NEFROPATÍA CRÓNICA:

Question 1

¿De qué se acompañan las nefropatías crónicas?

Answer 1

Las nefropatías crónicas (chronic kidney disease, CKD) son enfermedades con diferentes procesos fisiopatológicos que se acompañan de anormalidades de la función renal y deterioro progresivo de la tasa filtración glomerular (glomerular filtration rate, GFR).

• El término insuficiencia renal crónica denota el proceso de disminución irreversible, intensa e incesante en el número de nefronas y típicamente corresponde a los estadios o etapas 3 a 5 de la CKD. El término nefropatía terminal representa una etapa de la CKD en que la acumulación de toxinas, líquidos y electrólitos que los riñones excretan normalmente origina el síndrome urémico. Esta situación culmina con la muerte, salvo que por alguna terapia se eliminen las toxinas por diálisis o trasplante de riñón.

Question 2

• La fisiopatología de la CKD comprende dos conjuntos amplios de mecanismos lesivos, cuáles son?

Answer 2

1) Mecanismos desencadenantes que son específicos de la causa principal (como serían complejos inmunitarios y mediadores de inflamación en algunos tipos de glomerulonefritis o exposición a toxinas en algunas enfermedades tubulointersticiales renales) y
2) un grupo de mecanismos progresivos que incluyen hiperfiltración e hipertrofia de las nefronas viables restantes, que son consecuencia frecuente de la disminución permanente de la masa renal, independientemente de la causa fundamental.

Question 3

• Las respuestas a la disminución del número de nefronas son mediadas por?

Answer 3

Hormonas vasoactivas, citocinas y factores de crecimiento.

Question 4

• Los factores de riesgo que agravan el riesgo de la CKD, incluso en sujetos con filtración glomerular normal incluyen:

Answer 4

Hipertensión, diabetes mellitus, enfermedades autoinmunitarias, senectud, antepasados africanos, antecedentes familiares de nefropatía, un episodio previo de insuficiencia renal aguda, la presencia de proteinuria, anormalidades del sedimento urinario o anormalidades estructurales de las vías urinarias.

• La disminución anual media de la filtración glomerular con el paso del tiempo, que parte de una cifra máxima (en promedio 120 ml/min por 1.73 m2) y que se observa en el tercer decenio de la vida, es de 1 ml/min por año por 1.73 m2, aproximadamente y alcanza una media de 70 ml/min por 1.73 m2 a los 70 años.
• La filtración media es menor en mujeres que en varones. Por ejemplo, una mujer después de los 80 años, cuya creatinina sérica es normal, puede tener filtración glomerular de 50 ml/min por 1.73 m2. Por ello, incluso una leve elevación de la concentración de creatinina sérica [p. ej., 130 mol/L (1.5 mg/100 ml)] suele denotar una disminución sustancial en la filtración glomerular en muchas personas.
• La cuantificación de la albuminuria también es útil para valorar de manera seriada la lesión de las nefronas y la respuesta al tratamiento en muchas formas de CKD, en particular las glomerulopatías crónicas. La “norma de oro” para medir la albuminuria es la cuantificación precisa en orina de 24 h, pero la cuantificación de la relación albúmina/creatinina en la primera muestra de la mañana (sin horario fijo) suele ser más práctica en la realidad y muestra una correlación precisa, pero no perfecta con las cifras obtenidas en la orina de 24 h.
• La persistencia de más de 17 mg de albúmina por gramo de creatinina en la orina de varones adultos y de 25 mg de albúmina por gramo de creatinina en mujeres adultas, suele denotar daño renal crónico. La microalbuminuria denota la excreción de cantidades de albúmina demasiado pequeñas como para que las detecte la tira colorimétrica o las cuantificaciones habituales de proteínas en orina.

Question 5

• Las etapas 1 y 2 de la CKD habitualmente de qué se acompañan?

Answer 5

No se acompañan de síntomas que surgen del deterioro de la filtración glomerular. Sin embargo, puede haber manifestaciones de la nefropatía primaria, por sí misma, como edema en sujetos con síndrome nefrótico o signos de hipertensión que son consecuencia de enfermedad del parénquima renal en individuos con nefropatía poliquística, algunas formas de glomerulonefritis y otras enfermedades del parénquima y vasos renales, incluso si se ha conservado satisfactoriamente la filtración.

Question 6

• Qúe pasa si la disminución de la filtración evoluciona y llega a los estadios 3 y 4?

Answer 6

Son más notables las complicaciones de CKD manifestadas clínicamente y por medio de laboratorio. Prácticamente hay afección de todos los órganos y sistemas, pero las complicaciones más manifiestas incluyen anemia y fatiga fácil, anorexia con malnutrición progresiva; anormalidades en el calcio, fósforo y hormonas que regulan minerales como 1,25(OH)2D3 (calcitriol) así como hormona paratiroidea y anormalidades en la homeostasia del sodio, potasio, agua y acidobásica.

Question 7

• Qué pasa si la enfermedad evoluciona hasta la etapa 5 de la CKD?

Answer 7

Se acumulan las toxinas al grado en que la persona suele presentar perturbación extraordinaria de sus actividades de la vida diaria, bienestar, estado nutricional y hemostasia de agua y electrólitos, todo lo que al final ocasiona el síndrome urémico. Esta situación culminará en la muerte si no se realiza tratamiento de reposición de la función renal (diálisis o trasplante).

Question 8

• Cúal es la causa más frecuente de la CKD?

Answer 8

Es la nefropatía diabética, muy a menudo consecuencia de la diabetes mellitus de tipo 2.

Question 9

• Cuál es la causa frecuente de CKD en el anciano?

Answer 9

La nefropatía hipertensiva, que puede pasar inadvertida, es una causa frecuente de CKD en el anciano en quien la isquemia renal crónica ha lesionado los vasos finos y gruesos del sistema renovascular. La nefroesclerosis progresiva por enfermedad vascular, es el equivalente en los riñones, de los mismos procesos que culminan en cardiopatía coronaria y enfermedad vascular cerebral.

Question 10

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS Y BIOQUÍMICOSDE LA UREMIA

Answer 10

Se ha dicho que en el síndrome urémico participan cientos de toxinas que se acumulan por la insuficiencia renal; incluyen compuestos hidrosolubles, hidrófobos, unidos a proteínas, con cargas eléctricas y también sin ellas. Algunas categorías adicionales de productos nitrogenados de excreción incluyen compuestos de guanida, uratos e hipuratos, productos del metabolismo de ácido nucleico, poliaminas, mioinositol, fenoles, benzoatos e indoles. Los compuestos con una masa molecular entre 500 y 1 500 Da, las llamadas moléculas medias, también son retenidas y contribuyen a la morbilidad y a la mortalidad.

Question 11

• En resumen, los aspectos fisiopatológicos del síndrome urémico se pueden dividir en manifestaciones en tres esferas, cuáles son?

Answer 11

1) Las que son consecuencia de la acumulación de toxinas que son excretadas normalmente por los riñones e incluyen productos del metabolismo de proteínas;
2) las que son consecuencia de la desaparición de otras funciones renales como la homeostasia de líquidos, electrólitos y la regulación hormonal, y
3) la inflamación sistémica progresiva y sus consecuencias vasculares y nutricionales.

Question 12

TRASTORNOS DE LÍQUIDOS, ELECTRÓLITOS Y ACIDOBÁSICOS

Homeostasia de sodio y agua

Answer 12

• Muchas formas de nefropatía, como la glomerulonefritis, alteran el equilibrio glomerulotubular al grado que el sodio ingerido con los alimentos rebasa al que es excretado por la orina, de modo que este mineral es retenido y con ello surge expansión del volumen del líquido extracelular misma que puede contribuir a la hipertensión que en forma intrínseca acelera la lesión de las nefronas. En la medida en que el ingreso de agua no rebase su capacidad de excreción, la expansión del ECFV será isotónica y el individuo mostrará una concentración plasmática normal de sodio y osmolaridad eficaz. En sujetos con CKD no suele observarse hiponatriemia, pero cuando surge, mejora con la restricción hídrica. Si el paciente muestra manifestaciones de expansión del ECFV (edema periférico, a veces hipertensión que no mejora con terapia), habrá que orientarlo para que restrinja el consumo de sal de mesa (cloruro de sodio). Los diuréticos tiazídicos tienen poca utilidad en la CKD de etapas 3 a 5, al grado que quizá se necesite administrar también diuréticos con acción en el asa de Henle, como furosemida, bumetamida o torsemida. La resistencia a los diuréticos con acción en el asa de Henle en la insuficiencia renal obliga a veces a utilizar dosis mayores de las requeridas en sujetos con función renal casi normal. La combinación de diuréticos con acción en el asa de Henle y la metolazona, que inhibe el cotransportador de cloruro de sodio en el túbulo contorneado distal, puede ser útil en la excreción de sodio renal. La resistencia constante a los diuréticos, con la aparición de edema e hipertensión rebeldes en la fase avanzada de la CKD puede ser indicación para iniciar la diálisis.

Question 13

Homeostasia de potasio

Answer 13

En la CKD, la disminución de la GFR no se acompaña necesariamente de una disminución correspondiente en la excreción de potasio por la orina, que es mediada predominantemente por los fenómenos secretorios en los segmentos distales de la nefrona, dependientes de la aldosterona. Otro mecanismo de defensa contra la retención de potasio en estos pacientes es la mayor excreción de este mineral por el aparato gastrointestinal. A pesar de las dos respuestas homeostáticas, algunos factores pueden desencadenar hiperpotasiemia, como una mayor ingestión de potasio de alimentos, mayor catabolia de proteínas, hemólisis, hemorragia, transfusión de eritrocitos almacenados y acidosis metabólica. Además, muchos fármacos inhiben la penetración de potasio en las células y la excreción del mineral por riñones. Los fármacos más importantes en este sentido son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE), los bloqueadores del receptor de angiotensina (angiotensin receptor blockers, ARB), la espironolactona y otros diuréticos que ahorran potasio como amilorida, eplerenona y triamtereno.

• La hipopotasiemia no es frecuente en la CKD y por lo general traduce una disminución extraordinaria en la ingesta de potasio de los alimentos, en particular la que surge junto con las dosis excesivas de diuréticos o las pérdidas concomitantes por el aparato gastrointestinal. La hipopotasiemia también puede aparecer como consecuencia de la pérdida primaria renal de potasio, junto con otras anomalías del transporte de solutos como el síndrome de Fanconi, la acidosis tubular renal y otras enfermedades tubulointersticiales hereditarias o adquiridas. Sin embargo, incluso en estos casos, conforme disminuye la filtración, se reduce la tendencia a la hipopotasiemia y puede surgir hiperpotasiemia. Por esta razón, hay que revalorar constantemente, conforme disminuye la filtración glomerular, el empleo de suplementos de potasio y diuréticos que ahorran este mineral.

Question 14

TRASTORNOS DE LÍQUIDOS, ELECTRÓLITOS Y ACIDOBÁSICOS

Acidosis metabólica

Answer 14

La acidosis metabólica es una perturbación frecuente en casos de CKD avanzada. La mayoría de los enfermos seguirán acidificando la orina, pero generan menos amoniaco y, por consiguiente, no excretan la cantidad normal de protones en combinación con este amortiguador urinario. En caso de surgir hiperpotasiemia, ello disminuye todavía más la producción de amoniaco. La combinación de hiperpotasiemia y acidosis metabólica hiperclorémica (conocida como acidosis tubular renal de tipo IV o hipoaldosteronismo hiporreninémico) suele observarse en individuos con nefropatía diabética o en aquellos en que predomina enfermedad tubulointersticial o uropatía obstructiva; se trata de una acidosis metabólica sin diferencia aniónica. El tratamiento de la hiperpotasiemia puede intensificar la producción renal de amoniaco, mejorar la generación de bicarbonato y también mejorar la acidosis metabólica.

Question 15

TRASTORNOS DE LÍQUIDOS, ELECTRÓLITOS Y ACIDOBÁSICOS: EL TRATAMIENTO

Answer 15

Los ajustes en la ingesta de cloruro de sodio en alimentos y el empleo de diuréticos con acción en el asa de Henle, a veces en combinación con metolazona, son medidas que en ocasiones se necesitan para conservar la euvolemia. El paciente con nefropatía natriopénica (pérdida de sodio) puede necesitar alimentos con abundante sodio o sal de mesa como suplemento. La restricción de agua está indicada sólo si surge el problema de hiponatriemia. Por lo demás, se puede orientar al individuo con CKD y mecanismo intacto de la sed a que beba líquidos en cantidades suficientes para satisfacer sobradamente su sed. La expansión persistente del ECFV a pesar de la restricción de sal de mesa en alimentos y la administración de diuréticos, puede ser indicación para comenzar la terapia de trasplante renal. La hiperpotasiemia suele mejorar con la restricción de potasio en los alimentos, evitar los suplementos de este mineral (incluidas las fuentes ocultas como los sustitutos de cloruro de sodio) o medicamentos que retienen potasio (en particular los inhibidores de la ACE o de ARB) o el uso de diuréticos caliuréticos.

Question 16

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO Y EL FOSFATO

Answer 16

Las complicaciones principales de las anormalidades del metabolismo de calcio y fosfato en las nefropatías crónicas se observan en el esqueleto, el lecho vascular y a veces hay ataque grave de las partes blandas extraóseas.

Question 17

Manifestaciones óseas de la CKD

Answer 17

Los principales trastornos de las osteopatías se clasifican en los que se acompañan de un gran recambio óseo con mayores concentraciones de PTH (incluidos la osteítis fibrosa quística, que es la lesión clásica del hiperparatiroidismo secundario) y el recambio óseo reducido, con concentraciones menores o normales de PTH (osteopatía adinámica y osteomalacia).

Question 18

• Los aspectos fisiopatológicos del hiperparatiroidismo secundario y la osteopatía con recambio alto, que es su consecuencia, provienen de anormalidades del metabolismo de minerales, por lo siguiente:

Answer 18

1) disminución de la filtración glomerular, con lo que hay una menor excreción de fosfato y como consecuencia, retención de este producto;
2) el fosfato retenido estimula la mayor síntesis de PTH y proliferación de la masa de las glándulas paratiroides, y
3) menores concentraciones de calcio ionizado que es consecuencia de la disminución en la producción de calcitriol renal en fase de disfunción y deficiencia, así como retención de fosfato que también estimula la retención de PTH. Las concentraciones reducidas de calcitriol, contribuyen al hiperparatiroidismo al ocasionar hipocalciemia y también por un efecto directo en la transcripción del gen de la hormona paratiroidea.

• Además de la mayor producción de PTH por las células paratiroideas, el tamaño de las glándulas paratiroides aumenta progresivamente en la CKD

Question 19

Este crecimiento puede seguir uno de los perfiles siguientes de proliferación (hipertiroidismo secundario)

Answer 19

1) hiperplasia difusa (policlonal);
2) proliferación nodular (monoclonal) dentro de la hiperplasia difusa, o
3) hiperplasia monoclonal difusa (“adenoma” o hiperparatiroidismo autónomo terciario). Los sujetos con hiperplasia monoclonal (“autónoma”) están predispuestos a presentar hipercalciemia resistente y a veces necesitan paratiroidectomía quirúrgica.

El hiperparatiroidismo estimula el recambio óseo y origina osteítis fibrosa quística. La imagen histológica del hueso señala la presencia de osteoide anormal, fibrosis ósea y de la médula ósea así como formación de quistes óseos, a veces con elementos hemorrágicos, de forma que su color es pardo, razón por la cual se le conoce como tumor pardo. Las manifestaciones clínicas del hiperparatiroidismo grave incluyen dolor y fragilidad ósea; tumores pardos y síndromes raros de compresión causados por estos tumores así como resistencia a la eritropoyetina que depende en parte de la fibrosis de la médula ósea. Además, la PTH es una toxina urémica y sus concentraciones altas se acompañan de debilidad muscular, fibrosis del miocardio y síntomas generales inespecíficos.
La osteopatía con bajo recambio puede agruparse en dos categorías: enfermedad ósea adinámica y osteomalacia. En esta última se acumula matriz ósea no mineralizada, que puede ser causada por deficiencia de vitamina D, depósito excesivo de aluminio e incluso acidosis metabólica. Se caracteriza por disminución en el volumen y en la mineralización ósea y puede ser consecuencia de la supresión excesiva de la producción de PTH; esto último puede ser consecuencia del empleo de preparados de vitamina D o por la exposición excesiva a calcio en forma de sustancias ligadoras de fosfato que contienen calcio o soluciones con abundante calcio para diálisis. Algunas complicaciones de la osteopatía adinámica son la mayor incidencia de fracturas y una mayor calcificación de vasos y miocardio.

Question 20

Calcio, fósforo y aparato cardiovascular

Answer 20

La hiperfosfatemia y la hipercalciemia se acompañan de incremento en la calcificación vascular, pero no se sabe si la mortalidad excesiva es mediada por este mecanismo.. La magnitud de la calcificación es proporcional a la edad y la hiperfosfatemia y también se acompaña de menores concentraciones de PTH y disminución del recambio óseo. Es posible que en sujetos con nefropatía avanzada, el calcio ingerido no se deposite en los huesos con bajo recambio y por ello sea depositado en zonas extraóseas como el lecho vascular y partes blandas. En este sentido es interesante que exista también un vínculo entre la osteoporosis y la calcificación vascular, en la población general.

Question 21

Otras complicaciones del metabolismo anormal de minerales

Answer 21

La calcifilaxia es una enfermedad devastadora que surge casi exclusivamente en individuos con la fase avanzada de la CKD. Es antecedida de livedo reticular y aparecen zonas de necrosis isquémica, particularmente en piernas, muslos, abdomen y mamas. La warfarina suele utilizarse en individuos sometidos a diálisis y uno de los efectos de este anticoagulante es disminuir la regeneración de la proteína GLA de la matriz, que depende de vitamina K; esta proteína es importante para evitar la calcificación vascular. Por tanto, la administración de warfarina se ha considerado como factor de riesgo para que surja calcifilaxia y en caso de que la persona presente el síndrome habrá que interrumpir el uso de este medicamento y sustituirlo por otros anticoagulantes.

Question 22

TRASTORNOS DEL METABOLISMODE CALCIO Y FOSFATO: EL TRATAMIENTO

Answer 22

La medida óptima para el hiperparatiroidismo secundario y la osteítis fibrosa es la prevención. Una vez que la glándula paratiroides alcanza gran tamaño, es difícil controlar la enfermedad. Hay que prestar atención a la concentración plasmática de fosfato en sujetos con CKD y deben recibir orientación sobre el consumo de una dieta con poco fósforo, así como el uso apropiado de sustancias que se unen al fosfato. Estos últimos deben ser consumidos junto con los alimentos, para formar complejos con el fosfato de la dieta y así limitar su absorción por el aparato gastrointestinal. Ejemplos de productos que se unen a fosfato son el acetato y el carbonato de calcio. Un efecto adverso grave de los productos que se unen a fosfato y que incluyen al calcio, es la acumulación de calcio en todo el organismo y la hipercalciemia, particularmente en sujetos con una osteopatía de bajo recambio. El sevelamer, polímero que no contiene calcio, también actúa como captador de fosfato; no predispone a los pacientes con CKD a la hipercalciemia y puede reducir el depósito de calcio en el lecho vascular.
El calcitriol genera un efecto supresor directo en la secreción de PTH y también de manera indirecta al aumentar la concentración de calcio ionizado. Sin embargo, la administración de este producto puede ocasionar hipercalciemia, hiperfosfatemia o ambas, al incrementar la absorción de estos minerales en el aparato gastrointestinal. Se cuenta con algunos análogos del calcitriol (como el paricalcitriol) que suprimen la secreción de PTH y, como consecuencia, disminuye la hipercalciemia coexistente.
La identificación de la función del receptor de captación de calcio extracelular ha permitido la obtención de sustancias calcimiméticas que mejoran la sensibilidad de la célula paratiroidea al efecto supresor del calcio; dicha categoría de fármacos origina una disminución en la concentración de PTH y de calcio plasmático en algunos pacientes, que depende de la dosis.
Las recomendaciones actuales de KDOQI señalan la necesidad de una concentración “prefijada” de PTH entre 150 y 300 pg/ml y admiten que las concentraciones muy reducidas de PTH se acompañan de osteopatía adinámica, que tiene como consecuencias, fracturas y calcificación ectópica.

Question 23

ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES

Enfermedad vascular isquémica

Answer 23

La presencia de CKD en cualquier etapa constituye el factor principal de riesgo de enfermedad cardiovascular isquémica, incluidas las de tipo coronario oclusivo, vascular cerebral o vascular periférico. La mayor prevalencia de enfermedad vascular en individuos con CKD proviene de los factores de riesgo tradicionales (“clásicos”) y no tradicionales (vinculados con la CKD). Los factores tradicionales comprenden hipertensión, hipervolemia, dislipidemia, hiperactividad simpática e hiperhomocisteinemia. Los factores propios de la CKD comprenden anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo, apnea hípnica e inflamación generalizada.

Question 24

ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES

Insuficiencia cardiaca

Answer 24

La función cardiaca anormal que es consecuencia de la isquemia del miocardio, hipertrofia del ventrículo izquierdo y miocardiopatía franca, en combinación con la retención de sodio y agua que suele observarse en casos de CKD, suele culminar en insuficiencia cardiaca o incluso en episodios de edema pulmonar. La insuficiencia cardiaca puede ser consecuencia de una disfunción diastólica, sistólica o de ambas. En la etapa avanzada de la CKD aparece una forma de edema pulmonar “de baja presión” que se manifiesta por falta de aire y una distribución del líquido de edema alveolar en las radiografías de tórax, en forma de “ala de murciélago”. Otros factores de diálisis relacionados con CKD, incluidos anemia y apnea hípnica, pueden contribuir al riesgo de insuficiencia cardiaca.

Question 25

ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES

Hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda

Answer 25

La hipertensión es una de las complicaciones más frecuentes de la CKD. Suele aparecer al inicio de la nefropatía y se vincula con resultados adversos, como la aparición de hipertrofia ventricular y una pérdida más rápida de la función renal. Además, la anemia y la creación de una fístula arteriovenosa para hemodiálisis generan un estado de alto gasto cardiaco y, como consecuencia, insuficiencia cardiaca.
La ausencia de hipertensión puede denotar la presencia de una forma de nefropatía “perdedora de sal”, el efecto de los antihipertensivos o depresión volumétrica o puede denotar deficiente función del ventrículo izquierdo. El uso de productos eritropoyéticos exógenos puede aumentar la presión arterial y la necesidad de fármacos antihipertensivos.

Question 26

ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES: EL TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN

Answer 26

Se han establecido dos objetivos globales en el tratamiento de la hipertensión: lentificar la evolución de la nefropatía y evitar las complicaciones extrarrenales de la hipertensión, como las enfermedades cardiovasculares y accidentes vasculares cerebrales. En sujetos con CKD que tienen diabetes o proteinuria que rebase la pérdida de 1 g/24 h, hay que disminuir la presión arterial a 125/75 mmHg si se puede lograr sin que surjan efectos adversos prohibitivos. La primera medida terapéutica sería la restricción de sodio y el uso de diuréticos. Los inhibidores de la ACE y los ARB retrasan el deterioro de la función renal incluso en sujetos dializados, pero su uso pudiera ser complicado por la aparición de hiperpotasiemia. A menudo, el empleo concomitante de un diurético caliurético como la metolazona, mejora la excreción de potasio además de incrementar el control de la presión arterial.

Question 27

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Answer 27

La nefropatía complicada por el síndrome nefrótico se acompaña de una concentración de lípidos fuertemente aterógenos e hipercoagulabilidad que agrava el riesgo de vasculopatías oclusivas. La diabetes mellitus y la hipertensión son las dos causas más frecuentes de CKD avanzada y por ello no es raro que la enfermedad cardiovascular sea la causa más frecuente de fallecimiento en sujetos sometidos a diálisis.

Question 28

Enfermedad pericárdica

Answer 28

El dolor pericárdico que se intensifica con la respiración y se acompaña de un frote, es un signo diagnóstico de pericarditis urémica. Algunas anormalidades electrocardiográficas clásicas son depresión del intervalo PR y elevación difusa del segmento ST. La pericarditis se acompaña a veces de derrame pericárdico que se identifica en la ecocardiografía y que en contadas ocasiones culmina en taponamiento. Sin embargo, el derrame puede ser asintomático y aparecer pericarditis sin derrame notable.

Question 29

ENFERMEDAD PERICÁRDICA: EL TRATAMIENTO

Answer 29

La pericarditis urémica es indicación absoluta para iniciar urgentemente la diálisis o para intensificarla en pacientes que están sometidos a ella. Ante la propensión a la hemorragia en el líquido pericárdico, hay que realizar la hemodiálisis sin heparina. Habrá que llevar a cabo alguna técnica de drenaje pericárdico en quienes presentan derrames pericárdicos repetitivos. Algunas causas no urémicas de pericarditis y derrame son las de tipo vírico, canceroso, tuberculoso y autoinmunitario; el problema también se observa después de infarto del miocardio y como complicación del tratamiento con minoxidil.

Question 30

ANORMALIDADES HEMATOLÓGICAS

Anemia

Answer 30

Incluso en la CKD de etapa 3 (y es un signo casi constante en la etapa 4) se observa anemia normocítica normocrómica. La causa primaria en sujetos con CKD es la producción insuficiente de eritropoyetina (EPO) por los riñones afectados. Algunos factores adicionales son deficiencia de hierro, inflamación aguda y crónica con menor utilización de este mineral (“anemia de enfermedades crónicas”), hiperparatiroidismo grave con fibrosis de médula ósea como consecuencia y vida más corta de los eritrocitos en el entorno urémico. Algunas causas menos frecuentes son la deficiencia de ácido fólico y vitamina B12 y toxicidad por aluminio.
La anemia de la CKD tiene consecuencias fisiopatológicas adversas que incluyen aporte y utilización menores de oxígeno en los tejidos, mayor gasto cardiaco, dilatación ventricular e hipertrofia ventricular. Las manifestaciones clínicas incluyen angina, insuficiencia cardiaca, disminución de la agudeza psíquica y de las funciones cognitivas y deterioro de las defensas del hospedador. Además, la anemia interviene en el retardo del crecimiento en niños con CKD.

Question 31

ANEMIA: EL TRATAMIENTO

Answer 31

La posibilidad de contar con EPO humana y sus productos modificados, obtenidos por bioingeniería como darbopoyetina alfa es uno de los progresos más significativos en la atención de las nefropatías, desde la introducción de la diálisis y el trasplante renal. El empleo habitual de estos productos ha hecho innecesarias las transfusiones regulares de sangre en individuos anémicos con CKD y así ha disminuido de manera impresionante la incidencia de infecciones por transfusiones y la sobrecarga de hierro. Las transfusiones frecuentes en individuos sometidos a diálisis también han ocasionado la aparición de aloanticuerpos que sensibilizan al enfermo a los antígenos del riñón donado e imponen más problemas al trasplante de este órgano.
Antes de emprender la administración de EPO es importante que haya suficientes reservas de hierro en la médula ósea. El suplemento con este mineral suele ser esencial para asegurar una respuesta adecuada a la eritropoyetina en individuos con CKD, porque la necesidad de hierro por parte de la médula suele rebasar la cantidad del mineral con que se cuenta inmediatamente para eritropoyesis (medida por la situación porcentual de transferrina) y también la cantidad en las reservas de hierro (medida por la ferritina sérica). En el caso del individuo con CKD en quien aún no se inicia diálisis o en el paciente tratado con diálisis peritoneal, hay que intentar los suplementos de hierro por vía oral. Si surge intolerancia gastrointestinal se puede intentar la administración intravenosa, a menudo durante la sesión de diálisis. Además del hierro habrá que asegurar el aporte adecuado de otros sustratos importantes y cofactores para la eritropoyesis que incluyen vitamina B12 y ácido fólico. La anemia resistente a las dosis recomendadas de EPO en el caso de que las reservas de hierro sean adecuadas, quizá sea causada por alguna combinación de los factores siguientes: inflamación aguda o crónica; diálisis inadecuada; hiperparatiroidismo grave, pérdida crónica de sangre o hemólisis; infección crónica o cánceres. Los individuos con alguna hemoglobinopatía como enfermedad drepanocítica o talasemia, por lo general no reaccionan normalmente a la administración de EPO; sin embargo, en muchos de ellos aún se observa un incremento en la concentración de hemoglobina.

Question 32

Hemostasia anormal

Answer 32

Los individuos en las etapas ulteriores de CKD pueden tener prolongación del tiempo de sangrado, menor actividad del factor plaquetario III, anormalidades de la agregación y la adherencia plaquetarias y menor consumo de protrombina. Algunas manifestaciones clínicas son una mayor tendencia a la aparición de hemorragias y equimosis, pérdida importante de sangre en incisiones quirúrgicas, menorragia y hemorragia espontánea del aparato gastrointestinal, tienen también una mayor susceptibilidad a presentar tromboembolia, en particular si tienen alguna nefropatía que incluya proteinuria en rango nefrótico; este último trastorno origina hipoalbuminemia y por el riñón se pierden factores anticoagulantes, lo cual pudiera culminar en un estado trombofílico.

Question 33

HEMOSTASIA ANORMAL: EL TRATAMIENTO

Answer 33

El tiempo anormal de hemorragia y las coagulopatías en individuos con insuficiencia renal pueden ser corregidas temporalmente con desmopresina (DDAVP), crioprecipitado, estrógenos conjugados aplicados por vía IV, transfusiones sanguíneas y aplicación de EPO. La diálisis a menudo corregirá la prolongación del tiempo de sangrado.

Question 34

ANORMALIDADES NEUROMUSCULARES

Answer 34

Algunas complicaciones perfectamente identificadas de la CKD son las anormalidades del sistema nervioso central (SNC) y periférico y la neuropatía autonómica, así como otras en la estructura y la función de músculos. La retención de metabolitos nitrogenados y moléculas de tamaño medio, incluida la PTH, contribuyen a la fisiopatología de las anormalidades neuromusculares. Las manifestaciones clínicas sutiles de la enfermedad neuromuscular de origen urémico por lo general se evidencian desde la etapa 3 de la CKD. Las manifestaciones tempranas de las complicaciones en el sistema nervioso central incluyen perturbaciones leves de la memoria y la concentración y alteraciones del sueño. En etapas ulteriores se observa irritabilidad neuromuscular, que incluye hipo, calambres y fasciculaciones o contracciones musculares. En la insuficiencia renal avanzada y no tratada aparecen asterixis, mioclono, convulsiones y coma.
La neuropatía nerviosa periférica por lo general se manifiesta clínicamente después de llegar a la etapa 4 de la CKD, al inicio, hay mayor ataque a los nervios sensitivos que de los motores; es más frecuente la afección de extremidades pélvicas que las escapulares y la afección es más notable en las zonas distales de las extremidades que en las proximales. El “síndrome de piernas inquietas” se caracteriza por sensaciones imprecisas de molestias a veces debilitantes de las piernas y los pies, que ceden con el movimiento frecuente de las mismas. Si no se inicia la diálisis inmediatamente después de que surjan las anormalidades sensitivas aparecerá afección motora, incluida debilidad muscular. Los signos de neuropatía periférica sin otra causa (como diabetes mellitus) constituyen una indicación firme para buscar el trasplante renal. Muchas de las complicaciones mostrarán resolución con la diálisis, aunque a veces persisten las alteraciones inespecíficas sutiles. El trasplante renal llevado a buen término puede revertir los cambios neurológicos residuales.

Question 35

ANORMALIDADES NUTRICIONALES Y DEL APARATO GASTROINTESTINAL

Answer 35

El hedor urémico, un olor a orina en el aliento, proviene de la degradación de la urea en amoniaco en la saliva y a menudo se acompaña de una sensación metálica desagradable (disgeusia). En individuos urémicos pueden surgir complicaciones en cualquier parte del aparato gastrointestinal como gastritis, enfermedad péptica y ulceraciones de la mucosa y culminan a veces en dolor abdominal, náusea, vómito y hemorragia gastrointestinal. El sujeto fácilmente presenta estreñimiento, que puede empeorar con la administración de suplementos de calcio y hierro. La retención de las toxinas urémicas también puede ocasionar anorexia, náusea y vómito.

Question 36

PERTURBACIONES ENDOCRINAS-METABÓLICAS

Answer 36

En la nefropatía crónica se altera el metabolismo de la glucosa y se manifiesta por ser más lenta la disminución de la glucemia después que el sujeto recibe una carga de este carbohidrato. En las mujeres con CKD disminuyen las concentraciones de estrógeno y es frecuente observar anormalidades menstruales e incapacidad para llevar el embarazo al término. Cuando la filtración glomerular ha disminuido a 40 ml/min aproximadamente se advierte un elevado índice de aborto espontáneo y solamente 20% de los embarazos, en promedio, llegan al término. La gestación puede acelerar la evolución de la nefropatía. Los varones con CKD tienen menores concentraciones de testosterona en plasma y a veces hay disfunción sexual y oligospermia. La maduración sexual puede retrasarse o disminuir en adolescentes con CKD, incluso en los sometidos a diálisis. Muchas de estas anormalidades mejoran o se corrigen con la diálisis intensiva o con el trasplante renal llevado a buen término.

Question 37

ANORMALIDADES DE LA PIEL

Answer 37

Las anormalidades de la piel son prevalentes en la CKD progresiva. El enfermo anémico puede estar pálido y el que tiene deficiencia de la hemostasia presenta múltiples equimosis. El prurito es muy frecuente. En la CKD avanzada, incluso en sujetos con diálisis, hay mayor pigmentación cutánea que, según expertos, refleja el depósito de metabolitos pigmentados retenidos o urocromos. Muchas de las anormalidades en la piel mejoran con la diálisis, pero el prurito suele persistir. Los primeros pasos en el tratamiento incluyen descartar dermatosis de otro origen, como la escabiosis y controlar la concentración de fosfato. Al inicio se señaló que la administración de eritropoyetina mejoraba el prurito de la uremia, aunque esta ventaja no siempre aparece. Se ha señalado mejoría con el uso de humectantes locales, glucocorticoides tópicos de acción poco intensa, antihistamínicos por vía oral y radiación ultravioleta.