiva funktioner, planering
Att veta när och i vilken ordning man sak göra saker som exempelvis The tower of Hanoi
Exekutiva funktioner, flexibilitet
Förmågan att ändra beteende.
Testas med ex Wisconsin card sorting test
Exekutiva funktioner, inhibition
Förmågan att stoppa en impuls.
Vanligen test är ex Stroop-tester
Exekutiva funktioner, affektreglering
- Nära besläktad med inhibition
- Att hantera sina känslor
- Viktig prediktor för psykisk hälsa
- Svårmätt i test lättare med hjälp av skattningskalor
Exekutiva funktioner, motivation
- Att vilja något alls, ofta en viktig aspekt hos patienters exekutiva funktioner som ofta förbises.
- Svårmätt, bedöms lättare i kliniska samtal eller skattningskalor
membranpotential
Neuron har spänning över membranet
Kontrollerad transport av joner (Na, K (+) och Cl (-)) eller proteiner skapar och upprätthåller membranpotentialen
Aktionspotentialen
Förändring i membranpotential påverkar jonkanaler.
Depolarisering och hyperpolarisering rör sig längs membranet
Postsynaps, effekter av aktionspotentialen
- Signalsubstans aktiverar receptorer
- Depolarisering, hyperpolarisering och modulering
Jonotropa receptorer (postsynaps)
- Öppnar/stänger jonkanaler
- Ger snabb effekt
- Är ofta excitatoriska
Metabotropa receptorer, postsynaps
- Påverkar mekanismer inuti cellen
- Är långsammare men kan ge kaskadeffekter
Central nervous system (CNS), det stora signalsubstanssystemet (signalsubstanser)
Aktiverande signalsubstanser:
- Acetylcholin
- Dopamin
- Noradrenalin
- Serotonin
Inhiberande signalsubstanser:
- GABA
- Glycine
Acetylcholin
- Uppmärksamhet
- vakenhet
- Minne
Dopamin
- Motorik
- belöningar
Noradrenalin
- Emotionell tonus/jämvikt
- Inlärning
Serotonin
- Vakenhet/sömn
- Minne/inlärning
Alkohol påverkan genom signalsubstanser
- dopaminfrisättning
- Endorfinfrisättning
- Binder till GABA-receptorn
- Hämmar glutamatfrisättning
Dämpande läkemedel
- Benzodiazepiner - GABA
- Antipsykotika - Dopamin
- Antikolinergika - acetylcholin
Benzodiazepiner
Påverkar GABA.
Påverkar hastighet och uppmärksamhet.
Kan eventuellt också ha långtidseffekter efter avslutad behandling
Antipsykotika
Påverkar dopamin.
Påverkar hastighet och uppmärksamhet.
I synnerhet tidigt i behandling eller vid doshöjning
Antikolinergika
Påverkar Acetylcholin.
Påverkar hastighet och uppmärksamhet kan eventuellt också ha direkt minnespåverkan.
Centralstimulantia (ex Kokain o amfetamin), leder till..
- Fler och snabbare rörelser
- Längre tidsåtgång
- Upplevd ökad uthållighet
- Mer osammanhängande
- Sämre slutresultat
Nikotin, effekter
Aktiverar acetylcholinreceptorer. Detta skapar inbalans i autonoma nervsystemet och ökar vakenhet samtidigt som det minskar smärta och aptit.
Stör nedbrytningen av andra läkemedel och droger. som:
- Koffein, klozapin, melatonin, metadon, klozapin etc
Koffein, effekter
Ökar vakenhet och uppmärksamhet
Intellektuell funktionsnedsättning, IF
- ca 1% befolkningen
- Exekutiva svårigheter med, slutledning, planering, problemlösning, abstraktion och omdömde
- Även problem med språk, motorik, koncentration och emotionellt samspel
ADHD/ADD
- Ca 3% befolkningen
- Problem med uppmärksamhet, impulser och aktivitetsnivå
- även problem med emotionsreglering, kognitiva svårigheter, psykiatriska symtom, somatik
Autism
- ca 2% befolkningen
- Problem med socialt samspel, repetitivt beteende och sensorisk känslighet
- Svårigheter med helheter-delar och perspektivtagande
Demens
- Ca 10% befolkningen
- Svårigheter med exekutiva funktioner, minne, motorik, impulskontroll och hallucinationer
Negativa symtom, del-symtom vid schizofreni
- Ca 1% befolkningen
- Minskar initiativ, engagemang, emotionsupplevelse
- Kognitiva svårigheter med problemlösning, planering, arbetsminne och strategibyte
Multipel skleros, MS
- Ngn promille befolkningen
- Autoimmuna inflammatoriska hjärnförändringar
- Generell förlångsamning
- Nedsatt uppmärksamhet
Epilepsi
- Ca 1% befolkningen
- Generella eller fokala synkroniserade urladdningar av nervcellsaktivitet
- Ofta kognitiv nedsättning pga grundorsak till epilepsin, medicinering eller postiktal påverkan
Hjärnskada
Ex:
- Stroke
- Trauma
- Tumör
- Operationer
Symptom varierar beroende på vart i hjärnan
Depression/svår ångest
- Påverkar testresultat
- Kan ibland vara orsakade av neuropsykologiska tillstånd
Informationskälla från person i samtal
- Samtal anamnestagning
- Beteendeobservation
- Testning
Info från andra personer om patienten
- Intervjuer
- Skattningar
Från andra källor (skriftligt, bildligt material)
- Tidigare journal, skolbetyg, officiella dokument etc
- Röntgenundersökningar, blodprov osv
Dela in patienter standardiserad/Nomotetisk
- Ett och samma testbatteri för samtliga patienter för en viss typ av utredning
- Vanligt för utredning av en diagnos som ex demens eller autism
Dela in patienter, skräddarsydd/idiografisk
- valet av testbatteri/utredningsmetoder görs baserat på den specifika frågeställningen eller patientens situation, behov eller preferenser
- Vanligt när en individs förmågor ska beskrivas snarare än att en diagnos ska fastställas ex vid rehabilitering
neuropsykiatrisk utredning
Utredning av utvecklingsrelaterad diagnos som ex ADHD, IF, AST
Neuropsykologisk utredning
Utredning av konstaterad eller förmodad hjärnskada och dess kognitiva konsekvenser
Förutsättningar vid testning, testpersonen
- Införstådd med utredningens mål och frågeställning
- Vid testtillfället mätt, utvilad, otörstig och ej påverkad av alkohol
Förutsättningar testmiljön
- Rummet ska vara avskalat, upplyst, avskilt
- tyst och lugn miljö utan störande ljud utifrån
- Avspänd, öppen, uppmuntrande och förtroendefull testledare
- Testledare som kan sina instrument
Att observera under samtalet
- hållning, motorik
- ögonkontakt
- mimik, gestik
- förmåga hålla röd tråd, återberätta, följa abstrakta resonemang, självinsikt, förmåga se sig själv utifrån, affekt, orientering osv
Att observera i alla utredningssammanhang (innan samtalet)…
- Kommer i tid
- Hur de ter sig i väntrummet och när ni sitter i mottagningsrummet
Att observera under testning
- motivation
- koncentration
- arbetssätt
- uthållighet
- anpassningsförmåga
Neuropsykologisk utredning, hur fungera patienten innan skadan?
- Skolgång/förekomst av universitetsstudier
- Anhörigas beskrivning
- Patientens berättelse
- Vissa tester med hög stabilitet
Att observera efter samtalet
Minns de överenskommelser, innehåll osv nästa gång. Hur säger de hejdå?
Hur avgör vi inom neuropsykologi vilken del av hjärnan som är skadad?
Bedöms utifrån:
- Skadelokalisation
- Observationer tidigare i förloppet
- Patientens berättelse
Best performance method
- Patientens högsta testresultat används som mått
- Fördel att det är enkelt och inte är en bedömningsfråga gällande vad man ska ta
- Nackdelen är att det inte finns empiri som stöder detta och man överskattar ofta och tar inte hänsyn till en spretig profil
Hold/Don’t hold metoder
- Bygger på iden att vissa förmågor är mer beständiga än andra (hold) vid skada
- vanliga mått är läshastighet eller crystallized-deltest ur WAIS som info ex
-Har överlag samma för och nackdelar som best performance
demografiska variabler
- Undersöka skolframgång, arbetsframgång, eftergymnasial utbildning
- fördel är att den är oberoende av aktuella testresultat, ekologisk validitet?
- Nackdelar är även här begränsad empiri, risk regression mot medelvärde, svårt predicera och generallisera
Begåvningstest
består vanligen av ett batteri av mindre deltest som mäter specifika förmågor som sedan summeras i mer övergripande index
uppmärksamhetstest
- Testas till viss del med alla test
- finns några papper o penna test
- Vanligare med datoriserad testning
- Tryck space när du ser bokstav inte O
Upplägg utredning
- Genomgång av remiss/bakgrund, ev screening per telefon
- Första samtal, anmanes, genomgång av utredningens steg, möjliga utfall
- testningar/observationer/samtal
- Intervjuer/inhämtade skattningar från anhöriga
- somatisk/språklig/social utredning tillsammans med ex läkare, logoped etc
- Återgivning med patient
- Skriftlig återgivning genom utlåtande
Testsession 1-2h vilka?
Basal kognitiv screening eller enklare begåvningsbedömning
testsession 6-8h, vilka?
Omfattande neuropsykologisk utredning inför exempelvis epilepsikirurgisk operation.
Anpassning neuropsykologisk undersökning
Det sker i någon mån alltid en form av anpassning.
För detta behöver vi veta exakt hur våra test är standardiserade och hur de ska funka i vanliga fall så vi vet om när vi anpassar.
Vi behöver också veta vad vi gör när vi anpassar så vi faktiskt kan beskriva, tolka och rekommendera utifrån dem
Två olika testparadigm
- Testa enligt manual
- testa of limits
testa enligt manual
- Man följer testmanualen, till punkt och pricka, så långt det går
- Detta krävs om man ska kunna lita på testets standardisering fullt ut (statistiska normer och utprövning)
Testa of limits
- Man fortsätter testa även efter man skulle slutat enligt manualen. Man ger alternativ, tips eller anpassar på annat vis
- Tänk att kartlägga ifall patienten har starkare sidor som inte helt fångas av standardupplägget
Exempel testing of limits (patient med expressiv afasi)
- Patient har svårt att hitta ord och även att klara lättare verbala uppgifter med full poäng
- Man testar enligt manual, alltså stannar testet efter 5 0-poängssvar i följd sedan of limits där man går vidare i testet även efter detta
Testing of limits, exempel med Parkinson
- Patienten har mycket termor (skakningar i händerna), och behöver lång tid för att utföra finmotoriska uppgifter
- Kan bedömas efter stoppregel efter tidsgräns eller of limits
Varför är anpassning bra? enligt WAIS manualen
Att etablera och bibehålla god kontakt är avgörande för att testpersonen ska kunna sammarbeta och prestera optimalt
Anpassning efter kommunikativa nedsättningar (expressiv afasi)
Om en patient har ex expressiv afasi men vi misstänker att den verbala begreppsliga förmågan är intakt kan vi vilja testa detta. Dock kan vi behöva lägga in flervalsalternativ på ordfrågan (blir såklart oxå lättare)
Anpassning efter kommunikativa nedsättningar impressiv afasi
Vill vi göra en testuppgift för en individ med impressiv afasi där vi misstänker att denne inte kommer förstå instruktionerna kan vi ex lägga till bilder. (avvikelse från standardiserad administration)
Anpassning motorisk nedsättning, extremfall, locked-in-syndrom
En selektiv skada i hjärnstammen som gör att personen förblir helt vaken och kognitivt intakt men utan förmåga att röra kroppen.
förutom ex ögonblinkningar
Anpassning utifrån kulturella aspekter
- I princip alla neuropsykologiska test vi har tillgång till har tagits fram i västerländsk kontext
- Ibland kan vi misstänka att en patients bakgrund skiljer sig för mycket och resultaten därmed kan bli missvisande
- Minns ett par test som försöker utreda med mindre kulturspecifika uppgifter, ex RUDAS
Viktigt att tänka på när en tolk används i testning
- träffa de innan o gå igenom vad de ska göra
- Understryka vikten av att instruktioner och svar översätts så exakt som möjligt
- Var vaksam på längden i det du/de säger i förhållande till tolkens översättning
- Ta in tolkens påverkan vid beräkning av resultat
Icke-verbal testning
- En nödvändighet vid ex dövhet eller afasi
Stroke
Orsakas 85% av infarkt och 15% av hjärnblödning.
Blödningarna kan befinnas:
- Subaroknaidal, under spindelvävs hinnan kring hjärnan
- Intracerebral blödning, blödning i själva hjärnparenkymet
Stroke med så allvarlig skada att det kräver rehabilitering på sjukhus orsakas ofta av skada på…
Något av 3 kärl:
- Arteria cerebri posterior
- A.c media
- A.c anterior
kommunicerar ofta via circulum willusi
Behandling av stroke
Majoriteten av de som behöver sjukhusvård behöver inte inneliggande specialistrehabilitering.
Stroke behandlas under den akuta fasen vanligtvis med trombolys eller trombektomi vid propp. Vid blödning neurokirurgi
Vanliga riskfaktorer
- Hjärt- och kärlsjukdomar
- Ålder
- BMI
- Rökning
- Diabetes
- Fysisk aktivitet
- Gener
- Kost
Symtom vid stroke
- Afasi
- Motorisk nedsättning i höger kroppshalva
- Intakt social förmåga
Eller - Intakt tal
- Motorisk nedsättning i vänster kroppshalva
- Nedsatt perceptuell funktion/helhetsbildning
- Nedsatt insikt och social förmåga
TBI, Traumatisk hjärnskada, skador?
Orsakas av trubbigt våld riktat mot huvudet.
Inblandade mekanismer:
- Kontusion vid platsen för våldet och motsatt sida av hjärnan
- Subdural och/eller intracerebral blödning
- Diffusa axonala skador till följd av hjärnans rörelser innanför skallbenet vid slaget
- Skador pga av komplikationer som cerebral svullnad eller hydrocefalus
Vård av TBI, vart?
Vanligen akut inom neurologisk intensivvård, subakut på neurokirurgisk avdelning, och i vissa fall fortsatt vård på rehabavdelning
Efter TBI, hur är patienten?
Vanligt med initial förvirring, posttraumatisk konfusion, första dagarna veckorna.
Generellt än bättre prognos än stroke
TBI i steg, vanlig version
- Våld träffas skallen
- Skallbenet pressas mot hjärnparenkymet - Kontusionsskada
- Hjärnparenkymet studsar bort från platsen där våldet träffat skallen
- Hjärnparenkymet pressas mot skallen på motsatt sida
TBI sekundära skademekanismer, skadesymptom av tbi
- syrebristskador som vid stroke
- DAI skador
- hydrocephalus
- neurodegenerativ påverkan i flera veckor efter
Symtom TBI
- Hjärntrötthet
- Nedsatt uppmärksamhet
- Nedsatt kognitivt tempo
- Selektiva funktionsbortfall inom ex verbal eller visuospatial funktion
- Exekutiva nedsättningar
