Nefrologia Flashcards
O que classifica uma insuficiência renal aguda (IRA)?
1 - Queda da TFG
2 - Aumento de ureia e creatinina
3 - Distúrbios eletrolíticos
Classificação RIFLE (48hrs) //// AKIN para IRA
- Risco: Cr 1.5x basal, aumento Cr > 0.3 //// DU <0.5 mL/kg/h em 6h (AKIN 1)
- Injúria: Cr 2x basal //// DU <0.5 mL/kg/h em 12h (AKIN 2)
- Falência: Creatinina 3x/> 4mg/dL //// DU <0.3 mL/kg/h ou anúria em 24h (AKIN 3)
- Perda (Loss): Falência > 4 semanas
- Estágio final: Diálise > 3 meses
Causas medicamentosas de lesão pré renal
AINEs: inibição das prostaglandinas => vasoconstrição arteríola aferente
IECAs/BRAs: perda da vasodilatação arteríola eferente
Principais causas da IRA pré renal = hipoperfusão renal
1 - Hipovolemia
2 - ICC
3 - Insuficiência hepática
4 - Sepse e anestesia (vasodil. sistêmica)
5 - Hipercalcemia e norepinefrina (vasocons. renal)
6 - Síndrome hepatorrenal (vaso cons. sistêmica)
7 - Mieloma múltiplo e policitemia (hiperviscosidade)
Principais da causa de IRA renal (intrísenca)
1 - Obstrução vascular
2 - Doença glomerular
3 - Necrose tubular aguda (NTA) - isquemia, toxinas endógenas e exógenas
4 - Nefrite intersticial - alérgica, infiltrativa, infecciosa
5 - Depósito intratubular
Diferença entre IRA pré renal e renal
Pré renal: menor excreção de sódio (FeNa < 1%) e alta densidade urinária (> 1020)
Causas de obstrução pós renal (IRA pós renal) - URETER, BEXIGA, URETRA
1 - Obstrutivas: cálculo, compressão e estenose
2 - Neurogênica: Bexiga neurogênica, disfunção esficinteriana
EAS (elementos anormais e sedimentos)
1 - Pré renal: ausente / cilindro hialino
2 - Renal: ausente / hemácias / hialinos
3 - NTA: céls. epiteliais e tubulares / cilindros granulosos e pigmentados / leucócitos / proteínas
4 - NIA (nefrite intersticial aguda): leucócitos / hemácias / eosinófilos/ proteínas / cilindros leucocitários
5 - Glomerulonefrite: proteínas / cilindros hemáticos / leucócitos / DISMORFISMO ERITROCITÁRIO
Tratamento de IRA por rabdomiólise
1 - Retirar fator causal (medicamentoso)
2 - Hidratação intensa: manter DU 200-300 mL/h
3 - Alcalinizar a urina (pHU 6,5 e pHP < 7,5)
4 - Diálise
Classificação da doença renal crônica (DRC)
Estágios/TFG (mL/min/1,73 m2):
0 - > 90 * 1 - > ou igual a 90 ** 2 - 60 - 89 3 - 30 - 59 4 - 15 a 29 5 - < 15
- Fator de risco pra DRC
- Lesão renal demonstrada: proteinúria persistente, anormalidades no EAS, exames de imagem anormais
Como calcular a TFG?
Aplicativo ou:
[(140 - idade x peso)/(72 x creatinina plasmática) x 0.85 se mulher] (superestima a TFG)
Diagnóstico sindrômico de DRC (alterações possíveis):
1 - Exame físico: alteração fundoscopia, neuropatia em luva/bota, PAS elevada
2 - Exames complementares: Elevação plasmática de creatinina, cálcio, potássio, fósforo e PTH, hiperglicemia, urina de 24h com proteinúria, anemia normo-normo.
3 - USG renal: rim diminuído, perda da relação corticomedular, córtex diminuído (perda de néfrons)
Complicações mais comuns de insuficiência renal (IR)
1 - Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos:
=> Hiponatremia dlucional, aumento de K+, Mg+ e P+, diminuição do Ca e Na
=> Acidose metabólica hiperclorêmica: para de excretar proton e diminui a produção de amônia (tampão básico)
2 - Alto turnover (PTH alto) - hiperparatireoidismo secundário a hiperprodução de PTH por hiperfosfatemia; osteíte fibrosa cística => usar QUELANTES DE FOSFATO
3 - Baixo turnover (PTH baixo) - doença óssea adinâmica, osteomalácia => aumento de cálcio (vitamina D, líquido dialítico com cálcio), diminuição de PTH
4 - Uremia
5 - Anemia normo-normo por produção insuficiente de eritropoietina - ferro, B12, ácido fólico, vitamina D
Tratamentos pra DRC
Controle de glicemia, controle de PAS e redução de proteinúria (uso de IECAs ou BRAs)
Preparo, avaliação de comorbidades e terapia de substituição (diálise e transplante renal - caso necessário em estágio 5)
Critérios lesão renal pré renal /// renal
- Na urinário: <20 /// >40
- Fração excreção Na: <1% /// >1%
- Osmolaridade urinária: >500 /// <350
- Relação ureia/creatinina: >40 /// <20
- Cilindros: hialinos (comuns) /// epiteliais
Equação de Cockcroft-Gault para clearence de creatinina
- Homens: ClCr= [(140-idade)/Cr serica]x (Peso/72)
- Mulheres: ClCr= [(140-idade)/Cr serica]x (Peso/72) x 0.85
Hipocalemia
Extracelular => intracelular
HCO3- regenerado => K+ excretado
- K < 3.5 mmol/L
- Distúrbios musc,
- ECG: inversão T, ONDA U (entre T e P) infra ST, prolongamento QT, arritmias ventriculares, intoxicação digitálica
- Conduta: <3 - repor por via oral; >3 - repor 20 mmol/L/h de cloreto de potássio OU 40 mmol/L em veia periférica
Hipercalemia
Intracelular => extracelular
- K > 5 mmol/L
- Distúrbios musc.,
- ECG: Onda T apiculada, prolongamento PR, alargamento QRS, fusão QRS-onda T, fibrilação ventricular, assistolia
- Causas: baixa insulina, hiperglicemia, NÃO PERDA RENAL, Doença de Addison
=> TRATAMENTO: - Gluconato de cálcio 10 ml a 10% (1 g) em 2/3 min
- Glicoinsulinoterapia: dose de 10U de insulina + 25g de glicose
- Diuréticos tiazídicos ou de alça
- Agonista beta 2
- Resina de troca para casos leves e assintomáticos
Hiperreatividade muscular está associada comumente a baixa de qual íon?
Cálcio - hipocalcemia
Hipernatremia
- Na > 145 mmol/L; desidratação celular
- Conduta: reposição de volume
Hiponatremia
- Na < 135 mmol/L
- Hipervolêmica (Na diluído), hipovolêmica (não renais - Na baixo na urina/perda de líquido e Na), euvolêmica (cerebropatia perdedora de sal)
- Hipervolêmica: Na > 20 - INS RENAL//Na < 20 - ICC, cirrose, síndrome nefrótica
- Conduta: reposição de sódio máx de 0.5 - 1.0 (1 a 2 em hiponatremia grave) mmol/L/h - menor que 10/12 mmol/L/h em 24h; - RESTRIÇÃO na polidpsia, INS renal e SIADH
Ácido úrico em pacientes com SIADH < 4.0 mg/dl
SIADH por drogas: carbamazepina, haloperidol, antidepressivos
Hiperglicemia, hiperproteinemia ou hipertrigliceridemia podem afetar a leitura do Na (pseuhiponatremia)
Acidose metabólica
- Aumento da produção de ácido (hiperlactatemia), redução da excreção de ácidos endógenos, perda GI de BIC
- Respiração de Kussmaul
O que é base excess?
- Quantidade de ácido ou de base forte necessários para ajustar o pH de 1L de sangue para 7.4
- BE < 2: acidose metabólica
- BE > 2: alcalose metabólica
Ânion gap
Principal íon negativo: cloreto
AG = Na+ - (Cl- + HCO3-)
Normal: 10 - 12 mmol/L - hiperclorêmica
Aumentado: > 12 mmol/L - normoclorêmica
1 - Delta AG / Delta HCO3 < 1 => Acidose metabólica com AG elevado e Acidose metabólica Hiperclorêmica subjacente.
2 - Delta AG / Delta HCO3 = 1 => Apenas acidose metabólica com AG elevado.
3 - Delta AG / Delta HCO3 > 1 => Acidose metabólica com AG elevado e Alcalose metabólica subjacente
Alcalose metabólica
- Adição exógeno de HCO3-; vômitos; aspiração gástrica
- Tratar causa - compensar
Acidose respiratória
- Hipoventilação - hipercapnia
- Intubado: aumentar FR e volume/minuto
Alcalose respiratória
- Hiperventilação
- Causas: Hipoxemia, anemia grave, pneumonia, edema pulmonar
- Fármacos: salicilato, progesterona, nifetamida
- Conduta: Tratar a causa
Acidose tubular renal
- Disfunção da H+ ATPase: não excreta próton e também K+ => hipocalemia, urina alcanalina
- Hipoaldosteronismo: hipercalemia, urina alcalina
- Deficiência na reabsorção de HCO3-
Acidose metábolica com hipocalemia = tubular renal (com exceção de hipoaldosteronismo)
Síndrome inapropriada de ADH (SIADH)
1 - Osmolaridade sérica baixa e osmolaridade urinária inapropriadamente elevada (em face da hiponatremia), maior do que 100 msom/kg
2 - Na urinário > 40 meq/L
3 - Uréia normal e acido úrico < 4.0 mg/dl
4 - Creatinina sérica relativamente normal
5 - Função tireóidea normal /equilíbrio ácido-base e do potássio normal
6 - Normovolemia
Tratamento de hipercalcemia
1 - Hidratação intensa (4-6 L/24hrs)
2 - Bifosfonatos (Zoledronato)
3 - Calcitonina
Hipomagnesia
- Nistagmo e prolongamento do intervalo QT
- Alterações: neuromusculares, cardiovasculares e no metabolismo do Ca+ e REDUÇÃO DA VITAMINA D
Indicações para transplante renal
- Acidose metabólica refratária;
- Distúrbios eletrolíticos;
- Complicações urêmicas (pericardite e encefalopatia)
Síndrome nefrítica
- Processo inflamatório agudo dos glomérulos
- Clínica: proteinúria < 3,5g/24h; hematúria DISMÓRFICA; piúria; cilíndros hemáticos; redução TFG; sintomas urêmicos; edema e hipertensão
- Inflamação glomerular lenta: elevação gradual de creatinina /// rápida: elevação rápida, GNRP
Nefropatia por IgA (Síndrome de Berger)
- Hematúria episódica com acalmia; predominantemente masculina
- Tratar se for grave (GNRP): imunosupressores, corticoides, plasmaférese
Nefrite por endocardite
- Endocardite bacteriana ou viral subaguda - imunocomplexos
- Tratamento antibiótico de 4 a 6 semanas (pós cultura)
Glomerulonefrite pós estreptocócica (GNPA)
- Comum em crianças - infecções de pele e faringe
- Estreptococo beta hemolítico - lesão imunomediada
- Antibióticos p/ nefritogênicos + sintomáticos
- Diag: Aslo; DNASE
- Biópsia em caso de não remissão
Síndrome de Goodpasture
- Anticorpos anti membrana basal glomerular (nefrite)
- Síndrome pulmão rim (hemorragia pulmonar + glomerulonefrite)
- Tratamento: Plasmaférese; corticóide oral; ciclofosfamida
Síndrome nefrótica
- “Perda” da barreira glomerular
- Sedimento urinário: acelular
- Proteinúria >3.5g/24h; perda de antitrombina III; hematúria mínima; cilindros hialinos; hipoalbuminemia => hiperlipidemia, lipidúria, edema e hipertensão
- Diminuição da albumina = diminuição da pressão oncótica
- Etiologia:
- Primárias (raras): alergias, Hodgkin, AINEs - corticoides (prednisona) /// glomerulonefrose segmentar focal - iECAs + causa subjacente /// glomerulonefrite membranosa (mais comum idoso - secundário à malignidade)
- Secundárias: nefropatia diabética /// amiloidose (mieloma múltiplo, AR, DII, infecções) - diagnóstico por VERMELHO DO CONGO
Tratamento da hipercalciúria com formação de cálculo renal recorrente
Diurético tiazídico para reduzir excreção de cálcio - Clortalidona, hidroclorotiazida, indapamida, metolazona
SEM dieta restrita em cálcio
Mnemônico para causas de amiloidose secundária
REGRA “MALOTE”
- Mieloma múltiplo // Malignidades (carcinoma renal, leucemias, carcinoma gástrico)
- Artrite reumatóide
- Lepra (Hanseníase)
- Osteomielite
- Tuberculose
- Eritema regional / Esclerodermia
OBS: Colite ulcerativa e bronquiectasia são outras causas de amiloidose secundária
Nefrite intersticial aguda
- Infiltração aguda de leucócitos no interstício
- Piúria ou cilindros leucocitários; eosinofilúria; EOSINOFILIA
- Fármaco-induzida: RASH CUTÂNEO, FEBRE, OLIGÚRIA (principalmente por ATB)
- Diagnóstico: BIÓPSIA; IRA inexplicada + exposição a agente
- Tratamento: retirada do agente + sintomáticos + corticoides (controverso)
Rabdomiólise (traumática e não traumática)
- Liberação de mioglobina: obstrução tubular renal => REDUÇÃO TFG
- Dor muscular; urina escura; uremia
- Tratamento: Hidratação vigorosa (DU 200-300 mL/h; alcalinizar a urina (bicarbonato de sódio; pHU de 6.5 e pHP < 7.5); Diálise
Clínicas das ITUs
- Níveis: pielonefrite, cistite (bexiga), prostatite (altura da), bacteriúria assintomática
- FRs: DMII, incontinência urinária, ITU recente, mãe com hist. de ITU
- Bactérias perianais: gran negativas entéricas são as mais comuns (E coli, S saprohyticus/Klebsiella, Proteus, enterococcus etc menos comuns)
- Sintomas: DISÚRIA, FREQUÊNCIA E URGÊNCIA
CISTITE (disúria, freq. urinária elevada, dor suprapúbica), PIELONEFRITE (febre baixa, dor lombar, náuseas e vômitos, bacteremia em 20-30% casos; EM DIABETES: necrose papilar/enfisematosa), PROSTATITE (disúria, frequência, dor perineal, febre e obstrução)
- Diagnóstico: Cultura de urina e EAS; piúria, nitrito, teste de DSTs pra suspeita
Quais são os riscos da bacteriúria assintomática na gestante?
Prematuridade, morte neonatal e pielonefrite
Tratamento de ITUs
- Bacteriúria assintomática: Guiar pela cultra
- Cistite: sulfametoxazol + trimetropim (3 dias); nitrofurantoína (5-7 dias); fluoroquinolonas (3 dias) [CIPROFLOXACINO]
- Pielonefrite: Fluoroquinolona (7 dias); SMZ+TMP (14 dias); Ceftriaxone (DU) + SMZ+TMP (14 dias)
- ITU gestante: ampicilina; cefalosporina; nitrofurantoína; beta lactâmico + aminoglicosídeo
- ITU homem: Fluoroquinolona (7 - 14 dias)
Diagnóstico de IRA (AKIN)
- Aumento absoluto de Cr > 0.3 em 48hrs
- Aumento >50% de Cr em 7 dias
- Aumento de 1,5x de Cr em 48hrs
- Diurese < 0.5 mL/Kg/h em 6hrs
Critério acessório: DU < 0.5 ml/Kg/h por > 6hrs
Fluidoterapia e prescrição em IRA
- Volume infundido em 24h: diurese + perdas insensíveis
- Dieta hipossódica, correção/controle de acidose metabólica, hipercalemia e ajuste de posologia pela TFG
Indicações de terapia de substituição renal de emergência
- Hipervolemia refratária // EAP refratário a diurético
- Hipercalemia refratária
- Acidose metabólica refratária
- Complicações urêmicas
- Intoxicações pro drogas de clearence renal
=> Objetivos: melhora clínica/laboratorial; Ureia < 180 e Cr < 8
Conduta na síndrome nefrítica de causa não esclarecida
Biópsia renal
Insuficiência renal é Ba Ca Na
Baixa o Cálcio e o Na
Acidose aumenta o K e o P
Distinção entre IR aguda e crônica
- Anemia e doença óssea: presente somente na DRC
- Creatinina prévia: normal na IRA e alterada na DRC
- USG renal: normal na IRA e < 8.5 cm + perda da relação córtico-medular na DRC
Correlação elementos EAS com IRA
- Eosinofilúria: NIA ou ateroembolismo
- Cilindro hemático: Glomerulonefrite
- Cilindro hialino: Se apenas esse, pré renal
- Cilindro granuloso/epitelial: NTA
Classificação estágios DRC (TFG <60 mL/min OU albuminúria>30 mg por mais de 3 meses)
=> TFG:
- G1: >90
- G2: >60
- G3a: >45
- G3b: >30
- G4: >15
- G5: <15
=> Albuminúria:
- A1: <30
- A2: 30-300
- A3: >300
