Neumonia adquirida en la comunidad

Question 1

¿Cuales son los criterios de gravedad para NAC según la IDSA/ATS?

Answer 1

Criterios menores:
- FR >30 RPM.
- PaFI <250.
- Infiltrados multilobales.
- Confusión/Desorientación.
- Uremia (BUN >20 mg/dL).
- Leucopenia (GB <4000 células/mL).
- Tromboitopenia (plaquetas <100.000/mL).
- Hipotermia (Tª central <36.0ªC).
- Hipotensión que requiera reanimación intensiva con LEV.

Criterios mayores:
- Choque séptivo con necesidad de vasopresores.
- Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica.

Se requiere al manos UN criterios mayor Ó 3 menores.

Question 2

¿Qué pacientes con diagnóstico de NAC requieren tinción de gram y cultivo de esputo?

Answer 2

• NAC grave según criterios ATS/IDSA.
• Pacientes que reciban tratamiento empirico para SAMR o P. aeruginosa.
• Antecedente de infección por SAMR o P. aeruginosa.
• Hospitalización y/o exposición a antimicrobianos en los últimos 90 días.

Question 3

¿Qué pacientes con diagnóstico de NAC requieren toma de hemocultivos?

Answer 3

• NAC grave según criterios ATS/IDSA.
• Pacientes que reciban tratamiento empirico para SAMR o P. aeruginosa.
• Pacientes con antecedente de infección por SAMR o P. aeruginosa.
• Hospitalización y/o exposición a antimicrobianos en los últimos 90 días.

Question 4

¿Qué pacientes con diagnóstico de NAC requieren toma de antigeno urinario para estrepotoco?

Answer 4

• NAC grave según criterios ATS/IDSA.

Question 5

¿Qué reglas de predicción clínica se utilizan para determinar la ubicación para recibir tratamientos en pacientes adultos con NAC?

Answer 5

• Juicio clínico.
• CURB-65 (Confusión, BUN >19 mg/dL, FR >30 RPM, PAS <90 mmHg/PAD <60 mmHg, edad >65 años).
  0-1 puntos manejo ambulatorio (mortalidad baja 1.5 - 2.1%).
  **2 considerar manejo hospitalario (mortalidad intermedia 9.2%).
  **>3 puntos manejo hospitalario (mortalidad alta 22%, incluso hasta 40%).
• PSI.
  *Clase I, II, III manejo ambulatorio (mortalidad <3%).
  **Clase IV - V manejo hospitalario (mortalidad >8.5%).

Question 6

¿Cúal es la mejor estrategia para el tratamiento antimicrobiano empirico HOSPITALARIO en adultos con NAC?

Answer 6

• NAC grave SIN FR para SAMR o P. aeruginosa –> Terapia combinada con un betaláctamico (Ampicilina/Sulbactam 1.5 - 3.0 g IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas).
  *Alergia a penicilina CEFTRIXONA + CLINDAMICINA.
  **Si es grave por un criterio mayor, iniciar cubrimiento para P. aeruginosa y SAMR
• NAC moderada sin FR para SAMR o P. aeruginosa –> Monoterapia con betaláctamico (Ampicilina/Sulbactam 1.5 - 3.0 g IV cada 6 horas).
  *Alergia a penicilina CEFTRIAXONA, CEFUROXIMA o DOXICICLINA.

SI SE DESEA CUBRIR SAMR O P. aeruginosa estan los siguientes escenarios:

1. Aislamiento previo de SAMR:
   
   • Iniciar tratamiento según reporte de aislamemiento previo Y
     obtener cúltivo/PCR para ajustar terapia.
   • Iniciar Vancomicina (30 mg/Kg dosis de carga - 20 mg/Kg cada 12
     horas) o Linezolid (600 mg IV cada 12 horas).
2. Aislamiento previo de P. aeruginosa:
   
   • Iniciar tratamiento según reporte de aislamemiento previo Y
     obtener cúltivo/PCR para ajustar terapia.
   • Iniciar Piperacilina/Tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas o Cefepime 2
     g IV cada 8 horas.
3. NAC moderada + antecedente de hospitalización/exposición a antimicrobianos en los últimos 90 días O factores de riesgo localmente validados.
   
   • Cúltivo/PCR + iniciar cobertura solo si los resultados son positivos.
4. NAC grave + antecedente de hospitalización/exposición a antimicrobianos en los últimos 90 días O factores de riesgo localmente validados para SAMR.
   
   • Cúltivo/PCR + Vancomicina o Linezolid.
5. NAC grave + antecedente de hospitalización/exposición a antimicrobianos en los últimos 90 días O factores de riesgo localmente validados para P. aeruginosa.
   
   • Cúltivo/PCR + Pip/Tazo o Cefepime.

Question 7

¿Qué factores de riesgo para SAMR se deben tener en cuente al momento de evaluar la terapia antibiotica en pacientes con NAC?

Answer 7

Fuertes:
- Colonización conocida.
- Infección previa + CGP en el gram.

Debiles:
- Haber recibido AB en los últimos 3 meses.
- Influenza-like reciente.
- Cavitaciones o empiema en imágenes.
- Enfermedad renal crónica estadio 5.

Question 8

¿Qué factores de riesgo para infección por P. aeruginosa se deben tener en cuenta al momento de evaluar la terapia antibiotica en un paciente con NAC?

Answer 8

Fuertes:
- Colonización conocida.
- Infección previa + BGN en el gram.

Debiles:
- Exposición a antimicrobianos en los últimos 3 meses.
- Bronquiectasias.
- Exacerbador freciuente de EPOC que ha utilizado glucocorticoides y antimicrobianos.

Question 9

¿Cúal es la mejor estrategia antibiotica para el tratamiento empirico AMBULATORIO en pacientes con NAC?

Answer 9

• Sin FR para SAMR o P. aeruginosa: Amoxicilina.
  *Alergia a penicilina Doxiciclina o Claritromicina.

Question 10

¿Cuál es la duración adecuada del tratamiento antibiotico en pacientes adultos con NAC ambulatorios y hospitalizados?

Answer 10

• Leve a moderada: 5 días si cumple criterios de estabilidad; signos vitales normales (T <37.8ªC, FC <100 LPM, FR <24 RPM, SatO2 >90%/PaO2 >60 mmHg, PAS >90 mmHg), tolerancia a la vía oral y estado mental normal.
  *Incluso 3 días en ambulatoria.
  **NO SE REQUIERE MÁS OBSERVACIÓN LUEGO DE SWITCH A
  TERAPIA ORAL.
• Grave: según evolución clínica, datos microbiológicos y biomarcadores (aqui podria ser de ayuda la PCT).

Question 11

¿Se debe incluir tratamiento con glucocorticoides en adultos con NAC en el ámbito hospitalario?

Answer 11

Se sugiere en NAC grave.
1 criterio mayor o 3 menores según IDSA/ATS.
**Criterios de inclusión CAPE COD (1 de 4; VMI, CNAF FiO2 >50% y PaFi <300, MNRI PaFi <300, PSI >130/V).
**PSI IV/V, CURB-65 >3 puntos.

Se sugieren dosis bajas de glucocorticoides (<400 mg Hidrocortisona día) por 5 - 7 días, por ejemplo:
- Hidrocortisona 200 mg IV cada 24 horas.
- MPD 40 mg IV cada 24 horas y desmonte.
*Se sugiere infusión continua en la UCI y luego BID vía IV.