Motte- Hémostase et troubles de la coagulation Flashcards
But de l’hémostase?
- Garder intégrité vasculaire
- Maintenir le flux sanguin
3 étapes de l’hémostase
- Hémostase primaire
- Hémostase secondaire
- Fibrinolyse
Hémostase primaire-Différentes étapes
- Lésions vasculaire
- vasoconstriction
- Adhésion plaquettaire
- Activation plaquettaire et amplification
- Agregation
Hémostase primaire-Différents acteurs
- Plaquettes
- Sous-endothélium
- Facteur de Von willebrand
- Fibrinogène
Hémostase primaire-Adhésion plaquettaire-Acteur principal
Facteur de Von willebrand
Hémostase primaire-Activation plaquettaire- Quels sont les différentes substances libérés par les plaquettes?
Granules plaquettaires
- Granules denses
- Granules alpha
Hémostase primaire-Activation plaquettaire-Granules dense
- Pro-agrégant: ADP, ATP
- Vasoconstructeur: sérotonine
- Ca2+
Hémostase primaire-Activation plaquettaire-granules alpha
- PFA
- Facteur de von willebrand
Hémostase primaire-Amplification plaquettaire-Que se passe-til?
- Formation de TXA2
- Libération d ADP
- Thrombine active les phospholipase membranaires
=> liberation ADP lors de l’activation et donc amplification de l’activation plaquettaire
Quelle est le rôle de la thrombine?
- Activation plaquettaire
- Substance clé dans la coagulation
- fibrinogène => fibrine soluble
Par quoi le facteur de von willebrand est-il synthétisé?
Par le sous endothélium
Hémostase secondaire- Où cela se passe-t-il? Quelles sont les premières étapes?
-formation d’un caillot riche en fibrine et diminution des plaquettes
-Au niveau de la surface plaquettaire
La scramblase modifie l’orientation des phospholipides avec la charge - vers l’extérieure => Ca++ se lie = support pour les facteurs de coagulation => génération de thrombine
But de l’hémostase secondaire
Formation du clou plaquettaire
Hémostase secondaire- Différentes étapes de coagulation
- Initiation
- Amplification
- Prolifération
Hémostase secondaire-Initiation
Facteur tissulaire libéré par le sous-endothélium se lie au facteur VIIa pour activé
–> Facteur Xa
Quel est le cofacteur du Xa ?
Va
Quel est le cofacteur IXa?
VIIIa
Hémostase secondaire- Amplification-Qui est l’acteur principal?
Thrombine qui va activer :
- VIIIa
- Xa
- XIa
Hémostase secondaire-Propagation
Fibrinogène qui est transformé en Fibrine solubles
Grâce au facteur XIIIa, on va transformer la fibrine soluble en fibrine insoluble
Hémostase secondaire-2 voies importantes
Voie intrinsèque
Voie extrinsèque
Les patients avec un déficit héréditaire en facteur XII saignent-il? ou pas?
Ils ne saignent pas !!
Régulation de la coagulation-Différents acteurs ( 3)
- Hémostase primaire
- NO
- Prostaglandine I2
- Hémostase secondaire
- Protéine C & S
- Anti-thrombine
- TPFI
- Autres inhibiteurs secondaires
Hémostase secondaire-Régulation de la coagulation- NO & Prostaglandine-roles
Inhiber l’activation et l’agréagation plaquettaire
Hémostase secondaire-Régulation de la coagulation- Inhibiteur de la coagulation-TFPI-Mode d’action
Forme un complexe quaternaire avec :
- Facteur tissulaire
- facteur VII
- Facteur X
- TFPI
Hémostase secondaire-Régulation de la coagulation- Inhibiteur de la coagulation- Protéines C& S-Mode d’action
- Au niveau du sous-endothélium:
Protéine C se lie à son récepteur : EPCR
Thrombine se lie à son récepteur : la thrombomoduline - La thrombine activé va activer la protéine C
- -> Protéine C activé - Protéine C activé avec son co-facteur ( Protéine S) + Ca2+ vont inhiber :
- Facteur V
- Facteur VIII
Hémostase secondaire-Régulation de la coagulation- Inhibiteur de la coagulation- Anthithrombine-Mode d’action
Inhibition :
- IIa
- Xa
- XIa
- IXa
Mode d’action des héparines
Potentialise les antithrombines
Firbinolyse- Différents acteurs
- Plasmine & alpha-plasmine
- Activateurs de la fibrinolyse: tPA et uPA
- Inhibiteurs de la fibrinolyse: alpha2 anti-plasmine, inhibiteur tPA
Firbinolyse- Activateurs de la fibrinolyse
- tPA
- Urokinase
Firbinolyse-Inhibiteurs de la fibrinolyse
- Anti-plasmine
- inhibiteur tPA (PAI1)
Firbinolyse-Que libère la fibrinolyse?
PDF: produits de dégradation de la fibrine :
-D-dimères
Exploration de l’hémostase-Hémostase primaire
- Numération plaquettaire
- Dosage du FvW
- Analyse de la fonction plaquettaire
- Test de PFA
- Agrégation plaquettaire induite par différents agonistes
Exploration de l’hémostase- Coagulation
- APTT
- PT
- TT ( pas trop utilisé)
- Test de correction par mélance de plasma témoin
- Dosage de fibrinogène
- Dosage des facteurs de coagulation ( 2de ligne)
Exploration de l’hémostase- Coagulation -APTT-Déf
Temps de coagulation de la voie intrinsèque prolongée
Exploration de l’hémostase- Coagulation -PT-Déf
Temps de coagulation de la voie extrinsèque prolongée
Exploration de l’hémostase- Coagulation-Test de correction par mélange de plasma témoin-2 résultats
- Correction: déficit en facteur => dosage des facteurs
2. Absence de correction: présence d’un inhibiteur circulant
Exploration de l’hémostase- Coagulation -PT-INR-But
Monitoring des anti-vitamine K
INR bas-Signification
Dosage insuffisant - coagule trop vite
INR haut-Signification
Surdosage = coagule trop lentement
Exploration de l’hémostase-Régulation
- Dosages :
- Antithrombine
- Protéine C & S
- Recherche de résistance à la protéine C activé
- -> thrombophilie
Exploration de l’hémostase- Fibrinolyse
- Dosages des marqueurs de la fibrinolyse :
- -> produits de dégradation de la fibrinolyse
- -> D-dimère = thrombose veineuse, embolie pulmonaire
Quels sont les principales causes de troubles de l’hémostase primaire?
- Maladie de Von Willebrand
- Thrombopénie
- Thrombopathies
- Anomalies de la paroi
- Afibrinogénémie
Maladies hémorragiques-Maladie de Von Willebrand
- Automsomique …?
Dominant (principalement)
Maladie de Von Willebrand- Différents types
Type 1: Déficit quantitatif partiel en FvW( 75%)
Type 2 : Déficit qualitatif
Type 3: Déficit quantatif total en FvW
Maladie de Von Willebrand -Bilan-Symptomatologie
-Formes modérées
*Syndrome hémorragiques muqueux
Epistaxis, gingivorragie, ménorragies
*Syndrome hémorragiques cutané
Ecchymose
- Formes sévères avec déficit VIII associé:
- Syndrome hémorragique avec:
- -Hématomes
- -Hémarthrose
- -Hémorragies intrabdo & rétropéritonéales
Maladie de Von Willebrand-Circonstances de découvertes
-Formes sévère (type 3): Syndrome hémorragique spontanée tôt pendant l’enfance
- Découverte tardive fortuite sur un bilan biologique
- révélation tardive par un syndrome hémorragique discret ou intervention chirurgicale
- Ménorragies importantes
Maladie de Von Willebrand- Diasgnostic biologique
- 1e ligne
- Dosage de l’activité
- Dosage immunologique de l’AG du FvW
- APTT et facteur VIII
- Marqueurs inflammatoires : CRP (FvW augmente en cas d’infla)
- Analyse de la fonction plaquettaire en 2de intention ‘test PFA)
Maladie de Von Willebrand -Traitement :
- Prévention des saignements
- Urgences hémorragiques
- Petits hémorragies
- Prévention des saignements: desmopressine ou concentré de FvW
- Petits hémorragies: desmopressine, hémostatiques locaux (Exacyl)
- Urgences hémorragiques
FvW concentré humain ou desmopressines
Maladie de Von Willebrand -Traitement-DDVAP (minirin) -Contre indication
Type 2b de maladie de Von Willebrand
Troubles de la cogulation-Maladies dont on a parlé
- Hémophilies
- Carences de la vit K
- CIVD
- Insuffisance hépatocellulaire
Hémophilie-Maladie héréditaire..
Lié à l’X
touche exceptionnellement les femmes
Quel est le trouble hémorragique héréditaire le plus fréquent? Quel est le 2e le plus fréquent?
- Maladie de Von Willebrand
2. Hémophilie
Hemophilie- Complications
- Hemarthrose récidivante
- Elaboration d’un inhibiteur acquis au facteur de coagulant
- Risque transfusionnel
Hemophilie- 2 types
Hemophilie A (85%) : déficit VIII Hemophilie B ( 15%) : déficit IX
Hemophilie-DD
Maladie Vw type 2N
Hemophilie-Biologie
-APTT allongé
( PT & TT normaux
FvW & plaquettes Normaux )
- Mélange plasma : correction ( si pas d’inhibiteur acquis)
- Dosage VIII & IX
Hemophilie-Symtomatologie
-Frustre / Atténuée ( le plus fréquent)
risques hémorragiques lors d’interventions minimes ( dentaires)
Hemophilie-Traitement
Forme sévère: transfusion de facteur déficitaires
Forme modéré: essai DDVAP
Carence Vit K-Etiologie
- Carence nutritionnelle
- Malabsorption
- Immaturité hépatique du nouveau né
- Médicaments: AVK, antibiotique
Vitamine K- Mode d’action
Activer les facteurs de coagulation
+ Protéine C & S
Vitamine K- Qu’est ce qui va l’activer?
La carboxylase hépatique
Carence Vit K-Quels sont les médicaments qui te donnent une carence?
- Antibiotiques
- Antiépilepetique
- Anti K
Carence Vit K- Diagnostic
- Allongement de l’APTT
- Diminution PT
- Diminution des facteurs coagulation
- II
- VII
- X
- IX
CIVD-Physiopath
- Emballement de la coagulation en intravasulaire
- Syndrome de défibrination
CIVD-Etiologie
- Choc septique
- Patho obstétricale
- Lyse cellulaire massive: leucémie, chimiothérapie
- Post-chirurgie
- pancréatite sévère
- Autres: circulation extracorporelle
CIVD-Diagnostic biologique
- Diminution :
- PT
- Plaquette
- Facteur VIII
- Fibrinogène
- Augmentation
- D-dimère
- Monomères de fibrine
- Schizocytes au frottis
CIVD-Diagnostic clinique
1/ Manifestations thrombotiques
2/ Manifestations hémorragiques: primaire et coagulation
CIVD-Traitement
- Traitement étiologique
- Transfusion si :
- Plaquette < 50 000
- Plasma frais congelé si PT < 40%
- Héparine à faible dose si manif thrombotiques prédominants surtout dans contexte septiques
Insuffisance hépatocellulaire- Déf
Diminution des facteurs de coagulation
SAUF facteur VIII et facteur de von willebrand
Diminution de la clearance du tPA car diminution de l alpha2-antiplasmine
-Thrombocytopénie par hypersplénisme
Insuffisance hépatocellulaire-Circonstances de découvertes
Patients arrivent au urgences en saignant
Insuffisance hépatocellulaire-Diagnostic
- Facteur de coag diminué
- pas de correction de PT par vit K
- PT et APTT augmenté
- Dosage VIII normale
Insuffisance hépatocellulaire- Traitement
- Traitement de l’étiologie en 1e lieu
- En cas d’acte invasif ou hémorragie active :
- Plasma frais congelé
- Plaquettes si < 50 000
Xarelto c’est quoi ?
c’est un inhibiteur du facteur X activé
Dabigatran/ pradaxa c’est quoi ?
inhibiteur de la thrombine
Quelle est la thrombophilie la plus présente chez nous ?
la resistance à la proteine C
comment peut on explorer l’hémostase primaire ?
- dosage FvW
- dosage des plaquettes
- test sur PFA : tres sensible à l’aspirine
- test d’aggregation plaquettaires
comment peut on explorer la coagulation?
- le PT
- l’APTT
- dosage de la fibrinogène
- temps de thrombine (TT): très sensible aux héparines et inhibiteur de thrombine
- test de correction par mélange d’un plasma témoin
Qu’est ce que le PT ?
Qu’est ce qu’on ajoute ?
Et comment peut on l’exprimer?
- c’est le taux de prothrombine, il explore la voie extrinsèque > facteur tissulaire
- on ajoute du calcium et des PL
- On peut l’exprimer de deux manières:
1/ En %. On compare le patient a des courbes
2/ INR (rapport normalisé international) On compare le patient a une thromboplastine de référence = (temps de quick du sujet / temps de quick de référence )^ISI
Patient sous anti-vitamine K, quel INR veut on ?
on veut un INR entre 2 et 3
L’aPTT c’est quoi ?
Que faut il ajouter ?
= temps de thromboplastine partielle activée, il explore la voie intrinsèque
- on ajoute un activateur de la phase contact + Ca2+ + PL
Quels sont les tests de seconde ligne pour la coagulation?
- dosage des facteurs
- doser les différents inhibiteurs de la coagulation
- test fonctionnel
- recherche de la résistance à la protéine C activée
comment peut on explorer la fibrinolyse ?
- temps de lyse des euglobulines
- test avec ou sans occlusion veineuse
- le dosage des d-dimères
la maladie de van Willebrand est la maladie hémorragique héréditaire la plus dans nos populations
vrai
Quel est le facteur le plus puissant qui permet l’adhésion plaquettaire?
facteur van W.
Que provoque le déficit de l’enzyme ADMTS13?
thromboses
Quand le FvW diminue et augmente t il ?
- diminue : groupe sanguin O
- augmente: inflammation
Quels sont les signes clinique de la maladie de Von Willebrand?
- forme modéree
- forme tres sévère
- forme modérée: epistaxis, gingivorragie, meno-metrorragie, echymose (juste soucis au niveau de l’hémostase primaire)
- forme très sévères (type 3 et 2N) : hématome, hémarthrose, hémorragie intra-abdominale et retroperitoneale (soucis de la coagulation)
Comment dose t on l’activité FvW?
- cofacteur de la ristocétine
=> si abaissée = on dose le facteur de von Willebrand
=> normal: problème qualitatif
Quels sont les 2 traitements possibles pour la maladie de von W?
- desmopressine
- facteur de VW concentré humain associés ou non ou facteur VIII
L’hémophilie est le deuxième groupe des maladies hémorragique héréditaire ?
vrai
Quelles sont les 4 formes d’hémophilie ?
- frustre : 25-50% des facteurs présents ou fonctionnels, pratiquement pas de signes hémorragiques
- atténuée : 5-25% des facteurs présents ou fonctionnels, pratiquement pas de signes hémorragiques
- modérée : 1-5% des facteurs présents ou fonctionnels
- sévère : < 1% des facteurs présents ou fonctionnels, observée des l’enfance
Peut on donner de - aspirine - AINS - anti-vitamine K a quelqu'un qui souffre d'hémophilie?
NOOOOOOOOON !!
Vitamine K - active quels facteurs ?
- 2, 7, 9, 10
- proteine C et S
