Mioma Flashcards
Quais as causas estruturais do SUA?
PALM P: pólipo A: adenomiose L: leiomioma M: malignidade
Quais as causas não estruturais de SUA?
COEIN: C: coagulopatia O: ovulatória E: endometriais I: iatrogênicas N: não classificada
Qual primeiro exame fazer quando se tem sangramento vaginal?
Exame especular. Para saber da onde o sangue está vindo (não necessariamente é do útero. Pode ser do colo, vagina)
O que pensar no RN com sangramento vaginal?
É fisiológico, ocorrenod na primeira semana de vida devido privação hormonal
Durante gestação, o cordão umbilical funcionava como aporte de estrogenio. Ao ser cortado no nascimento, há parada nesse aporte de estrogenio, levando a saída de sangue.
O que pensar em sangramento vaginal na infância?
- Corpo estranho: pode gerar sangramento, corrimento
- Infecção inespecífica: vulvovaginite devido corpo estraho, má higiene
- Abuso sexual: himen rompido ou, memso com himen integro, se tiver tricomonas, clamidea, gonococo.
- Puberdade precoce: olhar caracteres sexuais: mama e pelo pubiano
- Trauma: queda em cavaleiro = NUNCA rompe o himen
- Neoplasia:
Cancer de vagina = sarcoma botrioide = cacho de uva
Tumor anexial levando a puberdade precoce.
O que pensar em SUA na adolescencia?
- Se for nos primeiros 2 anos após menarca, pensa em imaturidade do eixo (sangramento uterino disfuncional). é fisiológico. Sangramento anormal de causa ovulatória, não estrutural
- Gravidez
- Infecção
- Coagulopatia
Quando pensar em coagulopatia como causa do SUA?
Sangramento anormal na adolescencia. Menarca é o primeiro teste ao sistema de coagulação:
- Snagramento importante desde primeira menstruação
- Ciclo REGULAR smepre (apara afastar anovulação)
- História de que sangra mais que o normal para tudo: ferida, epistaxe, gengivorragia
- Sangra muito desde menarca e já precisou transfundir.
O que pensar em mulher adulta com SUA?
- Disfunção ovulatória: climatério, estresse
- Anormalidade gestação
- Infecção: DIP, cevite, clamidiea, gonococo
- Neoplasias hormonio dependnees: pólipo, mioma
O que pensar no SUA na pós menopausa?
- Atrofia de endométrio = fica frágil e sangra. Pensa quando não faz terapia de reposição hormonal.
- Terapia hormonal
- Câncer de endométrio
Qual a ordem da investigação do SUA para todas as idades?
- Da onde vem o sangramento: exame especular
- Idade: pensa em causas diferentes
- Sexualmente ativa? Se sim, pensa em gravdez, IST
- Momento do sangramento: se for pós coito, pensa em CA, IST, trauma
- Doenças sistêmicas associadas como tireoidopatias, distúrbios de coagulação, hiperprolactinemia
Quais exames são necessários no SUA?
- BHCG: ativas sexualmente
- USTV para ver cavidade uterina. Quando sabe que o snaramento vem do utero devido ao exame especular
- Histerosocpia: padrão outro para cavidade uterina
- Hemograma e coagulograma. Hemograma sempre e coagulograma quando suspeita de coagulopatias.
Qual principal sintoma de mioma?
Sangramento
Mas a maioria não gera sintoma. Assim, pessoa pode sangrar e isso não ter relação com mioma.
Qual mioma não justifica SUA?
Subseroso.
Não distorce a cavidade endometrial.
Pode gerar outros sintomas, como dor, compressão de estruturas. Mas nunca sangra.
Quais os tipos de mioma?
- Subseroso: NÃO sangra
- Intramural: fica dentro da parede uterina. Pode justificar o SUA por não permitir que o útero contrais. Pode gerar infertilidade se for grande (mas é questionável)
- Submucoso: está dentro cavidade. É causa de SUA e pode levar a infertilidade. Pode retirar só com o pedículo.
Como diagnsoticar mioma?
USG
O tratamento do mioma depende de que?
Sintomas: se assintomático, não precisa tratar, apenas acompanhar.
Se for sintomático, tem que saber se é ele mesmo que justifica os sintomas. se sim, avaliar a intensidade do sangramento e se paciente é multípara ou nulípara
Qual tratamento do mioma sintomático?
Quantidade do sangramento:
- Sangramento pequeno: controla com ACO. Conduta expectante
- Sangramento intenso: precisa operar, sendo a histerosocopia o tratamento definitivo. Mas depende se é multípra ou nulípara:
MULTÍPARA: se for submucoso, faz miomectomia, Nos outros, faz histerectomia
NULÍPARA: Se quer ter filho, faz miomectomia. Mas pode não ser suficiente e necessitar de histerectomia
Qual tratamento é feito pré cirurgia para mioma?
Administração de análogo de GnRH: reduz o tamanho do mioma e melhora os índices hematimétricos por gerar menopausa quimica (reduz sangramento, melhorando anemia)
NÃO é tratamento, é apenas pré operatório.
Quais outros tratamento são outras opções a cirurgia?
- Embolização da artéria uterina: para provocar isquemia do mioma. Não pode ser mioma pediculado
- Miólise por USG focalizado de alta intensidade guiado por RNM. É caro
São tratamentos controversos para quem tem desejo reprodutivo pois pode, na embolização, isquemiar ovário, apesar de preservar útero.
Quais as degenerações dos miomas?
Falta de nutriente leva a isquemia do mioma
- Degeneração hialina: mais comum
- Degeneração rubra/necrose asséptica: ocorre na gravidez, levando a dor. Pode ser causa de abdome agudo na gestação.
- Degeneração sarcomatosa: mioma que vira CA. Mioma que cresce na pós menopausa (o certo é não crescer na menopausa, pois mioma é hormônio dependente
Quando mioma é suspeito de CA?
Degeneração sarcomatosa
Mioma que cresce na menopausa.
Assim, precisa retirar o mais rápido possível, mesmo que mulher seja assintomática.
O que suspeitar quando se tem sangramento SUA + dismenorréia clássica?
Adenomiose
É dismenorreia secundária que foi piorando ao longo da vida.
O que é adenomiose?
Tecido endometrial no miométrio. É estimulado junto com endometrio normal, levando a cólica, sangramento aumentado
Quais exames ajudam na adenomiose?
Exames auemntam a suspeita, mas não fecham diagnóstico:
- USG: miométrio heterogênio. Não é patognomônico
- RNM: mais se aproxima do diagnóstico: zona juncional mioendometrial espessa (>12mm) = muito sugestivo de adenomiose, mas não fecha diagnostico.
- Histopatológico = definitivo e padrão outro. Com histerectomia. Mas não é feito em todo mundo, pois faz tratamento empirico inicialmente.
Qual o tratamento de adenomiose?
Prova terapêutica
- ACO para atrofiar endométrio
- DIU progesterona para atrofiar endométrio (o de cobre não pode)
- Ablação endometrial, fazendo para de sangrar (se quer engravidar, não pode fazer isso)
Definitivo: histerectomia
Qual cirurgia pode ser feita no mioma submucoso?
Miomectomia histeroscópica. Não precisa ser laparoscópica (no subseroso é laparoscópica)
Quais sintomas sugerem endometriose?
Dismenorréia secundária progressiva + dificuldade de engravidar.
O que é endometriose?
Tecido endometrial (glândula e estroma) fora do útero. É estimulado junto com endométrio tópico, gerando sangramento e cólicas e posterior formações de aderências
Qual dispareunia pode ocorrer na paicnete com endometriose?
Dispareunia de profundidade.
Quais os tipos de dispareunia?
- Inicial, introdutória: ressecamento vaginal, atrofia, vaginismo (contração involuntária da musculatura vaginal).
- Profundidade: aderência, falta de mobilização uterina, nódulo no fundo da vagina devido endometriose
Quais as etiologias da endometriose?
- Menstruação retrógrada: fluxo sai pelas trompas e cai na cavidade peritoneal. Maioria das mulheres tem o fluxo retrogrado, mas nem todas tem endometriose.
- Teoria imunológica: alteração sistema imune faz com que as células sejam incapazes de destruir o sangue que caiu no peritônio devido o fluxo retrógrado
- Teoria metaplásica: células totipotentes que viram endométrio, podendo acometer pulmão, fígado, entre outras
Qual a clinica da endometriose?
- Dismenorreia
- Infertilidade
- Dispareunia
- Dor pélvica
- Massa anexial
- Nódulo vaginal
- Útero menos móvel devido aderências.
Quais os fatores de risco para endometriose?
- Genética: importante
- Núlipara: gestação eleva progesterona que atrofia o endometrio = protetor
- Primiparidade tardia: ficou mais tempo exposta ao estrogênio
- Menarca precoce: muito tempo de exposição ao estrogenio
- Malformação
- Estenose cervical
- Ciclo curto com auemnto de fluxo
- Excesso de álcool e café
Dieta regrada, atividade fisica são protetores
Qual local mais comum de implante de endometriose?
Ovário
Se extragenital, lugar mais comum é intetsino
Quais exames complementares solicitar na suspeita de endometriose?
- USTV com preparo intestinal com clister para reduzir resíduo. Consegue ver endometrioma = massa em vidro fosco dentro do ovário = sangue velho acumulado.
- USG pélvico para ver acometimento intestinal. Precisa de preparo intetsinal também
- RNM: não mostra lesão pequena, superificil
- Laparoscopia: vê lesão, analise histopatológica
Exames podem ser normais e mesmo assim ter endometriose.
Qual método diagnóstico padrão ouro para endometriose?
Laparoscopia
Mas não faz sempe
Tamanho da lesão na laparoscopia não tem correlação coma dor. Pode ter lesão grande com aderência e sem dor. E lesão pequena com muita dor.
Qual papel do CA125 na endometriose?
Não é para diagnóstico
Estágios iniciais de doença podem dar negativo.
Positiva em outras doenças, além da endometriose, como CA ovário, adenomiose, mioma
É usado para controle pós tratamento. tem queda progressiva após tratamento
Qual tratamento da dor da endometriose?
Se o único sintoma for dor: tratamento clínico
- Pílula combinada CONTÍUNA = sem pausa para não menstruar
- Progesterona CONTÍNUA: noretindrona, dienogeste
- Análogo de GNRH
- Inibidores aromatase
Se clinico não resolver, tem indicação de laparoscopia (diagnóstica e terapêutica)
Qual tratamento do endometrioma
Sempre é laparoscopia.
Não tem tratamento clínico para endometrioma
Cistectomia = ressecar pela cápsula. Se não tirar cápsula, ele recidiva
Como tratar a infertilidade devido endometriose?
- Unica queixa é infertilidade: vai para FIV direto
- Se tem dor associada, pode ir direto para FIV (se reserva ovariana ruim, outros fatores que justifiquem infertilidade também) ou laparoscopia (se reserva ovariana for boa, jovem < 35 anos)
O que é considerado infertildiade?
Casal que depois de 1 ano tentando engravidar, não consegue
Quais as principais causas de infertilidade?
1/3 casos: fator tuboperitoneal: tuba obstruída, aderência pélvica
1/3 dos casos: espermograma alterado
15% fator ovulatório: anovulação, baixa reserva ovariana
10% infertilidade sem causa aparente
5% outros
As principais causas são: fator masculino, tuboperitoneal, anovulação
Como inciiar a avaliação da infertildiade?
avaliar anovulação, espermograma e fatores tuboperitoneais
avaliar quantidade de relações: ideal é 3 relações por semana
Idade da mulher é muito importante.
Quando começa a investigar a infetildiade?
- Mulher <35 anos: após 1 ano de tentativa para engravidar.
- >35 anos: começa a investigar assim que quiser ter filho ou espera 6 meses tentando
Qual a propedêutica básica na infertilidade?
AVALIAÇÃO HORMONAL:
- FSH (para reserva ovariana = prognóstico da quantidade de óvulos que tem)
- Progesterona: coleta na segunda metade do ciclo, para saber se está ovulando ou não.
- TSH.
- Prolactina
USTV: primeiro exame de cavidade uterina
HISTEROSSALPINGOGRAFIA: contraste no útero para avaliar permeabilidade das tubas uterinas
ESPERMOGRAMA: Mesmo se já tiver filho de outro relacionamento.
Qual a propedeutica avançada na infertilidade?
Video:
- Laparoscopia
- Histeroscopia
Faz quando algo na avaliação básica está alterado
Como avaliar a causa masculina da infertildiade?
Espermograma:
- Se normal, não precisa repetir = já exclui causa masculina
- Se alterado, repete em 12 semanas.
Como avalair fator ovariano da infertilidade?
- Dosagem de progesterona na 2 metade do ciclo (21-24 do ciclo): para saber se ovula, se tem corpo luteo. Progestrona >3 indica que ovula
- Dosagem FSH: do 2-5 dia de ciclo para avalair reserva ovariana. Normal é <10.
Se >15, é mau prognóstico = indica que precisa de muito FSH para ovário respodner, mostrando que tem poucos folículos ou são folículos ruins
Antimulleriano também avalia reserva folicular, pode ser dosado em qualquer momento do ciclo. Mas FSH é mais usado. - USTV seriado a partir do 10 dia do ciclo para ver a contagem de folículos. quanto mais folículos desenvolvem, melhor prognóstico. Documenta ovulação quando 1 folículo começa a crescer mais e os outros entram em atresia
Como avaliar o fator tuboperitoneal?
Histerossalpingografia para ver se tuba está pervia.
Vê patologias uterinas também, já que contraste passa pelo útero (mioma, pólipo dão falhas de enchimento).
Trompa pérvia: contraste extravasa para peritônio bilateralmente
O que é prova de cotte positiva?
Trompa pervia = contraste caiu no peritônio bilateralmente.
O que é prova de cotte negativa?
Contraste não cai no peritônio
Sugere aderência, trompa fixa
Nesse caso de prova de cotte negativa, faz laparoscopia = padrão ouro
Qual exame é padrão ouro para fator tuboperitoneal?
Laparoscopia
Só faz quando histerossalpingografia vier alterada.
É a cromotubagem = injeta constraste e olha durante a laparoscopia
Como avlair o fator uterino d ainfertilidade?
USTV (já feito para avlair fator ovariano)
Histerossalpingografia (já feita ára avaliar fator tuboperitoneal)
Se algum desses deu alterado, evidenciando mioma, pólipo, faz padrão ouro = histeroscopia
Qual padrão ouro para avaliação do útero?
Histerosocpia
Faz quando USTV ou histerossalpigografia deram alterados, mostrando pólipo, mioma.
Qual tratamento quando é infetildiade masculina?
Encaminha para FIV
Se for masculino leve, apenas com pouca quantidade de espermatozóide, faz inseminação.
Quais os tipos de FIV?
- Convencional: capta óvulo na fase pré ovulatória e junta com espermatozóide. Eles se unem sozinhos
- FIV com ICSI: FIV com inseminação intracitoplasmática = micromanipulação de gametas e médico injeta espermatozóide no oócito. Melhor resultado.
Qual tratamento da infertilidade causada por fator tuboperitoneal?
Laparoscopia se o unico fator da infertilidade for o tuboperitoneal. Retira aderência, endometriose, salpingoplastia
Se tiver outro fator associado, faz FIV
Qual tratamento da infertilidade causada por fator uterino?
Histerosocpia cirúrgica
É padrão outro para tratamento e para diagn´sotico
Qual tratamento da infertilidade quando a causa é fator ovariano?
- Indução a ovulação com clomifeno, letrozol = são inibidores da aromatase, induzindo ovulação
- SOP: emagrecimento, dieta, atividade fisica. Volta a ciclar sozinha
- Se não der certo, FIV
Como agir na infertilidade sem causa aparente?
- Inseminação intrauterina: insemina espermatozoide quando USTV mostrar que mulher está na eminência de ovular. Faz isso desde que tenha ovulação, útero seja normal, trompas pérvias e espermograma normal ou no máximo pouco alterado (ou seja, não tem causa aparente de infertilidade)
Se não der certo, parte para FIV
Qual a diferença de SUA disfuncioanl e orgânico?
Disfuncional é devido causa hormonal. Se corrige com hormonios. Só fala em disfuncional quando se exclui as outras causas orgânicas
Orgâncio: causa organica (gravidez, trauma, doenças sistemicas, medicamentos)
Qual duração normal de um ciclo?
21-35 dias
O que é considerado puberdade precoce nas meninas?
Desenvolvimento de caracteres sexuais secundários antes de 8 anos
Na infertilidade feminina de causa ovariana, como fica o antimulleriano?
Reduzido
Por que AINE pode ajudar a controlar o SUA?
pois os anti-inflamatórios não esteroides
(AINE), pois inicialmente auxiliariam no controle do sangramento menstrual por inibir a
síntese de prostaciclinas, diminuindo em cerca de 30% o SUA,
Qual mioma está relacionado ao abdome agudo por torção?
Subseroso pediculado
Qual a diferença de dismenorreia primária e secundária?
DISMENORREIA PRIMÁRIA:
- Sem causa pélvica
- Dor coincide com inicio da menstruação (menarca)
- Exame físico e ginecológico normais
- Tratamento: mudança estilo de vida
- Tratamento: udança estimlo vida, ACO (medicamento de escolha), DIU hormonal, análogo GnRH, analgésico comum, AINE. Se não melhorar com diversos tratamentos, deve-se suspeitar de dismenorreia secundária e avaliar com exame de imagem
DISMENORRÉIA SECUNDÁRIA:
- Devido alguma anomalia pélvica, como endometriose
- Início sem correlação direta com menarca
- Dor ao exame ginecológico, nódulos, massas
-
Qual tamanho normal do endométrio na menopausa?
Até 4-5mm
Quais são melhores exames para endometrio?
USGTV ou RNM
Ambos com preparo intestinal
Quando tem espessamento endometrial, qual exame deverá ser feito?
Padrão ouro = histerectomia
Mas pode ser feita AMIU com coleta de material tmabém
O que significa manto interno e manto externo na USG?
MANTO INTERNO: distância do mioma ao endométrio
MANTO EXTERNO: distância do mioma à serosa
Exemplo: manto interno de 0 e manto externo de 2: é intramural que está grudado no endométrio, mas sem componente submucoso
Qual a classificação da FIGO para miomas? (FIGO 0-8)
0 - Intracavitário, pediculado
1 - Submucoso, < 50% intramural
2 - Submucoso, > 50% intramural
3 - Intramural, tangenciando o endométrio
4 - Intramural
5 - Subseroso, > 50% intramural
6 - Subseroso, < 50% intramural
7 - Subseroso, pediculado
8 - Outros (ex.cervical, parasita)
Qual mioma mais associado a infertilidade?
Submucoso = distorce a cavidade
