MSP123 - Céphalée Flashcards
Signes/Sx communs d’une hypertension intracrânienne?
● Céphalée → Souvent pire le matin (effet de la gravité fait que oedème s’accumule pendant la nuit)
● Altération du statut mental +++ → irritabilité, ↓niveau de vigilance & d’attention
***Souvent signe le + important de
l’hypertension intracrânienne
● No/Vo (Vo en projectile possible)
● Papilloedème (signe tardif) : à la longue → compression du nerf optique + accumulation du liquide interstitielle transporté par le n. optique → œdème papille (disque) optique du fond d’œil → disque gonfle vers l’avant de l’œil
● Perte de vision/blind spot (par compression nerf optique)
● Diplopie (vision double) → Traction vers le bas du NC VI abducens (+ Limitation ABD des yeux)
● Triade de Cushing:
1. Hypertension
2. Bradycardie
3. Respiration irrégulière
*Pourrait aussi être hypotension & tachycardie en pratique (dysfonctionnement du tronc cérébral cause irrégularité des signes vitaux)
Dx & Tx de l’hypertension intracrânienne?
*PIC = pression intracrânienne
DIAGNOSTIC:
● Patient stable → Mesure de la PIC par ponction lombaire
● Suspicion de PIC très élevé & patient en état critique → mesurer la PIC continuellement par drain ventriculaire, moniteur intraparenchymateux ou autre (requiert neuroCx)
TRAITEMENT:
But = Réduire PIC < 20 cm H20 ou < 15mm Hg et maintenir perfusion cérébrale à > 50 mm Hg → de manière à stabiliser patient & traiter cause sous-jacente
● Élévation de la tête du lit à 30° & maintenir la tête droite (effets immédiat) → évite obstruction du retour veineux jugulaire (donc + de drainage)
● Intubation + hyperventilation à pCO2 de 25-30 mmHg → entraine vasoconstriction cérébral
● Mannitol IV → Maintien des niveaux d’électrolytes et glucose sanguin
● Stéroïde → Réduction de l’oedème cérébral
● Coma induit par barbiturate (si rien d’autres fonctionne) → Vasoconstriction cérébral + réduction des besoins métaboliques
**Tx chirurgical:
● Drainage ventriculaire du LCR (par shunt) pour ↓PIC
● Hernicraniectomie (enlever le crâne sur la masse = effet immédiat)
Type d’hémorragie intracrânienne, leur localisation & leur(s) cause(s) fréquente(s)?
HÉMATOME ÉPIDURAL:
● Localisation: espace entre crâne et dure-mère
● Cause: Saignement ARTÉRIEL (de haut bruit) → rupture de l’artère méningée moyenne suite à fracture de l’os temporal par trauma crânien
● Présentation: Au début (durant quelques heures) Ø de sx, mais ensuite, hématome comprime cerveau → ↑PIC → hernie → mort si Ø traité
● CT-scan = forme de lentille biconvexe (bombé)
HÉMATOME SOUS-DURAL:
● Localisation: Entre dure-mère et arachnoïde
● Cause: Saignement VEINEUX (de bas bruit) → rupture des veines pont (drainent cerveau et passent à travers espace sous-dural pour rejoindre sinus veineux)
● PRÉSENTATION AIGÜE: gros trauma → accompagné de blessures sévères comme HSA et contusions (présentation progressive)
● PRÉSENTATION CHRONIQUE: patients âgés avec atrophie du cerveau→ permet au cerveau de bouger → veine plus susceptible à la blessure/déchirure → Sx vagues de céphalée, problèmes cognitifs et démarche instable
● CT-scan: hématome en forme de croissant
*Sang aiguë = hyperdense → blanc sur CT-scan
*Sang chronique = gris sur CT-scan
HÉMORRAGIE SUBARACHNOÏDIENNE:
● Localisation: espace sous-arachnoïdienne (entre arachnoïde et pie-mère)
● Cause non-traumatique: Anévrisme rupturé +++ (75%), sans cause identifiée (20%), Malformation artérioveineuse (MAV), Médicaments sympathomimétiques
● Cause traumatique (+ commun)
● CT-scan: saignement visible dans les sillons et possiblement dans les ventricules
HÉMATOME INTRAPARENCHYMATEUX:
● Localisation: Dans le parenchyme cérébral → dans hémisphères cérébraux, tronc cérébral, cervelet ou moelle épinière
● Cause:
- Traumatique: contusion cérébrale au site de l’impact ou du côté opposé (rebond du cerveau sur le crâne)
- Non-traumatique: Hémorragie hypertensive, malformation artérioveineuse, Angiopathie amyloïde, etc.
Signes d’irritation méningée?
● Céphalée
● Léthargie
● Photophobie et sonophobie
● Fièvre
● Rigidité nucale → incapable de toucher le torse
avec le menton
● Signe de Brudzinski: flexion des hanches et des genoux en réponse à la flexion passive du cou
● Signe de Kernig : incapacité/résistance d’étendre le genou lorsque hanche fléchie à 90°
Qui sont considérés comme des cas étroits d’une infection à méningocoque pour recommander une chimioprophylaxie et une vaccination?
**Contact pendant période de contagiosité = 7 jours avant début des Sx, jusqu’à 24h après début des ATB
→ Chimioprophylaxie recommandé jusqu’à 10 jours suivant la dernière exposition au cas contagieux
→ Si délai de 10 jours dépassé, vaccination peut être recommandée jusqu’à 3 mois après Dx du cas
● Personnes vivant sous le même toit que celui de la personne malade, incluant ceux dans même chambre
● Contacts sexuels
● Personnes qui fréquentent la même classe
de prématernelle ou le même service de garde que la personne malade
● Dans un service de garde en milieu familial : enfant du service de garde + personnes de la maison qui ont des contacts avec les enfants
● Personnes exposées aux sécrétions respiratoires du cas (ex. : baiser profond, réanimation bouche-à-bouche, intubation endotrachéale et soins de
trachéotomie effectués sans masque)
● Transports → assis à côté (non-séparé par une allée) pendant une période de 8h ou +
*Même classe dans école primaire & secondaire → pas considéré comme contact étroit
Utilité de la ponction lombaire?
● Évaluer la pression intracrânienne & la composition du LCR
● Réduire la pression intracrânienne
● Administrer un médicament intrathécale (directement dans le LCR) ou un agent de contraste radio-opaque pour la myélographie
Contre-indication relative à la ponction lombaire?
C-I RELATIVE:
● Infection au site de ponction
● Prédisposition aux saignement (diathèse hémorragique)
* Ex : Purpura
* Numération plaquettaire ≤20 000/μL (certains préfèrent ≤50 000/μL)
* INR (indice de coagulation sanguine) ≥1,5
* Prise d’anticoagulant ou antithrombotique (pas la prise récente d’aspirine)
● Pression intracrânienne élevée → causé par une masse intracrânienne, obstruction au flux du LCR (sténose de l’aqueduc), obstruction du LCR dans la moelle épinière
_______
**Papilloedème et/ou signe neurologique focal
= faire CT-scan ou IRM avant ponction lombaire pour rule-out la présence d’une masse (qui pourrait précipité une herniation)
SIGNE DE POSSIBLE C-I RELATIVE → FAIRE CT AVANT:
● Dysfonctionnement neurologique focal
● Œdème papillaire
● Atteinte l’état mental ou détérioration du niveau de conscience
● Crise d’épilepsie aiguë
● État immunosupprimé
● ATCD maladie du SNC (AVC, infection focale, tumeur)
● > 60 ans
Signification d’un LCR sanglant lors de la ponction lombaire?
SIGNIFICATION → 2 POSSIBLES:
● Hémorragie subarachnoïdienne
● Ponction traumatique (aiguille va trop loin et touche le plexus veineux en antérieur)
COMMENT LES DIFFÉRENCIER?
**Ponction traumatique est distinguer par:
● Éclaircissement graduel du LCR entre le 1er & le 4ème tube
● Lorsqu’on centrifuge un échantillon, absence de xanthochromie (= pigment jaunâtre → bilirubine dans LCR)
● Globules rouges = fraiches & non-crénelée
**Pour hémorragie subarachnoïdienne → LCR reste sanguinolant de manière uniforme pendant les 4 prélèvements + xanthochromie souvent (si plusieurs heures après ictère) + GR sont plus vieux & crénelés
Signes/Sx de l’artérite à cellules géantes?
4 phénotypes possibles qui overlap souvent
(1) ARTÉRITE CRANIENNE:
→ Résulte de l’atteinte des branches externe ou interne de l’artère carotide
● Céphalée (+ fréquent) → typiquement localisé à la région temporale (mais pas toujours)
● Perte de vision (20% des cas) → atteinte des branches des a. ophtalmiques ou ciliaires postérieures = ischémie du nerf optique
*Autres:
● Sensibilité cuir chevelu & région temporale
● Claudication langue/muscle mâchoire
● AVC cérébral, infarctus langue (rare)
(2) POLYMYALGIE RHUMATISMALE:
→ Syndrome peut être indépendant de l’artérite à cell. géantes (C’est un Dx clinique)
→ Arrive aussi chez 40% des patients avec l’artérite à cell. géantes
● Douleur épaules & ceinture pelvienne
● Raideur matinale
● Fatigue & malaise (peut être sévère)
● Synovite articulaire périphérique (semblable à
polyarthrite rhumatoïde)
**Faiblesse musculaire & ↑enzymes musculaires ne sont PAS associé à polymyalgie rhumatismale
● Labo: VS & CRP élevés
(3) MALADIE INFLAMMATOIRE SYSTÉMIQUE NON-SPÉCIFIQUE:
→ Artérite à cell. géantes devrait être un DDx chez les patients >50 ans avec ces signes & Sx
● Fièvre
● Sueurs nocturnes
● Fatigue et malaise
● Perte de poids
*Labo:
● Anémie
● Leucocytose
● Thrombocytose
● VS & CRP très élevés
(4) VASCULARITE DES GRANDS VAISSEAUX:
→ Très fréquent, mais peut être asymptomatique
*Si symptomatique → Sx d’ischémie des tissus:
● Claudication des extrémités
● Sensibilité artère carotide
● Pouls périphérique ↓ ou absent
● Bruits des gros vaisseaux à l’examen (souffles)
● Compli. tardive = anévrisme et dissection de l’aorte thoracique
Dx de l’artérite à cellules géantes?
DIAGNOSTIQUE:
*Toujours considérer ce Dx chez patient >50 ans avec présentation clinique qui concorde
(1) Examen vasculaire:
● Mesurer TA aux 4 extrémités (↓)
● Palper pouls périphériques (↓)
● Écouter bruits (souffle)
● Palpation artères temporales (sensibles, palpables, nodules, érythème, ↓pulsation)
(2) Biopsie de l’artère temporale (≥20mm)
= GOLD STANDARD POUR DX
→ Juste sur le côté où il y a les Sx ou trouvaille anormale à l’examen vasculaire
● Indication: Sx d’artérite crânienne ou autres signes d’artérite à cell géantes
● Pas indiqué: Patient avec polymyalgie rhumatismale sans Sx d’artérite à cell. géantes
● Résultat indiquant Dx = Infiltrat inflammatoire lymphocytaire (LT CD4) avec macrophages activés et ¢ géantes multinucléées (dans 50% des cas)
!!!Présence de cell. géantes multinucléées n’est pas
nécessaire au Dx!!!
(3) Labo:
● VS↑
● CRP↑
● IL-6↑
● Leucocytose & Thrombocytose
● Anémie normochrome normocytaire
**20% des patient avec artérite à cell géantes ont un VS normal, donc ne devrait pas exclure le Dx
**Pas tjrs présent donc attention
(4) Imagerie → controversé & ne remplace pas le biopsie pour le Dx, mais peut être utile pour vascularite des grands vaisseaux
● Échographie (peut aider à ID meilleur site pour biopsie)
● Artériographie
● Magnetic resonance angiography and computed angiography (peut être utile pour le suivi de patient avec vascularite à cell. géantes de grands vaisseaux connu)
Tx de l’artérite à cellules géantes?
= GLUCOCORTICOÏDE (prednisone) + ASPIRINE
Amélioration clinique en 48h normalement!
● Idéalement, commencer le Tx après biopsie (une fois que Dx confirmé) → mais Tx devrait pas être retardé car peut prévenir complication (perte de vision)
● Si Sx visuels ou perte de vision imminente → commencer Tx dès qu’on suspecte artérite à cellules géantes (pas attendre la biopsie)
= méthylprednisolone IV (+ forte dose de Tx)
***Possible de faire la biopsie après le début du Tx
● Aspirine → prévient complications ischémique de l’artérite à cell géante = AVC & perte de vision
ATTENTION AU COMPLICATION DES GLUCOCORTICOIDES (à monitorer):
*Toxicité des glucocorticoïde avec utilisation à long terme
● Osteoporose
● Glaucome
● Diabète mellitus
● Hypertension
FDR pour hémorragie sous-arachnoïdienne?
● HTA
● Tabagisme
● Consommation d’alcool excessive
● Polycystic kidney disease
● ATCD familiale d’hémorragie sous-arachnoïdienne
(2% vont développer)
● Coarctation de l’aorte
● Syndrome de Marfan
● Ehlers-Danlos syndrome type IV
● Déficience en α1-Antitrypsin
Tx empirique de la méningite bactérienne?
ADULTE 18-49 ANS:
● Vancomycine IV + Ceftriaxone/Céfotaxime IV
→ Couvrir S. pneumoniae and N. meningitidis
ADULTE ≥ 50 ANS OU IMMUNODÉFICIENCE:
● Vancomycine IV + Ceftriaxone/Céfotaxime IV + Ampicilline IV
→ Couvrir en plus L. monocytogenes
ADULTE AVEC ALLERGIE SÉVÈRE AUX PÉNICILLINES:
**Remplacer ceftriaxone par meropenem ou moxifloxacin
**Remplacer ampicilline par trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX)
● Vancomycine + meropenem/moxifloxacin (+trimethoprim-sulfamethoxazole si ≥ 50 ans ou immunodéprimé)
PATIENT AYANT EU NEUROCHIRURGIE RÉCENTE:
● Vancomycine + Céphalosporine de 3e ou 4e génération (cefepime ou ceftazidime)
MÉNINGITE RÉSULTANT DE SINUSITE OU OTITE:
● Metronidazole + (fluoroquinolones OU céphalosporine 3e génération)
**Exemples:
→ Metronidazole + ceftriaxone
→ Metronidazole + levofloxacine/moxifloxacin (=fluoroquinolones)
_____
+ ajout d’acyclovir si possibilité d’encéphalite à HSV
DEXAMETHASONE :
● Administrer dexamethasone (en + de l’ATB) → Avant, avec ou jusqu’à 4h après administration des ATB
● Si suspicion de méningite bactérienne ou si LCR purulent à la ponction lombaire
Signes & Sx d’une hémorragie sous-arachnoïdienne?
● Céphalée sévère d’apparition soudaine/ brutale/explosive (<1min) → pire mal de tête à vie (cause : sang irrite les méninges)
● Signes d’irritation des méninges (rigidité nuccale)
● Perte de conscience
● Convulsions
● Diplopie
● Déficit neurologique focal
*Moins fréquemment:
● No/Vo
● Altération de l’état mental
● Photophobie
● Symptôme d’AVC ischémique
*1er signe d’anévrisme de la Pcomm : mydriase par compression du NC III (oculomoteur)
Épidémiologie/FDR de la thrombose veineuse centrale/cérébral?
● Âge moyenne = 39 ans
● Femme > homme
*Associé à un état d’hypercoagulabilité:
● Femme en péripartum
● Chirurgie récente
● Prise de contraception orale
● Désordre hématologique
● Mutation homozygote facteur V Leiden
● Déficit en protéine S ou C
● Déficit en anti-thrombin III
CONSIDÉRER CE DX CHEZ:
Patient présentant Sx d’une nouvelle céphalée, spécialement en présence de FDR
