MP_Grossesse pathologique

Question 1

Si β HCG double bien, au début rien dans cavité utérine puis sac quand même suspicion de GEU?

Answer 1

On ne peut exclure une GEU tant qu’on ne voit pas une masse dans sac utérin

Question 2

Baisse des β HCG?

Answer 2

→ suspicion FC

Question 3

Stagnation des β HCG?

Answer 3

→ suspicion d’une GEU

Question 4

Traitement possible de la GEU

Answer 4

Médical: méthotrexate

Chirurgical: coelioscopie si patient peu compilante ou très douloureuse

Question 5

Vous décidez d’un traitement par Methotrexate
48h après, la patiente revient avec de très grosses douleurs
L’échographie retrouve un épanchement important du Douglas et du Morrison
Quel diagnostic? Que faites-vous?

Answer 5

Hémorragie intra-péritonéale sur rupture tubaire sur GEU droite
Coelioscopie en urgence!

Question 6

Critère de l’HTA gravidique:

Answer 6

TA 140/90

Question 7

Décrire la pré-eclampsie

Answer 7

PRE ECLAMPSIE = HTA GRAVIDIQUE + PROTEINURIE >0,30 g/24h

Mauvaise implantation du placenta du foetus → augmentation des résistances → mauvaise vascularisation à l’enfant avec HTA de la mère qui essaye de compenser le manque d’apport vasculaire à l’enfant
→ SFC
→ RCIU
→ Oligo-amnios

Question 8

Signes de gravité de l’HTA

• fonctionnels
• physiques
• biologique
• echographique

CAT face à un seul de ces critères de gravité?

Answer 8

Signes focntionnels:

• cephalées
• phosphène (mouches devant yeux)
• acouphènes
• dlr épigastrique en barre ou dans HD

Signes physiques:

• ↑ HTA (160/10)
• aggravation oedeme MI (+ MS et face)
• Aggravation brutale des oedèmes des MI (à l’origine d’une prise de poids brutale)
• Oligurie ( < 500ml / 24 h )
• Réflexes Ostéo Tendineux vifs

Biologie:

• protéinurie > 1g/24h
• HELLPS syndrome
• Hyperuricémie

Echographie:

• RCIU
• Oligoamnios
• dopplers anomaux par phénomène d’accommodation du foetus (dilatation des artères cérébrales)

→ hospitalisation dans un service spécialisé si un seul de ces critères: Pré éclampsie sévère

Question 9

Complications maternelles et traitement de la pré-eclampsie sévère:

CAT face à une de ces complications

Answer 9

Eclampsie (1% des PE) → engage le pronostic vital maternel et foetal.
= convulsion généralisée + souffrance foetale aiguë → MFIU
Traitement: annti-convulsivant
Césarienne

Hématome Retro-Placentaire (HRP):
Hématome entre placenta et utérus → interruption échanges materno-foetaux.
- dlr brutale (coup de poignard)
- métrorragies minimes de sang noiratre
± état de choc
Ventre de bois par hypertonie utérine permanente
Anomalie RCF → MFIU

→ EXTRACTION EN URGENCE

Question 10

Complications foetales de la pré-eclampsie sévère:

Answer 10

Souffrance foetale chronique: RCIU et oligoamnios

SFAiguë

MFIU

Prématurité induite

Question 11

Traitement de la pré-éclampsie

Answer 11

• repos en DL gauche
• traitement anti-HTA
• surveillance foetale
• surveillance maternelle

Seul traitement est l’arrêt de la grossesse par extraction foetale en fonction du terme et de la sévérité

Question 12

Prévention pour la prochaine grossesse:

Answer 12

Mise sous Aspegic nourrisson avant 14SA → 35SA

Surveillance écho + doppler/ mois

Question 13

Décrire diabète gestationnel:

Answer 13

Tout état d’intolérance au glucose de sévérité variable découvert au cours de la grossesse

2 à 5 % des grossesses
Actuellement, dépistage des populations à risque
!!! + de 35 ans
!!! IMC > 25
ATCD de diabète gestationnel ou de macrosomie fœtale (sup 97è percentile) lors de grossesse précédente
ATCD de diabète familial au 1er degré
Apparition macrosomie ou hydramnios écho T3

Glycémie à jeûn en début de grossesse
HGPO à 75 g entre 24 et 28SA: glycémie à
Jeun, H1, H2

Question 14

Risques foetaux du DG?

Answer 14

- Macrosomie fœtale (+ 4 kg)
Dystocie des épaules
Fracture de clavicule
Paralysie du plexus brachial
Souffrance neurologique
Disproportion foetopelvienne ……→ césarienne
Traumatisme des parties molles…
Travail plus long et risque d’hémorragie de la délivrance

-Hydramnios (polyurie + polydipsie)
Risque d’accouchement prématuré
Rupture Prématurée des Membranes

• ↗ risque de MFIU en fin de grossesse (cause inconnue)
• ↗ risque d’Acc prématurés (MAP) (car taille utérus alors que foetus pas prêt)

Question 15

Risques néonataux du DG?

Answer 15

Hypoglycémie néonatale
Détresse respiratoire / Maladie des Membranes Hyalines
Pb cardiaque
↗ mortalité néonatale
Hypocalcémie
Ictère néonatal
Polyglobulie

Question 16

Risques maternels de DG?

Answer 16

↗ HTA gravidique

↗ risque infectieux

Question 17

Prise en charge du DG:

Answer 17

But: normaliser la glycémie
* A jeun  0, 95 g/ l
* Post-prandial à 2 h < 1, 20
Auto surveillance
Education et Régime
Insuline si régime insuffisant
Surveillance obstétricale (écho, RCF…)

Question 18

Grossesse et diabete préexistant?

Answer 18

Nécessité d’une normo glycémie en période périconceptionnelle car:

• Risque ↗ de FCS
• Risque de malformations graves +++

Question 19

Définition AP:

Answer 19

Accouchement prématuré

accouchement survenant avant 37 SA

Question 20

Définition MAP:

Answer 20

survenue de CU douloureuses rapprochées, persistantes, s’accompagnant d’une modification du col dont l’issue est un accouchement prématuré en l’absence d’intervention médicale.

6 % des naissances
La naissance prématurée est la cause la plus importante de mortalité et de morbidité périnatale
60 % des décès périnataux
50 % des séquelles neurologiques si accouchement avant 32 SA
Donc problème de santé publique +++

Question 21

FDR maternels de la MAP

• obstétricaux
• générales
• locales
• ovulaire

Answer 21

Facteurs de risque:

• ATCD obstétricaux personnels
• Situation socio économique
• Profession

Causes générales:

• Infections
• Anémie
• Diabète gestationnel
• Traumatisme

Causes locales:

• Malformations utérines
• Utérus DES (traitement contre FC)
• Béance du col
• Fibromes

Causes ovulaires

• Fœtus: Grossesse multiple
• Œuf: Hydramnios, RPM (rupture prématuré des membranes), Chorioamniotite, Anomalie placentaire (Placenta Praevia, décollement…)

Question 22

Diagnostic de la prématurité

Answer 22

Signes cliniques

• CU (régulières et douloureuses)
• Modification du col

Enregistrement

• Tocographie (enregistrement des contractions utérines) externe: CU+
• RCF

Echographie du col (normal = 40mm)

Question 23

Conduite à tenir en cas de MAP

Answer 23

Trouver une cause (infection +++)
RPM ou non?
Apprécier la gravité de la MAP en fonction de:
- Age gestationnel (34 SA)
- Activité utérine
- Modification du col

Question 24

Conduite à tenir en cas de MAP < 34SA

Answer 24

Hospitalisation

Maturation pulmonaire: 2 injections de corticoides à 24h d’intervalle: diminue les complications de la prématurité ( maturation pulmonaire, diminue risque de leucomalacie périventriculaire et d’entérocolite ulcéronécrosante)

Tocolyse = blocage des CU (par inhibiteurs calciques ou par inhibiteurs d’ocytocine)

Question 25

Conduite à tenir en cas de MAP > 34SA

Answer 25

± PEC (pris en charge) à domicile

Question 26

Définition de la RPM:

Answer 26

Rupture de la poche des eaux avant 37SA.
Si rupture que d’une membrane = “fissure”

*Si moins de 24SA: Pn (pronostic) péjoratif à discuter avec les parents (Troubles majeurs du développement pulmonaire et des membres)

*24-34SA: hospitalisation pour maturation pulmonaire
échographie hebdomadaire pour dév fœtal et LA
traitement antibiotique de toute infection vaginale (prélèvements vaginaux réguliers)

*Après 34SA: si PV positif: déclenchement
si PV négatif: expectative jusqu’à 37SA

*Rupture Spontanée des membranes après 37SA: déclenchement si pas de mise en travail spontané

Question 27

Risques de la RPM

Answer 27

Risques principaux:
Troubles du développement pulmonaire et des membres
Accouchement prématuré
Infection: Le diagnostic de chorioamniotite repose sur l’association :
-fièvre maternelle (>38°c)
-et au moins 2 des signes suivants :
sensibilité utérine, contractions utérines
odeur anormale du LA
tachycardie fœtale (>160 bpm)
tachycardie maternelle
hyperleucocytose et/ou culture positive du LA

Question 28

Définition de la cholestase gravique

Answer 28

La cholestase intra hépatique gravidique est la plus fréquente des hépatopathies gravidiques chez les femmes normotendues.
Se manifeste au 3ème trimestre le plus souvent.
Prévalence 2 à 7/1000, plus fréquente en hiver.

Question 29

Risques de la CG:

Answer 29

Risque maternel:
Prurit gênant++, ictère, trouble de la coagulation (rare)

Risque fœtal:
Prématurité, hypoxie périnatale (RR x 2), MFIU brutale (<1%) dans les formes sévères.

Question 30

Diagnostic de la CG:

Answer 30

Clinique:
PRURIT*** intense, nocturne, prédominant à la plante des pieds et la paume des mains, apparaissant après 30 SA et disparaissant quelques jours après l’accouchement
Ictère 15 à 30% des cas, modéré

Biologique:
Acides biliaires à jeun augmentés > 10 μmol/L
Bilan hépatique: Transaminases parfois élevées
Parfois diminution du TP

Question 31

Traitement de la CG:

Answer 31

Traitement médical (Delursan, Questran: pour diminuer les acides biliaires) et antihistaminiques pour le prurit
Maturation pulmonaire si moins de 34SA
Surveillance régulière
Déclenchement en fonction de la gravité

Question 32

Quelles sont les types de causes possibles de douleurs abdominales chez la FE?

Answer 32

Gynécologiques
Obstetricale
Urinaire
Digestive

Question 33

Douleur abdominale d’origine gynécologique?

Answer 33

• Torsion ovarienne: douleur très brutale, intense, latéralisée, entraînant des vomissements, pas de position antalgique
• Rupture de kyste ovarien: douleur plus sourde, ou brutale, irradiant dans la jambe
• Nécrobiose de fibrome: douleur brutale sur une zone de fibrome, possible fièvre associée

Question 34

Douleur abdominale d’origine obstétricale?

Answer 34

• Début de grossesse: menace de fausse-couche, GEU, hyperstimulation ovarienne en cas de PMA
• 2è trimestre: douleurs ligamentaires: par étirement des ligaments utérins, soulagées par le repos, et magnésium; menace de fausse-couche tardive
• 3è trimestre: MAP, CU, HRP, rupture utérine = douleur sur cicatrice de césarienne, barre épigastrique des préeclampsies sévères

Question 35

Douleur abdominale d’origine urinaire?

Answer 35

• Douleurs pelviennes/à l’ébranlement lombaire
• Pyélonephrite: souvent pas de signes fonctionnels urinaires chez femme enceinte, douleurs lombaires hautes, fièvre plutôt cyclique, syndrome infl biologique. BU: leuco ++ nitrites++
• Colique nephretique: douleur brutale de la fosse lombaire jusqu’en fosse iliaque, très intense, pas de position antalgique, vomissements possibles
  Favorisé par dextrorotation de l’utérus qui comprime l’uretère droit. BU: sang+
• Demander une écho rénale: recherche d’une dilatation, d’un calcul (dilatation physio grossesse bassinet 17mm)

Question 36

Douleur abdominale d’origine digestive?

Answer 36

• Appendicite: douleur en FID, associée à signes digestifs, défense abdominale, possible fièvre et syndrome inflammatoire biologique
• Cholecystite: douleur en hypochondre droit, vomissement, signe de Murphy
• Sigmoidite: douleur en FIG
• Hernies, occlusions, ulcère gastroduodénal… Gastroentérite…

Question 37

Quels sont les signes d’appel de la fièvre chez la FE?

Answer 37

• ORL et pulmonaires: toux, ganglions
• Abdominal: palpation abdo et ébranlement lombaire
• Urinaire: signes fonctionnels, urines foncées odorantes: BU
• Obstetrical: chorioamniotite: RPM, CU
• Thromboembolique: phlebite et EP
• Infectieux: grippe, listeriose: hémocs en urgence

→ Toute fièvre chez une femme enceinte peut provoquer des CU !!

Question 38

Causes de métrorragies en 2 ou 3 trimestre:

Answer 38

Placenta praevia ou bas inséré
Hematome décidual marginal
HRP (hématome rétro-placentaire)
Rupture utérine
Hémorragie de Benckiser
Causes non gravidiques: pathologie du col, cervicite, ectropion (rétroversion col → + friable → sgmt), plaie cervicale ou vaginale, polype accouché par le col

Question 39

Description placenta praevia:

Answer 39

= C’est l’implantation du placenta sur le segment inférieur de l’utérus.
= C’est une insertion anormalement basse du placenta qui expose la patiente et le fœtus à un risque hémorragique par décollement placentaire.

1 % des grossesses
30 % des hémorragies du T3

Question 40

Signes clinique du placenta praevia:

Answer 40

• Asymptomatique et découverte échographique
• Typiquement:
  Métrorragie d’apparition brutale de sang rouge
  Indolore
  Utérus souple
• Spéculum: Origine endo utérine des saignements

/!/ Pas de TVcar risque de décollement ++

Question 41

Classification des PP:

Answer 41

• PP latéral
• PP marginal
• PP partiellement recouvrant
• PP recouvrant

Question 42

Echo et PP?

Answer 42

→ Confirmation du Diagnostic
→ Localise le PP
→ Contrôle de la vitalité fœtale (écho, RCF)

Question 43

Conduite à tenir en cas de PP:

Answer 43

En l’absence de SF et de saignement important:
Hospitalisation
Surveillance maternelle et fœtale
Maturation pulmonaire si < 34 SA
Tocolyse
Gamma anti D si rhésus -

Si hémorragie +++ ou souffrance fœtale: césarienne en urgence

Question 44

Définition hématome décidual marginal (HDM)

Answer 44

Décollement d’une portion périphérique du placenta en 2° ou 3° trimestre,
vue comme une zone anechogène du placenta lors de écho
Pas grave.

Question 45

Rupture utérine:

Answer 45

Exceptionnelle en dehors du travail
Pratiquement toujours sur un utérus cicatriciel (fibrose++)

Douleur abdominale violente d’apparition brutale
Hémorragie génitale concomitante, d’abondance modérée

Césarienne en urgence pour sauvetage foetal

Question 46

Description de l’hémorragie de Benckiser

Answer 46

Rarissime et dramatique

Rupture d’un vaisseau praevia qui provoque une hémorragie FŒTALE