Modalités diagnostiques

Question 1

Quel est l’examen de base en pneumologie ?

Answer 1

La radiographie pulmonaire

Question 2

Comment est prise la radiographie pulmonaire ?

Answer 2

La radiographie pulmonaire standard est prise en inspiration profonde et comporte deux clichés, de face et de profil. L’incidence est postéro-antérieure, c’est-à-dire que les rayons X traversent le sujet de l’arrière vers l’avant du thorax, la poitrine étant appuyée contre la plaque radiographique. L’appréciation de la qualité technique du film est essentielle afin d’optimiser les informations recueillies

Question 3

Que forment entre elles les bronches souches D et G

Answer 3

Les bronches souches droite et gauche forment entre elles l’angle de la carène d’environ 70°

Question 4

Dequoi est constitué l’opacité des hiles sur la radiographie pulmonaire ?

Answer 4

L’opacité des hiles est constituée par les artères pulmonaires et les veines pulmonaires supérieures. Le hile gauche est plus haut que le hile droit, car l’artère pulmonaire gauche fait une crosse au-dessus de la bronche souche et de la bronche lobaire supérieure gauche

Question 6

Discuter de la fenêtre aortico-pulmonaire

Answer 6

La fenêtre aortico-pulmonaire [FAP] est limitée par l’aorte, l’artère pulmonaire gauche, et le lobe supérieur gauche. Elle contient, entre autres des ganglions lymphatiques. En se moulant sur la FAP, la plèvre crée une ligne de réflexion rectiligne ou concave normalement. L’apparition d’un aspect convexe de cette ligne, laisse suspecter une anomalie d’une structure de la FAP

Question 7

VRAI ou FAUX

Sur la drx pulmonaire le calibre des vaisseaux sanguins des sommets est plus petit que le calibre des vaisseaux des bases

Answer 7

VRAI

Question 8

Discuter de la petite et de la grande scissure sur la rx pulmonaire

Answer 8

La petite scissure est absente chez 10 % des patients. Elle se traduit par une ligne horizontale au milieu de l’hémithorax droit pour atteindre le hile à la hauteur de l’artère pulmonaire droite. Les grandes scissures ont leur sommet en regard de la 3° et 4° vertèbre thoracique. Elles se dirigent en bas et en avant pour se terminer en bas sur les coupoles diaphragmatiques. Elles sont mieux visualisées sur le cliché de profil

Question 9

Qu’est ce que le signe de la silhouette

Answer 9

En temps normal, les alvéoles sont remplies d’air et permettent de bien voir les structures médiastinales, diaphragmatiques de par le contraste naturel entre l’air contenu dans le poumon et les structures des tissus mous. Par exemple, une pneumonie où les alvéoles sont remplies de pus entraînent une diminution du contraste naturel entre les structures médiastinales ou diaphragmatiques et le poumon adjacent. Ce signe permet de localiser une opacité dans le lobe moyen ou la lingula s’il est présent (effacement du bord droit ou gauche du coeur) ou dans le lobe inférieur s’il est absent (bord du coeur non effacé). Sur le cliché en profil, ce signe permet d’identifier la coupole diaphragmatique gauche qui disparaît dans la silhouette cardiaque.

Question 10

Qu’est ce que le syndrome alvéolaire au niveau de la rx pulmonaire

Answer 10

L’air normalement présent dans les alvéoles est remplacé par du pus, de l’oedème, du sang, des cellules néoplasiques ou des protéines. Cela se manifeste par des opacités floconneuses, lobaires ou segmentaires à limites mal définies. Cet aspect est lié à la superposition de lobules normalement aérés et de lobules atteints. Le comblement alvéolaire se fait de proche en proche, utilisant les voies distales de collatéralité. Ce mode d’extension favorise la confluence.Les opacités alvéolaires contiennent souvent un bronchogramme aérien secondaire au contraste entre la forte densité alvéolaire et l’air préservé dans les bronches normales. Les opacités dite « en ailes de papillon » siègent de part et d’autre des hiles et respectent les sommets, les bases et la périphérie des poumons. Les vaisseaux hilaires et périhilaires ont des limites floues. Cette répartition est pathognomonique de comblement alvéolaire et son étiologie la plus fréquente est l’oedème aigu du poumon

Question 11

Qu’est ce que le syndrome interstitiel au niveau de la rx pulmonaire

Answer 11

Il est défini par l’atteinte de l’interstitium pulmonaire formé du tissu conjonctif de soutien. Il n’est pas visible lorsqu’il est normal. Les lignes septales de Kerley correspondent à une visibilité anormale des septa interlobulaires épaissis. Les lignes de Kerley B, les plus fréquemment rencontrées, sont de petites opacités linéaires horizontales de 1 à 2 cm de longueur au niveau des parties latérales des bases. Elles peuvent signifier un oedème pulmonaire. Lorsqu’elles sont irrégulières ou nodulaires, elles évoquent une sarcoïdose ou une lymphangite carcinomateuse. Les opacités réticulées représentent des opacités linéaires entrecroisées et irrégulières correspondant à la superposition dans l’espace de plusieurs septa épaissis vus de face. Elles se rencontrent fréquemment dans la fibrose pulmonaire. L’aspect en verre dépoli s’observe lorsque le tissu interstitiel est suffisamment hypertrophié pour que la densité pulmonaire soit augmentée. Cet aspect de brouillard a des limites floues, et peut se rencontrer dans tout syndrome alvéolaire ou interstitiel débutant. L’image en nid d’abeilles est le témoin d’une destruction pulmonaire. L’image est constituée de clartés arrondies qui sont juxtaposées et qui ne laissent pas d’intervalle de poumon sain. Elle correspond à l’évolution ultime de certaines fibroses pulmonaires.

Question 12

Qu’est ce que l’atelectasie et que peut-on observer à la rx pulmonaire

Answer 12

Cette entité désigne l’association d’une diminution de volume pulmonaire et d’une augmentation de la densité du parenchyme pulmonaire. L’atélectasie peut être secondaire à une obstruction de la lumière bronchique (lésion tumorale, corps étranger, bouchon muqueux) ou secondaire à la compression extrinsèque du parenchyme pulmonaire par un processus pleural (épanchement, pneumothorax) ou pulmonaire (kyste, bulles). L’atélectasie peut être secondaire à la perte de surfactant (embolie pulmonaire, syndrome de détresse respiratoire de l’adulte).

Les signes radiologiques sont les suivants :

• déplacement des scissures;
• augmentation de la densité pulmonaire;
• tassement bronchovasculaire;
• déplacement du hile ou du médiastin vers la zone atélectasiée;
• rapprochement des côtes de l’hémithorax homolatéral à l’atélectasie

Question 13

Discuter des nodules au niveau de la rx pulmonaire

Answer 13

Il s’agit d’une opacité arrondie intraparenchymateuse mesurant jusqu’à 3 cm. Au-delà de cette taille, l’opacité est appelée masse.

Dans un premier temps, il faut s’assurer qu’il s’agit bien d’un nodule pulmonaire et non pas d’une image pleurale, osseuse ou pariétale. Dans un deuxième temps, il faut apprécier les caractéristiques du nodule :

• taille;
• unique ou multiple;
• siège;
• contours;
• contenu (calcifications – bronchogramme).

Il faut par la suite récupérer les clichés antérieurs afin d’évaluer l’éventuelle croissance du nodule. Finalement, il faut différencier les nodules bénins des nodules malins (tableau 2).

Question 14

Comment peut-on observer un syndrome vasculaire à la rx pulmonaire

Answer 14

L’oligémie est repérable sous l’aspect d’une diminution de calibre des artères et des veines pulmonaires. Cela s’accompagne d’une hypertransparence pulmonaire dans le même territoire. L’emphysème et l’embolie pulmonaire sont des causes fréquentes d’oligémie. Une hypertension veineuse pulmonaire se traduit par un recrutement des vaisseaux des sommets. Cette entité est fréquemment retrouvée dans l’oedème pulmonaire à ses débuts.

Question 15

Comment peut-on repérer un épanchement pleural à la rx pulmonaire ?

Answer 15

En position debout, l’épanchement se traduit par une opacité basale qui efface la coupole diaphragmatique et les culs-de-sac costodiaphragmatiques. La limite supérieure a un caractère arciforme et concave. L’épanchement peut être détecté sur un cliché standard lorsqu’il y a 250 ml de liquide pleural. Lorsque l’épanchement pleural est minime (50 ml), le liquide est visualisé sur un cliché effectué en décubitus latéral

Question 16

Quel est le premier examen radiologique complémentaire à faire après la rx standard

Answer 16

tomodensitométrie thoracique (TDM)

Question 17

En quoi consiste le TDM

Answer 17

La technique consiste à réaliser une série de coupes axiales dont l’épaisseur varie de 1 à 10 mm. L’irradiation pour cet examen est de 10 à 100 fois supérieure à celle reçue lors d’une radiographie pulmonaire standard. L’utilisation d’un produit de contraste est nécessaire afin d’évaluer les pathologies vasculaires et les structures médiastinales

Question 18

Quelles sont les principales indications pour passer une TDM

Answer 18

L’angiotomodensitométrie permet de visualiser la présence de caillots au niveau des artères pulmonaires. Une tomodensitométrie en haute résolution assure une analyse détaillée du parenchyme en fournissant des coupes très fines. Elle est indiquée dans l’évaluation des pneumopathies interstitielles ou alvéolaires diffuses. On peut suspecter, grâce au TDM haut résolution, une fibrose pulmonaire, une pneumoconiose ou une sarcoïdose. Les anomalies retrouvées peuvent êtres groupées en fonction du type d’atteinte prédominante : réticulaire, nodulaire, verre dépoli, perfusion en mosaïque, kystique.

Question 19

Qu’est ce que l’IRM

Answer 19

L’imagerie par résonance magnétique [IRM] est une technique d’imagerie non irradiante qui permet d’obtenir des images dans tous les plans. Dans certaines situations cliniques, l’IRM apporte des informations essentielles au niveau anatomique, que le TDM est incapable de fournir

Question 20

Dans quel situations l’IRM du thorax est indiquée ?

Answer 20

• masses médiastinales;
• lésions envahissant le médiastin (oesophage, trachée, péricarde, vaisseaux);
• tumeur du sommet pulmonaire;
• lésions envahissant le plexus brachial;
• envahissement de la cage thoracique

Question 21

Discuter de la scintigraphie pulmonaire thoracique

Answer 21

La scintigraphie pulmonaire participe à l’étude des fonctions de perfusion et de ventilation pulmonaires. Ses applications cliniques s’adressent à tous les processus pathologiques pouvant amputer ces fonctions, au premier rang desquels se situe l’embolie pulmonaire. La scintigraphie met en évidence la distribution au niveau des deux champs à l’aide de particules injectées par voie intraveineuse (scintigraphie de perfusion) et d’aérosols radioactifs inhalés (scintigraphie de ventilation). L’aspect scintigraphique de l’embolie est un défaut de perfusion d’allure systématisée, lobaire ou segmentaire, unique ou multiple. L’association avec une radiographie et une scintigraphie de ventilation normale dans ce territoire évoque fortement la présence d’une embolie pulmonaire

Question 22

Discuter de la tomographie par émission de positrons (TÉP) thoracique

Answer 22

La tomographie par émission de positrons est une technique d’imagerie fonctionnelle relativement nouvelle. On utilise du glucose marqué au fluore radioactif (18 FDG) pour identifier les cellules métaboliquement actives. Après injection du 18 FDG, des images allant de la région cervicale jusqu’à l’abdomen sont obtenues par un tomographe. Puisque les cellules malignes consomment beaucoup de glucose, on peut s’attendre à une augmentation de la captation du 18-FDG par le cancer. Un index semi-quantitatif, le SUV (standard uptake value) est obtenu. UnSUV supérieur à 2,5 est très suspect d’un processus malin. Toutefois, une preuve histologique doit toujours être obtenue car certains processus inflammatoires peuvent aussi augmenter le SUV. La TÉP est utilisée couramment pour caractériser les nodules pulmonaires indéterminés et évaluer l’étendue d’un cancer tant au niveau loco-régional qu’à distance

Question 23

Qu’est ce que la bronchoscopie ?

Answer 23

La bronchoscopie est une technique qui permet de voir directement la trachée et les bronches jusqu’au niveau segmentaire. Le bronchoscope flexible est un tube souple renfermant des fibres optiques. Divers types de pinces à biopsies et de brosses stériles peuvent êtres introduites via un canal opératoire en vue d’un prélèvement endobronchique. L’examen est habituellement fait chez un malade conscient. Une anesthésie locale est faite avec de la lidocaïne. Le bronchoscope est introduit par voie nasale ou buccale

Question 24

Quelles sont les indications pour une bronchoscopie

Answer 24

Question 25

Quels sont les examens diagnostiques possibles lors de la bronchoscopie

Answer 25

Il est possible d’effectuer de nombreux examens diagnostiques lors de la bronchoscopie. Dans un premier temps, les sécrétions sont aspirées et soumises à un examen cytologique et bactériologique. Lorsqu’on est en présence d’une infiltration néoplasique, un brossage endobronchique peut être effectué dans le territoire correspondant afin d’extraire des cellules malignes. Des biopsies sont faites s’il y a une lésion endobronchique suspecte ou une muqueuse anormale. Il est possible d’obtenir des échantillons histologiques de poumon grâce à une biopsie transbronchique. Cette procédure est effectuée sous contrôle fluoroscopique et permet de prélever du parenchyme. La sarcoïdose est le diagnostic le plus fréquemment porté grâce à cette technique. La ponction à l’aiguille fine (PAF) permet de déterminer le degré d’envahissement des ganglions médiastinaux. Une aiguille creuse est insérée à travers la paroi bronchique afin de faire une analyse cytologique des adénopathies suspectes décelées à l’imagerie du thorax. Récemment, la cytoponction transbronchique est guidée par une échographie endobronchique. Cela permet une meilleure visualisation des adénopathies médiastinales et hilaires. Il s’agit d’une technique minimalement invasive, qui ne nécessite pas d’anesthésie générale. La principale indication est le staging du cancer pulmonaire. Le rendement est excellent, et cela permet d’éviter des procédures invasives (médiastinoscopie, thoracoscopie). Également, l’échographie bronchique permet d’effectuer des procédures diagnostiques afin de préciser l’étiologie d’un nodule pulmonaire.

Le lavage bronchoalvéolaire est réalisé après le blocage du fibroscope dans une bronche segmentaire du lobe moyen ou de la lingula. Un volume de 150 ml de sérum physiologique réchauffé à 37°C est injecté et réaspiré lentement. L’étude du liquide comporte un décompte cellulaire et des cultures. Un décompte cellulaire normal comporte 80% macrophages, 15% lymphocytes et 5% d’autres cellules. Il est de mise de faire un lavage lorsqu’on suspecte une sarcoïdose, une fibrose pulmonaire, une pneumonie opportuniste ou une alvéolite allergique extrinsèque

Question 26

Dans quel cas ferait-on une ponction pleurale

Answer 26

Après avoir suspecté cliniquement et radiologiquement l’existence d’un épanchement pleural, la ponction pleurale peut permettre de préciser le diagnostic en analysant le liquide pleural

Question 27

Comment est effectué la ponction pleurale et quels examens sont faits par la suite?

Answer 27

Les ponctions pleurales sont pratiquées à la région postérieure, à environ 2 à 3 espaces intercostaux sous la pointe de l’omoplate. Après une anesthésie locale, l’aiguille est introduite jusqu’à l’espace pleural, où l’on prélève le liquide. La ponction pleurale peut être faite sous guidage échographique.

Les analyses suivantes sont effectuées :

• pH;
• protéines totales;
• LDH;
• glucose;
• décompte cellulaire;
• études microbiologiques;
• cytologie.

Question 28

Quelles sont les complications possibles à une ponction pleurale ?

Answer 28

Des complications peuvent survenir à la suite d’une ponction pleurale. On rapporte une incidence de 3 % à 20 % de pneumothorax, dont un cinquième (1/5) nécessitera la mise en place d’un drain thoracique. On note fréquemment de la toux, de la douleur lors du retrait de liquide pleural. Un oedème pulmonaire de réexpansion peut rarement survenir, surtout si on évite de retirer rapidement plus de 1 500 ml de liquide

Question 29

Qu’est ce que la thoracoscopie?

Answer 29

La thoracoscopie est une technique invasive de plus en plus employée s’effectuant sous anesthésie générale ou locale. Les instruments thoracoscopiques sont introduits dans l’espace pleural via une approche percutanée, permettant une visualisation de la plèvre pariétale et viscérale. Sous vision directe, on peut pratiquer des biopsies pleurales et prélever du liquide pour analyse. Dans le même temps, des procédures thérapeutiques, tel un talcage, peuvent être effectuées. Il est également possible de pratiquer des biopsies pulmonaires pour un nodule périphérique ou une infiltratration de nature indéterminée

Question 30

Quelles sont les indications à la thoracoscopie

Answer 30

Les indications de la thoracoscopie diagnostique sont :

• épanchement pleural d’étiologie inconnue;
• mésothéliome;
• cancer du poumon;
• épanchement tuberculeux

Question 31

Quelles sont les complications possibles à la thoracoscopie ?

Answer 31

Les complications rencontrées sont : l’atélectasie, le saignement, l’infection, la fuite aérienne prolongée

Question 32

Discuter de la MÉDIASTINOSCOPIE

Answer 32

La médiastinoscopie cervicale est une technique chirurgicale invasive qui permet l’inspection directe et la biopsie des ganglions et autres masses de la portion supérieure du médiastin antérieur. Cet examen est effectuée sous anesthésie générale et le médiastinoscope est introduit par une incision sus-sternale. Les stations ganglionnaires pouvant être examinées sont :

• paratrachéale droite;
• paratrachéale gauche supérieure à l’arche aortique.

Les complications de cette procédure sont rares. On peut nommer le saignement, l’infection et la paralysie du nerf récurrent laryngé. Cet examen est surtout indiqué si l’on soupçonne un cancer, un lymphome ou une sarcoïdose. Il permet également de compléter le staging ganglionnaire en présence d’un cancer pulmonaire. Récemment, les biopsies par échographie endo-oesophagienne sont devenues une méthode diagnostique intéressante avec un excellent rendement. Il s’agit d’une technique minimalement invasive, qui ne nécessite pas d’anesthésie générale. La proximité de l’oesophage des zones du médiastin postérieur, telles la station sous-carénale, permet le prélèvement de ganglions qui sont normalement inaccessibles par médiastinoscopie cervicale

Question 33

Discuter de la BIOPSIE TRANSTHORACIQUE À L’AIGUILLE

Answer 33

Lorsqu’un diagnostic cytologique ou bactériologique est nécessaire et que les autres modalités diagnostiques ont été infructueuses, on a souvent recours à la biopsie transthoracique à l’aiguille (BTTA). Sous contrôle tomodensitométrique ou échographique, une aiguille est dirigée vers la lésion après anesthésie locale. L’aspiration est faite à plusieurs reprises et le matériel est soumis à une analyse cytologique ou bactériologique. Une analyse histologique peut être faite si le prélèvement a été fait avec une aiguille de plus gros calibre. Un diagnostic de cancer peut être porté dans 80 % à 90 % des cas. Un pneumothorax peut survenir dans 20 % des cas, mais la mise en place d’un drain thoracique n’est nécessaire que dans 3 % des cas. Des hémoptysies peuvent se produire suite à la biopsie, mais sont rarement sévères.

Les indications de la biopsie transthoracique à l’aiguille sont :

• nodule ou masse pulmonaire;
• masse hilaire;
• masse médiastinale;
• lésion pleurale;
• lésion de la paroi thoracique.

Question 34

Discuter de la BIOPSIE PULMONAIRE OUVERTE

Answer 34

Lorsque les autres méthodes diagnostiques n’ont pu établir le diagnostic, une biopsie pulmonaire ouverte peut être envisagée si cela modifie de façon significative la prise en charge du patient. Il s’agit de la procédure la plus fiable. Elle permet :

• de poser un diagnostic;
• de quantifier le degré d’activité de la maladie;
• d’établir un pronostic.

La biopsie pulmonaire peut être faite soit par thoracotomie ou par thoracoscopie. Cette dernière est la technique chirurgicale la plus répandue étant donné une morbidité moindre