Cardio: Fibrilacao Atrial Flashcards
Definição e achados ECG
- Arritmia supraventricular em que ocorre
uma completa desorganização na atividade elétrica atrial, fazendo com que os átrios percam sua capacidade de contração, não gerando sístole atrial. Essa desorganização elétrica é tamanha que inibe o nó sinusal enquanto a FA persistir. - Ao ECG:
1. A ausência de despolarização atrial organizada reflete-se com a substituição das ondas P, características do ritmo sinusal
2. Frequência ventricular rápida e irregular
A FA não raramente pode estar associada a outras arritmias como o flutter atrial e a taquicardia atrial.
Abordagem: CC to ABC
- Confirmar FA: ECG
- Caracterizar: stroke risk, severidade sintomas, severidade do tempo de FA, gravidade do substrato (algo estrutural, metabólico por trás)
- Tratar:
- Anticoagulação
- Better control of symptons
- Comorbidades
Sintomas: qual a frequência? Quais sintomas?
Sim, apenas 20% são assintomáticos
- Cansaço e fraqueza;
- Palpitações que podem durar de segundos até horas ou dias;
- Desconforto na região do tórax;
- Falta de ar;
- Tontura;
Screaning: dá pra rastrear FA com o esfigmo?
Há um sinal que acende um alerta para ritmo irregular
Como classificar?
- Em risco: FR (HAS, DM, obesidade, sedentarismo)
- Pre-FA: evidência estrutural ou elétrica que predispoe ao aparecimento da FA)
- Diagnóstico de FA:
3A) paroxistica: intermitente <7 d ou 48h (depende referência)
3B) persistente: >7 dias, precisa de intervenção pra reverter
3C) persistente de longa data: > 1 ano
3D) FA após ablação bem sucedida - Permanente: não consigo tratar ritmo > controle de FC apenas
Abordagem inicial FA
O manejo do paciente com fibrilação atrial (FA) e taquicardia passa por três etapas:
1) Definição da necessidade de urgência do tratamento
* Instabilidade hemodinâmica: cardioversão sincronizada
* Sem sinais de instabilidade e FC > 120: medicado na emergência
* Sem sinais de instabilidade e FC < 120: pode ser feito tto ambulatorial
2) Escolha entre controle de frequência ou controle de ritmo: a longo prazo. Em pacientes estáveis que se apresentam na emergência, pode ser optado inicialmente pelo controle de frequência e em um 2º momento avaliar a transição para controle de ritmo.
3) Avaliação da existência de pré-excitação ventricular: medicamentos usados para controle de ritmo ou frequência na FA podem causar aumento paradoxal da frequência ventricular em pacientes com pré-excitação, como na síndrome Wolff-Parkinson-White.
Como controlar o ritmo?
- Cardioversão:
1. Elétrica (choque sincronizado): instável ou estável. Muitos cardiologistas fazem antiarritmos antes da cardioversão eletiva para aumentar taxa de sucesso
2. Medicamentosa: apenas estáveis
a. Amiodarona: EV, demora 8-12h para reverter o ritmo
b. Propafenona: VO, demora 3-8h para reverter o ritmo. Não indicada para HP de IAM ou alterações cardíacas estruturais. Usar BB 30 minutos antes caso pcte não use previamente, pois a propafenona é um pró-arritmogênico. Pill in the pocket: caso o paciente use ambulatorialmente, orientar a sentar em lugar calmo, tomar o cp e aguardar > risco de hipotensão ortostática - Manutenção do ritmo sinusal:
1. Amiodarona
2. Propafenona
3. Sotalor
4. Ablação
Que remédio causa esse efeito colateral? Quais outras reações?
AMIODARONA
- Doença tireoidiana: hipo ou hipertireoidismo
- Pneumonite intersticial
- Neuropatia periférica
- Fotossensibilidade e coloração azulada da pele
- Tremor extra-piramidal
- Dist. do sono e pesadelos
- Aumento isolado de transaminases no início do tratamento (até 1,5 a 3x)
- Microdepósitos corneanos, visão turva.
Como prescrever amiodarona
- Diluir sempre em soro glicosado a 5%!!!
- Utilizar recipientes de vidro ou de poliolefina.
- Reduzir a dose em pacientes com disfunção hepática.
- Uso preferencial em AVC, pelo risco de flebite em acesso periférico.
- Pode aumentar o nível sérico de digoxina (50-75%), varfarina (50-100%), diltiazem, sinvastatina e ciclosporina. É um inibidor de diversos citocromos (3A4, 2D6, 2C9, 2C19), além da glicoproteína-P.
- ATENÇÃO: pctes em uso de amiodarona não devem usar doses superiores a 20 mg de sinvastatina.
Efeitos colaterais propafenona
- Hipotensão postural, tontura e síncope
- Tremor
- Gosto amargo
Controle de FC na emergência
As três opções para controle de frequência da FA na emergência são:
1. BB: não usar na IC descompensada, ação < 10 min
2. BCC não diidropiridínicos: não usar em ICFEr, ação < 10 min
3. Digitálicos (como digoxina e deslanosídeo): maior risco de intoxicação se disfunção renal, ação ~1h
Cerca de 20% dos pacientes podem não responder à terapia única e necessitam de combinação de medicações. Associar BB e BCC é uma opção. Outras alternativas são os digitálicos, amiodarona e sulfato de magnésio.
A diretriz da ESC sugere a escolha pelo controle mais intensivo em três populações: pacientes com taquicardia sintomática; em uso de terapia de ressincronização miocárdica; pacientes com diagnóstico de taquicardiomiopatia
Controle de FC ambulatorial
- Para controle ambulatorial de FC podem ser usados BB, digitálicos ou BCC.
- Os BB são os medicamentos de escolha em pacientes com antecedente de infarto agudo do miocárdio ou IC devido aos benefícios estabelecidos nessas condições.
- Em pacientes que não toleram BB, pode-se tentar os BCC. Duas situações devem ser monitoradas com o uso de BCC: taquicardia reflexa, por causa do efeito vasodilatador, e piora de débito cardíaco em pacientes hipotensos ou com IC, pelo efeito inotrópico negativo. Por esse motivo, BCC não devem ser usados em pacientes com IC com classe funcional NYHA III e IV.
- Caso a FC não seja controlada com um dos medicamentos acima, as seguintes estratégias podem ser usadas:
1. Combinação das drogas (BB e BCC). Essa opção pode ser limitada pelas comorbidades do paciente.
2. Associação a digoxina. Bradicardia, hipotensão e intoxicação devem ser monitoradas.
3. Troca de estratégia, para controle de ritmo. Podem ser necessárias técnicas invasivas de controle de ritmo, como ablação. - O uso isolado de amiodarona ou digitálico é possível, mas deve ser reservado como última linha no controle ambulatorial da frequência cardíaca na FA.
Ritmo ou frequência?
Para muitos pacientes, os desfechos com as duas estratégias são similares.
As evidências indicam que o controle do ritmo pode ser superior em dois grupos de pacientes: aqueles com diagnóstico recente de FA (< 1 ano) e aqueles com ICFEr.
Cardioversão: quando realizar? Preciso anticoagular?
- Paciente estável: se FA > 48h, preciso de um ECO mostrando ausência de trombos ou anticoagular por 3 semanas antes da cardioversão.
Se houver trombo, o paciente deve ser anticoagulado por 3-6 semanas e um novo ECO deve ser feito ao final desse período. Se houver resolução do trombo, o paciente pode ser cardiovertido. Após, manter anticoagulação por 4 semanas, independente do CHADSVASc - Se instável, pesar risco x benefício de cardioverter sem saber se tem trombo.
Escolhi controlar o ritmo: devo indicar ablação?
- Técnica por cateterismo
- Superior aos antiarritmicos. A ablação melhora sintomas, diminui a recorrência de FA e lentifica a progressão para FA persistente.
- As seguintes características aumentam a chance de benefício com a ablação:
1. IC FEVEr
2. Pacientes mais jovens
3. Átrios de menores tamanhos
4. Ausência de doenças graves ou alterações estruturais ou fisiológicas que permanecerão como substrato para novos episódios de FA
Exemplos: estenose ou insuficiência mitral graves, cor pulmonale ou cardiomiopatias infiltrativas avançadas, como amiloidose
Escolhi controlar a FC: como fazer?
- A meta de controle de FC recomendada é manter abaixo de 100 a 110 bpm.
- Os medicamentos de primeira linha são:
1. BB: CI em IC
2. BCC cardiosseletivos, diltiazem e verapamil. - Caso a FC não seja controlada com um dos medicamentos acima, as seguintes estratégias podem ser usadas:
1. Combinação das drogas (BB e BCC). Essa opção pode ser limitada pelas comorbidades do paciente.
2. Associar digoxina. Bradicardia, hipotensão e intoxicação devem ser monitoradas. Os níveis séricos devem ser mantidos abaixo de 1,2 ng/mL.
3. Troca de estratégia, para controle de ritmo. Podem ser necessárias técnicas invasivas de controle de ritmo, como ablação.
Estimativa do risco tromboembólico
- Essa decisão deve ser feita independentemente da escolha entre controle de ritmo ou frequência.
- Risco anual de evento tromboembólico: CHADSVASc (+ validado, mas não inclui DRC), ATRIA, GARFIELD (+ complexo)
1. Baixo risco: não anticoagula
2. Intermediário: sugerido anticoagular
3. Alto risco: anticoagula
https://af.garfieldregistry.org/garfield-af-risk-calculator
Estimativa do risco de sangramento
- Escores de risco de sangramento servem para identificação de fatores de risco modificáveis e também como dado para decisão compartilhada.
- Scores não contraindicam a anticoagulação. Alguns deles são o HAS BLED, HEMORR²HAGES e ATRIA.
- Os anticoagulantes de ação direta (DOACs) são os medicamentos de primeira linha para anticoagulação, exceto nos casos de estenose mitral reumática moderada a grave ou valva mecânica
- Nos casos de FA e doença renal crônica estágio 3, os DOACs são preferíveis do que a varfarina, com destaque para apixabana e rivaroxabana. Para o estágio 4, a recomendação é para DOAC ou varfarina. A diretriz recomenda fracamente que pacientes com ClCr < 15 ml/min ou em diálise podem fazer uso de varfarina com alvo de RNI entre 2 e 3 ou apixabana.
Quando indicar anticoagulação?
A indicação é feita conforme o risco de eventos embólicos e sexo:
- Em homens - anticoagular se CHA2DS2-VASc ≥ 2.
- Em mulheres - anticoagular se CHA2DS2-VASc ≥ 3.
O risco de homens e mulheres fazerem eventos tromboembólicos é igual. Porém se associado a outros FR, o risco da mulher é maior.
Quando a decisão é por anticoagular, o risco de sangramento do paciente sempre deve ser avaliado. Isso auxilia na busca de fatores modificáveis para sangramento e identifica os pacientes que necessitam de um acompanhamento mais próximo.
Como anticoagular: DOACs
Em uma meta-análise destes estudos, os DOACs apresentaram um risco menor de eventos embólicos, AVC hemorrágico e mortalidade [5].
Estes estudos excluíram os pacientes que apresentavam estenose mitral moderada a grave (particularmente de origem reumática) ou valva mecânica. Assim, existe a dúvida se poderíamos utilizar os DOACs nesta população.
OBS: DRC > há respaldo de rivaroxa 15 mg MID apenas na FA –> novas evidências de não anticoagulação em DRC
Como anticoagular: varfarina
Ajuste de dose varfarina
Incidência FA aguda e fatores precipitantes
- Incidência maior em pacientes com FR tradicionais para FA, como IC, cardiomiopatia, HAS, DRC ou história de cirurgia cardíaca.
- Os precipitantes mais comuns em pacientes hospitalizados são infecções e cirurgias não cardíacas
FA aguda: anticoagular?
- O início da anticoagulação nesta população deve ser individualizado considerando o escore CHA2DS2-VASc e a duração do episódio de FA.
- O início da anticoagulação depende de três fatores: risco de sangramento associado à cirurgia (veja tabela 1), qual anticoagulante será utilizado e avaliação da equipe cirúrgica.
- O uso de anticoagulantes em pacientes ainda sépticos não parece estar associado a redução do risco tromboembólico e está associado a aumento do risco de sangramento
Controle de FA em pacientes críticos
- Tratar a doença desencadeante.
- Descontinuar beta-adrenérgicos se possível. Por exemplo, trocar DVA para vasopressina e reduzir ou suspender beta-agonistas inalatórios.
- Corrigir DHE - principalmente hipo e hiperK, hipoMg e hipoP.
- Considerar controle medicamentoso do episódio de alta resposta.
- Não há consenso sobre alvo de FC nesse contexto. Alguns especialistas sugerem tolerar FC de até 140 a 150 bpm. Acima destes valores, a frequência deve ser controlada de maneira mais ativa.
- A amiodarona é uma das medicações mais utilizadas para controle de frequência no contexto de doenças críticas.
- O esmolol é uma opção adequada de betabloqueador por sua rápida ação e curta duração.
- O controle de ritmo é indicado para pacientes com refratariedade ao controle de frequência ou quando a FA é interpretada como a principal causa da instabilidade, especialmente naqueles sem cardiopatia estrutural
