MR5 Flashcards
JEDNOSTKA INSULINY zmniejsza u danej osoby stężenie glukozy o
30 mg/dl.
HIPOGLIKEMIA to
obniżenie stężenia glukozy we krwi < 70 mg/dl (3,9 mmol/l),
niezależnie od występowania objawów klinicznych.
Klinicznie istotna hipoglikemia (objawy neuroglikopenii)
występuje przy poziomie glukozy < 54 mg/dl (3,0 mmol/l).
Hipoglikemia to najczęstsze ostre powikłanie cukrzycy!
Hipoglikemia - Objawy
- Pobudzenie układu współczulnego:
- LĘK,
- BLADOŚĆ,
- ZIMNE POTY,
- SZEROKIE źrenice,
- DRŻENIE rąk,
- TACHYkardia,
- HIPERtensja,
- GŁÓD.
Neuroglikopenia:
objawy
- ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI,
- BÓL głowy,
- ZAWROTY głowy,
- DRGAWKI,
- parestezje,
- zaburzenia mowy,
- zaburzenia widzenia,
- zaburzenia koncentracji,
- zmiany osobowości, zachowania psychotyczne,
- niedowład połowiczy / neurologiczne ubytki ogniskowe - okresowe, przejściowe.
Hipoglikemia - Postępowanie
Chory PRZYTOMNY:
- 15 g GLUKOZY lub innych węglowodanów prostych p.o.,
po 15 min sprawdzenie poziomu - i można powtórzyć
Hipoglikemia - Postępowanie
- Chory NIEPRZYTOMNY / NIEMOGĄCY POŁYKAĆ, Z DOSTĘPEM do żył:
- 10-20% roztwór GLUKOZY (w dawce 0,2-0,5 g glukozy/kg mc.),
- następnie wlew 10% roztworu GLUKOZY do powrotu przytomności.
Glukagon - wskazania i przeciwwskazania
GLUKAGON podajemy tylko w CUKRZYCY LECZONEJ INSULINĄ.
- Glukagonu nie podajemy:
- w cukrzycy typu 2 leczonej lekami doustnymi,
- u alkoholików. - Glukagon stosujemy również w ZATRUCIU β-BLOKERAMI.
Hipoglikemia - Postępowanie
- Chory NIEPRZYTOMNY / NIEMOGĄCY POŁYKAĆ, BEZ DOSTĘPU do żył:
- 1 mg GLUKAGONU i.m. / s.c. (u dzieci < 25kg połowa dawki = 0,5 mg),
-w warunkach pozaszpitalnych zaleca się przeszkolonym osobom z otoczenia
podanie glukagonu i.m./ s.c./ donosowo.
Hipoglikemia wywołana POCHODNYMI SULFONYLOMOCZNIKA albo INSULINAMI
może NAWRÓCIĆ nawet w ciągu
16-20 h
Cukrzycowa kwasica ketonowa - Informacje ogólne
- NAJCZĘSTSZY stan zagrożenia życia związany z hiperglikemią.
- Często jest pierwszą manifestacją DM1, ale może wystąpić w cukrzycy każdego typu.
- Rozwija się NAGLE (w przeciągu godzin).
- Charakterystyczne są CIAŁA KETONOWE w surowicy i w moczu.
- Śmiertelność wynosi około 0,2–2%.
Cukrzycowa kwasica ketonowa - Najczęstsze czynniki wywołujące
- Pacjenci z rozpoznaną cukrzycą:
- INFEKCJA,
- PRZERWANIE INSULINOTERAPII,
- błędy w leczeniu insuliną / lekami doustnymi,
- ostre stany naczyniowe.
Hiperglikemia - Cukrzycowa kwasica ketonowa - Objawy przedmiotowe
- Hipotonia.
- Tachykardia.
- Początkowo ODDECH KUSSMAULA, następnie oddech przyspieszony i płytki.
- ZAPACH ACETONU.
- POWOLNE ROZPROSTOWYWANIE SIĘ FAŁDU SKÓRNEGO.
- ZAPADNIĘCIE GAŁEK OCZNYCH.
- ZWIĘKSZONE NAPIĘCIE POWŁOK BRZUCHA.
Hiperglikemia - Cukrzycowa kwasica ketonowa - Objawy podmiotowe
- Zmęczenie i senność, ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI.
- OSŁABIENIE.
- Nadmierne PRAGNIENIE.4. SUCHOŚĆ jamy ustnej.
- WIELOMOCZ.
- NUDNOŚCI i WYMIOTY.
- BÓL BRZUCHA.
Kwasica ketonowa
może imitować „OSTRY BRZUCH” bo:
może objawiać się obroną mięśniową, wymiotami i biegunką
Rozpoznanie kwasicy ketonowej
Cukrzycowa kwasica ketonowa - Leczenie
- 0,9% NaCl i.v.:
- 1000 ml w ciągu PIERWSZEJ godziny,
- 500 ml/h przez następne 4–6 h,
- następnie 250 ml/h do przywrócenia równowagi kwasowo-zasadowej,
- deficyt płynów (ok. 100 ml/kg mc.) powinien być uzupełniony dożylnie w ciągu 24–48 godzin.
- 0,45% NaCl i.v.:
- w przypadku HIPERNATREMII > 150 mmol/l.
Rzeczywiste stężenie Na + w Hiperglikemii
Aby uzyskać rzeczywiste stężenie sodu w surowicy,
na każde 100 mg/dl (5,6 mmol/l) glukozy powyżej 100 mg/dl (5,6 mmol/l)
należy dodać 2 mmol/l do oznaczonego stężenia sodu.
Można również posłużyć się wzorem:
[Na+]skorygowane = [Na+]oznaczone + 2 x ( ( [glukoza]w mmol/l − 5,6) : 5,6 ).
Hiperglikemia - Cukrzycowa kwasica ketonowa - Leczenie
- INSULINA KRÓTKODZIAŁAJĄCA/ ANALOGI SZYBKO DZIAŁAJĄCE i.v.:
- 0,1 jednostki/kg mc. (4-8 jednostek) w bolusie,
- 0,05-0,1 jednostki/kg mc./h w ciągłym wlewie i.v.,
- obniżenie glikemii w ciągu 1 h maksymalnie o 100 mg/dl (5,6 mmol/l).
- monitorowanie glikemii co 1 h.
Hiperglikemia - Cukrzycowa kwasica ketonowa - Leczenie
- 5% ROZTWÓR GLUKOZY:
- gdy wartość glikemii spadnie poniżej 250 mg/dl (13,9 mmol/l).
Suplementacja potasu w kwasicy ketonowej:
Hiperglikemia - Cukrzycowa kwasica ketonowa - Leczenie
- NaHCO3:
- gdy pH krwi tętniczej < 6,9!,
- należy zakończyć podawanie, gdy pH osiągnie 7,0,
- łagodna i umiarkowana kwasica nie wymaga podawania NaHCO3.
Hiperglikemia - ZHH - Informacje ogólne (zespołu hiperglikemiczno-hipermolalnego)
Występuje głównie u chorych na DM2, ale zdarza się także w cukrzycy typu 1.
- 5–6x RZADSZY niż kwasica ketonowa.
- Rozwija się STOPNIOWO (w przeciągu kilku dni, tygodni).
- NIE STWIERDZA SIĘ CIAŁ KETONOWYCH ANI KWASICY.
- Często prowadzi do PRZEDNERKOWEGO USZKODZENIA NEREK.
- 15% śmiertelność.
ZHH - Najczęstsze czynniki wywołujące
- Pacjenci z rozpoznaną cukrzycą:
- INFEKCJA,
- BŁĘDY W LECZENIU przeciwcukrzycowym,
- OSTRE STANY NACZYNIOWE,
upojenie alkoholowe, - leki moczopędne i psychotropowe,
- niewydolność nerek.
Hiperglikemia - ZHH - Objawy
- Objawy CHOROBY WYWOŁUJĄCEJ.
- Zmęczenie i senność, ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI.
- OSŁABIENIE
- Tachykardia.
- Hipotensja.
- Oddech płytki i przyspieszony.
- Powolne rozprostowywanie się fałdu skórnego.
- Suchość błon śluzowych.
- Zapadnięte gałki oczne.
Rozpoznanie zespołu Hiperglikemiczno-hiperosmolarnego
Hiperglikemia - ZHH - Leczenie
- Zasady leczenia są zbliżone do terapii kwasicy ketonowej.
- Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest częstym powikłaniem,
dlatego należy stosować profilaktycznie HDCz.
Hiperglikemia - ZHH - Leczenie
3. Nawodnienie:
- 0,45% NaCl do uzyskania prawidłowej molalności osocza, następnie 0,9% NaCl,
- maksymalny spadek osmolalności to 3 mOsm/kg H2O/h.
dawka początkowa insuliny krótkodziałającej we wlewie u pacjentów z ZHH
(2-4 j/h) jest O POŁOWĘ NIŻSZA niż z DKA (0,1 j/kg/h). Gdy glikemia spadnie do 11,1 mmol/l (200 mg/dl) należy zmniejszyć szybkość wlewu do 1–2 j./h.
Hipotermia przypadkowa (wychłodzenie)
to
niezamierzony spadek TEMPERATURY GŁĘBOKIEJ ciała < 35°C.
Przy temperaturze głębokiej równej 18°C mózg jest w stanie przetrwać
10x dłuższe NZK.
TRIADA ŚMIERCI (spirala śmierci).
Hipotermia, kwasica i koagulopatia
Miejsca pomiaru temperatury głębokiej to:
- 1/3 DOLNA PRZEŁYKU - najbardziej wiarygodna metoda,
KLASYFIKACJA SZWAJCARSKA
umożliwia oszacowanie temperatury głębokiej pacjenta
na podstawie objawów klinicznych.
KLASYFIKACJA SZWAJCARSKA opis poszczególnych stopni
zasada S.O.S. w hipotermii
Spokojnie, Ostrożnie, Subtelnie.
bo nie chcemy spowodować NZK
Hipotermia - Postępowanie - Odrębności w RKO
- Odstąpienie od resuscytacji w warunkach przedszpitalnych jest możliwe, gdy:
- jednoznacznymi przyczynami zatrzymania krążenia są:
ŚMIERTELNY URAZ, TERMINALNA CHOROBA lub DŁUGOTRWAŁE NIEDOTLENIENIE, - UCISKANIE klatki piersiowej jest NIEMOŻLIWE.
„NIKT NIE JEST MARTWY, PÓKI NIE JEST CIEPŁY I MARTWY”
więc..
NIE NALEŻY ROZPOZNAWAĆ ZGONU BEZ PRÓBY OGRZANIA DO TEMPERATURY 35°C!
Hipotermia - Postępowanie - Odrębności w RKO
- Poszukiwanie oznak życia i tętna na tętnicach centralnych przez
1 MINUTĘ.
Hipotermia - Postępowanie - Odrębności w RKO
- Defibrylacja:
- NAJWYŻSZĄ energią,
- po 3 NIEUDANYCH PRÓBACH defibrylacji
kolejna po osiągnięciu temperatury głębokiej ≥ 30°C.
- Dopuszcza się przeprowadzanie resuscytacji Z PRZERWAMI.
- Bradykardia w hipotermii
jest NIEWRAŻLIWA NA ATROPINĘ.
Stymulacja serca jest wskazana dopiero, gdy po ogrzaniu pacjenta
utrzymują się objawy niestabilności hemodynamicznej.
Podaż leków w RKO w hipotermii
Hipotermia - aktywność pacjentów
Zachęcanie do AKTYWNOŚCI pacjentów w I° hipotermii,
UNIERUCHOMIENIE pacjentów w II–IV° hipotermii.
- Hipotermia jest wskazaniem do PRZEDŁUŻENIA RESUSCYTACJI
- resuscytacja powinna być prowadzona do osiągnięcia temperatury głębokiej >35°C!
Hipotermia - Postępowanie - Ogrzewanie w warunkach WEWNĄTRZSZPITALNYCH
- Systemy ogrzewania ciepłym powietrzem.
- Ciepłe wlewy dożylne.
- Płukanie otrzewnej podgrzanymi płynami.
- ECMO.
Manifestacje hipertermii:
- PRZEGRZANIE,
- WYCZERPANIE CIEPLNE,
- UDAR CIEPLNY,
- zespół niewydolności wielonarządowej.
Rokowanie w NZK w hipertermii jest
GORSZE niż w normotermii.
Hipertermia - Czynniki predysponujące
- PODESZŁY WIEK.
- Otyłość.
- Alkohol.
- Choroby sercowo-naczyniowe.
- Choroby skóry.
- Nadczynność tarczycy.
- Pheochromocytoma.
Hipertermia - Odchylenia laboratoryjne
- OSTRE USZKODZENIE NEREK.
- ZAGĘSZCZENIE krwi.
- Podwyższone wartości ENZYMÓW WĄTROBOWYCH.
- RABDOMIOLIZA.
- HIPER-/HIPONATREMIA.
- HIPER-/HIPOKALIEMIA.
- Leukocytoza.
- DIC.
Hipertermia - Przegrzanie
- Temperatura głęboka ciała wynosi < 37°C.
- PRAWIDŁOWY stan świadomości.
- Procesy termoregulacji NIE SĄ ZABURZONE.
- Objawy:
- ZMĘCZENIE,
- OBRZĘKI,
- KURCZE CIEPLNE.
Hipertermia - Udar cieplny - Informacje ogólne
- Temperatura głęboka ciała wynosi > 40°C.
- ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI.
- ZABURZENIE procesów termoregulacji.
- SYSTEMOWA ODPOWIEDŹ ZAPALNA.
Hipertermia - Wyczerpanie cieplne
- Temperatura głęboka ciała wynosi 37–40°C, jednak zazwyczaj jest prawidłowa.
- PRAWIDŁOWY stan świadomości.
- Procesy termoregulacji NIE SĄ ZABURZONE.
- Objawy:
- OSŁABIENIE,
- nadmierne POCENIE,
- zawroty głowy,
NUDNOŚCI, wymioty, - TACHYKARDIA.
Hipertermia - Postępowanie w przegrzaniu i wyczerpaniu cieplnym
- Umieszczenie pacjenta w chłodnym otoczeniu.
- Pozycja LEŻĄCA, zakaz aktywności fizycznej.
- UNIESIENIE OBRZĘKNIĘTYCH KOŃCZYN.
PŁYNOTERAPIA:
- doustna/dożylna,
- 1-2 L krystaloidów w tempie 500 ml/h.
5. Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych.
- Stosowanie technik chłodzenia zewnętrznego zazwyczaj nie jest konieczne.
Hipertermia - Udar cieplny - Objawy
- Silne WYCZERPANIE.
- GORĄCA, SUCHA skóra.
- BÓL GŁOWY.
- OMDLENIA.
- ZABURZENIA RYTMU SERCA.
- HIPOtensja.
- Niewydolność oddechowa.
- KOAGULOPATIA.
- RABDOMIOLIZA.
- ZABURZENIA OUN (drgawki, śpiączka).
- NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY I NEREK.
Hipertermia - Udar cieplny - Różnicowanie
- SEPSA.
- ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH.
- UDAR MÓZGU.
- Stan padaczkowy.
- Zespół serotoninowy.
- Złośliwy zespół poneuroleptyczny.
- Przełom tarczycowy.
- Działanie leków i substancji psychoaktywnych
(kokaina, alkohol, kofeina, diuretyki, leki psychotropowe).
Hipertermia - Udar cieplny - Postępowanie
- CHŁODZENIE.
- Płynoterapia.
- Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych.
Udar cieplny – obniżanie temperatury głębokiej
Kluczowe jest jak najszybsze obniżenie temperatury centralnej ciała pacjenta do wartości poniżej 39°C, a najlepiej 38,5– 38,0°C.
Hipertermia - Udar cieplny - Postępowanie
- Farmakoterapia:
- brak dowodów na skuteczność działania leków przeciwgorączkowych,
- w przypadku występowania drgawek można zastosować diazepam.
TONIĘCIE - definicja
- proces, w wyniku którego dochodzi do pierwotnego zatrzymania oddechu spowodowanego podtopieniem lub zanurzeniem w wodzie.
Powodem zatrzymania krążenia u większości osób tonących jest
ASFIKSJA.
PODTOPIENIE to
stan, w którym twarz poszkodowanego znajduje się POD powierzchnią wody.
Podtopienie w lodowatej wodzie wydłuża okno przeżycia.
Czas trwania podtopienia krótszy niż 10 minut wiąże się z wysokim prawdopodobieństwem dobrego wyniku leczenia
„NEAR FATAL DROWNING”
– sytuacja, w której dochodzi do uratowania poszkodowanego,
a proces tonięcia zostaje przerwany.
ZANURZENIE to
stan, w którym głowa osoby przebywającej w wodzie
przez cały czas znajduje się NAD powierzchnią wody.
„SUCHE” tonięcie*
woda nie dostaje się do płuc.
Niedotlenienie jest wynikiem skurczu krtani przez odruch z nerwu błędnego,
wywołany przez małą ilość wody dostającą się do światła krtani.
Tonięcie - Postępowanie - Odrębności w RKO
- Przyczyną zatrzymania krążenia jest HIPOKSJA,
dlatego podstawowe znaczenie ma szybkie jej leczenie! - Wentylację poszkodowanego można rozpocząć jeszcze w wodzie.
- RKO należy zacząć od 5 ODDECHÓW RATOWNICZYCH.
- Należy unikać prowadzenia RKO z wyłącznym uciskaniem klatki piersiowej.
Niektóre powikłania tonięcia ze strony układu oddechowego (ARDS, zapalenie płuc) są opóźnione,
dlatego
wszystkich poszkodowanych należy MONITOROWAĆ przez min. 6–8 h.
UTONIĘCIE WTÓRNE
powikłanie tonięcia polegające na zaburzeniu czynności płuc,
szczególnie upośledzeniu wymiany gazowej na skutek wypłukania lub dysfunkcji surfaktantu.
Woda SŁODKA (rzeki, jeziora) - mechanizm uszy. płuc
stanowi roztwór HIPOTONICZNY w stosunku do osocza.
Woda przechodzi Z PĘCHERZYKÓW PŁUCNYCH DO NACZYŃ → hemoliza, zaburzenia elektrolitowe.
Woda SŁONA (morza i oceany) - mechanizm uszkodzenia płuc
stanowi roztwór HIPERTONICZNY w stosunku do osocza.
Woda przenika Z NACZYŃ DO PĘCHERZYKÓW PŁUCNYCH →OBRZĘK PŁUC.
Choroba wysokościowa obejmuje:
-OSTRĄ CHOROBĘ GÓRSKĄ (AMS - acute mountain sickness),
- WYSOKOGÓRSKI OBRZĘK PŁUC (HAPE - high-altitude pulmonary edema),
- WYSOKOGÓRSKI OBRZĘK MÓZGU (HACE - high-altitude cerebral edema).
Najczęstszą postacią choroby wysokościowej jest .
OSTRA CHOROBA GÓRSKA
Największy wskaźnik śmiertelności charakteryzuje
WYSOKOGÓRSKI OBRZĘK PŁUC.
Choroba wysokościowa - Informacje ogólne
Objawy pojawiają się:
- 6–10 h od wejścia w przypadku AMS,
- 1–3 dni od wejścia w przypadku HAPE,
- 3–5 dni od wejścia w przypadku HACE.
Ostra choroba górska
obecność BÓLU GŁOWY w kontekście niedawnego wejścia na dużą wysokość
z ≥ 1 dodatkową dolegliwością:
- jadłowstręt,
- nudności,
- wymioty,
- zmęczenie,- osłabienie,
- zawroty głowy,
- uczucie pustki w głowie,
- trudności ze snem.
Choroba wysokościowa - Profilaktyka
- Powolne wchodzenie.
- Ograniczenie wysiłku fizycznego.
- Unikanie leków o działaniu sedacyjnym.
Choroba wysokościowa - Profilaktyka
- Profilaktyka farmakologiczna:
- ACETAZOLAMID,
- DEKSAMETAZON.
Choroba wysokościowa - Leczenie
- ZEJŚCIE - najlepsza metoda.
- Suplementacja TLENU.
- TERAPIA HIPERBARYCZNA z zastosowaniem TORBY GAMOWA.
Choroba wysokościowa - Leczenie
- Leczenie farmakologiczne zależne od postaci:
- deksametazon (AMS, HACE),
- acetazolamid (AMS),
- nifedypina, agoniści receptorów β (HAPE).
W leczeniu nudności i wymiotów stosuje się CHLOROPROMAZYNĘ.
