Module 1 : Malnutrition et évaluation nutritionnelle Flashcards
Nommer les 4 facteurs qui peuvent être responsable de la malnutrition
1- Apport insuffisant
2-Absorption altérée
3-Augmentation des besoins en nutriments
4- Transport et utilisation des nutriments altérés
VRAI ou FAUX? La malnutrition est obligatoirement accompagnée d’une inflammation
Faux, parfois sans inflammation
Vrai ou Faux? La malnutrition peut-être aigu, subaigu ou chronique
Vrai
Les 2 types de changements associés à la malnutrition
composition corporelle et changements fonctionnels
Est-ce qu’il est important de connaitre la sévérité et la durée de l’état de malnutriton ou cela n’a aucune influence?
Oui c’est important
2 facteurs de risque en lien avec la diarrhée pour la malnutrition
- Si plus que 4 semaines
- Perte de poids
2 facteurs de risque en lien avec la dépression pour la malnutrition
- Diminution de la motivation à manger/désintérêt pour la nourriture
- Diminution des interactions sociales aux repas
3 facteurs de risque en lien avec la démence pour la malnutrition
- Incapacité à préparer les repas
- Somnolence
- Dépendance pour manger et boire
2 facteurs de risque en lien avec la dentition pour la malnutrition
- Mauvaise santé bucco-dentaire
- Prothèses mal ajustées
3 facteurs de risque en lien avec la dysgueusie pour la malnutrition
- Faible appétit
- Perte odorat ou goût
- Diminution du plaisir à manger
2 facteurs de risque en lien avec la dysfonction du système pour la malnutrition
- Plaie qui guérit mal
- Système immunitaire
2 facteurs de risque en lien avec la dysphagie pour la malnutrition
- Incapacité à manger
- Augmenter de l’anxitété au repas
2 facteurs de risque en lien avec les maladies pour la malnutrition
- Effet négatif sur la statut nutritionnel
- Augmentation des besoins nutritionnels
2 facteurs de risque en lien avec l’environnement socials pour la malnutrition
- Problèmes financiers
- Disponibilité des aliments
2 facteurs de risque en lien avec les médicaments pour la malnutrition
- e.I. : nausées, anorexie, aversions alimentaires, somnolence
- diminution de l’absorption des nutriments
Quel est le principal obstacle à l’alimentation en milieu hospitalier?
Aucune nourriture n’est donnée si le repas est manqué
Les 8 obstacles à l’alimentation en milieu hospitalier
- Aucune nourriture n’est donnée si le repas est manqué
- Aide nonobtenue lorsque nécessaire pour s’alimenter
- Mauvaise position pour manger
- Interruption aux repas par le personnel
- Pt dérangé pendant les repas
- Interdiction de manger en raison d’examens
- Difficulté à atteindre les plateaux de repas
- Difficulté à ouvrir les emballages
Augmentation ou diminution : conséquences de la malnutrition sur la qualité de vie ?
Diminution
Augmentation ou diminution : conséquences de la malnutrition sur la morbidité
Augmentation
Augmentation ou diminution : conséquences de la malnutrition sur la fréquence des hospitalisations
Augmentation
Augmentation ou diminution : conséquences de la malnutrition sur la durée du séjour à l’hopital
Augmentation
Augmentation ou diminution : conséquences de la malnutrition sur le cout des soins
augmentation
Augmentation ou diminution : conséquences de la malnutrition sur la mortalité
Augmentation
Le dépistage nutritionnel est recommandé à l’admission de que genre de pt?
TOUS LES PATIENTS
Les 2 questions du dépistage nutritionnel
1- Au cours des 6 derniers mois, avez-vous perdu du poids, sans avoir essayé d’en perdre
2- Depuis plus d’une semaine, mangez-vous moins?
Les 8 critères pour évaluer la malnutrition selon l’ASPEN
1-Histoire nutritionnelle
2- Indices biochimiques
3- Mesures anthropométriques
4- Masse musculaire
5-Réserve de gras
6- statut des fluides
7-Capacité fonctionnelle
8- Conditions médicales
Les 8 critères pour l’évaluation de la malnutrition selon ESG
1-Histoire nutritionnelle
2- Mesures anthropométriques
3- Masse musculaire
4-Réserve de gras
5- statut des fluides
6-Capacité fonctionnelle
7- Sx GI
8- Conditions médicales
C’est quoi les 2 grandes différences entre les critères de l’ASPEN et de l’ESG (GTCM)
ASPEN prend en compte les indices biochimiques (alors que GTCM non) et GTCM prend en compte les sx GI (alors que l’ASPEN non)
2 Critères pour évaluer la malnutrition (ESG) : apport nutritionnel
- Antérieur
- Au cours des 2 dernières semaines
1 Critère pour évaluer la malnutrition (ESG) : Poids
Perte pondérale non liquidienne au cours des 6 derniers mois ET 2 dernières semaines
Est-ce qu’il faut regarder si il y a des sx qui nuisent à l’apport alimentaire dans l’évaluation de la malnutrition (ESG)
oui
2 Critères pour évaluer la malnutrition (ESG) : capacité fonctionnelle
Antérieur
- Au cours des 2 derniers semaines
Est-ce qu’on prend en consdiération les besoins métaboliques dans l’évaluation de la malnutrition (ESG)
oui
2 choses à voir à l’examen physique pour l’évaluation de la malnutrition (ESG)
Perte de masse adipeuse et perte de masse musculaire
Classification apport alimentaire selon :
A) État Nutritionnel normal
B) Malnutrition légère à modérée
C) Malnutrition grave (sévère)
a) Inchangé
B) diminution certaine
C) Diminution importante
Classification perte de poids selon :
A) État Nutritionnel normal
B) Malnutrition légère à modérée
C) Malnutrition grave (sévère)
A) Moins que 5% en 6 mois
B) 5-10% en 6 mois, sans stabilisation ou gain récent
C) Plus que 10% en 6 mois, se poursuivant
Classification sx gastrique selon :
A) État Nutritionnel normal
B) Malnutrition légère à modérée
C) Malnutrition grave (sévère)
A) Peu
B) Quelques
C) Importants
Classification perte capacité fonctionnelle selon :
A) État Nutritionnel normal
B) Malnutrition légère à modérée
C) Malnutrition grave (sévère)
a) Aucune
b) Modérée ou récente
c) Importante ou récente détérioration importante
Classification examen physique selon :
A) État Nutritionnel normal
B) Malnutrition légère à modérée
C) Malnutrition grave (sévère)
a) Aucun déficit de la masse adipeuse et/ou musculaire
b) perte légère à modérée de masse adipeuse et/ou masse musculaire
c) Signes clairs de perte de masse adipeuse et/ou musculaire
Étiologie de la malnutrition selon l’ASPEN que déduire si présence d’inflammation (indicateurs biochimiques ou cliniques)
NON : Malnutrition dans un contexte social ou environnental
Oui - Légère à modérée : Malnutrition dans un contexte de maladie chronique
Oui - sévère : malnutrition dans un contexte de maladie aiguë
Nommes 6 dx/ch qui donne un état inflammatoire aigu sévère
- Abcès abdominal
- Détresse respiratoire
- Brulures sévères
- Trauma multiples
- Infection sévère/sepsis
- Chx majeure
Nomme 18 pathos qui peuvent donner un état inflammatoire prolongé mais de faible intensité
- Insuff cardiaque
- Insuff hépatique
- Insuff pulmonaire
- Insuff intestinale
- Insuff rénale
- Cancer
- Maladies cardiaques
- AVC
- MPOC
- Maladie Coeliaque
- Fibrose Kystique
- Pancréatite chronique
- Obésité
- Diabète
- Maladies inflammatoires de l’intestin
- Iléus prolongé
- Arthrite rhumatoïde
- VIH
Nomme 10 affaire qui peuvent donner un état de malnutrtition sans signe d’inflammation
- Alcoolisme
- Anorexie nerveuse
- Démence
- Troubles mentaux
- Abus de drogue
- Difficultés économiques
- Dystrophie musculaire
- Douleur
- Conditions physiques (achalasie, corps étranger)
- E.I d’un mdx
Les 2 rôles de l’inflammation dans la malnutrition
1- Altération du métabolisme : augmentation de la dépense énergétique de repos et augmentation du catabolisme musculaire = augmentation du besoin en protéines + énergie
2- Cause de l’anorexie qui favorise la perte de masse maigre
Vrai ou Faux ? Si il n’y a pas d’inflammation dans la nutrition, on peut rétablir complètement l’état nutritionnel par une stratégie nutritionnelle appropriée
Vrai
Vrai ou Faux? Si il y a de l’inflammation dans la malnutrition, il y a une augmentation de l’efficacité de l’intervention nutritionnelle et du traitement médical
Faux, il y a une réduction de l’efficacité
Vrai ou faux? La récupération nutritionnelle est indépendante de la sévérité et de la durée de l’état inflammatoire
Faux, elle est dépendente
Les 5 marqueurs biochimiques qui sont diminués (p/r à valeur N) de l’inflammation
- Albumine
- Préalbumine
- Transférrines sériques
- Plaquettes
- Bilan Azote négatif
Les 3 marqueurs biochimiques qui sont augmentés (p/r à valeur N) en contexte d’inflammation
- Protéine C réactive (PCR)
- Glucose sanguin
- Leucocytes (GB)
Les 11 signes cliniques de l’inflammation
- Fièvre ou hypothermie
- Présence d’infection
- Rougeur
- Chaleur
- Douleur
- Enflure
- Oedème
- Anorexie
- Fatigue
- Aug FC
- Aug FR
Qu’arrive t-il aux protéines dans la phase aiguë positives du processus inflammatoire
Augmentation des taux (PCR) ce qui modifie la réponse inflammatoire
Qu’arrive-t-il aux protéines dans la phase aiguüe négative
Diminution du taux sériques (albumine, transferrine, préalbumine)
Pourquoi augmentation du taux de protéine? A cause du soutien nutritionnel ou pq amélioration de la condition
Amélioration de la condition médicale
Qu’indique les niveaux sériques abaissés des protéines
Sévérité de la maladie et aident à identifier les pts qui requièrent du soutien nutritionnel et un suivi étroit
Utilité de l’albumine et de la préalbumine
- sévérité de l’inflammation plutôt que l’état nutritionnel
- ne répond pas nécessairement aux interventions alimentaires dans le contexte inflammatoire
Selon l’ASPEN, est-ce que l’albumine et la préalbumine sériques sont des composantes acceptées pour définir la malnutrition
non
Vrai ou faux? Il y a une diminution de l’albumine et préalbumine sériques quand il y a de l’inflammation selon l’état nutritionnel
Faux, c’est peu importe l’état nutritionnel
Estce que l’albumine et la préalbumine sérique sont des marqueurs de l’état nutrtitionnel
Non, ne peuvent pas indiquer la réserve protéique totale ou la masse musculaire totale
Comment interpréter une diminution de la concentration plasmatique de l’albumine et de la préalbumine
Marqueurs d’inflammation associés à un indicateur du risque de malnutrition (risque de développer une malnutrition et/ou être à risque d’Avoir un mauvais résultat clinique si aucun trx nutritionnel)
3 facteurs pouvant mener à une normalisation/amélioration du taux de ces protéines? (Albumine et préalbumine)
- Résolution de l’état inflammatoire
- Diminution risque de malnutrition, transition catabolisme –> anabolisme
- Diminution des besoins protéino-énergétiques
Comment établir le dégré de la sévérité de la malnutrition selon l’ASPEN avec les 6 critères
1- Apports énergétiques insuffisants
2-Perte de poids involontaire
3- Perte de masse adipeuse
4- Perte de masse musculaire
5- Accumulation de fluides (oedèmes)
6- Diminution des capacités fonctionnelles
2 critères ou + sur 6
mais l’oedème et la diminution des capacités fonctionelles doivent être causés par la malnutrition pour appuyer le dx de malnutrition
BEE pour l’apport énerg.étique en contexte de malnutrition associée aux maladies aiguës
Modérée : BEE inf à 75% pour plus que 7 jrs
Sévère : BEE inf ou ég à 50% pour 5 jrs ou plus
BEE pour l’apport énergétique en contexte de malnutrition associée aux maladies chroniques
Modérée : BEE inf à 75% pour 1 mois ou plus
Sévère : BEE inf ou égale à 75% pour 1 mois et plus
BEE pour l’apport énergétique en contexte de malnutrition associée au contexte social
- Modérée : BEE inf à 75%pour 3 mois et plus
Sévère : BEE inf ou égal à 50% pour 1 mois ou plus
Les 6 critères pour établir la sévèrité de la malnutrition selon l’ASPEN
1- Apports énergétiques insuffisants
2-Perte de poids involontaire
3- Perte de masse adipeuse
4- Perte de masse musculaire
5- Accumulation de fluides (oedèmes)
6- Diminution des capacités fonctionnelles
Selon l’ASPEN, est-ce qu’on tient compte de la déshydratation ou de la surhydratation au niveau de la perte pondérale?
oui
% de perte de pondérale pour malnutrition associée aux maladies aigues modérée pour
a) 1 sem
b) 1 mois
c) 3 mois
a) 1 à 2%
b) 5%
c) 7,5%
% de perte de pondérale pour malnutrition associée aux maladies aigues sévère pour
a) 1 sem
b) 1 mois
c) 3 mois
a) supérieur à 2%
b) supérieur à 5%
c) supérieur à 7,5%
% de perte de pondérale pour malnutrition associée aux maladies chroniques modérée pour
a) 1 mois
b) 3 mois
c) 6 mois
d) 1 an
a) 5%
b) 7,5%
c) 10%
d) 20%
% de perte de pondérale pour malnutrition associée aux maladies chroniques sévère pour
a) 1 mois
b) 3 mois
c) 6 mois
d) 1 an
a) plus que 5%
b) plus que 7,5%
c) plus que 10%
d) plus que 20%
% de perte de pondérale pour malnutrition associée au contexte social ou environnemental modérée pour
a) 1 mois
b) 3 mois
c) 6 mois
d) 1 an
a) 5%
b) 7,5%
c) 10%
d) 20%
% de perte de pondérale pour malnutrition associée au contexte social ou environnemental sévère pour
a) 1 mois
b) 3 mois
c) 6 mois
d) 1 an
a) sup 5%
b) sup 7,5%
c) sup 10%
d) sup 20%
3 zones de Perte de tissu adipeux sous-cutané
1- Orbites
2-Triceps
3- Côtes
Perte de tissu adipeux sous-cutané en contexte de malnutrition associée aux maladies aiguës
a) modérée
b) sévère
a) légère
b) modérée
Perte de tissu adipeux sous-cutané en contexte de malnutrition associée aux maladies chroniques
a) modérée
b) sévère
a) légère
b) sévère
Perte de tissu adipeux sous-cutané en contexte de malnutrition associée au contexte
a) modérée
b) sévère
a) légère
b) sévère
les 7 zones de perte de masse musculaire
1- Temporal
2- Pectoral
3- Deltroïdes
4- Intercostaux
5- Trapèzes
6-Quadriceps
7- Mollet
Perte de masse musculaire en contexte de malnutrition associée aux maladies aigües
a) modérée
b) sévère
a) légère
b) modérée à sévère
Perte de masse musculaire en contexte de malnutrition associée aux maladies chroniques
a) modérée
b) sévère
a) légère
b) sévère
Perte de masse musculaire en contexte de malnutrition associée au contexte
a) modérée
b) sévère
a) légère
b) sévère
Les 4 méthodes d’évaluation des capacités fonctionnelles
1- Force de préhension
2- Marche de 4m
3- Se lever d’une chaise
4- Équilibre
Perte de capacité fonctionnelle causée par une malnutrition associée aux maladies aigüe
a) modérée
b) sévère
a) N/A
b) diminution non mesurée
Perte de capacité fonctionnelle causée par une malnutrition associée aux maladies chroniques
a) modérée
b) sévère
a) NA
b) diminution
Perte de capacité fonctionnelle causée par une malnutrition associée au contexte
a) modérée
b) sévère
a) NA
b) diminution
Vrai ou faux : L’étiologie de la malnutrition est toujours claire
Faux, ex malnutrition dans un contexte de maladie aigüe ou chronique
Pourquoi il faut évaluer fréquemment l’évolution de la malnutrition
Parce que l’étiologique de la malnutrition peut évoluer avec le cours de la maladie ou s’il survient un évènement traumatique
Vrai ou faux? Pour qu’il y ait malnutrition, les caractéristiques physiques doivent être unilatérales et ne pas être associées à des conditions telles qu’un handicap physique ou déficit neurologique
Faux - bilatérales
Les 4 catégories de l’étiologie de la malnutrition selon GLIM
1- Maladie chronique inflammatoire
2- Maladie chronique avec peu ou pas d’inflammation
3- Maladie ou blessure aigue avec inflammation sévère
4- État de sous alimentation associé à des facteurs socio économiques et environnementaux
Les 3 critères phénotypiques de dx de malnutrition selon GLIM
1- Perte de poids non-volémique (%) : plus que 5% dans les 6 derniers mois ou plus que 10% au dela des 6 mois
2- IMC Faible : inférieur à 20 si age inf ou égal a 70 et 22 si supérieur a 70 ans
3- Perte de masse musculaire : Réduction mesurée par une technique d’imagerie validée
Les 2 critères étiologiques pour le dx de la malnutrition selon GLIM
1- Diminution des apports ou de l’absorption des nutriments
2- Inflammation
Selon GLIM, les 3 facteurs qui entrent dans critère étiologiques pour diminution des apports ou de l’absorption des nutriments
1- Apports plus petit ou = a 50% des besoins en É depuis plus que 7 jrs
2- Réduction quelconque depuis plus que 2 semaines
3- Condition GI chronique qui diminue l’absorption ou ayant un impact sur la capacité à consommer les aliments
2 critères étiologiques de l’inflammation selon GLIM
1- Maladies aiguës ou blessure grave
2- Inflammation chronique liée à une maladie chronique
Pour poser un dx de malnutrtition selon GLIM, il faut avoir quoi?
1 critère phénotypique et 1 critère étiologique
Comment déterminé le dégré de malnutrition selon GLIM
-selon critères phénotypiques, au moins un critère doit être dans les valeurs seuils pour établir la sévérité
Stade 1 - malnutrition modérée (selon GLIM) les 3 critères
1- Perte de poids non-volémique (%) si 5 à 10% dans les derniers 6 mois ou 10 à 20% dans plus de 6 mois
2- Faible IMC : infé a 20 pour les 70 ans et - et infé à 22 pour les 70 et +
3- Perte de masse musculaire : réduction légère à modérée
Stade 2 - malnutrition sévère (selon GLIM) les 3 critères
1- Perte de poids non-volémique (%) 10% et plus dans dernier 6 mois et 20% et plus dans plus de 6 mois
2- Faible IMC : infé a 18,5 pour les 70 ans et - et infé à 20 pour les 70 et +
3- Perte de masse musculaire : réduction sévère
Pourquoi malnutrition p-ê difficile à observer chez les obèses
En raison des réserves adipeuses importantes qui recouvrent les muscles
Les 4 facteurs à prendre en compte en contexte d’obésité
- Ne pas tenir compte de l’IMC
- Questionner le pt sur la rapidité de sa perte de poids
- Déterminer s’il y a une diminution des capacités fonctionnelles
- Porter attention aux signes de fonte musculaire et de perte de tissu adipeux
Les muscles les plus susceptibles de montrer des signes de fonte musculaire? (3) - pertinent chez les obèses
Temps, pectoraux et deltoïde
3 régions pour déterminer si oedème
1- dos du pied
2- derrière chaque malléole
3- Tibias
Utilisation des réserves lors d’un jeûne sans inflammation
Priorisation de l’utilisation des réserves adipeuses, car le corps veut conserver sa masse musculaire
Utilisation des réserves lors d’un stress (état d’inflammation)
Utilisation des réserves musculaires comme source principale de protéines, diminution de la production albumine et synthèse musculaire
Les 7 choses permettant de déterminer la capacité fonctionnelle
- Dynanométrie mesurant la force de préhension
- Nb maximal de levers de chaise en 30 sec
- Temps minimal requis pour monter et descendre 9 marches d’escaliers
- Temps minimal requis pour parcourir 4 x 10m
- Temps minimal requis pour se lever d’une chaise, marcher 3m et retourner s’assoir
- Distance maximale de marche parcourue en 6 mins
Vrai ou Faux? La déshydratation est un critère d’identification de la malnutrition
Faux, ce n’est pas un critère
Est-ce que la déshydratation peut influencer le poids
oui
9 sx cliniques de déshydratation légère à modérée
1- Lassitude
2- Bouche, muqueuses, membranes s;ches
3- Soif
4- Crampes
5- Diminution volume et fréquence des mictions
6- Urines + foncées
7- Céphalées
8- Peau sèche, diminution de la turgescence de la peau
9- Étourdissements posturaux (hypotension)
8 sx cliniques de déshydratation sévère
1- Augmentation température corporelle
2- Oligurie ou anurie pendant plusieurs heures
3- Perte pondérale aigue
4- Palpitations, accélération rythme cardiaque
5- Douleurs abdominales ou à la poitrine
6- Confusion
7- Évanouissement
8- Convulsions
2 résultats possible de labo avec le Na en déshydratation
- Hypernatrémie si perte d’eau
- Hyponatrémie si perte d’eau et de Na
2 résultats possible de labo avec le K en déshydratation
- Hyperkaliémie : si perte d’eau mais K retenu
- Hypokaliémie : si pertes GI ou urinaires
Qu’arrive-t-il à l’osmomalité plasmatique en déshydratation
augmentation
Rapport BUN/Cr (fonct. rénale) en déshydratation
augmentation souvent »20
Rapport hématocrite en déshydratation
augmentation, à cause d’une diminution du volume plasmatique
Résultat albumine en déshydratation
Augmentation a cause d’une diminution du volume plasmatique
Acidose métabolique en déshydratation
Si pertes de bicarbonates (diarrhée, fistule, output de stomie)
Alcalose métabolique en déshydratation
Si pertes d’acides (diurétiques, vomissements, succion du TNG)
Tension artérielle en déshydratation
diminution - initialement HTO, persiste si déshydratation s’aggrave
Rythme cardiaque en déshydratation
Augmentation
10 conditions qui favorisent la déshydratation
1- diarrhée, vomissements excessifs
2- Transpiration excessive
3- Hémorragie gastrointestinale
4- Pertes gastrointestinales (fistules, pertes excessives par une stomie)
5- Polyurie (diabète, usage de diurétiques)
6- Fièvre
7- Brulures sévères ou étendues
8- Âge avancé
9- Chaleur
10- Excercice prolongé
3 façons de déterminer les besoins nutritionnels
1- Calorimétrie indirecte
2- Équations de prédiction
3- kcal/kg selon l’état clinique du pt
Équations pour calculer les besoins énergétiques de Mifflin-St. Jeor et on utilise pour qui?
Pt qui ne sont pas en état critique
EStimation en kcal/kg pour les pts hospitalisés (pas en soins critiques)
25 a 35kcal/kg
Les 3 exceptions qu’on utilise pas le poids normal pour calculer les besoins énergétiques et on utilise quoi
1- Si IMC inférieur à 18,5 : poids actuel
2- Si IMC entre 26-29,9 (moins de 60 ans) ou 28-29,9 (plus de 60ans) : poids ajusté
3- Si IMC supérieur à 3 : poids idéal (formule Hamwi)
Calculations en kcal/kg pour les patients en soins critiques (pour les 7 a 10 premiers jours)
12-25
Formule de Hamwi chez les femmes et les hommes
Équations pour calculer les besoins énergétiques : poids ajusté
Calcul du bilan azoté
Bilan azoté à l’équilibre - valeur de ref
0 +/-2g d’azote/24h
Valeurs de ref pour bilan azoté négatif et signification
- Léger : -2 a -10g d’azote/24h
- Modéré : -10 à -15g d’azote/24H
- Sévère : plus que 15g d’azote par 24H
= Fonte protéique
Calcul du besoin hydrique : équation 1?
- 18 a 55 ans : 35ml/kg
- 56 a 75 ans : 30 ml/kg
- Plus que 75 ans : 25ml/kg
**Restriction hydrique (IR , IC) : 25ml/kg
Calcul du besoin hydrique - équation 2?
- SI mois ou = a 50 ans : 1500ml pour les permiers 20kg + (20ml x poids résiduels en kg)
- Si plus que 50 ans : 1500ml pour les premiers 20kg + (15ml x poids résiduels en kg)
**Obésité : utiliser le poids ajusté ou idéal selon IMC de l’usager
Calcul du besoin hydrique
Faire une moyenne des 2 équations
7 situations qui augmentent les besoins en eau
1- Vomissements
2- Drainage nasogastrique
3- Fistules entérocutanées
4- Stomies à haut débit
5- Diarrhée
6- Fièvre
7- Plaies ouvertes, brûlures
4 situations qui diminuent les besoins en eau
1- IR
2- Insuffisance hépatique + ascite
3- Insu cardiaque congestive
4- Oedème aigu du poumon
