MP_Grossesse pathologique Flashcards
Si β HCG double bien, au début rien dans cavité utérine puis sac quand même suspicion de GEU?
On ne peut exclure une GEU tant qu’on ne voit pas une masse dans sac utérin
Baisse des β HCG?
→ suspicion FC
Stagnation des β HCG?
→ suspicion d’une GEU
Traitement possible de la GEU
Médical: méthotrexate
Chirurgical: coelioscopie si patient peu compilante ou très douloureuse
Vous décidez d’un traitement par Methotrexate
48h après, la patiente revient avec de très grosses douleurs
L’échographie retrouve un épanchement important du Douglas et du Morrison
Quel diagnostic? Que faites-vous?
Hémorragie intra-péritonéale sur rupture tubaire sur GEU droite
Coelioscopie en urgence!
Critère de l’HTA gravidique:
TA 140/90
Décrire la pré-eclampsie
PRE ECLAMPSIE = HTA GRAVIDIQUE + PROTEINURIE >0,30 g/24h
Mauvaise implantation du placenta du foetus → augmentation des résistances → mauvaise vascularisation à l’enfant avec HTA de la mère qui essaye de compenser le manque d’apport vasculaire à l’enfant
→ SFC
→ RCIU
→ Oligo-amnios
Signes de gravité de l’HTA
- fonctionnels
- physiques
- biologique
- echographique
CAT face à un seul de ces critères de gravité?
Signes focntionnels:
- cephalées
- phosphène (mouches devant yeux)
- acouphènes
- dlr épigastrique en barre ou dans HD
Signes physiques:
- ↑ HTA (160/10)
- aggravation oedeme MI (+ MS et face)
- Aggravation brutale des oedèmes des MI (à l’origine d’une prise de poids brutale)
- Oligurie ( < 500ml / 24 h )
- Réflexes Ostéo Tendineux vifs
Biologie:
- protéinurie > 1g/24h
- HELLPS syndrome
- Hyperuricémie
Echographie:
- RCIU
- Oligoamnios
- dopplers anomaux par phénomène d’accommodation du foetus (dilatation des artères cérébrales)
→ hospitalisation dans un service spécialisé si un seul de ces critères: Pré éclampsie sévère
Complications maternelles et traitement de la pré-eclampsie sévère:
CAT face à une de ces complications
Eclampsie (1% des PE) → engage le pronostic vital maternel et foetal.
= convulsion généralisée + souffrance foetale aiguë → MFIU
Traitement: annti-convulsivant
Césarienne
Hématome Retro-Placentaire (HRP):
Hématome entre placenta et utérus → interruption échanges materno-foetaux.
- dlr brutale (coup de poignard)
- métrorragies minimes de sang noiratre
± état de choc
Ventre de bois par hypertonie utérine permanente
Anomalie RCF → MFIU
→ EXTRACTION EN URGENCE
Complications foetales de la pré-eclampsie sévère:
Souffrance foetale chronique: RCIU et oligoamnios
SFAiguë
MFIU
Prématurité induite
Traitement de la pré-éclampsie
- repos en DL gauche
- traitement anti-HTA
- surveillance foetale
- surveillance maternelle
Seul traitement est l’arrêt de la grossesse par extraction foetale en fonction du terme et de la sévérité
Prévention pour la prochaine grossesse:
Mise sous Aspegic nourrisson avant 14SA → 35SA
Surveillance écho + doppler/ mois
Décrire diabète gestationnel:
Tout état d’intolérance au glucose de sévérité variable découvert au cours de la grossesse
2 à 5 % des grossesses
Actuellement, dépistage des populations à risque
!!! + de 35 ans
!!! IMC > 25
ATCD de diabète gestationnel ou de macrosomie fœtale (sup 97è percentile) lors de grossesse précédente
ATCD de diabète familial au 1er degré
Apparition macrosomie ou hydramnios écho T3
Glycémie à jeûn en début de grossesse
HGPO à 75 g entre 24 et 28SA: glycémie à
Jeun, H1, H2
Risques foetaux du DG?
- Macrosomie fœtale (+ 4 kg) Dystocie des épaules Fracture de clavicule Paralysie du plexus brachial Souffrance neurologique Disproportion foetopelvienne ……→ césarienne Traumatisme des parties molles… Travail plus long et risque d’hémorragie de la délivrance
-Hydramnios (polyurie + polydipsie)
Risque d’accouchement prématuré
Rupture Prématurée des Membranes
- ↗ risque de MFIU en fin de grossesse (cause inconnue)
- ↗ risque d’Acc prématurés (MAP) (car taille utérus alors que foetus pas prêt)
Risques néonataux du DG?
Hypoglycémie néonatale Détresse respiratoire / Maladie des Membranes Hyalines Pb cardiaque ↗ mortalité néonatale Hypocalcémie Ictère néonatal Polyglobulie
Risques maternels de DG?
↗ HTA gravidique
↗ risque infectieux
Prise en charge du DG:
But: normaliser la glycémie * A jeun 0, 95 g/ l * Post-prandial à 2 h < 1, 20 Auto surveillance Education et Régime Insuline si régime insuffisant Surveillance obstétricale (écho, RCF…)
Grossesse et diabete préexistant?
Nécessité d’une normo glycémie en période périconceptionnelle car:
- Risque ↗ de FCS
- Risque de malformations graves +++
Définition AP:
Accouchement prématuré
accouchement survenant avant 37 SA
Définition MAP:
survenue de CU douloureuses rapprochées, persistantes, s’accompagnant d’une modification du col dont l’issue est un accouchement prématuré en l’absence d’intervention médicale.
6 % des naissances
La naissance prématurée est la cause la plus importante de mortalité et de morbidité périnatale
60 % des décès périnataux
50 % des séquelles neurologiques si accouchement avant 32 SA
Donc problème de santé publique +++
FDR maternels de la MAP
- obstétricaux
- générales
- locales
- ovulaire
Facteurs de risque:
- ATCD obstétricaux personnels
- Situation socio économique
- Profession
Causes générales:
- Infections
- Anémie
- Diabète gestationnel
- Traumatisme
Causes locales:
- Malformations utérines
- Utérus DES (traitement contre FC)
- Béance du col
- Fibromes
Causes ovulaires
- Fœtus: Grossesse multiple
- Œuf: Hydramnios, RPM (rupture prématuré des membranes), Chorioamniotite, Anomalie placentaire (Placenta Praevia, décollement…)
Diagnostic de la prématurité
Signes cliniques
- CU (régulières et douloureuses)
- Modification du col
Enregistrement
- Tocographie (enregistrement des contractions utérines) externe: CU+
- RCF
Echographie du col (normal = 40mm)
Conduite à tenir en cas de MAP
Trouver une cause (infection +++) RPM ou non? Apprécier la gravité de la MAP en fonction de: - Age gestationnel (34 SA) - Activité utérine - Modification du col
Conduite à tenir en cas de MAP < 34SA
Hospitalisation
Maturation pulmonaire: 2 injections de corticoides à 24h d’intervalle: diminue les complications de la prématurité ( maturation pulmonaire, diminue risque de leucomalacie périventriculaire et d’entérocolite ulcéronécrosante)
Tocolyse = blocage des CU (par inhibiteurs calciques ou par inhibiteurs d’ocytocine)
Conduite à tenir en cas de MAP > 34SA
± PEC (pris en charge) à domicile
Définition de la RPM:
Rupture de la poche des eaux avant 37SA.
Si rupture que d’une membrane = “fissure”
*Si moins de 24SA: Pn (pronostic) péjoratif à discuter avec les parents (Troubles majeurs du développement pulmonaire et des membres)
*24-34SA: hospitalisation pour maturation pulmonaire
échographie hebdomadaire pour dév fœtal et LA
traitement antibiotique de toute infection vaginale (prélèvements vaginaux réguliers)
*Après 34SA: si PV positif: déclenchement
si PV négatif: expectative jusqu’à 37SA
*Rupture Spontanée des membranes après 37SA: déclenchement si pas de mise en travail spontané
Risques de la RPM
Risques principaux:
Troubles du développement pulmonaire et des membres
Accouchement prématuré
Infection: Le diagnostic de chorioamniotite repose sur l’association :
-fièvre maternelle (>38°c)
-et au moins 2 des signes suivants :
sensibilité utérine, contractions utérines
odeur anormale du LA
tachycardie fœtale (>160 bpm)
tachycardie maternelle
hyperleucocytose et/ou culture positive du LA
Définition de la cholestase gravique
La cholestase intra hépatique gravidique est la plus fréquente des hépatopathies gravidiques chez les femmes normotendues.
Se manifeste au 3ème trimestre le plus souvent.
Prévalence 2 à 7/1000, plus fréquente en hiver.
Risques de la CG:
Risque maternel:
Prurit gênant++, ictère, trouble de la coagulation (rare)
Risque fœtal:
Prématurité, hypoxie périnatale (RR x 2), MFIU brutale (<1%) dans les formes sévères.
Diagnostic de la CG:
Clinique:
PRURIT*** intense, nocturne, prédominant à la plante des pieds et la paume des mains, apparaissant après 30 SA et disparaissant quelques jours après l’accouchement
Ictère 15 à 30% des cas, modéré
Biologique:
Acides biliaires à jeun augmentés > 10 μmol/L
Bilan hépatique: Transaminases parfois élevées
Parfois diminution du TP
Traitement de la CG:
Traitement médical (Delursan, Questran: pour diminuer les acides biliaires) et antihistaminiques pour le prurit
Maturation pulmonaire si moins de 34SA
Surveillance régulière
Déclenchement en fonction de la gravité
Quelles sont les types de causes possibles de douleurs abdominales chez la FE?
Gynécologiques
Obstetricale
Urinaire
Digestive
Douleur abdominale d’origine gynécologique?
- Torsion ovarienne: douleur très brutale, intense, latéralisée, entraînant des vomissements, pas de position antalgique
- Rupture de kyste ovarien: douleur plus sourde, ou brutale, irradiant dans la jambe
- Nécrobiose de fibrome: douleur brutale sur une zone de fibrome, possible fièvre associée
Douleur abdominale d’origine obstétricale?
- Début de grossesse: menace de fausse-couche, GEU, hyperstimulation ovarienne en cas de PMA
- 2è trimestre: douleurs ligamentaires: par étirement des ligaments utérins, soulagées par le repos, et magnésium; menace de fausse-couche tardive
- 3è trimestre: MAP, CU, HRP, rupture utérine = douleur sur cicatrice de césarienne, barre épigastrique des préeclampsies sévères
Douleur abdominale d’origine urinaire?
- Douleurs pelviennes/à l’ébranlement lombaire
- Pyélonephrite: souvent pas de signes fonctionnels urinaires chez femme enceinte, douleurs lombaires hautes, fièvre plutôt cyclique, syndrome infl biologique. BU: leuco ++ nitrites++
- Colique nephretique: douleur brutale de la fosse lombaire jusqu’en fosse iliaque, très intense, pas de position antalgique, vomissements possibles
Favorisé par dextrorotation de l’utérus qui comprime l’uretère droit. BU: sang+ - Demander une écho rénale: recherche d’une dilatation, d’un calcul (dilatation physio grossesse bassinet 17mm)
Douleur abdominale d’origine digestive?
- Appendicite: douleur en FID, associée à signes digestifs, défense abdominale, possible fièvre et syndrome inflammatoire biologique
- Cholecystite: douleur en hypochondre droit, vomissement, signe de Murphy
- Sigmoidite: douleur en FIG
- Hernies, occlusions, ulcère gastroduodénal… Gastroentérite…
Quels sont les signes d’appel de la fièvre chez la FE?
- ORL et pulmonaires: toux, ganglions
- Abdominal: palpation abdo et ébranlement lombaire
- Urinaire: signes fonctionnels, urines foncées odorantes: BU
- Obstetrical: chorioamniotite: RPM, CU
- Thromboembolique: phlebite et EP
- Infectieux: grippe, listeriose: hémocs en urgence
→ Toute fièvre chez une femme enceinte peut provoquer des CU !!
Causes de métrorragies en 2 ou 3 trimestre:
Placenta praevia ou bas inséré Hematome décidual marginal HRP (hématome rétro-placentaire) Rupture utérine Hémorragie de Benckiser Causes non gravidiques: pathologie du col, cervicite, ectropion (rétroversion col → + friable → sgmt), plaie cervicale ou vaginale, polype accouché par le col
Description placenta praevia:
= C’est l’implantation du placenta sur le segment inférieur de l’utérus.
= C’est une insertion anormalement basse du placenta qui expose la patiente et le fœtus à un risque hémorragique par décollement placentaire.
1 % des grossesses
30 % des hémorragies du T3
Signes clinique du placenta praevia:
- Asymptomatique et découverte échographique
- Typiquement:
Métrorragie d’apparition brutale de sang rouge
Indolore
Utérus souple - Spéculum: Origine endo utérine des saignements
/!/ Pas de TVcar risque de décollement ++
Classification des PP:
- PP latéral
- PP marginal
- PP partiellement recouvrant
- PP recouvrant
Echo et PP?
→ Confirmation du Diagnostic
→ Localise le PP
→ Contrôle de la vitalité fœtale (écho, RCF)
Conduite à tenir en cas de PP:
En l’absence de SF et de saignement important: Hospitalisation Surveillance maternelle et fœtale Maturation pulmonaire si < 34 SA Tocolyse Gamma anti D si rhésus -
Si hémorragie +++ ou souffrance fœtale: césarienne en urgence
Définition hématome décidual marginal (HDM)
Décollement d’une portion périphérique du placenta en 2° ou 3° trimestre,
vue comme une zone anechogène du placenta lors de écho
Pas grave.
Rupture utérine:
Exceptionnelle en dehors du travail
Pratiquement toujours sur un utérus cicatriciel (fibrose++)
Douleur abdominale violente d’apparition brutale
Hémorragie génitale concomitante, d’abondance modérée
Césarienne en urgence pour sauvetage foetal
Description de l’hémorragie de Benckiser
Rarissime et dramatique
Rupture d’un vaisseau praevia qui provoque une hémorragie FŒTALE
