Neuropatisk smärta

Question 1

Vad är neuropatisk smärta?

Answer 1

Orsakas av skada eller sjukdom i nervsystemet.

Question 2

Vad finns det för exempel på neuropatisk smärta?

Answer 2

Postherpautisk neuralgi
Smärtsam diabetespolyneuropati
Nervskada peroperativt eller post-traumatiskt
Långvarig radikulopati efter diskbråck 
Post-stroke smärta
Ryggmärgsskada --> smärta

Question 3

Vad finns det för kriterier för neuropatisk smärta?

Answer 3

1. Finns nervskada i anamnesen
2. Smärtans utbredning neuroanatomiskt rimlig utifrån vilken struktur som är skadad?
3. Finns status i området, ffa påverkad sensbilitet?
4. Finns objektiva undersökningsfynd på nervskadan, ex MR eller diabetesdiagnos mm

1+2 = möjlig neuropatisk smärta
1+2+3= sannolik neuropatisk smärta
Alla fyra = “säker” neuropatisk smärta

Question 4

Vad kan man ha för status i ett område som drabbats av neuropatisk smärta?

Answer 4

Bortfallssymtom: ofta sensibilitetsrubbning, följer dermatom/de nervernas utbredningsområde
Och/eller
Retningsfenomen: Allodyni, hyperalgesi

Question 5

Hur behandlas Trugeminusneurali i 1a hand?

Answer 5

Karbamazepin

Question 6

Hur ser behandlingsprinciperna ut för neuropatisk smärta?

Answer 6

Linje 1 (stark rekommendation): Tricykliska antidepressiva; SNRI, Gabapentinoider
Linje 2 (svag rekommendation): lidokainplåster; högkoncentrerade capsaiccinplåster för intermittent behandling; tramadol
Linje 3 (svag rekommendation): Starka opioider; lokal subkutan behandling med botulinumtoxin typ A

Question 7

Vilka antidepressiva har bäst analgetisk effekt?

Answer 7

Tricykliska har bäst evidens, framför allt “breda” antidepressiva
Amitriptylin är 1a hands val

Question 8

Hur verkar Amitriptylin?

Answer 8

Blockerar återupptaget av både serotonin och noradrenalin -> förstärkning av nedåtstigande smärthämmande system (top-down system)

Question 9

Vad får man för biverkningar av Amitritylin?

Answer 9

Histaminantagonist: sedering, känner sig trött. Ta på kvällen –> bättre sömn. Trötthet dagtid, mest uttalat första 2-3v, brukar sen avta
Antikolinerga biverkningar: muntorrhet, ackommodationsrubbningar, förstoppning

Var försiktig vid: hjärtsjukdom, hög ålder, prostata besvär

Question 10

Hur doserar man amitriptylin vid neuropatisk smärta?

Answer 10

Preliminär måldos 10-80mg, stor individuell variation
Lägre dos än vid depression
Trappa upp långsamt för att öka compliance (pga biverkningar)
Öka med 10mg/v

Question 11

Vilka SNRI används på smärtindikation?

Answer 11

Duloxetin (Cymbalta)

Venlafaxin (Effexor)

Question 12

Vad är antikonvulsiva LM för något, och vilka används vid neuropatisk smärta?

Answer 12

Antiepileptiska LM

Gabapentin
Pregabalin
Karbamazepin (trigeminusneuralgi)

Question 13

Hur verkar antikonvulsiva LM?

Answer 13

Pregabalin och gabapentin binder alfa-2-delta subenhet på spänningsberoende kalciumkanaler presynaptiskt
–> modulering av frisättning av neurotransmittorer.
Färre neurotransmittorer –> minskad smärta

Question 14

Vad är indikationen för gabapentin?

Answer 14

Diabetesneuropatin och Postherpesneuralgi

Men i praktiken på alla former av neuropatisk smärta

Question 15

Hur doserar man gabapentin?

Answer 15

Terapeutiskt intervall 1800-2400-(3600)mg/dygn

Börja med 300mg till natten, sen öka med 300mg var 3e dygn till preliminär måldos 600mg x3

Question 16

Vad får man för biverkningar av gabapentin?

Answer 16

Trötthet
Synstörning
Illamående

Utsöndras ometaboliserat via njuren - måste tänka på njurfunktion!

Question 17

Vad är indikationen för pregabalin och hur doseras det?

Answer 17

Perifer och central neuropatisk smärta, även GAD
Dosintervall 150-600mg/dag
Initialt 25-75mg x3
Trappas upp ex veckovis

Question 18

Vad får man för biverkningar av pregabalin?

Answer 18

Trötthet, yrsel
Mest uttalat första 2-3v, brukar avta

Utsöndras ometaboliserat via njuren, tänk på njurfunktionen!

Question 19

Vad finns det för avancerade metoder för behandling av neuropatisk smärta?

Answer 19

Ryggmärgsstimulering vid perifer neuropatisk smärta (TENS på ryggmärgsnivå)
Intrathekal smärtlindring, ex zikonotid