Cardio: ICFEp e ICFEr Flashcards
Diretriz de IC AHA 2024 - https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.12.024#fig2
Diagnóstico IC:
Critérios de Framingham:
2 maiores OU 1 maior + 2 menores.
Critérios maiores (6)
- Edema pulmonar
- Cardiomegalia
- Reflexo hepatojugular
- Dispneia paroxística noturna
- Estertores
- S3
Critérios menores (6)
- Edema de tornozelo
- Dispneia aos esforços
- Hepatomegalia
- Tosse noturna
- Derrame pleural
- Taquicardia (> 120)
Estágios IC AHA
- Em risco* para IC (estágio A): assintomáticos, sem doença estrutural ou alt. de biomarcadores (ex: BNP, pró-BNP, troponinas de alta sensibilidade)
- Pré-IC (estágio B): assintomáticos, doença estrutural (redução da função ventricular D ou E, hipertrofia VE, aumento de câmaras, anormalidades de motilidade ou dça valvar) ou elevação de biomarcadores
- IC sintomática (estágio C): sintomas prévios ou atuais com alteração estrutural
- IC avançada (estágio D): sintomas acentuados que interferem na vida diária, com hospitalizações recorrentes apesar da otimização do tto.
*Fatores de risco para IC: HAS, dça vascular aterosclerótica, DM, sd. metabólica, obesidade, exposição a agentes cardiotóxicos, cardiomiopatias
Classificação funcional da New York Heart Association (NYHA)
- Classe I: Sem limitação de atividade física. Assintomático.
- Classe II: Leve limitação de atividade física. Confortável em repouso, mas a atividade física mais intensa resulta em sintomas de IC.
- Classe III: Limitação acentuada da atividade física. Confortável em repouso, mas atividade habituais são limitadas.
- Classe IV: Incapaz de realizar qualquer atividade física sem sintomas de IC, ou sintomas de IC em repouso.
Exames para pedir numa IC nova > diagnóstico e investigação etiologia
- ECG
- ECO
- RX de tórax
- Função renal, TSH, eletrólitos, glicose e HB1AC, lipidograma, NT-ProBNP, BNP, hemograma, PPD ferro (pensando em hemocromatose)
Achados ECG
- IAM
- Dissecção coronária
- Coronária anômala
- Trombose de coronária
- Abuso de cocaína
- Taquicardias
** ECG sem alterações de condução ou entalhamento, ritmo sinusal, tem alto valor preditivo negativo (ajuda a excluir IC)
Achados ECO
- FE
- Sinais de remodelamento (índice de massa, espessura das paredes e total, tamanho atrial)
- Disfunção diastólica
- Valvas
- Pressão sistólica da AP (> 50: alta probabilidade / 37-50: intermediária)
- Pericárdio
Valor de referência FE e classificação IC
- < 40% FER
- 40-50% FE intermediária
- > 50% FEP
Causas de IC aguda
- Chagas, HAS, DAC: causas mais crônicas que podem agudizar
- Inflamação + IC: miocardite, miocardite pós-parto, endocardite, pericardite
- TEP
- Crise hipertensiva: causas de hipertensão 2a
- Glomerulonefrite pós-infecciosa levando a glomeluronefrite rapidamente progressiva
- Anemia falciforme -> cor anêmico
- Taquicardiomiopatia
- Hemocromatose
Tratamento IC FER: qual o esquema base? quais reduzem mortalidade?
Padrão terapia quádrupla: ARNI, BB, antagonista mineralocorticóide, iSGLT
1) IECA, BRA // inibidores da neprisilina e receptor de angiotensina (ARNI)
2) BB: reduzem mortalidade -> carvedilol, metoprolol, bisoprolol
3) iSGLT2: independente de DM
4) Antagonista aldosterona: atenção se TFG < 30 e K > 5,5
5) Diuréticos de alça
6) Hidralazina/dinitrato de isossorbida
7) Ivabradina
8) Vericiguat
- Com exceção dos agentes diuréticos de alça, todas essas terapias demonstraram, em ensaios clínicos randomizados, melhorar os sintomas, reduzir hospitalizações e/ou prolongar a sobrevida.
- Em contraste, o uso da digoxina como tratamento para ICFEr carece de dados contemporâneos; a maior parte de seu uso no manejo moderno da ICFEr concentra-se em seu papel como agente de controle da frequência da FA em pctes com PA baixa.
A partir do esquema quádruplo, como escolher a próxima medicação se sintomas refratários?
- DRC: usar hidralazina/ISDN se ARNI, IECA ou BRA não puder ser usado; tratar com iSGLT-2 se TFG permitir
Como progredir doses do esquema? Reavaliações de quanto em quanto tempo, quais exames pedir, em quanto tempo chegar no esquema ideal
- Reavaliações a cada 2 semanas com RL
- Objetiva chegar em dose alvo em 6 semanas, conforme tolerância. Não mais que 3 meses.
- Saber K e função renal basal do paciente
Diuréticos: indicação
- Indicado para melhora de sintomas de pctes congestos, não muda mortalidade
Se NYHA 1 ou 2, posso tirar diurético?
É possível diminuir ou suspender. Deixar menor dose possível para ficar euvolêmico.
No início do diagnóstico pode precisar de mais mesmo.
Furosemida: resumo
- Não tem relação linear com dose. A curva é em S. A partir de um limiar que ela faz um efeito, é como um interruptor.
- Furo 20 mg EV = 40 mg VO
- Biodisponibilidade em torno de 50% porém é variável
- Lasix = last six hours > tempo de meia vida EV
- Acompanha pelo peso para ajuste de dose: 750g-1kg/dia
- Reavaliar dose em 2 semanas (tempo para atingir o equilíbrio)
- Acompanhar função renal (ser mais tolerante, rearranjo hemodinâmico) e eletrólitos
- Sem dose teto > 160 mg (4cp) é o mais usado. Se refratário, avaliar trocar para bumetanida ou associado hidroclorotiazida (50 mg BID)
Diuréticos: representantes e mecanismo de ação
Os diuréticos de alça são os diuréticos mais utilizados na IC. A furosemida é a principal representante desse grupo, mas outros colegas de classe menos conhecidos são a bumetanida (burinax®) e a torsemida. Essas drogas bloqueiam a bomba de sódio-potássio-2-cloreto (NKCC1) na porção ascendente da alça de Henle, local que é responsável por reabsorver 25% do sódio e do cloro filtrados.
Diuréticos: curva de dose-resposta e implicações na prescrição
A curva de dose-resposta dos diuréticos de alça tem o formato de um “S” bastante íngreme. Isso tem 2
consequências:
- Enquanto a [ ] da droga estiver abaixo do ponto de inflexão inferior, o limiar de ação não foi atingido e a dose não vai surtir muito efeito. Esse limiar de ação varia de pessoa para pessoa e conforme o estado clínico, podendo ser diferente no mesmo paciente em momentos distintos.
- A porção entre os pontos de inflexão inferior e superior é muito íngreme. Quando a [ ] ultrapassa o ponto de inflexão inferior, rapidamente já alcança o ponto de inflexão superior. Assim, quando uma dose de diurético de alça atinge o efeito desejado, doses maiores não causam muitos efeitos adicionais (“teto” de ação).
Doses acima do teto de ação prolongam o tempo necessário para a [ droga ] cair abaixo do limiar, incrementando um pouco mais o efeito e causando a impressão que um teto não existe. Isso ocorre às custas de mais eventos adversos. Logo, se o limiar de ação foi atingido com uma dose e deseja-se promover diurese adicional, recomenda-se aumentar a frequência de utilização da droga, e não aumentar a dose.
Antes de iniciar um diurético, atentar para…
- Interromper qualquer volume desnecessário (atentar para diluições) e evitar drogas sabidamente nefrotóxicas, como os AINEs, que podem resultar em um pior desempenho dos diuréticos.
- Estabelecer um parâmetro para guiar a terapia. Sinais clínicos de congestão pelo EF são imprecisos e muitos pacientes persistem congestos após os sinais clínicos desaparecerem. Utilizar exames de imagem, como o US à beira do leito, em busca de ascite, derrame pleural ou sinais de congestão pulmonar, é interessante. Parâmetros objetivos como peso e diurese são úteis no momento de definir a eficácia da estratégia.
Diuréticos: como saber se dose foi efetiva?
- Para saber se uma dose de furosemida foi efetiva, deve-se aferir a diurese 2 a 6 horas após a infusão da droga. É recomendado um alvo de diurese de 150 ml/hora. Caso a diurese seja menor do que esse alvo, não adianta aumentar a frequência de administração, pois essa dose está promovendo concentrações abaixo do limiar de ação.
- Outro parâmetro de avaliação de eficácia de diurético é o sódio na amostra urinária isolada. Se após 2 horas da infusão o sódio urinário estiver menor que 50 a 70 mmol/L, é um sinal que a dose utilizada está provocando pouco efeito natriurético e deve ser otimizada.
Diuréticos: dose inicial
A ESC endossa a recomendação de monitorização do débito urinário após a dose de furo ou do Na urinário na amostra isolada. Se a diurese satisfatória não for atingida, 1º deve-se dobrar a dose de furosemida; caso permaneça refratário, a orientação é adicionar um 2º diurético, utilizando tiazídico ou acetazolamida.
Ex: “Para um paciente com IC descompensada e virgem de diuréticos, foi iniciado 40mg de furo IV. Em 6h, ele urinou 500 ml. Esse débito é < 150 ml/h, o que significa que a dose de 40 mg não atingiu o limiar de ação: será necessário aumentar a dose! Após aumentar a dose para 80 mg, o débito foi de 1500 ml nas 6h seguintes, equivalente a 250 ml/h. Agora que estamos trabalhando acima do limiar de ação, podemos deixar 80 mg 2, 3 ou 4x/dia, a depender do grau de congestão do paciente.”
Reforçando: se o paciente do exemplo com 80 mg 12/12h ainda mantiver uma hipervolemia importante, para aumentar a diurese, é mais efetivo aumentar a frequência da medicação (80mg de 8/8h ou de 6/6h) do que aumentar a dose (120 mg 12/12h) pois o valor do limiar de ação e do teto são próximos!
Diuréticos: infusão contínua
A dose contínua possui vantagem fisiológica, tendo em vista a manutenção da droga acima do limiar de ação e a ausência de picos de concentração, que podem causar ototoxicidade. Contudo, não houve diferença no estudo DOSE mencionado acima.
Apesar da controvérsia, caso o paciente esteja recebendo doses elevadas, para evitar altas concentrações, a dose IV contínua é uma alternativa. É necessária a realização de uma dose em bolus inicial e uma das maneiras de guiar o início da terapia é pela TFG.
Principais causas de resistência a diuréticos
Para que um diurético seja efetivo, são necessárias 4 etapas:
1. Ingestão e absorção gastrointestinal
2. Ligação com proteínas de transporte
3. Entrada no parênquima renal
4. Secreção nos túbulos
Esse esquema permite inferir as principais causas de resistência à diuréticos. Destaca-se o edema de alça intestinal que atrapalha a absorção da forma oral, estados de hipoproteinemia e disfunção renal.
Inibidores neprisilina (ARNI): sacubitril/valsartana (entresto)
- Redução da mortalidade
- Antigamente entrava no lugar do IECA ou BRA se sintomas refratários. Agora ele tem prioridade sobre o IECA/BRA
- Indicações: NYHA 2-3
- Ao fazer a transição de um inibidor da ECA para um ARNI, um período de washout de 36h deve ser rigorosamente observado (para evitar angioedema)
- Inicia 24/26mg BID pp idosos e frágeis. Se jovem e robusto, 49/51mg BID. Alvo: 97/103 BID.
- Mesmo cuidado RL e PA do IECA ou BRA
- R$ 240/mês
- Clinicagem: ele falseia pra cima o BNP, então caso dosar pra ver congestão usar o pró-BNP
BB: quando iniciar? tem problema na asma/dpoc? quais tem efeito em mortalidade? quais alteram e não alteram PA? Doses?
- Aguardar tempo após recuperação da descompensação (NYHA 1 ou 2) > pode ter piora sintomática (é esperado)
- Começar com doses pequenas e progredir apesar da melhora dos sintomas até dose máxima tolerada
- BB com efeitos em mortalidade em 1 ano: apenas 3 > succinato de metoprolol (tartarato não teve mesma evidência), bisoprolol, carvedilol
- Ter ECG de base
- DPOC não é CI para uso de BB > compensar volemia e após 3m fazer espiro para ver se era DPOC mesmo (congestão)
- Asma: cautela, preferencia pelos cardiosseletivos (bisoprolol, succinato de metoprolol) > avisar sobre piora de sintomas asmáticos
- Miocardia hipertensiva: prefiro carvedilol
- Se PA mais baixas limítrofes pensar em bisoprolol
- FC < 50: especialista
Espironolactona: mecanismo, efeitos colaterais, CI
- Diminui mortalidade!
- Avalio diurético em paciente hipervolêmico, NYHA 2-4
- Efeito colateral: poupa K, ginecomastia
- Contraindicado se K > 5 ou Cr > 2,5 homens e Cr > 2 mulheres ou ClCr < 30
- Espiro 25 mg > dosar K em 3 dias > passa pra 50 mg MID
- Se hipotensão, tirar a furosemida
iSGLT-2: gliflozina
- Reduz mortalidade!
- Indico mesmo se não DM!
- Dapa $ 125 / Empa $ 225
- Efeitos colateriais: candidiase, balonite
- Se paciente tiver hipotensão e secar muito, a furo que roda 1º!
IECA: mecanismo, dose, efeito colateral, quando iniciar
- Os inibidores da ECA/BRA só devem ser considerados em pacientes com contraindicações, intolerância ou inacessibilidade à ARNI.
- Bloqueia RAA > reduz mortalidade por reduzir remodelamento cardíaco
- Chegar até dose máxima! Interromper se hipotensão sintomática ou hiperK
- Sem problemas de iniciar após descompensação
- Efeito colateral: tosse, angioedema
BRA: indicação, doses
- Se CI a IECA. Os inibidores da ECA/BRA só devem ser considerados em pacientes com contraindicações, intolerância ou inacessibilidade à ARNI.
Vasodilatadores
Ivabradina
- Adjuvante no controle de FC em pctes com FE <= 35% e ritmo sinusal. Alguns pacientes não toleram doses mais altas de BB e permanecem com FC mais elevadas. Além disso, os pacientes que recebem doses-alvo continuam ocasionalmente a apresentar FC em repouso persistentes > 70
- Se história de defeitos de condução ou >= 75 anos, iniciar com 2,5 mg BID com as refeições. De resto, 5 mg BID.
Vericiguat
