Nefrolitíase

Question 1

Defina Nefrolitíase.

Answer 1

Condição em que há a presença de cálculo no trato urinário.

Question 2

Quais o principais tipos de cálculos renais?

Answer 2

Sais de cálcio, Estruvita e de Ácido úrico.

Question 3

(V) ou (F)
(1) Os cálculos renais são classificados de acordo com sua composição, (2) sendo sempre puros.

Answer 3

(1). Verdadeiro!
(2) Falso! Nem sempre são puros, sendo classificados de acordo com o elemento mais comum.

Question 4

Qual o elemento é o composto mais comuns nos cálculos renais?

Answer 4

O elemento mais comum é o cálcio e o composto mais comum o oxalato de cálcio.

Question 5

Coloque os 3 cálculos renais em ordem de prevalência.

Answer 5

1º Sais de cálcio: são os mais frequentes
2º Sais de estruvita
3º Sais de ácido úrico: correspondem a 5-10% dos casos.

Question 6

Descreva a composição dos 3 principais tipos de cálculos renais.

Answer 6

Sais de cálcio: composto mais comum é o oxalato de cálcio.
Sais de estruvita: é formado por fosfato, amônia e magnésio.
Sais de ácido úrico: ácido úrico, podendo ou não ser puro, quando é radiotransparente (não aparece na radiografia simples de abdome, só em TC ou USG).

Question 7

Quais são os principais fatores de risco de cada um dos 3 principais tipos de cálculos renais? Justifique.

Answer 7

Sais de cálcio: Hipercalciuria idiopática (eliminação de cálcio na urina de causa não determinada).
Sais de estruvita: Colonização por bactérias (cálculo de “ITU”vita), no caso as produtoras de urease, como Proteus e E. Coli, pois essa enzima participa da fisiopatologia da formação do cálculo desse cálculo (modifica o pH da urina, tornando-o alcalino e, assim, permitindo a união de fosfato, amônia, e magnésio).
Sais de ácido úrico: hiperuricosúria (pessoa que urina excesso de ácido úrico) e ph </= 5,0 (promove agregação de cristais de ácidos úrico.

Question 8

Cite 2 sinônimos de cálculo de estruvita.

Answer 8

Cálculo fosfato de amônio magnesiano) e “Cálculo de bactéria”.

Question 9

Quando suspeitar de cálculo de estruvita? Justifique.

Answer 9

• Em caso de cálculo muito grande invadindo cálices renais, cálculo coraliforme.
• Cálculo de estruvita tende a ser muito grande, sendo que quando cresce demais forma um cálculo chamado coraliforme, o qual pode aparecer em outros tipos de cálculo, mas é muito mais comum no de estruvita.

Question 10

Qual cálculo renal é radiotransparente?

Answer 10

Puro de ácido úrico.

Question 11

Qual o diâmetro normal do ureter?

Answer 11

O diâmetro normal é de aproximadamente 10mm-1cm, havendo locais de estreitamentos em que chega a 4-6mm.

Question 12

Quais os os principais pontos de constrição fisiológica do ureter?

Answer 12

1. Junção ureteropélvica / ureteropilélica
2. 1/3 médio do ureter (cruzamento com os vasos ilíacos)
3. Junção vesicoureteral (JUV)

Question 13

Nefrolitíase
Clínica

Answer 13

• Assintomático se cálculo não impactar -> conduta expectante.
• Quando sintomático os principais sintomas são: Hematúria + Cólica nefrética, cuja localização da dor varia de acordo com a região em que ele impacta.

Question 14

Descreva a fisiopatologia da hematúria na nefrolitíase.

Answer 14

Estrutura sólida completamente irregular (cálculo) impactado e tentando passar pelas constrições fisiológicas -> lesão mecânica, o que gera sangramento.

Question 15

Descreva a fisiopatologia da cólica nefrética.

Answer 15

É multifatorial: lesão mecânica + contração da musculatura lisa do trato urinário ao redor do cálculo + presença física do cálculo atrapalhando o fluxo urinário gerando distensão renal.

Question 16

Descreva as características da coloca nefrética.

Answer 16

Dor lombar há cerca de 12h, irradiada para baixo (cálculo vai descendo: fossa ilíaca, flanco, se em terço distal para bolsa escrotal/grandes lábios), muitas vezes descritas como a “pior dor da vida” +/- vômitos.

Question 17

Descreva a principal hipótese diagnóstica nos seguintes casos:
1. Hematúria em homem < 50/60a
2. Hematúria em homem > 60 anos
3. Hematúria em mulher

Answer 17

1. Nefrolitíase.
2. CA de bexiga.
3. ITU.

Question 18

Cite as principais complicações da Nefrolitíase.

Answer 18

Infecção e Obstrução total.

Question 19

Explique pq infecção e obstrução total são consideradas complicações em caso de Nefrolitíase.

Answer 19

Pois são condições em que presença do cálculo obstruindo fluxo urinário acarreta em prognóstico muito preocupante para o doente, sendo elas:
Infeção: risco de sepse (o fluxo urinário ajuda a eliminar a bactéria, como isso não ocorre aqui, há maior risco dela translocar para a corrente sanguínea).
- Obstrução total: risco de IRA pós renal.

Question 20

Qual a conduta diante de quadro de Nefrolitíase complicada (infecção e/ou obstrução total)?

Answer 20

Nesses casos, a prioridade terapêutica será desobstruir o trato urinário mesmo que o cálculo continue lá dentro em um primeiro momento.

Question 21

Emergências cite 3 importantes emergências da urologia.

Answer 21

1. Nefrolitíase + infecção (em 1-2h pode perder morim) e/ou obstrução total.
2. Torção de testiculo.
3. Priapismo).

Question 22

Nefrolitíase
Diagnóstico

Answer 22

• Exame mais barato e geralmente disponível: radiografia de abdome total (ácido úrico puro não aparece).
• Exame padrão ouro: TC sem contraste com imagem hiperdensa.
• USG pode ser feito e é o exame de escolha em gestantes. Imagem hiperoica com sombra acústica.

Question 23

Qual exame mais usado para diagnóstico de nefrolitíase?

Answer 23

Radiografia de abdome total.

Question 24

Qual exame padrão ouro para diagnóstico de nefrolitíase?

Answer 24

TC de abdome sem contraste.

Question 25

Qual exame de escolha para diagnosticados de nefrolitíase em gestantes?

Answer 25

USG de abdome.

Question 26

Em que se baseia o tratamento da Nefrolitíase?

Answer 26

Tratamento inicial do quadro agudo / cálculo complicado + Tratamento crônico.

Question 27

Quais em caso de diagnóstico de quadro agudo de Nefrolitíase não complicada?

Answer 27

1. Analgesia (AINE VO ou IV / opioides).
2. Estabilização clínica sem hidratação rigorosa (já foi provado que aumenta dor).
3. Avaliar o tamanho do cálculo para definir terapêutica: se até 10mm, tratamento conservador, se > 10mm ou refratário, intervenção urológica com litotripsia.

Question 28

Qual o tratamento de quadro agudo de Nefrolitíase aguda não complicada com cálculo até 10mm?

Answer 28

• Terapia expulsiva/conservadora/medicamentosa: alfa bloqueador (tansulosina: bloqueio alfa adrenérgico, é o ideal) ou bloqueador e canal de cálcio (também relaxa musculatura lisa mas não é o ideal).
• Tentar terapia expulsiva até 4 semanas e acompanhar o paciente podendo ser feito exame de imagem periódico (radiografia ou USG).
  Obs: Sempre conferir ausência de leucocitose, febre, aumento de scorias nitrogenadas + dor que melhora com analgesia.

Question 29

(V) ou (F) Justifique
Escopolamina é uma droga muito usada no tratamento conservador de Nefrolitíase.

Answer 29

Falso! Escopolamina é uma droga anti-espasmodica que relaxa musculatura lisa se ali houver receptor para acetilcolina (receptor colonérgico), o qual não está presente muito no ureter (apenas na bexiga), de modo que não trás muito benefício para expelir cálculo.

Question 30

O que é importante na conduta quando se vai realizar Tansulosina para tratar Nefrolitíase em mulher? Justifique.

Answer 30

Como ela é muito usada para hiperplasia prostática, ficando no imaginário das pessoas que é um remédio “de homem”, sendo muito importante explicar para paciente o contexto ao prescreve-la. sendo importante informar a paciente.

Question 31

Cite os tipos de Litotripsia.

Answer 31

1. Litotripsia extracorpórea
2. Nefrolitotripsia percutânea
3. Ureterolitoripsia

Question 32

O que deve ser avaliado e como em caso de Nefrolitíase com indicação de Litotripsia para escolher o método?

Answer 32

1. Localização do cálculo: exame de imagem
2. Densidade do cálculo: USG
3. Tamanho do cálculo: exame de imagem

Question 33

Em que consiste e como é realizada a Litotripsia extracorpórea?

Answer 33

-Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque (LECO) consiste em um procedimento de tratamento da Nefrolitíase em que é realizada fragmentação dos cálculos através da energia gerada pelo aparelho da litotripsia. Os fragmentos são posteriormente eliminados pelo organismo, durante a micção.
-Com ajuda da fluoroscopia (Raio X em tempo real) ou ultrassonografia, o cálculo é posicionado no chamado ponto focal (“mira”). Iniciam-se então os disparos das ondas que se convergem para este foco, levando à fragmentação do cálculo em pedaços menores, passíveis de eliminação espontânea.

Question 34

Em que consiste e como é realizada a Nefrolitotripsia percutânea?

Answer 34

• Procedimento minimamente invasivo de tratamento da Nefrolitíase em que é realizada fragmentação posterior retirada dos cálculos por meio de um pequeno corte nas costas e com auxílio do nefrosocópio.
• Uma agulha é inserida via transcutânea para acessar o rim, é passado um fio guia por dentro, é realizada dilatação do caminho da pele ao rim e é introduzido um nefroscópico, outro endoscópio que, conectado a uma câmera, permite avaliação da parte interna do rim e localizar o cálculo, e
  acoplado a um aparelho que é um litotritor, fragmenta-lo e retirar os fragmentos com pinças.

Question 35

Em que consiste e como é realizada a Ureterolitoripsia?

Answer 35

• Procedimento de tratamento da Nefrolitíase em que é realizada fragmentação posterior retirada dos cálculos por meio de acesso por ureteroscopia/endoscopia do ureter.
• Entra pela uretra -> bexiga, passa fio guia e vai ascendendo, coloca bastante soro para aumentar o diâmetro do ureter e subir com segurança sem fazer falso trajeto -> fragmenta com o litotritor e retira.

Question 36

Qual a indicação da Litotripsia extracorpórea? Justifique.

Answer 36

Nefrolitíase não complicada em paciente com cálculo > 10mm/refratário à conduta conservadora se:
(1) Localizado em pelve ou ureter proximal (mais fácil de acertar a mira) +
(2) Baixa densidade (para conseguir fragmentar não pode ser exageradamente rígido, < 1000 uh) +
(3) < 2 cm (tem que transformar em pedaços pequenos o suficiente para expelir naturalmente, se não transforma 1 problema em vários).

Question 37

Quais as contraindicações da Litotripsia extracorpórea?

Answer 37

Gestantes e portadores de aneurisma.

Question 38

Qual a indicação da Nefrolitotripsia percutânea? Justifique.

Answer 38

Nefrolitíase não complicada em paciente com cálculo > 10mm/refratário à conduta conservadora se:
(1) Localizado em pelve ou ureter proximal (o instrumento é meio rígido) +
(2) Alta densidade +
(3) > 2 cm.

Question 39

Qual a indicação da Ureterolitoripsia? Justifique.

Answer 39

Nefrolitíase não complicada em paciente com cálculo > 10mm/refratário à conduta conservadora em cálculo em ureter médio e distal.

Question 40

Qual o tratamento da Nefrolitíase complicada?

Answer 40

Desobstrução sem remoção do cálculo + tratar infecção se presente:
1. Stent ureteral ou, se não for possível -> Nefrostomia percutânea
2. ATB se infecção

Question 41

Pq em caso de Nefrolitíase complicada a indicação é realizar desobstrução sem remoção do cálculo?

Answer 41

Pois (1) pq não dá tempo de esperar avaliação por nefrologista e (2) pq nesse momento a fragmentação é perigosa (aumenta pressão do trato urinário infectado e pode ajudar na translocação).

Question 42

Como é realizada a desobstrução renal com duplo J (conduta em Nefrolitíase complicada)?

Answer 42

Passar cateter uretral, também chamado de duplo jota: jota de cima (se não tivesse esse jota de cima o fluxo urinário iria jogar o cateter pra baixo) o cateter passa ao redor do cálculo e, além de ser vazado por dentro é cheio de buraquinhos, permitindo a passagem da urina mesmo com cálculo obstrutivo, ligando a pelve renal até a bexiga.

Question 43

Qual a base do tratamento crônico da Nefrolitíase?

Answer 43

Intervir nos fatores de risco!
Hidratação (>/= 2,5L/dia) (aumentar a solubilidade da urina) + tratamento específico de acordo com o tipo de cálculo.

Question 44

Qual o tratamento crônico da Nefrolitíase por cálculo de cálcio?

Answer 44

1. Restringir sódio: existe uma região do túbulo que reabsorve ou sódio ou cálcio, se restringe na reabsorve mais cálcio;
2. Restringir proteína: mobiliza menos cálcio do osso: metabolização proteica gera ácido, para compensar o organismo usa o osso como tampão, retirando cálcio do osso;
3. Diurético tiazídico: impede reabsorção de cálcio em região de túbulo que reabsorve ele e cálcio. Diurético de alça não! Ele piora hipercalciuria;
4. Não restringir cálcio.

Question 45

Pq não se deve restringir cálcio da dieta em paciente com Nefrolitíase por cálcio de cálcio?

Answer 45

Pois na maioria dos casos é por hipercalciúria idiopática, eliminação de cálcio na urina sem relação com a ingestão, alguns defendem que é inclusive prejudicial pois se ingerir menos cálcio oxalato fica mais livre, o qual seria mais absorvido que o normal e seria mais eliminado na urina -> mais oxalato de cálcio.

Question 46

Qual o tratamento crônico da Nefrolitíase por cálculo Estruvita?

Answer 46

• Antibióticos
• Refratários: ácido acetohidroxâmico (inibe urease).

Question 47

Qual o tratamento crônico da Nefrolitíase por cálculo de ácido úrico?

Answer 47

• Redução de purina (comer menos carne) / alcalinizar urina (citrato de potássio).
• Refratários: alopurinol (inibe enzima importante para síntese de ácido úrico).