Neuro: AVC hemorrágico Flashcards
Diferenciação AVC i e h pela clínica
- Não há nenhum marcador na anamnese ou EF com capacidade de diferenciar as 2 etiologias
- O que pode ocorrer é uma deterioração neurológica progressiva nas 1ªs horas
(1ªs 6h) do AVCh, o que contrasta com o AVCi e o Hemorragia
Subaracnoidea, que tem seu pico nos 1ºs minutos. Isso ocorre pela maior chance de expansão do hematoma neste período - < 50% dos AVCh cursam com cefaleia e estão mais associados à expansão rápida do hematoma ou HSA
Abordagem do paciente com déficit focal
- MOVE
- Glicemia
- Exame neurológico sumário e padronizado
- NIHSS
- TCC sem contraste ou RM: não se deve inferir que há sangramento intracraniano sem confirmação por imagem
Etiologia AVCh
90% dos casos de AVCh são
associados com HAS
Microvasculares: pp etiologia
- Arteriosclerose/lipohialinose: associada à HAS, causando sangramentos em localizações típicas (putâmen/tálamo, cerebelo e ponte)
- Angiopatia amilóide cerebral: típica de pacientes com idade avançada, causa hemorragias lobares de localização mais superficial. Apesar disso, 1/3 dos sg lobares são de etiologia hipertensiva.
Macrovasculares:
- Malformações arteriovenosas pp
- Aneurismas
- Neoplasias»_space; GBM, Meta de Melanoma, Coriocarcinoma,
Carcinoma de Células Renais, Mama e Pulmão.
- AVCi transformados
- Trombose Venosa Central
Achados de imagem que mostram sinais de risco de expansão do hematoma
- Spot sign, visto na angioTC intracraniana em fase arterial, significa sangramento ativo no momento do exame e aumenta a chance de expansão.
- O recém descrito “sinal da ilha”, visto na TC sem contraste como irregularidade das bordas e heterogeneidade de densidades do hematoma, é o achado principal que se relaciona com expansão do sangramento
- Irregularidade do hematoma
- Volume: em geral > 60 ml
Esses achados motivam maior vigilância neurológica e estabelecimento precoce de prognóstico.
Quando investigar lesão secundária (com angioTC ou angiografia cerebral)?
- Em geral homens, HAS, > 45a, com localização típica (putamen, tálamo, cerebelo ou ponte), não necessitam de investigação adicional)
- Para avaliar necessidade de investigação secundária, usar sICH score
Padrão ouro para diagnóstico de malformações arteriovenosas.
Quando repetir a imagem?
- A TC de crânio deve ser repetida 24 horas após o evento.
- Em caso de spot sign, a TC de controle deve ser repetida em 6h
- Aneurismas e MAV podem estar ocultos na angiografia em casos de sangramentos de grande
volume, devendo-se repetir a angiografia após 48h para reavaliação de casos suspeitos
Abordagem do paciente com AVCh
- Evitar expansão do hematoma:
- Meta pressórica
- Corrigir coagulopatias - Neurocirurgia
- Terapia anticonvulsivante
- Risco trombótico e retorno da heparina
Qual o alvo de PA? Qual a relação da PA com o quadro de AVCh? Como manejar?
- PA elevada é associada diretamente à expansão do hematoma, deterioração neurológica e morte.
- Alvo PAS: 130-150 mmHg nas primeiras 24-48h»_space; deve ser atingido nas primeiras 2h para melhores desfechos. As evidências mostram segurança na redução rápida da PA (nas 1ªs 2h) com diminuição da expansão do hematoma e melhores desfechos funcionais em 90 dias.
- Metas mais intensivas, < 140 mmHg, pode ser considerada em sangramentos
pequenos, visto o possível benefício neurológico nestes pacientes, apesar de um maior
risco de disfunção renal - Em pacientes com grandes hematomas ou necessidade de monitorização da PIC, o benefício de controle pressórico é incerto. A redução da PA pode levar à diminuição da pressão de perfusão cerebral, causando danos cerebrais secundários.
Conduta caso o paciente use anticoagulantes e antiplaquetários
- Todo paciente em uso de anticoagulantes (antag. de vit K ou DOACs) deve ter sua anticoagulação suspensa e revertida rapidamente.
- O alvo é um INR menor que 1,3 para pacientes em uso de varfarina. A reversão deve ser realizada preferencialmente com complexo protrombínico de 4 fatores associado à vitamina K.
- Para pacientes em uso de antiplaquetário, a transfusão de plaquetas não deve ser realizada.
Quando há indicação de abordagem cirúrgica?
Indicações mais consensuais:
- Hemorragia intraventricular com hidrocefalia obstrutiva ou piora neurológica
- Hemorragias superficiais (profundidade < 1cm) em pcte com piora neurológica
- Hemorragia cerebelar com hematomas > 3cm (alto risco de herniação)
** Assim, deve-se solicitar avaliação neurocirúrgica diante de sangramentos de grande volume, sangramentos em fossa posterior ou intraventriculares ou piora do nível de consciência.**
Terapia anticonvulsivante: quando e como indicar?
- Profilaxia 1ª não deve ser prescrita rotineiramente
- Em pacientes com crise clínica ou sub-clínica (diagnosticada pelo
Eletroencefalograma), o tratamento deve ser instituído e o paciente sempre deve ter
uma reavaliação ambulatorial com neurologista para a reavaliação da manuteção medicamentosa.
Risco trombótico e retorno da heparina
- Pacientes com AVCh apresentam risco trombótico elevado, com necessidade de reavaliação precoce da profilaxia tromboembólica
- Após 24-48h, com TC de controle com estabilidade do hematoma, pode-se liberar profilaxia química de tromboembolismo com heparina
