Cardio: ICFEp e ICFEr Flashcards
Diretriz de IC AHA 2024 - https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.12.024#fig2
Diagnóstico IC:
Critérios de Framingham:
2 maiores OU 1 maior + 2 menores.
Critérios maiores (6)
- Edema pulmonar
- Cardiomegalia
- Reflexo hepatojugular
- Dispneia paroxística noturna
- Estertores
- S3
Critérios menores (6)
- Edema de tornozelo
- Dispneia aos esforços
- Hepatomegalia
- Tosse noturna
- Derrame pleural
- Taquicardia (> 120)
Estágios IC AHA
- Em risco* para IC (estágio A): assintomáticos, sem doença estrutural ou alt. de biomarcadores (ex: BNP, pró-BNP, troponinas de alta sensibilidade)
- Pré-IC (estágio B): assintomáticos, doença estrutural (redução da função ventricular D ou E, hipertrofia VE, aumento de câmaras, anormalidades de motilidade ou dça valvar) ou elevação de biomarcadores
- IC sintomática (estágio C): sintomas prévios ou atuais com alteração estrutural
- IC avançada (estágio D): sintomas acentuados que interferem na vida diária, com hospitalizações recorrentes apesar da otimização do tto.
*Fatores de risco para IC: HAS, dça vascular aterosclerótica, DM, sd. metabólica, obesidade, exposição a agentes cardiotóxicos, cardiomiopatias
Classificação funcional da New York Heart Association (NYHA)
- Classe I: Sem limitação de atividade física. Assintomático.
- Classe II: Leve limitação de atividade física. Confortável em repouso, mas a atividade física mais intensa resulta em sintomas de IC.
- Classe III: Limitação acentuada da atividade física. Confortável em repouso, mas atividade habituais são limitadas.
- Classe IV: Incapaz de realizar qualquer atividade física sem sintomas de IC, ou sintomas de IC em repouso.
Exames para pedir numa IC nova > diagnóstico e investigação etiologia
- ECG
- ECO
- RX de tórax
- Função renal, TSH, eletrólitos, glicose e HB1AC, lipidograma, NT-ProBNP, BNP, hemograma, PPD ferro (pensando em hemocromatose)
Achados ECG
- IAM
- Dissecção coronária
- Coronária anômala
- Trombose de coronária
- Abuso de cocaína
- Taquicardias
** ECG sem alterações de condução ou entalhamento, ritmo sinusal, tem alto valor preditivo negativo (ajuda a excluir IC)
Achados ECO
- FE
- Sinais de remodelamento (índice de massa, espessura das paredes e total, tamanho atrial)
- Disfunção diastólica
- Valvas
- Pressão sistólica da AP (> 50: alta probabilidade / 37-50: intermediária)
- Pericárdio
Valor de referência FE e classificação IC
- < 40% FER
- 40-50% FE intermediária
- > 50% FEP
Causas de IC aguda
- Chagas, HAS, DAC: causas mais crônicas que podem agudizar
- Inflamação + IC: miocardite, miocardite pós-parto, endocardite, pericardite
- TEP
- Crise hipertensiva: causas de hipertensão 2a
- Glomerulonefrite pós-infecciosa levando a glomeluronefrite rapidamente progressiva
- Anemia falciforme -> cor anêmico
- Taquicardiomiopatia
- Hemocromatose
Tratamento IC FER: qual o esquema base? quais reduzem mortalidade?
Padrão terapia quádrupla: ARNI, BB, antagonista mineralocorticóide, iSGLT
1) IECA, BRA // inibidores da neprisilina e receptor de angiotensina (ARNI)
2) BB: reduzem mortalidade -> carvedilol, metoprolol, bisoprolol
3) iSGLT2: independente de DM
4) Antagonista aldosterona: atenção se TFG < 30 e K > 5,5
5) Diuréticos de alça
6) Hidralazina/dinitrato de isossorbida
7) Ivabradina
8) Vericiguat
- Com exceção dos agentes diuréticos de alça, todas essas terapias demonstraram, em ensaios clínicos randomizados, melhorar os sintomas, reduzir hospitalizações e/ou prolongar a sobrevida.
- Em contraste, o uso da digoxina como tratamento para ICFEr carece de dados contemporâneos; a maior parte de seu uso no manejo moderno da ICFEr concentra-se em seu papel como agente de controle da frequência da FA em pctes com PA baixa.
A partir do esquema quádruplo, como escolher a próxima medicação se sintomas refratários?
- DRC: usar hidralazina/ISDN se ARNI, IECA ou BRA não puder ser usado; tratar com iSGLT-2 se TFG permitir
Como progredir doses do esquema? Reavaliações de quanto em quanto tempo, quais exames pedir, em quanto tempo chegar no esquema ideal
- Reavaliações a cada 2 semanas com RL
- Objetiva chegar em dose alvo em 6 semanas, conforme tolerância. Não mais que 3 meses.
- Saber K e função renal basal do paciente
Diuréticos: indicação
- Indicado para melhora de sintomas de pctes congestos, não muda mortalidade
Se NYHA 1 ou 2, posso tirar diurético?
É possível diminuir ou suspender. Deixar menor dose possível para ficar euvolêmico.
No início do diagnóstico pode precisar de mais mesmo.
Furosemida: resumo
- Não tem relação linear com dose. A curva é em S. A partir de um limiar que ela faz um efeito, é como um interruptor.
- Furo 20 mg EV = 40 mg VO
- Biodisponibilidade em torno de 50% porém é variável
- Lasix = last six hours > tempo de meia vida EV
- Acompanha pelo peso para ajuste de dose: 750g-1kg/dia
- Reavaliar dose em 2 semanas (tempo para atingir o equilíbrio)
- Acompanhar função renal (ser mais tolerante, rearranjo hemodinâmico) e eletrólitos
- Sem dose teto > 160 mg (4cp) é o mais usado. Se refratário, avaliar trocar para bumetanida ou associado hidroclorotiazida (50 mg BID)
Diuréticos: representantes e mecanismo de ação
Os diuréticos de alça são os diuréticos mais utilizados na IC. A furosemida é a principal representante desse grupo, mas outros colegas de classe menos conhecidos são a bumetanida (burinax®) e a torsemida. Essas drogas bloqueiam a bomba de sódio-potássio-2-cloreto (NKCC1) na porção ascendente da alça de Henle, local que é responsável por reabsorver 25% do sódio e do cloro filtrados.
Diuréticos: curva de dose-resposta e implicações na prescrição
A curva de dose-resposta dos diuréticos de alça tem o formato de um “S” bastante íngreme. Isso tem 2
consequências:
- Enquanto a [ ] da droga estiver abaixo do ponto de inflexão inferior, o limiar de ação não foi atingido e a dose não vai surtir muito efeito. Esse limiar de ação varia de pessoa para pessoa e conforme o estado clínico, podendo ser diferente no mesmo paciente em momentos distintos.
- A porção entre os pontos de inflexão inferior e superior é muito íngreme. Quando a [ ] ultrapassa o ponto de inflexão inferior, rapidamente já alcança o ponto de inflexão superior. Assim, quando uma dose de diurético de alça atinge o efeito desejado, doses maiores não causam muitos efeitos adicionais (“teto” de ação).
Doses acima do teto de ação prolongam o tempo necessário para a [ droga ] cair abaixo do limiar, incrementando um pouco mais o efeito e causando a impressão que um teto não existe. Isso ocorre às custas de mais eventos adversos. Logo, se o limiar de ação foi atingido com uma dose e deseja-se promover diurese adicional, recomenda-se aumentar a frequência de utilização da droga, e não aumentar a dose.
Antes de iniciar um diurético, atentar para…
- Interromper qualquer volume desnecessário (atentar para diluições) e evitar drogas sabidamente nefrotóxicas, como os AINEs, que podem resultar em um pior desempenho dos diuréticos.
- Estabelecer um parâmetro para guiar a terapia. Sinais clínicos de congestão pelo EF são imprecisos e muitos pacientes persistem congestos após os sinais clínicos desaparecerem. Utilizar exames de imagem, como o US à beira do leito, em busca de ascite, derrame pleural ou sinais de congestão pulmonar, é interessante. Parâmetros objetivos como peso e diurese são úteis no momento de definir a eficácia da estratégia.
Diuréticos: como saber se dose foi efetiva?
- Para saber se uma dose de furosemida foi efetiva, deve-se aferir a diurese 2 a 6 horas após a infusão da droga. É recomendado um alvo de diurese de 150 ml/hora. Caso a diurese seja menor do que esse alvo, não adianta aumentar a frequência de administração, pois essa dose está promovendo concentrações abaixo do limiar de ação.
- Outro parâmetro de avaliação de eficácia de diurético é o sódio na amostra urinária isolada. Se após 2 horas da infusão o sódio urinário estiver menor que 50 a 70 mmol/L, é um sinal que a dose utilizada está provocando pouco efeito natriurético e deve ser otimizada.
Diuréticos: dose inicial
A ESC endossa a recomendação de monitorização do débito urinário após a dose de furo ou do Na urinário na amostra isolada. Se a diurese satisfatória não for atingida, 1º deve-se dobrar a dose de furosemida; caso permaneça refratário, a orientação é adicionar um 2º diurético, utilizando tiazídico ou acetazolamida.
Ex: “Para um paciente com IC descompensada e virgem de diuréticos, foi iniciado 40mg de furo IV. Em 6h, ele urinou 500 ml. Esse débito é < 150 ml/h, o que significa que a dose de 40 mg não atingiu o limiar de ação: será necessário aumentar a dose! Após aumentar a dose para 80 mg, o débito foi de 1500 ml nas 6h seguintes, equivalente a 250 ml/h. Agora que estamos trabalhando acima do limiar de ação, podemos deixar 80 mg 2, 3 ou 4x/dia, a depender do grau de congestão do paciente.”
Reforçando: se o paciente do exemplo com 80 mg 12/12h ainda mantiver uma hipervolemia importante, para aumentar a diurese, é mais efetivo aumentar a frequência da medicação (80mg de 8/8h ou de 6/6h) do que aumentar a dose (120 mg 12/12h) pois o valor do limiar de ação e do teto são próximos!
Diuréticos: infusão contínua
A dose contínua possui vantagem fisiológica, tendo em vista a manutenção da droga acima do limiar de ação e a ausência de picos de concentração, que podem causar ototoxicidade. Contudo, não houve diferença no estudo DOSE mencionado acima.
Apesar da controvérsia, caso o paciente esteja recebendo doses elevadas, para evitar altas concentrações, a dose IV contínua é uma alternativa. É necessária a realização de uma dose em bolus inicial e uma das maneiras de guiar o início da terapia é pela TFG.
Diuréticos VO x EV
- A furo administrada VO possui absorção extremamente variável. A média é de 50%, porém existe uma variabilidade considerável, indo de 10 a 100%. Essa absorção é reduzida quando há edema de alças intestinais ou ingestão concomitante com outros alimentos. Para evitar esse fator, recomenda-se administrar furo IV em pacientes com IC descompensada.
- A dose da furo VO fica em torno de 2x a dose que estava sendo feita IV, porém existe um grau de imprevisibilidade nessa conversão. O ideal é testar a dose VO antes da alta e/ou garantir uma reavaliação precoce após a desospitalização.
Diuréticos: efeitos colaterais
- Ototoxicidade
- DHE: hipoK, hipoCl, hipoMg e alcalose metabólica, hiperNa
- Elevação da Cr, muitas vezes rotulada rapidamente de LRA e gerando preocupação»_space; hipercreatininemia permissiva: ideia de que aumentos leves a moderados de Cr são atribuídos provavelmente a um rearranjo de volemia. Se isolado e não associado a sinais de lesão renal (hematúria, proteinúria) não devem motivar a suspensão da droga.
Principais causas de resistência a diuréticos
Para que um diurético seja efetivo, são necessárias 4 etapas:
1. Ingestão e absorção gastrointestinal
2. Ligação com proteínas de transporte
3. Entrada no parênquima renal
4. Secreção nos túbulos
Esse esquema permite inferir as principais causas de resistência à diuréticos. Destaca-se o edema de alça intestinal que atrapalha a absorção da forma oral, estados de hipoproteinemia e disfunção renal.
E o que fazer diante da resistência?
Existem 2 estratégias para vencer a resistência:
1. Aumentar a dose do diurético: pode ser realizada caso as metas não estejam sendo atingidas (Na urinário em amostra < 50 mmol/L em 2h ou débito urinário < 150ml/h em 2-6h). A dose inicial pode ser dobrada até atingir a dose máxima de 200 a 300 mg de furo por bolus.
2. Associar uma outra classe. Estudo ADVOR: avaliou a associação de acetazolamida à furosemida desde o início do tratamento. O grupo que associou diuréticos apresentou melhores resultados no desfecho 1º (ausência de congestão no 3º dia), sem maiores taxas de DHE e AB.
As duas abordagens estão relacionadas a eventos adversos, pois as doses maiores podem causar a ototoxicidade e a associação pode ocasionar DHE.
Qual 2º diurético escolher?
A escolha do 2º diurético é influenciada por distúrbios AB já presentes:
- Acetazolamida: se alcalose metabólica > auxilia na resolução da alcalose enquanto mantém ação diurética.
- Tiazídico: se K urinário < 50 mmol/L, infere-se que a reabsorção do Na está ocorrendo em porções mais proximais do túbulo, então o paciente se beneficiaria de um tiazídico
- Espiro: se K urinário > 50 mmol/L, entende-se que a reabsorção está sendo feita mais distal, favorecendo a escolha de espiro.
Apesar das últimas revisões e diretrizes reservarem o início do 2º diurético para quando o paciente se mostra refratário a medidas iniciais, estudos como o ADVOR avaliam a entrada do 2º diurético desde o começo.
Inibidores neprisilina (ARNI): sacubitril/valsartana (entresto)
- Redução da mortalidade
- Antigamente entrava no lugar do IECA ou BRA se sintomas refratários. Agora ele tem prioridade sobre o IECA/BRA
- Indicações: NYHA 2-3
- Ao fazer a transição de um inibidor da ECA para um ARNI, um período de washout de 36h deve ser rigorosamente observado (para evitar angioedema)
- Inicia 24/26mg BID pp idosos e frágeis. Se jovem e robusto, 49/51mg BID. Alvo: 97/103 BID.
- Mesmo cuidado RL e PA do IECA ou BRA
- R$ 240/mês
- Clinicagem: ele falseia pra cima o BNP, então caso dosar pra ver congestão usar o pró-BNP
ARNI: contraindicações e cuidados
- CI: 36h após uso de iECA; qualquer história de angioedema; gravidez; insuficiência hepática grave (Child-Pugh C); uso concomitante alisquereno em pctes DM
- Cuidados: IR (ClCr 30-59 sem ajuste, < 30 reduz para 24/26 BID e dobra dose a cada 2-4 sem p/ atingir alvo 97/103 BID, conforme tolerado), insuficiencia hepática (leve sem ajuste, Child-Pugh B reduz para 24/26 BID e dobra dose a cada 2-4 sem p/ atingir alvo 97/103 BID); estenose de a. renal; PAS < 100; depleção de volume
BB: quando iniciar? tem problema na asma/dpoc? quais tem efeito em mortalidade? quais alteram e não alteram PA? Doses?
- Aguardar tempo após recuperação da descompensação (NYHA 1 ou 2) > pode ter piora sintomática (é esperado)
- Começar com doses pequenas e progredir apesar da melhora dos sintomas até dose máxima tolerada
- BB com efeitos em mortalidade em 1 ano: apenas 3 > succinato de metoprolol (tartarato não teve mesma evidência), bisoprolol, carvedilol
- Ter ECG de base
- DPOC não é CI para uso de BB > compensar volemia e após 3m fazer espiro para ver se era DPOC mesmo (congestão)
- Asma: cautela, preferencia pelos cardiosseletivos (bisoprolol, succinato de metoprolol) > avisar sobre piora de sintomas asmáticos
- Miocardia hipertensiva: prefiro carvedilol
- Se PA mais baixas limítrofes pensar em bisoprolol
- FC < 50: especialista
Espironolactona: mecanismo, efeitos colaterais, CI
- Diminui mortalidade!
- Avalio diurético em paciente hipervolêmico, NYHA 2-4
- Efeito colateral: poupa K, ginecomastia
- Contraindicado se K > 5 ou Cr > 2,5 homens e Cr > 2 mulheres ou ClCr < 30
- Espiro 25 mg > dosar K em 3 dias > passa pra 50 mg MID
- Se hipotensão, tirar a furosemida
iSGLT-2: gliflozina
- Reduz mortalidade!
- Indico mesmo se não DM!
- Dapa $ 125 / Empa $ 225
- Efeitos colateriais: candidiase, balonite
- Se paciente tiver hipotensão e secar muito, a furo que roda 1º!
iSGLT-2: contraindicações e cuidados
- CI: DM1
- Cuidados: gravidez; ClCr (dapa se ClCr > 25, empa sem limite inferior de corte); aumento do risco de infecções genitais micóticas; depleção de volume; CAD em DM; IRA; urosepse e pielonefrite; fasceíte necrosante do períneo (gangrena de Fournier)
Após o início iSGLT-2, é esperada uma queda na TFG em muitos indivíduos (devido a um aumento no tônus arteriolar glomerular aferente). Os médicos não devem necessariamente ajustar ou descontinuar os medicamentos apenas com base nesta mudança esperada. Nos ensaios clínicos de dapa e empa, os participantes do estudo com TFG < 20 continuaram o tto, com benefícios consideráveis.
IECA: mecanismo, dose, efeito colateral, quando iniciar
- Os inibidores da ECA/BRA só devem ser considerados em pacientes com contraindicações, intolerância ou inacessibilidade à ARNI.
- Bloqueia RAA > reduz mortalidade por reduzir remodelamento cardíaco
- Chegar até dose máxima! Interromper se hipotensão sintomática ou hiperK
- Sem problemas de iniciar após descompensação
- Efeito colateral: tosse, angioedema
BRA: indicação, doses
- Se CI a IECA. Os inibidores da ECA/BRA só devem ser considerados em pacientes com contraindicações, intolerância ou inacessibilidade à ARNI.
Vasodilatadores
Ivabradina
- Adjuvante no controle de FC em pctes com FE <= 35% e ritmo sinusal. Alguns pacientes não toleram doses mais altas de BB e permanecem com FC mais elevadas. Além disso, os pacientes que recebem doses-alvo continuam ocasionalmente a apresentar FC em repouso persistentes > 70
- Se história de defeitos de condução ou >= 75 anos, iniciar com 2,5 mg BID com as refeições. De resto, 5 mg BID.
Ivabradina: contraindicações e cuidados
- CI: ICFEp; IH grave (Child-Pugh C); IC descompensada; PA < 90/50; FA; marcapasso; bloqueio 2 ou 3º grau sem marcapasso; não deve ser utilizada em pctes com histórico de angina de peito limitante de atividade
- Cuidados: doença do nó sinusal; defeitos de condução cardíaca; prolongamento QT; FC < 60
**NÃO pode ser usado se FA!
É importante enfatizar é indicada apenas para pctes principalmente em ritmo sinusal, e não naqueles com FA persistente ou crônica, naqueles com estimulação atrial de 100% ou naqueles instáveis. Uma história de FA paroxística não é uma CI **
Vericiguat
Vericiguat: contraindicações e cuidados
- CI: uso concomitante guanilato ciclase
- Cuidados: pcte com anemia ou hipotensão sintomática
Hidralazina/mononitrato de isossorbida
- O mononitrato de isossorbida não é recomendado pela diretriz de IC 2022
- A diretriz 2 de IC 2022 considera a combinação de dose fixa ou a combinação separada de dinitrato de isossorbida e hidralazina como terapia apropriada para IC
Digoxina
- A digoxina continua indicada para ICFEr, mas não há dados contemporâneos que justifiquem comentários adicionais neste documento. O leitor é encaminhado para declarações de diretrizes já disponíveis
De quanto em quanto tempo acompanhar a função ventricular?
A reavaliação da função ventricular deve ocorrer 3 a 6 meses após serem atingidas as doses alvo (ou máximas toleradas) para determinar a necessidade de terapias com dispositivos, como CDIs e/ou terapia de ressincronização cardíaca. Para aqueles com maior risco de morte súbita (ex: cardiomiopatia isquêmica, FEVE <30%, evidência de ectopia ventricular), o tempo para acompanhamento por imagem pode ser mais curto, enquanto naqueles com menor risco (ex: cardiomiopatia não isquêmica, FEVE 30%-40%), o tempo de acompanhamento pode ser maior. Em pctes que já possuem esses dispositivos, a reimagem pode ser ainda mais adiada.
Quando pedir um ECO?
- Tto otimizado durante 3 a 6 meses, a repetição da imagem pode ser útil na tomada de decisões relativas à terapia do dispositivo (CDI, CRT ou reparo transcateter da válvula mitral) ou encaminhamento para terapias avançadas (dispositivo de assistência ventricular ou transplante)
- Pode ser considerada no momento de alterações importantes no estado clínico
- ECO de vigilância de rotina (ex: anual) na ausência de alteração no estado clínico ou algum outro sinal de risco são injustificados
E se ao repetir o ECO, a FE aumentar de 40%? Qual a cd no tto?
Quando a recuperação da FEVE para >40% é observada no contexto de ICFEr prévia, os resultados melhoram; apesar deste fato, a titulação contínua da terapia para a dose alvo é sempre aconselhada, mesmo para aqueles com evidência de recuperação da FEVE.
Quando solicitar BNP? Como interpretar?
- Serve para apoiar um diagnóstico clínico de IC, avaliar a gravidade da doença ou estabelecer o prognóstico.
- Medição de BNP ou NT-proBNP em cada avaliação clínica pode informar decisões clínicas (ex: dosagem de diurético); medições mais frequentes podem ser apropriadas em determinadas circunstâncias, como durante a titulação rápida da medicação ou no contexto de instabilidade dos sintomas.
- O aumento da [BNP] normalmente está correlacionado com resultados adversos
- Confundidores: DRC e entresto
- A disfunção renal grave também pode interferir na interpretação das concentrações do peptídeo natriurético.
- O entresto aumenta BNP. Em contraste, a [proBNP] normalmente diminuem de forma muito mais consistente do que a [BNP], porque o NT-proBNP não é um substrato para a neprilisina.
Quando as terapias podem não ser indicadas?
Um pcte bem informado pode fazer um julgamento pessoal, em termos de benefícios e riscos, e decidir contra o início. Este pode ser também o caso quando se avalia um indivíduo cuja esperança de vida é curta (<1 ano) devido a IC avançada ou outras comorbilidades, onde as intolerâncias às terapêuticas são mais comuns
Quando encaminhar para especialista?
- IC de início recente (independente da FE): p/ avaliação etiologia
- IC crônica com características de alto risco: uso de inotrópicos IV crônicos; NYHA 3-4; PAS <= 90; Cr >= 1,8; FA, arritmias ventriculares; 2 ou + visitas ao PA ou hospitalização nos últimos 12m; deterioração clínica (piora do edema, sintomas, biomarcadores, teste ergométrico ou remodelamento progressivo); alto risco de mortalidade (Modelo de IC de Seattle)
- FE <= 35% apesar do tto otimizado por >= 3m: encaminhar para considerar tto com dispositivo (CDI ou TRC), a menos que CI
- 2ª opinião da etiologia da IC: SCA e possível valor da revascularização; dça valvar e possível valor do reparo valvar; suspeita de miocardite; cardiomiopatias específicas (ex: cardiomiopatia hipertrófica, displasia arritmogênica do VD, Chagas, cardiomiopatia restritiva, sarcoidose cardíaca, amiloide, estenose aórtica)
- IC avançada para discutir propostas, prognóstico e planejamento de cuidados
Definição ICFEP
Sinais e sintomas de IC + evidências de anormalidades cardíacas estruturais (geralmente hipertrofia VE ou aumento AE) e/ou funcionais e/ou aumento pró-BNP (> 300 ou > 600 na FA) + FEVE > 40%
Fisiopatologia ICFEP
- Mecanismo central: inflamação -> estado pró-inflamatório crônico causado por comorbidades (HAS, DAC, obesidade, DAOS, DM, DRC, FA), resulta em inflamação endotelial coronariana e disfunção cardíaca
OBS: o IAM é FR para ICFEr enquanto que DAC está mais relacionado com ICFEP
Algoritmo diagnóstico ICFEp
#Passo 1
Identificar característica definidora de ICFEp: a maioria dos pctes são diagnosticados na etapa 1
1-) Sintomas +- sinais de IC + FEVE >= 50%
+
2-) Definição característica
* Congestão ao EF ou como achado radiológico
*Pro-BNP aumentado (20% dos casos pode não aumentar, se normal, ir para step 2)
* Atende a pelo menos 01 dos critérios do ECOTT:
> Aumento do VE (M > 95 / H > 115 g/m²)
> Aumento espessura ventricular (> 0,42)
> Aumento AE (> 34 ml/m² se ritmo sinusal ou > 40 se FA)
> E:e’ > 9
> Aumento regurgitação tricúspide > 2,8 m/sec)
Passo 2
- Calcular probabilidade de ICFEp com score H2FPEF
> Baixa (0-1): improvável
> Intermediária: step 3
> Alta (5-6): provável
OBS: encaminhar para orientação especializada
