morte encefalica Flashcards
O que é morte encefálica?
quando o paciente é considerado legalmente morto por critérios neurológicos
Quais são as principais causas de morte encefálica? (5)
- AVC (52%)
- TCE (33%)
- encefalopatia hipóxico isquêmica – tipo o paciente que a gente reanimou e ele não voltou mais
- tumores cerebrais
- infecção do SNC – meningoencefalite, encefalite
A causa da ME tem que ser primária da cabeça
Fisiopatologia - ponte
Tríade de Cushing, caracterizada por:
- bradicardia
- hipertensão
- respiração irregular (misto de atividade vagal e simpática)
Fisiopatologia - bulbo
tempestade adrenérgica, manifestada por:
- taquicardia
- hipertensão arterial sistêmica, podendo resultar inclusive em arritmias ventriculares malignas, atordoamento miocárdico com disfunção e edema agudo dos pulmões neurogênico.
Fisiopatologia - medula espinal
Neste nível, o paciente se apresenta com:
- hipotensão
- frequência cardíaca monótona (por perda da integração central do sistema nervoso autônomo)
- pressão arterial frequentemente muito lábil
Dai tem choque medular.
Disfunções autonômicas na morte encefalica (8)
- labilidade da temperatura corporal ➜ paciente poiquilotérmico, que necessita de controle direcionado da temperatura.
Disfunção do eixo hipotálamo-hipófise (tanto da adeno quanto da neuro):
- ausência de ADH ➜
poliúria maciça e hipernatremia - redução de CRH ➜ insuficiência adrenal aguda
- redução de TSH ➜ redução de T4 e T3
Outros:
- sistema respiratório ➜ passa a não apresentar reflexo de tosse e higiene brônquica (fica mais propenso a acumular secreções e formar atelectasias).
- disfunção renal ➜ poliúria, por causa do ADH, perde a antidiurese
- coagulopatias (CIVD)
- hiperglicemia
Diagnóstico de morte encefálica (5) e quantos são necessários
precisa de 5 itens
- Causa do coma conhecida (que explique)
- Exclusão dos confundidores (hipotermia e sedativos)
- Exame neurológico compatível (ausência de reflexos no tronco
encefálico) - Prova de apneia positiva
- Exame complementar (obrigatório no Brasil)
Sinais de morte encefalica (5)
- Glasgow 3
- Sódio normalmente aumentado, mas ele normal pode abrir protocolo também
- PAM ≥ 65 mmHg
- Temperatura > 35º C (devendo adiar o início do protocolo caso esteja abaixo)
- SatO2 > 94%
1) Determinando a causa do coma
obs.: mimetizadores de morte encefálica (5)
Observação hospitalar de pelo menos 6 horas e se a causa primária for hipóxico-isquêmica, tem que ser por 24 horas.
A causa deve ser conhecida e irreversível.
- AVC
- TCE
- Encefalopatia hipóxico isquêmica (quando você reanima o paciente, mas ele não volta)
- Tumor cerebral
- Infecção do SNC (como encefalite, meningoencefalite)
Deve-se sempre lembrar dos mimetizadores de morte encefálica:
- intoxicações exógenas/uso de drogas sedativas
- hipotermia
- síndrome de encarceramento
- síndrome de Guillain-Barré
- paralisia neuromuscular
2) Exclusão dos confundidores (2)
os remédios de sedação tem que ser desligados, e esperar umas 12 horas (aproximadamente) para começar a avaliar. A retirada da sedação é pra ver se a pessoa vai acordar e reagir (não tire o tubo nessa hora).
- Hipotermia → corrigir, com meta de 36-37º C
- Sedação → considerar a droga eliminada após 5 meia-vidas
3) Como deve ser feito o exame neurológico? (3)
Todos esses reflexos tem que ser:
- Checados 2 vezes
- Por médicos diferentes (sendo que 1 deles neurologista, emergencista ou medicina de emergencia)
- Com intervalo de 1 hora entre eles
Quais os itens do exame neurológico? (6)
- Coma aperceptivo
- Reflexo fotomotor
- Reflexo corneopalpebral
- Reflexo oculocefálico (“olhos de boneca”)
- Reflexo vestíbulo-coclear (prova calórica)
- Reflexo de tosse
Descreva o coma aperceptivo
Locais (5)
deve ser documentado por meio de estímulo doloroso bilateralmente.
Qualquer sinal positivo (localiza, faz barulha ou movimenta os membros), TERMINA o protocolo! Não confundir com o reflexo de Lázaro, porque daí é considerado morte.
- Expor paciente
- Realizar estimulo doloroso, chamando a pessoa a cada estimulo, crânio caudal, bilateralmente
o Nervos supraorbitário
o Articulação temporo-mandibular (ângulo da mandíbula)
o Ungueal (1 dedo) nos 4 membros
o Esternal (de cada lado, ao redor, em direção ao mamilo)
o Pernas e pés (não tem um ponto especifico)
Descreva como realizar o reflexo fotomotor
- Apagar a luz da sala
- Abrir a pálpebra (fazer dos 2 lados) e olhar a reação pupilar
- Se não reagirem, continue o protocolo
Ausência de reflexo fotomotor na morte encefalica
As pupilas podem estar médias ou midriáticas, sem fotorreação, em geral dentro de 4 a 6 mm de diâmetro.
Descreva o reflexo corneopalpebral
- Pegar um chumaço de algodão e tocar o limbo corneoescleral (ambos os lados)
- Se piscar, PARE o protocolo
- Se não piscar, CONTINUE
Descreva o reflexo oculocefálico (“olhos de boneca”)
- Descartar lesão cervical
- Movimentação brusca da cabeça lateralmente (direita para esquerda)
- Esperado na ME: ACOMPANHAR MOVIMENTO DA CABEÇA ou MANTER MESMA POSIÇÃO
- Se manter o olho conjugado com a mira no mesmo local prévio à movimento, o reflexo é positivo, e deve parar o protocolo
Descreva o reflexo vestíbulo-coclear (prova calórica)
Qual o resultado esperado na MO?
O que é necessário fazer antes de realizar esse teste?
Avaliar antes (otoscopia bilateral) para descartar lesão timpânica ou
presença de rolhas ou cerumes
- Pegar uma seringa (50 ml) e colocar água a 4º C
- Injetar a água no ouvido (bilateralmente) e observar o olho (fique atras do paciente)
- NORMAL (sem ME): olho movimenta para o MESMO LADO do estimulo
- ESPERADO NA ME = olho movimentar para o lado OPOSTO ou permanecer FIXO
A queda de temperatura gera uma sedimentação da endolinfa e estimulação das células no aparato vestibular.
Descreva o reflexo de tosse
- Com uma sonda de aspiração tocar a faringe/traqueia
- Se não tiver estimulo de tosse/engasgo, continue o protocolo
Ausência de reflexo de tosse na morte encefalica
Descreva a prova da apneia
Qual a condição necessária para sua realização? (5)
Paciente tem que estar estável hemodinamicamente:
- PAS > 100 ou PAM > 65
- sem arritmia
- com Sat > 94%
- temperatura > 35º C
- controle metabólico adequado com PCO2 de 40 mmHg
TESTE
- Colocar ventilador mecânico em 100% (fazer hiper oxigenação por 10 minutos para ter reserva de O2) = Sat > 94%
- Colocar ventilador em “stand by”
- Apneia de 10 minutos observando tórax/abdome do paciente
atentamente (procurar movimentação respiratória) - Colher gasometria = PCO2 > 55 (interrompe teste, porque já é um
valor suficiente para estimular bulbo), PCO2 < 55 espera mais um
pouco - Sem resposta, ligar o ventilador de novo e prosseguir
O centro respiratório está no bulbo e é estimulado em altos níveis de gás carbônico. Esse teste avalia a integridade da região pontobulbar. Se tiver qualquer movimento respiratório, deve parar o teste e parar o protocolo
Quando a prova da apneia é considerada inconclusiva? (3)
- se o paciente se tornar instável hemodinamicamente e você precisou interromper o teste
- se o tempo de apneia foi concluído e não atingiu PCO2 > 55. Devendo ser repetido.
- Se paciente teve hipoxemia (Sat baixa), tem que interromper o teste também e religar o ventilador.
5) Exames complementares (4)
Faz 1 dos 4, o que estiver disponível.
Se um deles der negativo para ME, repetir após 24-48 horas.
Os exames complementares para diagnóstico de morte encefálica podem ser divididos em:
- doppler transcraniano (avaliar fluxo sanguíneo cerebral)
- arteriografia cerebral (avaliar fluxo sanguíneo cerebral)
- eletroencefalograma (avaliar atividade elétrica)
- cintilografia-SPECT (avaliar metabolismo cerebral)
Os reflexos espinais podem acontecer após a morte?
Quais sao eles? (3)
Sim, movimentos como:
- provação e extensão dos membros superiores
- contrações repetitivas em dedos e MMII
- sinal de Lazáro (reflexo medular complexo, com movimentação dos braços e até flexão do tronco)
Quando o teste de apneia é positivo?
Na AUSÊNCIA DE QUALQUER MOVIMENTO RESPIRATÓRIO E PCO2 > 55mmHg
