Neurooftalmologia

Question 1

1. Varón de 65 años que, al despertarse por la mañana, ha notado pérdida de visión en hemicampo inferior de OD, no acompañada de dolor. La AV de OD es 0,1, hay defecto pupilar aferente relativo de ojo derecho y se observa una papila de OD con límites borrosos y hemorragias. El primer diagnóstico de sospecha es:
2. Neuritis óptica desmielinizante.
3. Neuropatía óptica isquémica.
4. Neuropatía óptica posterior.
5. Enfermedad de Lever.

Answer 1

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Cuando nos hablan de un paciente con edema papila hay que pensar en el papildema y en la neuritis óptica anterior. En el primer caso los reflejos pupilares y la agudeza visual son normales, mientras que los pacientes con neuritis óptica cursan con defecto pupilar aferente, afectación de la agudeza visual, entre moderada y severa, y en ocasiones dolor ocular u orbitario que aumenta con los movimientos oculares (pero esto es más típico de las formas retrobulbares). Como estamos ante una paciente mayor hemos de pensar en una forma isquémica, es decir, en un infarto del nervio óptico. Típicamente tiene un defecto altitudinal en el campo visual, en este caso inferior.

Question 2

2. En q consiste la pupila de Addie?
3. Respuesta pupilar retardada ante los estímulos luminosos, debido a una denervación postganglionar parasimpática idiopática.
4. Miosis asociada a ptosis ipsilateral por una lesión de la vía aferente simpática.
5. Pupilas mióticas con falta de reacción pupilar a la estimulación luminosa, con respuesta conservada a la visión próxima.
6. Midriasis arreactiva con conservación del reflejo consensual al estimular el ojo afecto.

Answer 2

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La pupila de Adie es una patología relativamente frecuente en mujeres jóvenes. Se debe a la existencia de una denervación parasimpática postganglionar.Aunque en ocasiones puede relacionarse con un proceso viral o una cirugía previa, en la mayor parte de los casos es idiopática. Por ello, se va a producir una respuesta perezosa a la luz, estando algo menos afectada la acomodación. El hecho de que la lesión sea postganglionar justifica que se produzca una hipersensibilidad por denervación, y por lo tanto una respuesta muy poderosa a los mióticos (la confirmación diagnóstica se realiza instilando una gota de pilocarpina, de este modo la pupila previamente midriática, se hace miótica).
La opción número 2 describe el síndrome de Horner, por lesión de la vía simpática; la número 3, la disociación luz- convergencia (pupila de Argyll- Robertson). La cuarta, el defecto pupilar aferente relativo, y la última sugiere una lesión de la vía parasimpática eferente.

Question 3

3. Paciente que acude por diplopía binocular de reciente aparición. En la exploración presenta ptosis palpebral izquierda, con ojo izquierdo desviado hacia fuera, y anisocoria con midriasis arreactiva izquierda. Ante este cuadro clínico, debemos sospechar:
4. Tercer par izquierdo isquémico.
5. Tercer par izquierdo compresivo.
6. Sexto par izquierdo isquémico.
7. Sexto par izquierdo compresivo.

Answer 3

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La ptosis y la limitación de movimiento orientan a la parálisis del tercer par craneal. La alteración pupilar orienta a una etiología compresiva ya que suele estar respetada en las formas isquémicas. Es imperativa una prueba de imagen que determine la naturaleza del agente compresivo y su tratamiento, siendo frecuentes los aneurismas, especialmente de la arteria comunicante posterior.

Question 4

4. Cuál de las siguientes patologías considera más improbable en una paciente que refiere pérdida visual en su OD, y presenta un defecto pupilar aferente relativo en dicho ojo?
5. Obstrucción de arteria central de la retina.
6. Obstrucción de vena central de la retina.
7. Neuropatía óptica isquémica.
8. Catarata.

Answer 4

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La presencia de un defecto pupilar aferente relativo (DPAR, o pupila de Marcus Gunn), es propia de patología de la vía visual anterior (nervio óptico y retina). El defecto pupilar aferente relativo se explora iluminando las pupilas de forma alterna. Al pasar a iluminar el lado enfermo, las pupilas experimentarán una dilatación paradójica. El DPAR es propio de las neuropatías, pero también la patología retiniana cuando es severa puede producirlo. Sin embargo una catarata por densa que sea, no escapaz de producir un DPAR significativo

Question 5

5. 235. Paciente de 67 años de edad, hipertenso, que refiere que esta mañana, al despertarse, ha notado empeoramiento importante de la visión del ojo derecho. En la exploración, presenta agudeza visual 0,3 en su ojo derecho y 0,9 en su ojo izquierdo y presión intraocular 16/17 mmHg. La biomicroscopia pone de manifiesto la presencia de una catarata nuclear inicial en ambos ojos. En el fondo de ojo de su ojo derecho se aprecia una papila elevada y borrada, rodeada de varias hemorragias. Con respecto al manejo de este paciente, lo más importante es:
6. Inyectar un corticoide intraocular para reducir el edema de papila y mejorar el pronóstico visual.
7. Pedir una VSG para descartar que se trate de una forma arterítica.
8. Pedir un TC para descartar que el paciente tenga una metástasis cerebral, pues podría tratarse de una forma incipiente de papiledema.
9. Pedir una RMN para descartar una esclerosis múltiple de debut tardío.

Answer 5

correcta: 2
COMENTARIO: La neuropatía más frecuente en este etapa de la vida es la neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA). En este caso la pérdida visual se debe al infarto del nervio óptico, y es típica la aparición de un patrón altitudinal en el campo visual. En esta situación lo más importante es descartar una posible causa arterítica, pues en ese caso el paciente debería recibir corticoides intravenosos (megadosis de metilprednisolona). Por ello es vital pedir una VSG. Actualmente no se dispone de ningún tratamiento que mejore el pronóstico visual, y de ningún modo puede tratarse de un caso de papiledema porque el papiledema por definición es bilateral, y no produce pérdida visual. Tampoco tiene sentido pensar que el paciente pudiera tener una esclerosis múltiple, pues esta enfermedad se relaciona con las formas retrobulbares que aparecen en la edad media de la vida.

Question 6

6. Una hemianopsia altitudinal unilateral en el campo visual es muy característica de:
7. Neuritis óptica retrobulbar.
8. Neuropatía óptica isquémica.
9. Glaucoma crónico simple muy evolucionado.
10. Desprendimiento de retina.

Answer 6

Respuesta correcta: 2
Comentario: Los defectos altitudinales son muy sugestivos de las neuropatías ópticas isquémicas. En este caso, el defecto campimétrico se debe al infarto de una parte del nervio óptico.
En las neuritis retrobulbares, al igual que en las virales, el defecto más típico es el centrocecal. En el glaucoma crónico, en fases muy avanzadas, se produce una pérdida casi total del campo visual, quedando sólo conservados un islote central y uno temporal. Finalmente, en el caso del desprendimiento de retina, podría producirse una hemianopsia altitudinal, si se desprendiese la mitad inferior de la retina… Pero la pregunta nos pide que señalemos la enfermedad de la que esto es muy característico. Por ello, es preferible la neuropatía óptica isquémica, ya que el desprendimiento de retina podría afectar a cualquier otra parte de la misma, por lo que ya no sería el “defecto típico”, al haber otras muchas posibilidades.