Nefrologia 2 - Doenças Tubulointersticiais e Vasculares dos Rins

Question 1

“Paciente 26a, 3 doas após MARATONA, evolui com MIALGIA, fraqueza muscular e URINA ESCURECIDA.” Pensar em…

Answer 1

RABDOMIÓLISE.

Pigmentúria graças à liberação da mioglobina dos miócitos lesados – que é filtrada pelos rins

Question 2

Rabdomiólise: 4 alterações eletrolíticas +1

Answer 2

1) HiperCALEMIA
2) HiperFOSFATEMIA
3) HiperMAGNESEMIA

4) HIPOcalcemia na FASE AGUDA (pois se combina com o excesso de fosfato liberado) ; HIPERcalcemia na FASE CRÔNICA (pela dissolução espontânea dos depósitos de fosfato de cálcio)

+1) CPK elevado

Question 3

“Paciente, 32, uso prévio de CEFTRIAXONE e azitromicina, oligúria e RASH (‘vermelhidão pelo corpo’; ’exantema maculopapular difuso e discreto’). ‘EOSINÓFILOS presentes’, Ur e Cr altas.” Pensar em…

Answer 3

Nefrite Intersticial Aguda (NIA)

1) Contato prévio com AINE, sulfa, b-lactâmico…
2) IRA OLIGÚRICA
3) RASH cutâneo
4) Eosinofilia / eosinofilúria/ IgE elevado

Question 4

Pensar em Nefrite Intersticial Aguda (NIA) quando… (4)

Answer 4

1) Contato prévio com AINE, sulfa, b-lactâmico…
2) IRA OLIGÚRICA
3) RASH cutâneo
4) Eosinofilia / eosinofilúria/ IgE elevado

(NIA é uma ALERGIA MEDICAMENTOSA)

Question 5

Paciente com PA ELEVADA e fatores de risco para aterosclerose que evolui com PIORA NAS ESCÓRIAS NITROGENADAS APÓS instituição de tratamento com IECA ou BRA, pensar em…

Answer 5

ESTENOSE DE ARTÉRIAS RENAIS

(pois, nas fases iniciais de uma nefropatia isquêmica, a função renal pode permanecer estável às custas do SRAA, o que promove um aumento da PA para “vencer” a obstrução da artéria. Quando administra IECA ou BRA, inibe o SRAA).

Question 6

“Paciente faz cateterismo cardíaco e coronariografia. Alguns dias depois evolui com IRA + livedo reticular + cianose fixa de pododáctilos + placas de Hollenhorst + eosinofilia.” Diagnóstico é…

Answer 6

ATEROEMBOLISMO renal

1) IRA após PROCEDIMENTO VASCULAR +
2) LIVEDO reticular +
3) Sd. do DEDO AZUL

+1) Placas de HOLLENHORST (patognomônico)

Question 7

Pensar em ateroembolismo renal quando… (3)

Answer 7

1) IRA após PROCEDIMENTO VASCULAR +
2) LIVEDO reticular +
3) Sd. do DEDO AZUL

Question 8

Placas de HOLLENHORST é patognomônico de…

Answer 8

ATEROEMBOLISMO renal

Question 9

IRA após PROCEDIMENTO VASCULAR:

2 Diagnósticos diferenciais

Answer 9

(1) NTA POR CONTRASTE [mais comum; azotemia progressiva a partir de 48h, porém já com melhora ainda na primeira semana.] ou
(2) ATEROEMBOLISMO [livedo reticular, Sd. do Dedo Azul…].

Question 10

“RN prematuro devido a polidrâmnio. Diurese >10ml/kg/h, perdeu peso. Com hiponatremia, hipocalemia e HIPERcalciúria.” Pensar em…

Answer 10

SD. de BATTER

• mimetiza intoxicação por DIURÉTICO DE ALÇA (poliúria, hipocalemia, hipercalciúria, podendo haver hiponatremia hipovolêmica)
• polidrâminio pode ser indício de POLIÚRIA FETAL
• DxDif. com Sd. de Gitelman: em distúrbios de Tub.Cont.Dist., haveria HIPOcalciúria.

Question 11

Sd. de Batter vs. Sd. de Gitelman: O que mimetizam + Calciúria (DD)

Answer 11

Sd. de BATTER: Distúrbio de ALÇA (mimetiza intoxicação por FUROSEMIDA)
» HIPERcalciúria / hipocalemia

Sd. de GITELMAN: Distúrbio de TUB. CONT. DISTAL (mimetiza intoxicação por TIAZÍDICOS)
» HIPOcalciúria / hipercalemia

Question 12

Diuréticos de alça vs. tiazídicos: Natremia

Answer 12

DE ALÇA: HIPERnatremia

TIAZÍDICOS: HIPOnatremia

Question 13

Causas de NECROSE PAPILAR

Answer 13

P.H.O.D.A.

Pielonefrite;
Hemoglobinopatia S (Anemia falciforme)
Obstrução urinária
Diabetes
Analgésicos

Question 14

Principal causa de NIA (Necrose Intersticial Aguda)

Answer 14

ALERGIA MEDICAMENTOSA

sulfa, AINE, b-lactâmicos - por ex. cefalosporinas  cetriaxone -, rifampicina…

Question 15

GLICOSÚRIA sem alteração de glicemia (Diag. diferencial de DM)

Answer 15

Distúrbio em TÚBULO CONTORCIDO PROXIMAL (responsável pela reabsorção da glicose)

Question 16

Sd. de Fanconi:

1) Distúrbio no __________;
2) Achados na urina (4);
3) ATR tipo __.
4) Associação com…

Answer 16

1) Distúrbio do TÚB. CONT. PROXIMAL (responsável pela reabsorção de glicose, ácido úrico, fosfato e bicarbonato, causando, portanto…)
2) GLICOSÚRIA / URICOSÚRIA / FOSFATÚRIA / BICARBONATÚRIA

3) Acidose Tubular Renal TIPO 2
4) Associado ao MIELOMA MÚLTIPLO

Question 17

IRA oligúrica + hiperuricemia + hipercalemia + hiperfosfatemia + hipocalemia ATÉ 7 DIAS da instituição de QUIMIOTERAPIA em neoplasias graves como LINFOMAS é…

Answer 17

SÍNDROME DA LISE TUMORAL: complicação decorrente da rápida destrução de células neoplásicas, lançando os componentes intracelulares na corrente sanguínea.

(Hipocalemia pois cálcio se precipita junto ao potássio, formando fosfato de cálcio)

Question 18

Medicamentos (2) para PREVENÇÃO e TRATAMENTO da SÍNDROME DA LISE TUMORAL

Answer 18

(1) ALOPURINOL (evita síntese de ácido úrico inibindo a enzima xantina-oxidase, envolvida na síntese).
- Apenas PREVENÇÃO

(2) RASBURICASE (reduz o nível do ácido úrico circulante, transformando ác. úrico em alantoína, atóximca e solúvel )
- PREVENÇÃO ou TRATAMENTO de SLT já estabelecida..

Question 19

CONTRAINDICAÇÃO de RASBURICASE (prevenção e tratamento de SLT)

Answer 19

Deficiência de G6PD

Question 20

CAUSA mais comum de NEFRITE INTERSTICIAL CRÔNICA (NIC)

Answer 20

Obstrução prolongada do TU (Ex: HPB)

Question 21

CONDUTA em RABDOMIÓLISE

Answer 21

HIDRATAÇÃO SF 0,9% 1 a 2L/h (pela perda de volume para o 3º espaço, das células lisadas) +

ALCALINIZAÇÃO URINÁRIA (bicarbonato de sódio diluído em salina 0,45%).

Question 22

IRA: CAUSA mais comum em (1) ambiente hospitalar e (2) ambiente não hospitalar

Answer 22

(1) NTA por SEPSE

(2) IRA pré-renal

Question 23

NTA vs. IRA Pré-renal (3)

Answer 23

NTA
Urina DILUÍDA / Na urinário ALTO (> 40 mEq/L) / CILINDRO EPITELIAL/GRANULOSO presente

IRA Pré-renal:
Urina CONCENTRADA / Na urinário BAIXO (< 20 mEq/L) / cilindro epitelial/granuloso ausente

(Na NTA, como os túbulos não funcionam, o sódio e a água NÃO SÃO REABSORVIDOS e, portanto, vão para a urina, ao contrário da IRA pré-renal, na qual os túbulos ainda exercem a sua função)

Question 24

Causas de NTA (2)

Answer 24

TÓXICA (medicamentos ; rabdomiólise; contraste…)

ou

ISQUÊMICA (choque séptico, choque hipovolêmico…)

Question 25

Medicações que causam NTA TÓXICA (2)

Answer 25

1) Aminoglicosídeos (amicacina, gentamicina, neomicina, estreptomicina…)
2) Anfotericina B

Question 26

Medicações que causam NIA (4)

Answer 26

1) AINEs
2) Sulfa
3) Beta-lactâmicos (penicilina, amoxicilina, ampicilina… meropenem, imipenem… cefalosporinas… clavulanato)
4) Rifampicina

Question 27

PREVENÇÃO de NTA por CONTRASTE

Answer 27

N-acetilcisteína

Question 28

POLIÚRIA + ANEMIA PRECOCE em relação aos demais sintomas renais é…

Answer 28

NEFRITE INTERSTICIAL CRÔNICA (NIC)

Poliúria por queda na reabsorção de água nos túbulos;
Anemia pois a função renal de produção de eritropoetina se dá nos túbulos.

Question 29

Principal função da ALÇA DE HENLE + Consequência da disfunção

Answer 29

CONCENTRAR A MEDULA renal / POLIÚRIA

(porção ascendente da alça de Henle é impermeável à água, sendo a maior responsável por concentrar a medula renal – ou seja, a parte ‘exterior’ ao túbulo – o que permitirá que a água seja REABSORVIDA posteriormente, NO DUCTO COLETOR.
Se este MECANISMO é AFETADO, a água não é reabsorvida, gerando POLIÚRIA.)

Question 30

GLICOSE é reabsorvida em qual porção do néfron?

Answer 30

Túbulo contorcido PROXIMAL

Question 31

Túbulo coletor CORTICAL vs. MEDULAR: Hormônios (e função destes)

Answer 31

CORTICAL: Aldosterona (reabsorve Na e troca-o por K ou H+)

MEDULAR: ADH (reabsorve água/concentra urina)

Question 32

CÁLCIO é reabsorvido em qual porção do néfron?

Answer 32

Túbulo contorcido DISTAL

Question 33

ATR tipo I vs. ATR tipo II vs. ATR tipo IV

1) pH urinário
2) Calemia
3) Lembrar de…

Answer 33

1) I: Alcalino / II: Normal / IV: Em geral, ácida
2) I e II: Hipocalemia / IV: HIPERcalemia
3) I: Sd. de Sjogren / II: Mieloma Múltiplo (Sd. de Fanconi) / IV: DM

Question 34

Ânion Gap nas Acidoses Tubulares Renais

Answer 34

AG NORMAL (Acidose Metabólica HIPERCLORÊMICA)

Question 35

ATR tipo I: Mecanismo/causa

Answer 35

ATR tipo I (DISTAL): Defeito na EXCREÇÃO DE H+ no TUB. COLETOR CORTICAL (células intercaladas).

(↓ Acidificação final da urina)

Question 36

ATR tipo II: Mecanismo/causa

Answer 36

ATR tipo II (PROXIMAL): Defeito na REABSORÇÃO DE BICARBONATO no TÚB. CONTORCIDO PROXIMAL.

(BICARBONATÚRIA)

Question 37

ATR tipo IV: Mecanismo/causa

Answer 37

HIPOALDOSTERONISMO (diversas causas: DM, Nefrite Intersticial Crônica, defeito de ação no TÚB. COLETOR CORTICAL etc.)

Question 38

Acidose metabólica HIPERCLORÊMICA (AG normal), HIPOCALÊMICA. pH urinário permanece >5,3 após TESTE DO CLORETO DE AMÔNIA (administração de carga ácida). Pensar em…

Answer 38

ATR tipo I (distal)

Question 39

Acidose metabólica HIPERCLORÊMICA (AG normal), HIPOCALÊMICA.
BICARBONATÚRIA intensa após tratamento com bic. venoso. Pensar em…

Answer 39

ATR tipo II (proximal)

Question 40

Acidose metabólica HIPERCLORÊMICA (AG normal), HIPERCALÊMICA. Pensar em…

Answer 40

ATR tipo IV (hipoaldosteronismo)