Module 3 Flashcards
importance de discerner les individus sains et malades d’une population
- compter cas, comprendre dev de la mx: épidémio
- prévention secondaire et tertiaire: santé publique / med
prévention secondaire
détection + intervention précoce
prévention tertiaire
tx, suivi, évolution mx
tests qu’on utilise
- test lab
- questionnaire
- signe clinique
- exam physique
v ou f
on fait un test diagnostique à des individus asymptomatiques pour faire un tri grossier entre ceux qui ont probablement la maladie de ceux qui ne l’ont pas
f
définition d’un test de dépistage.
dépistage = asx, grands groupes potentiellement à risque
diagnostique = sujets chez qui on suspecte la mx (signes/sx ou ayant eu un dépistage +)
objectif d’un test de dépistage
séparer ceux susceptibles d’être malades de ceux qui ne le sont probablement pas pour faire une DÉTECTION PRÉCOCE
objectif d’un test diagnostique
on teste les sujets sx ou dépistés qui ont une prévalence de maladie pré-test élevée pour conclure ou exclure la maladie chez eux
entre test diagnostique et dépistage, lequel est le plus coûteux et invasif
diagnostique
que veut dire un + à un test de dépistage
le sujet a un risque accru d’avoir la maladie donc on doit lui prescrire un test diagnostique pour confirmer/exclure
que veut dire un + à un test diagnostique
on est presque sûr que le sujet a la maladie
v ou f
dans une population où la prévalence de la maladie est plus élevée, la probabilité d’avoir un résultat pré-test + est plus élevée
v
v ou f
un programme de dépistage est uniquement composé des procédures de détection précoce d’une maladie
f
détection + traitement de la maladie dans une population particulière.
l’idée d’un programme de dépistage est basée sur quelle hypothèse (pourquoi ce serait worth de faire tout ça)
détection précoce avant l’apparition des sx pourrait offrir de meilleurs possibilités de tx et un meilleur pronostic
facteurs qui pourraient rendre un bon test inutile
- bad acceptabilité
- traitements subséquents peu dispo ou efficaces
- cher
- petite prévalence de mx dans la population
but ultime d’un programme de dépistage
réduire la mortalité et la morbidité
phase préclinique comprend quoi? pourquoi veut-on qu’elle soit le plus longue possible?
- début mx bio
- mx dépistable (asx avec changements bio)
- mx dépistée
- apparition des sx
(dans le fond tout ce qui vient avant la détection de la mx par des soins standards
plus la phase préclinique est longue, plus on a de temps pour faire le dépistage
une bonne maladie à dépister a quelles caractéristiques
- grave ou commune: le coût de la traiter est grand et elle engendre bcp de mortalité/morbidité
- phase pré-clinique assez longue
- prévalence pré-clinique élevée
- tx pré-clinique dispo et mieux que celui donner plus tard
exemples de maladies qui se prêtent bien au dépistage
cancer du col:
- tx pré-invasif est dispo et facile
- dépistage permet de diminuer le TI
- mx grave
HTA:
- grave et commun
- tx précoce mieux que tardif
pourquoi un cancer peau non-mélanique est un mauvais candidats pour dépistage
pas de prob avec tx tardif donc pas d’avantages à traiter précocément
pourquoi un myélome multiple est un mauvais candidat pour dépistage
- phase pré-clinique trop courte
- le traitement vise les organes éventuellement attaqués, pas tant de précoces
v ou f
la plupart des tumeurs solides (ex prostate) ont une phase préclinique courte
f
longue
et donc une plus grande prévalence (P= I x Dmoy)
tx au stade préclinique qu’on offre pour le cancer de la prostate? sont utilisés dans quel contexte?
- surveillance active
- radiothérapie
- prostatectomie
- hormonothérapie
utilisés si tumeurs peu avancées
- efficacité relative peu connue et bcp d’ES
OU
- attente vigilente: peu d’ES mais p-e moins efficace
test = probabilité de quoi
test = mesure de probabilité qu’un individu soit malade
propriétés principales de la performance d’un test
- fiabilité aka reproductibilité et précision
- validité (ecq la mesure nous dit que qu’on veut savoir)
fiabilité d’un test
- capacité d’un test à donner toujours les mêmes résultats quand on le répète.
le désaccord entre 2 examinateurs détermine la fiabilité
sources de variations de fiabilités potentielles
- inter-examinateurs (2 rhumato qui palpent un genou mais ressentent pas la même chaleur)
- intra-examinateur (tu ne sens pas la même chose tout le temps)
- intra-sujet
- attribuable au test ou outil de mesure utilisé
mesure de fiabilité requière quoi
au moins 2 prises ou 2 interprétations de mesure
- 2 observateurs
- 2 outils
- test administré 2x
- test interprété 2x
concordance globale en fiabilité
si on a 2 examinateurs qui font chacun un toucher rectal, les 2 ont des résultats différents: leur désaccord mesure la fiabilité. par contre, par hasard, la partie sur laquelle ils sont d’accord (la concordance globale) due au hasard peut être élevée => problématique pcq on pense que la concordance est plus grande qu’elle l’est réellement
on la mesure en prenant les 2 résultats concordants des examinateurs différents, on les additionne et on divise par le nombre total
Kappa (K)
mesure de concordance après avoir enlever la concordance qui est due au hasard (concordance maximale non due à la chance)
calcul:
(% accord observé - % accord attendu par chance) / (100% - % accord attendu par chance)
valeurs de Kappa veulent dire quoi?
ex. K > 0.8? <0.6? >0.4?
K > 0.8 = fiabilité élevée
K entre 0.4 (exclu) et 0.6 (inclu) = fiabilité modérée
Kappa de
a) mammographie
b) ECG à l’effort
c) Pap test
a) 0.67 (fiabilité bonne)
b) 0.30 (fiabilité basse)
c) 0.62 (fiabilité bonne)
v ou f
ça existe un test à fiabilité 100%
f
validité d’un test
mesure de sa performance
- capacité à classer correctement les malades (résultat +) et les sains (résultat -)
2 mesures de validité d’un test
- sensibilité
- spécificité
sensibilité
proportion de personnes actually malades reçoivent un test +
peu sensible = plus de faux-négatifs (on manque des dx)
spécificité
proportion des personnes saines qui reçoivent un résultat -
peu spécifique = plus de faux-positifs (on dx et traite des gens qui ne l’ont pas)
gold standard
test qui donne la validité aux résultats (ex biopsie pour une masse solide = ce qui a les best spécificité et sensibilité
v ou f
toucher rectal est un test très sensible pour le cancer de la prostate
f
peu sensible pcq il reste des zones prostatiques inaccessibles par cette technique
on choisit un point de coupure ou un seuil de positivité pour séparer les malades des non-malades dans quel cas
si on a un test qui donne des résultats sur une échelle continue (concentration sérique d’APS de 0 à > 10 ng ou grosseur d’une induration en réaction à la tuberculine)
ou si plusieurs catégories: APGAR des bb
point de coupure choisit pour le dépistage du cancer de la prostate par APS
4 ng/mL: à partir de là on te considère + au cancer
conséquence d’un abaissement du point de coupure sur la validité d’un test
plus de faux-positifs (pcq des valeurs normales vont être considérées comme élevées maintenant) mais moins de faux-négatifs (la partie des malades qui avaient une charge plus basse est vue)
donc spécificité diminue et sensibilité augmente
et contraire si on augmente le point de coupure
v ou f
on a toujours une variation réciproque entre la sensibilité et la spécificité quand on déplace le point de coupure
v
plus le point de coupure est bas:
sensibilité haute et spécificité basse (moins de faux-négatifs mais plus de faux-positifs)
plus le point de coupure est haut:
sensibilité basse et spécificité haute (plus de faux-négatifs et moins de faux-positifs)
courbe ROC
permet de déterminer si un test est bon ou pas à partir des points de coupure.
meilleur test est celui donc le point de coupure s’approche le + d’une sensibilité à 1.0 (100%) et celui qui aura la plus grande AIRE SOUS LA COURBE
donc techniquement un point de coupure plus bas permettra d’avoir une meilleure sensibilité
on privilégie un test plus sensible dans quel cas
but est qu’on soit plus sur
que lorsqu’un test sort négatif, ça veuille dire que la personne est réellement saine. (moins de faux-neg mais plus de faux-pos)
- mx très contagieuse (on veut spot les cas, ne pas en échapper)
- mx grave et Rx dispo
- exclure un dx spécifique
- mx transmissible +
- test et tx subséquents peu coûteux
on privilégie un test plus spécifique que sensible dans quel cas
(si répercussions d’un résultat + sont trop importantes donc on veut éviter un faux dx à tout prix)
- anxiété ou stigma associé au dx
- tx subséquents chers
- confirmer un dx spécifique
- devoir gérer une maladie qu’on aurait pas déclarée autrement
v ou f
pour HTA, on favorise un test plus spécifique que sensible
f
sensible > spécifique pcq on a des test et tx subséquents cheap donc on préfère spot le plus de cas et au pire si tu ne l’es pas réellement mais qu’on te traite c’est pas si bad
pour VIH, on favorise un test plus spécifique ou sensible
sensible: maladie transmissible grave
pour cancer du col, on favorise un test plus spécifique ou sensible
sensible
mx grave et on a un tx subséquent dispo
v ou f
biopsie est le gold standard pour cancer prostate
f
silver standard
v ou f
APS avec point de coupure à 4 seul est très sensible
f
21% toutes tumeurs confondues
51% pour tumeurs grade 8
v ou f
APS avec point de coupure à 4 peu spécifique
v
spécifique à 91% = pas assez.
c’est là le vrai problème, pas si grave que ce soit peu sensible mais un faux dx est bad: 9% d’hommes sains pourraient entamer des tx inutiles pour une mx qu’ils n’ont pas, c’est vraiment beaucoup!
v ou f
mettre un point de coupure à 3 pour l’APS est encore mieux
augmente la sensibilité et DIMINUE la spécificité encore plus donc non, pas mieux
alternatives pour améliorer la validité de l’APS
% APS libre
PHI
valeurs prédictives
VP+: que vaut un résultat +: proportion de tous les test + qui représentent des individus vraiment malades
VP -: que vaut un résultat - : proportion de tous les test - qui représentent des individus vraiment sains
VP associée à cet énoncé:
75% des hommes qui ont fait la biopsie de prostate après avoir eu un résultat APS entre 4-10 n’ont pas le cancer
75% des résultats + avaient tord.
donc VP + = 25%
(seulement 25% des résultats considérés + sont actually des gens qui ont le cancer)
VP associée à cet énoncé:
15% des hommes avec un résultat APS de moins de 4 a un cancer de la prostate
15% des résultats - avaient tord.
donc VP - = 85%
donc sur tous ceux à qu’on considérait comme sains, il y a 15% qui ne l’étaient pas et 85% qui l’étaient
valeurs prédictives dépendent de quoi
spécifique à une population donc dépendent de
- validité du test
- prévalence de la mx dans la population (aka la probabilité pré-test du sujet à avoir la maladie)
donc même si ultra performant avec bonne sensibilité et spécificité, un test peut avoir un rendement super décevant dans une population avec une faible prévalence de la maladie
comment changent les valeurs prédictives si la prévalence de la maladie augmente
VP+ augmente beaucoup
VP - diminue un peu
donc dans une population où la prévalence est faible, le test sera bon pour exclure un dx mais pas pour le confirmer (bonne VP - mais pauvre VP+)
v ou f
on parle souvent de taux de faux positifs pour désigner le complément de la spécificité et on aime cette expression
non on veut pas l’utiliser
biais de spectre
dans l’éventail de gens malades pour évaluer la sensibilité, on a qu’un seul type de tumeur donc sensibilité paraît 100%
ET/OU
dans l’éventail des gens sains pour évaluer la spécificité, on n’a pas assez de diversité dans les présentations (hyperplasies bénignes, prostatites, cancers autres…)
cause une surestimation de la sensibilité et de la spécificité
biais de vérification
si les patient font le test mais pas le gold standard pour le vérifier parce qu’il est trop invasif, cher ou peu importe ce qui le rend moins attrayant
ça surestime la sensibilité (comme si les + au test sont vrm +) et sous-estime la spécificité**
v ou f
si on fait un gold standard pour les résultat + et un silver standard pour les résultat -: on obtient une sensibilité surestimée et une spécificité sous-estimée
f
les 2 seraient sous-estimées
on mesure quoi pour évaluer un programme de dépistage
sa faisabilité & son efficacité
facteurs de faisabilité d’un programme de dépistage
- acceptable
- facile
- rapide
- sûr/ sécuritaire
- pas d’inconfort
- pas d’ES - rendement suffisant
- VP + élevée - accès à procédures de suivi et tx efficaces après test +
- coût-efficace
efficacité d’un programme de dépistage
capacité à réduire la morbidité et/ou mortalité
la mesure définitive d’un programme provient d’où
sa mesure définitive = dans ECR (on compare la mortalité entre groupe exposé vs non exposé)
ECR PLCO vs ERSPC population
PLCO: 77 000 H, 55-74A
ERSPC: 162 000 H, 55-69A
ECR PLCO vs ERSPC exposition
PLCO: TR + APS annuel vs soins std
ERSPC: APS aux 4 ans vs rien
ECR PLCO vs ERSPC point de coupure
PLCO: 4 ng/mL
ERSPC: 3 ng/mL
ECR PLCO vs ERSPC homogénéité des protocoles et des biopsies
PLCO: procolole homogène (centralisé) mais biopsies hétérogènes (faites différemment partout)
ERSPC: protocole hétérogène mais biopsies homogènes (centralisées)
ECR PLCO vs ERSPC contamination
PLCO: contamination pcq c’était à la mode d’aller se faire dépister donc même une partie des non-exposés sont allés et les résultats entre les 2 groupes étaient donc plus similaires que prévu
ERSPC: peu de contamination
résultats ECR PLCO vs ERSPC
APS augmente l’incidence dans les 2 cas (si tu cherches spécifiquement, tu vas plus trouver)
réduction modeste du taux de mortalité
donc APS pas tant worth, plus de chance de faire de faux dx et de causer morbidité par un traitement inutile
que démontrent les études cas-témoins et de cohorte sur l’efficacité de l’APS
cas-témoins compare expo au dépistage vs non-expo entre H souffrant d’un cancer de la prostate vs sains = supportent un FAIBLE bénéfice du dépistage
études d’observations supportent que APS asso à risque ++ de faux-positifs, surdiagnostics et de problèmes liés aux biopsies
résultats des études descriptives sur l’APS
Études écolo aus USA: diminution de la mortalité par cancer PAS associée à l’intensité du dépistage régional
Études longitudinales CAN: réduction mortalité a commencé avant que dépistage soit répandu, son ampleur dépasse ce qui est explicable par le dépistage
biais des volontaires
différence entre l’état de santé entre les volontaires et ceux qui refusent de se faire dépister (volontaire soit plus disciplinées en meilleure santé et plus impliqués dans leur soin OU anxieux et mauvaise santé)
comment on évite un biais de volontaires
étude randomnisée
biais de durée
programme parait plus efficace qu’il ne l’est pcq détecte seulement les cas les moins létaux (cas aggressifs échappent au dépistage pcq meurent avant)
surtout pour maladies à évolution clinique hétérogène (cancer prostate qui est parfois hyper aggressif et rapide et d’autres fois indolent et vrm lent)
comment on évite un biais de durée
on compare TM entre groupe dépisté vs non-dépisté
Durée de survie N’EST JAMAIS une bonne mesure d’efficacité
biais de l’intervalle latent
on surestime la durée de la survie des dépistés si on mesure la durée de survie à partir du dx
(dx plus tôt sans prolongation de la survie, il a juste vécu plus longtemps en sachant qu’il a le cancer et en essayant de le fight vs non-dépisté qui l’apprend naturellement plus tard mais qui meurt en même temps, tous deux ont la même durée de survie malgré l’exposition au dépistage)
comment on évite un biais d’intervalle latent
en comparant les TM plutôt que durée de survie et
estimer + tenir compte de la période de latence: âge moy au dx des dépistés - âge moy au dx des non-dépistés
surdiagnostic
dx si forme bénigne ou non-évolutive qui n’aurait jamais causé de sx (bon pronostic même sans tx)
surdiagnostic fréquent surtout dans quel contexte
quand test de dépistage est pu spécifique
conséquences des surdiagnostic en épidémio
ex tumeur bénigne considérée comme faisant partie des cas de cancer:
- TI du cancer augmente (nombre de cas gonflé)
- survie moyenne surestimée (pcq tumeurs indolentes, tuent moins)
solution au surdiagnostic
comparer TM entre dépistés vs non-dépistés plutôt que durée de survie & améliorer processus dx (éviter d’avoir des gens qui ne sont pas sx et malades dans notre groupe de cas)
