MR2 Flashcards
Następstwa niedokrwienia narządów
- OSTRA PRZEDNERKOWA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK.
- ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI.
- Ostra niewydolność oddechowa.
- Ostra niewydolność wątroby.
- Niedrożność porażenna jelit.
- TRANSLOKACJA BAKTERII JELITOWYCH.
- Krwawienie z przewodu pokarmowego:
Typy wstrząsu
Hipowolemiczny
Dystrybucyjny
Obturacyjny
Kardiogenny
Toksyczny (metaboliczny)
Mechanizm wstrząsu hipowolemicznego:
Spadek całkowitej objętości krwi
Mechanizm wstrząsu dystrybucyjnego
Dylatacja naczyń (hipowolemia względna)
Mechanizm wstrząsu obturacyjnego
Mechaniczna przeszkoda utrudniająca krążenie
Mechanizm wstrząsu kardiogennego
Zaburzenia czynności serca
Mechanizm wstrząsu toksycznego
Mechanizm zależny od przyczyny
Potencjalne przyczyny wstrząsu hipowolemicznego
- Krwotoczne
- Niekrwotoczne: cukrzycowa kwasica ketonowa, odwodnienie
Potencjalne przyczyny wstrząsu dystrybucyjnego
Sepsa
Anafilaksja
Uszkodzenie RK (wstrząs neurogenny)
Potencjalne przyczyny wstrząsu obturacyjnego
Tamponada serca
Odma prężna
Zatorowość płucna
Potencjalne przyczyny wstrząsu kardiogennego
Zawał serca
ZRS
Dysfunkcja zastawek
Kardiomiopatie
Potencjalne przyczyny wstrząsu toksycznego
Niewydolność nadnerczy
Przełom tarczycowy
Zatrucia
Reakcje kompensacyjne wstrząsu
Pobudzenie współczulne - hiperglikemia, przesięki
Pobudzenie RAA, wydzielania wazopresyny i GKS
Wzrost ekstrakcji tlenu
Klasyczna triada objawów wstrząsu to:
HIPOTENSJA
TACHYKARDIA
SKĄPOMOCZ
Bradykardia we wstrząsie
- bradykardia występuje w fazie terminalnej wstrząsu, poprzedzając NZK.
MAP wzory
MAP = ⅓ SBP + ⅔ DBP
MAP = DBP + ⅓ (SBP – DBP)
HIPOTENSJA:
– obniżenie SBP < 90 mmHg lub jego znaczny spadek,
– obniżenie MAP < 70 mmHg,
objawy krwotoku i wstrząsu krwotocznego to:
osłabienie;
pragnienie;
bladość powłok;
tachykardia;
tachypnoe;
spadek ciśnienia tętniczego krwi;
zimne poty;
opóźnienie nawrotu kapilarnego;
omdlenie - utrata przytomności;
zapadnięcie żył szyjnych;
zmniejszenie diurezy.
WSKAŹNIK ALLGOWERA
to iloraz częstotliwości rytmu serca (HR) i skurczowego ciśnienia tętniczego (SBP).
WSKAŹNIK ALLGOWERA = HR/SBP
0,5 – osoby zdrowe
>1 – WSTRZĄS
5) Poziom MLECZANÓW:
- wzrost jest wykładnikiem hipoperfuzji tkankowej,
- często podwyższony zanim pojawią się jawne zmiany podstawowych parametrów życiowych.
Przyczyny zawyżenia wyniku SpO2 na pulsoksymetrze
- Karboksyhemoglobina w zatruciu CO
Zethemoglobinemia
Przyczyny zaniżenia wyniku SpO2 na pulsoksymetrze
- Anemia
- Ciemny lakier na paznokciu
- Intensywna pigmentacja skóry
- Grzybica paznokci
OBJĘTOŚĆ WYDALANEGO MOCZU:
- > 1,0 ml/kg mc./h PRAWIDŁOWA DIUREZA,
- 0,5–1,0 ml/kg mc./h obniżenie diurezy,
- < 0,5 ml/kg mc./h ZNACZNE OBNIŻENIE DIUREZY.
CIŚNIENIE ZAKLINOWANIA w naczyniach włosowatych płuc:
- norma 4–12 mmHg,
- pomiar cewnikiem SWANA i GANZA,
- ocena wolemii i obciążenia wstępnego lewej komory,
9) OŚRODKOWE CIŚNIENIE ŻYLNE (OCŻ)
- norma 8–12 mmHg,
- pomiar cewnikiem założonym przez WKŁUCIE CENTRALNE, umieszczonym w żyle głównej górnej,
Rzut serca rośnie w:
Wstrząsie dystrybucyjnym
Na początku wstrząsu hipowolemicznego (potem spada)
Podstawowe zasady leczenia pacjenta we wstrząsie opisuje się akronimem VIP:
V - wentylacja - dostarczanie tlenu do tkanek,
I - infuzja - wypełnienie łożyska naczyniowego,
P - presory - utrzymanie ciśnienia tętniczego i regulacja pracy serca.
kaniule naczyniowe we wstrząsie:
- 2 wenflony O DUŻEJ ŚREDNICY do żył obwodowych, ≤ 16 G (≥ 1,8 mm),
ułożenie pacjenta we wstrząsie
w pozycji TRENDELENBURGA (stół przekrzywiamy głową do dołu)
Płynoterapia we wstrząsie
- KRYSTALOIDY ZBILANSOWANE,
- początkowo ok. 1500–2000 ml,
(3-5 ml na 1 ml utraconej krwi, 3-5:1)
Leki WAZOPRESYJNE we wstrząsie
- w razie utrzymywania się hipotensji mimo przetaczania płynów,
- NORADRENALINA / adrenalina / dopamina,
- w CIĄGŁYM WLEWIE,
- przez CEWNIK CENTRALNY.
Wstrząs - TLENOTERAPIA
- 15 l/min.
Wskazania do KKCz we wstrząsie:
- gdy pomimo powyższego postępowania utrzymuje się
hipoperfuzja (SvcO2 <70% lub SvmO2 <65%) i hematokryt <30%.
Wstrząs krwotoczny - Informacje ogólne
1) Spadek ciśnienia może nie wystąpić aż do utraty 30% krwi.
2) Hipotensję wyprzedza HIPOTONIA ORTOSTATYCZNA.
3) Spadek hematokrytu, stężenia hemoglobiny i liczby erytrocytów następuje zwykle po ≥ 1–3 h.
1 stopień wstrząsu hipowolemicznego krwotocznego
1 stopień wstrząsu hipowolemicznego krwotocznego
Utrata <15% krwi (750-100 ml)
HR <100
BP norma/ hipotonia ortostatyczna
Powrót włośniczkowy prawidłowy
Diureza godzinowa >30 ml
RR 14-20
Skóra prawidłowa
Stan przytomności - niepokój
2 stopień wstrząsu hipowolemicznego krwotocznego
Utrata 15-30% krwi (1000-1500 ml)
HR >100
BP norma/ hipotonia ortostatyczna
Powrót włośniczkowy opóźniony
Diureza godzinowa 20-30 ml
RR 20-30/min
Skóra blada
Stan przytomności - pobudzenie
3 stopień wstrząsu hipowolemicznego krwotocznego
Utrata 30-40% krwi (1500-2000 ml)
HR >120
BP obniżone
Powrót włośniczkowy opóźniony
Diureza godzinowa 5-15 ml
RR 30-40/min
Skóra blada
Stan przytomności - splątanie
4 stopień wstrząsu hipowolemicznego krwotocznego
Utrata >40% krwi (>2000 ml)
HR >140 lub bradykardia
BP obniżone bardzo
Powrót włośniczkowy opóźniony bardzo
Diureza godzinowa <5 ml
RR >30/min lub bradypnoe
Skóra blada i zimna
Stan przytomności - senność
-koloidy dawka w płynoterapii
(1-1,5 ml na 1 ml utraconej krwi, 1-1,5:1),
KKCz w krawieniu
- przetoczenie 1 j. zwiększa stężenie Hb zwykle o ~ 1 g/dl,
- docelowe stężenie Hb 7–9 g/dl,
FFP (Fresh Frozen Plasma), KKP (Koncentrat Krwinek Płytkowych) i krioprecypitat:
– KKP, gdy liczba płytek < 50 000/µl,
– zalecany stosunek KKCz : KKP : FFP to 1 : 1 : 1.
na 1 jednostkę KKCz1 jednostkę świeżo mrożonego osocza w objętości 10-15 ml/kg.
Kwas traneksamowy dawka
– dawka nasycająca 1 g i.v. przez 10 min, następnie 1 g przez 8 h.
W populacji europejskiej anafilaksji doświadcza w ciągu życia
1 na 300 osób.
Anafilaksja - Etiologia
1) POKARMY - najczęstsza przyczyna u dzieci.
2) LEKI - najczęstsza przyczyna u dorosłych.
W ok. 30% reakcji anafilaktycznych ważną rolę odgrywają KOFAKTORY (czynniki sprzyjające):
- WYSIŁEK FIZYCZNY,
- ALKOHOL,
- oziębienie,
- NLPZ,
- ostre zakażenia,
- stres emocjonalny.
- TRYPTAZA MASTOCYTARNA:
- główne białko ziarnistości mastocytów,
- swoisty test pomagający potwierdzić rozpoznanie anafilaksji,
- 3 próbki pobrane w odstępach czasowych,
- test nie jest powszechnie dostępny i nie ma większego znaczenia praktycznego.
Pokarmy wywołujące alergię u dorosłych:
Orzeszki ziemne i laskowe
Ryby
Skorupiaki
Cytrusy
Sytuację rozpoznania Anafilaksji:
- Nagła (min/h)—> bez ekspozycji w wywiadzie/ nie wiemy co jest czynnikiem etiologicznym: OBJAWY SKÓRNE + jeden z poniższych: NO/ spadek ctk
- Nagła (min/h) —> prawdopodobny alergen —> >=2 objawy z poniższych: skórne objawy/ NO/ spadek ctk/ objawy z ukł. Pok.
- Nagła (min/h) —> znany alergen —> spadek ctk
Anafilaksja - Postępowanie - Leki
ADRENALINA:
- ADRENALINA:
- dawka 0,01 ml/kg,
- rozwtór 1:1000 = 0,1% = 1 mg/ml,
- maksymalna dawka całkowita u dorosłych 0,5 mg,
POWTÓRZYĆ DAWKĘ, jeśli w przeciągu 5 minut stan się nie poprawia,
dawka adrenaliny dzieci do lat 6
150 ug
Jeśli w przebiegu anafilaksji dojdzie do zatrzymania krążenia,
należy podać dawkę adrenaliny taką jak w RKO – 1 mg
u dziecka z rozpoznanym wstrząsem należy podać jeden lub więcej bolusów płynu o objętości
10 ml/kg.
Wartość 20ml/kg pojawia się w nowych wytycznych jedynie w kontekście wstrząsu septycznego:
Anafilaksja - Postępowanie - Leki
- Leki PRZECIWHISTAMINOWE:
- klemastyna 2 mg i.v.,
- antazolina 200 mg w 10 ml 0,9% NaCl i.v.,
- chlorfenamina i.v. lub i.m.
wytyczne 2021 o GKS i przeciwhistaminowych
Nie ma dowodów popierających rutynowe stosowanie steroidów lub leków przeciwhistaminowych we wstępnym leczeniu ratunkowym pacjenta z anafilaksją. Leki te nie wydają się wpływać na przebieg anafilaksji czy zapobiegać reakcjom dwufazowym. Można rozważyć podaż steroidów w przypadku współistnienia objawów o charakterze astmy lub wstrząsu anafilaktycznego opornego na leczenie i należy je wówczas podawać zgodnie z wytycznymi leczenia astmy lub wstrząsu.
Anafilaksja - Ukąszenie przez żmiję - Postępowanie
- UNIERUCHOMIENIE ukąszonej kończyny i ułożenie jej poniżej poziomu serca.
- Założenie jałowego opatrunku w miejscu ukąszenia oraz przemycie rany wodą z mydłem.
- ANTYTOKSYNA
Anafilaksja - Ukąszenie przez żmiję - Postępowanie
- ANTYTOKSYNA - wskazania:
- OBRZĘK obejmujący ponad POŁOWĘ UKĄSZONEJ KOŃCZYNY narastający w ciągu 48 h,
- GWAŁTOWNIE narastający OBRZĘK w miejscu ukąszenia,
- ukąszenie w okolicy SZYI, TWARZY, JĘZYKA,
- SPADEK CIŚNIENIA TĘTNICZEGO,
- BÓL BRZUCHA z WYMIOTAMI,
- ZABURZENIA RYTMU SERCA,
- leukocytoza >20 000/µl,
- hemoliza,
- gwałtownie narastające stężenie kinazy kreatynowej w surowicy.
Skala SOFA:
- stanowi kryteria rozpoznania ZABURZEŃ CZYNNOŚCI NARZĄDÓW,
- nagłe zwiększenie wyniku o ≥ 2 punkty u pacjenta z zakażeniem wskazuje na sepsę,
- stosowana w PROGNOZOWANIU ŚMIERTELNOŚCI u pacjentów OIT
(wynik ≥ 2 pkt u pacjenta z zakażeniem oznacza około 10% ryzyko zgonu).
Wstrząs septyczny
Sepsa z towarzyszącymi:
1. Hipotensją która wymaga leków obkurczających naczynia krwionośne aby podwyższyć MAP >=65 mmHg
Oraz
2. Stężeniem mleczanów >2 mmol/l pomimo właściwej resuscytacji płynowej
Skala QUICK SOFA (qSOFA):
- uproszczona skala oceny niewydolności narządowej związanej z sepsą,
- stosowana PRZYŁÓŻKOWO,
- służy do IDENTYFIKACJI PACJENTÓW Z ZAKAŻENIAMI O POTENCJALNIE
NIEKORZYSTNYM ROKOWANIU.
Parametry oceniane w skali SOFA
PaO2/FiO2
PLT
Bilirubina
CTK
Skala Glasgow
Kreatynina
Diureza
Za wszystko oprócz Diurezy 0- 4 pkt (diureza <500 3 pkt a <200 4 pkt)
qSOFA parametry
Glasgow <15
Oddechy >=22
SBP <=100 mmHg
2+ oznacza zagrożenie zgonem
rozpoznanie sepsy
SEPSA = DYSFUNKCJA NARZĄDOWA (SOFA ≥ 2) + ZAKAŻENIE.
Sepsa - Etiologia
1.Najczęstszą przyczyną sepsy są BAKTERIE GRAM-UJEMNE.
- Sepsa najczęściej spowodowana jest zakażeniami DRÓG ODDECHOWYCH, następnie zakażeniami wewnątrzbrzusznymi.
3.Jatrogenne
Sepsa postępowanie w 1h
Sepsa - Postępowanie - Leczenie objawowe
1) PŁYNOTERAPIA:
– KRYSTALOIDY (PWE lub 0,9% NaCl),
– dawka ≥ 30 ml/kg,
– w przeciągu pierwszej 1 h,
– najważniejsze cele to powrót do normy zwiększonego poziomu MLECZANÓW
i uzyskanie MAP ≥ 65 mmHg.
Sepsa - Postępowanie - Leczenie objawowe
- Leki WAZOPRESYJNE:
- NORADRENALINA - lek z wyboru!,
- w przypadku nieskuteczności płynoterapii.
Sepsa - Postępowanie - Leczenie objawowe
- Leki INOTROPOWE:
- dobutamina,
- u chorych z objawami hipoperfuzji mimo przetoczenia właściwej ilości płynów
i stosowania leku obkurczającego naczynia.
Skala ASA
służy do wstępnej selekcji chorych. Mówi o ryzyku operacyjnym
związanym z wystąpieniem poważnych powikłań lub zgonu w czasie znieczulenia albo po nim.
ASA1
ASA -E
ASA VI
ASA V
ASA IV
ASA III
ASA II
Głównym celem premedykacji jest:
- zniesienie lęku,
- sedacja bez zniesienia odruchów obronnych i zdolności współpracy,
- spowodowanie niepamięci.
Premedykacja
Leki
Najważniejszą grupą leków stosowanych w premedykacji są BENZODIAZEPINY
(diazepam, midazolam, flunitrazepam, lorazepam).
Zastosowanie opioidów jest wskazane w premedykacji tylko wtedy,
gdy chory odczuwa ból przed operacją.
Barbiturany i neuroleptyki obecnie nie powinny być stosowane w premedykacji.
Skala Mallampatiego
ocena potencjalnej trudności intubacji (3 i 4 stopień)
Skala Mallampatiego - 1
Skala Mallampatiego - 2
Skala Mallampatiego - 3
Skala Mallampatiego - 4
Znieczulenie ogólne
Anestetyki dożylne
są stosowane w celu wprowadzenia do znieczulenia,
a niektóre z nich (np. propofol) również do jego podtrzymania.
Większość z nich NIE wywiera działania przeciwbólowego (wyjątek - ketamina)
lub wywiera niewielkie działanie, zatem samodzielnie nie nadają się do kontynuowania znieczulenia,
lecz muszą być skojarzone z silnie działającymi opioidami.
Propofol
- szybko i krótko działający hipnotyk,
- BRAK DZIAŁANIA PRZECIWBÓLOWEGO,
propofol wady i zalety
Anestetyki dożylne - Etomidat
- silny i szybko działający hipnotyk,
- BRAK DZIAŁANIA PRZECIWBÓLOWEGO,
- duży margines bezpieczeństwa (objawy niepożądane ze strony narządu oddechowego i krążenia są słabe),
etomidat wady i zalety
Etomidat - wskazania
Ze względu na brak działania obniżającego ciśnienie krwi
etomidat z powodzeniem stosuje się u chorych w hipotonii.
Dzięki występowaniu nieznacznych objawów niepożądanych z układu krążenia jest polecany
do indukcji znieczulenia u chorych z dużym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych
oraz u pacjentów geriatrycznych.
Anestetyki dożylne - Tiopental
- organiczny związek chemiczny, należy do grupy BARBITURANÓW,
- BRAK DZIAŁANIA PRZECIWBÓLOWEGO,
- tiopental jest najkrócej działającym barbituranem.
Tiopental - wady i zalety
Tiopental wskazania
Wprowadzenie do znieczulenia w neurochirurgii
- u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym
(w największym stopniu ze wszystkich anestetyków dożylnych zmniejsza metabolizm OUN → działanie protekcyjne na OUN).
Anestetyki dożylne - Ketamina
- stosowana głównie jako samodzielny anestetyk przy małych zabiegach chirurgicznych,
rzadko jako środek wprowadzający do znieczulenia ogólnego.
Ketamina wady i zalety
Ketamina - Wskazania
- wstrząs - ze względu na pobudzający wpływ na układ krążenia przy indukcji do znieczulenia ogólnego,
- mniejsze zabiegi chirurgiczne ograniczające się do powłok ciała,
- wstępne działanie przeciwbólowe w traumatologii - w subanestetycznych dawkach
powoduje analgezję bez depresyjnego wpływu na oddychanie, - oparzenia - codzienna toaleta rozległych oparzeń
(gdy podawanie środków dożylnych oraz kontrolowanie dróg oddechowych jest utrudnione - podanie i.m.), - ciężkie urazy - ze względu na działanie przeciwbólowe oraz pobudzający wpływ na układ krążenia,
- pacjenci z grup ryzyka - ze względu na pobudzający wpływ na układ krążenia.
Inne działania opioidów
Opioidy w anestezjologii
fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, remifentanyl.
Działanie opioidów na PP
Działanie opioidów na układ krążenia:
Działanie opioidów na OUN
Znieczulenie ogólne
Anestetyki wziewne
IZOFLURAN, SEWOFLURAN, DESFLURAN
i gazy (N2O)
służą przede wszystkim podtrzymaniu znieczulenia, rzadziej stosowane są w indukcji.
Znieczulenie miejscowe
Znieczulenie nasiękowe - Pozanaczyniowe
Przy tym znieczuleniu wstrzykuje się anestetyk:
- śródskórnie,
- podskórnie,
- domięśniowo.
Anestetyki do znieczulenia miejscowego:
Anestetyk lokalny blokuje pobudzenie zakończeń nerwowych czuciowych.
Dodatek adrenaliny przedłuża działanie większości anestetyków o ponad 100%.
W praktyce klinicznej w tym typie znieczulenia stosuje się najczęściej:
lidokainę 1% lub mepiwakainę 1%.
Znieczulenie nasiękowe - dożylne znieczulenie regionalne (blokada Biera),
nestetyk wstrzykuje się do żyły kończyny uprzednio uciśniętej mankietem
blokada Biera wskazania:
- zabiegi chirurgiczne kończyny górnej poniżej łokcia,
- zabiegi chirurgiczne kończyny dolnej poniżej kostki.
W blokadzie Biera stosujemy:
- 0,5% prylokainę,
- 0,5% lidokainę.
Centralne blokady nerwów
1) Znieczulenie podpajęczynówkowe:
2) Znieczulenie zewnątrzoponowe:
Znieczulenie podpajęczynówkowe:
- wysokie (do Th5),
- średnie (do Th10),
- niskie (do L1),
- blok siodłowy (S1-S5).
Znieczulenie zewnątrzoponowe:
- szyjne,
- piersiowe,
- lędźwiowe,
- krzyżowe.
Znieczulenie podpajęczynówkowe -
Zakres blokady zależy od następujących czynników:
- ciężaru właściwego podawanego leku (hiperbaryczny, izobaryczny, hipobaryczny),
- pozycji chorego podczas wstrzykiwania i po wstrzyknięciu,
- wysokości miejsca wkłucia,
- dawki zastosowanego leku,
- szybkości wstrzyknięcia (szybsze podanie = rozleglejsze znieczulenie).
Znieczulenie podpajęczynówkowe - Powikłania
1) Spadek ciśnienia tętniczego (blokada przedzwojowych włókien współczulnych).
2) Nudności i wymioty (najczęściej wtórnie do gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego krwi).
3) Całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe
- przebiega dramatycznie, stanowi zagrożenie życia i wymaga natychmiastowej intubacji, wentylacji zastępczej,
podania leków obkurczających naczynia oraz szybkiej podaży płynów).
4) Zatrzymanie moczu (blokada przywspółczulnych segmentów S2-S4 powoduje atonię pęcherza).
5) Popunkcyjne bóle głowy (są spowodowane ubytkiem płynu mózgowo-rdzeniowego przez otwór w oponie twardej).
6) Powikłania neurologiczne (najbardziej niebezpieczne, występują jednak bardzo rzadko. Mogą objawiać się jako:
zapalenie pajęczynówki, zapalenie rdzenia, ropień przestrzeni podpajęczynówkowej, zespół ogona końskiego, aseptyczne ZOMR).
Znieczulenie podpajęczynówkowe - Przeciwwskazania
1) Brak zgody pacjenta.
2) Zaburzenia krzepnięcia krwi.
3) Sepsa i bakteriemia.
4) Infekcje skóry w okolicy miejsca wkłucia.
5) Hipowolemia lub wstrząs.
6) Niektóre schorzenia neurologiczne (np. stwardnienie rozsiane).
7) Niektóre schorzenia układu krążenia
(ciężka choroba niedokrwienna serca, niedawno przebyty zawał serca, ciężkie wady wrodzone serca, nabyte wady zastawkowe serca,
miażdżyca naczyń mózgowych, niedociśnienie).
Znieczulenie zewnątrzoponowe - Wskazania
1) Rozległe operacje brzuszne i torakochirurgiczne w znieczuleniu ogólnym
(zmniejszenie zapotrzebowania na opioidy - lepsza kontrola analgezji).
2) Zmniejszenie bólu w porodzie siłami natury.
3) Analgezja pooperacyjna za pomocą cewnika zewnątrzoponowego.
4) Analgezja pourazowa, np. ciągłe znieczulenie piersiowe w złamaniu żeber.
5) Długotrwała analgezja opioidowa, np. w nowotworach złośliwych.
6) Ostre zapalenie trzustki.
Nierozpoznane podanie donaczyniowe
lub podanie do przestrzeni podpajęczynówkowej
„zewnątrzoponowej dawki” środka znieczulenia miejscowego
może spowodować
ciężką reakcję toksyczną
(dawka leku w znieczuleniu zewnątrzoponowym jest znacząco większa niż w znieczuleniu podpajęczynówkowym).
Leki używane do blokady nerwów obwodowych:
Lidokaina
Bupiwakaina
Ropiwakaina
Znieczulenie powierzchniowe
- lidokaina (4% spray lub 2% żel),
- mepiwakaina (2% żel).
Maksymalne działanie osiągane jest w ciągu 5 minut, czas działania to ok 15-30 minut (lidokaina).
